FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR:…../LHP/PM.01 /02/2024

I. Data Pengawas Pemilu:

a. Tahapan yang diawasi : Pemungutan dan Perhitungan Suara Hasil
Pemilihan Umum Tahun 2024 di TPS
b. Nama/Tim Pengawas :
c. Jabatan : Pengawas Tempat Pemungutan Suara……

d. Nomor Perintah Tugas : …………………….(ST dari Panwascam)

e. Alamat/Domisili : ………………….(Kel/Desa)

II. Kegiatan Pengawasan:

a. Bentuk Pengawasan : Pengawasan Langsung

b. Tujuan : Untuk memastikan proses Pemungutan dan

Perhitungan Suara di TPS sesuai dengan
Peraturan Perundang-Undangan.

c. Sasaran : 1. KPPS
2. Saksi
3. Pengguna Hak Pilih
4. Lainnya

d. Waktu dan tempat : 14 Februari 2024 di TPS……

Desa…..Kecamatan…….Kab……..

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan:

- Bahwa berdasarkan Surat Tugas Nomor…………………….;
- Bahwa berdasarkan hasil pengawasan Pengawas Kel/Desa/TPS……..,
KPPS melakukan Rapat persiapan Pembukaan TPS pada
Pukul……….Wita yang dipimpin oleh Ketua KPSS atas nama ……………,
Bahwa berdasarkan hasil pengawasan terhadap Jumlah Daftar Pemilih
Tetap (DPT), Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) dan Daftar Pemilih Khusus
(Khusus) sebagai berikut:
 1. DPT : Laki-laki……….Perempuan…………….
2. DPTb : Laki-laki……….Perempuan……………..
3. DPK : Laki-laki……….Perempuan……………..
Jumlah : Laki-laki……….Perempuan……………..
- Bahwa berdasarkan hasil Pengawasan terhadap kehadiran Saksi Peserta
Pemilu pada Pemilihan Umum di TPS……….. sebagai berikut:
Nama Parpol/Paslon

- Bahwa berdasarkan hasil Pengawasan terhadap penggunaan surat suara

di TPS adalah sebagai berikut:

Jenis Surat Suara Baik Rusak Jumlah B+R

PPWP
DPR RI
DPD RI
DPRD Provinsi
DPRD Kab

- Bahwa berdasarkan hasil pengawasan, pemungutan suara selesai pada

Pukul…………., dan petugas KPPS, Saksi dan Pengawas TPS beristirahat
pada Pukul……, kemudian dimulai penghitungan suara pada Pukul…….
s/d selesai pada hari…...tanggal…….Pukul…….dengan hasil suara yang
dituangkan ke dalam Formulir C.Hasil Pemilu Tahun 2024.
IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN
1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi
a. Nama :
Alamat :
 b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
5. Uraian Singkat dugaan pelanggaran
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan keterangan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
7. Analisa
V. BUKTI PENDUKUNG
 Surat Tugas Pengawas TPS;
 Foto C.Hasil; PPWP, DPD RI, DPR RI, DPRD Prov, & DPRD Kab
 Foto Daftar Hadir DPT, DPTb dan DPK;
 Foto Surat Mandat Saksi;
 Foto Formulir C.Kejadian Khusus di TPS;
 Foto Formulir Pendamping Disabilitas (apabila ada di TPS);
 Foto Dokumentasi Pengawasan di TPS;

Martapura, 14 Februari 2024

Pengawas,

(Nama Pengawas Kel/Desa/TPS)

Foto-Foto Pengawasan Pemungutan dan Penghitungan Suara tanggal 14
Februari 2024