Actualización de la Guía sobre Reflujo Gastroesofágico

Una nueva guía sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad

por reflujo gastroesofágico

> Resumen

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) continúa estando entre las

enfermedades más comunes que atienden los gastroenterólogos, cirujanos y
médicos de atención primaria. Nuestra comprensión de las variadas presentaciones
de GERD, las mejoras en las pruebas de diagnóstico y el enfoque para el manejo del
paciente han evolucionado. Durante este tiempo, el escrutinio de los inhibidores de
la bomba de protones (IBP) ha aumentado considerablemente.

Aunque los IBP siguen siendo el tratamiento médico de elección para la ERGE,
múltiples publicaciones han planteado interrogantes sobre los eventos adversos,
suscitando dudas sobre la seguridad del uso a largo plazo y aumentando la
preocupación por la prescripción excesiva de IBP. Han surgido nuevos datos sobre
el potencial de las intervenciones quirúrgicas y endoscópicas.
En este nuevo documento, brindamos recomendaciones actualizadas basadas en
evidencia y orientación práctica para la evaluación y el manejo de la ERGE,
incluido el manejo farmacológico, de estilo de vida, quirúrgico y endoscópico.

Se utilizó el sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development, and

Evaluation para evaluar la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. También
se brindan conceptos clave y sugerencias que a la fecha de este escrito no cuentan
con suficiente evidencia para calificar.

> Antecedentes

Este documento actualiza una guía ACG de 2013 (NEJM JW Gastroenterol May
2013 and Am J Gastroenterol 2013; 108:308). La guía abarca 30 páginas e incluye
39 recomendaciones que cubren todos los aspectos del diagnóstico y tratamiento.
En este resumen, he optado por resaltar varios puntos de particular relevancia para
los médicos de atención primaria.

> Puntos clave

• Se recomienda una prueba empírica de 8 semanas con un inhibidor de la bomba de

protones (PPI), administrado una vez al día, para un paciente que tiene acidez
estomacal y regurgitación clásicas, pero sin síntomas de alarma. Una buena
respuesta clínica a los IBP se considera una prueba diagnóstica adecuada (aunque
no perfecta) para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

• Los autores enfatizan que muchas personas que no responden a los PPI no han
tomado los medicamentos correctamente: los PPI deben tomarse de 30 a 60 minutos
antes de una comida, porque se unen a las bombas de protones que han sido
estimuladas por las comidas.

• Las personas que no responden a los IBP y las que responden a los IBP cuyos
síntomas reaparecen después de un curso de 8 semanas con IBP deben evaluarse en
busca de evidencia objetiva de ERGE.

• La endoscopía debe realizarse después de 2 a 4 semanas sin IBP (para maximizar

la posibilidad de documentar esofagitis). Si la endoscopia es normal, el siguiente
paso es la monitorización ambulatoria del pH (sin tratamiento).

• Los autores recomiendan la terapia con PPI intermitente o “a demanda” (en lugar
de indefinida) en pacientes sin antecedentes de esofagitis de alto grado o esófago de
Barrett.

• Un paciente que requiere tratamiento continuo con IBP para el control de los
síntomas debe usar la dosis efectiva más baja.

• Aunque existen asociaciones estadísticas entre la terapia con PPI a largo plazo y
varias supuestas "complicaciones", la relación causal es dudosa para la mayoría de
ellas.

• Aunque la evidencia científica que respalda los efectos favorables de la dieta y la

modificación del estilo de vida en la ERGE generalmente es débil, los autores
recomiendan varias, en particular, pérdida de peso, dejar de fumar y evitar comer
antes de acostarse. También se recomienda elevar la cabecera de la cama o dormir
en una cuña, y dormir preferentemente sobre el lado izquierdo.

Introducción
Se cree que la ERGE contribuye a varios síntomas extraesofágicos,
como tos crónica, ronquera y laringitis; sin embargo, una relación
causal a menudo no está clara en un paciente determinado. Para
los pacientes con síntomas extraesofágicos, pero sin acidez
estomacal ni regurgitación, los autores argumentan en contra de la
terapia empírica con PPI a menos que el reflujo esté documentado
mediante pruebas objetivas.

Para la ERGE refractaria, las recomendaciones varían según el

alcance de la evaluación diagnóstica previa. Algunos pacientes
responderán a los inhibidores de la bomba de protones dos veces al
día o según necesidad de un antagonista del receptor de histamina-
2 (H2) a la hora de acostarse. Sin embargo, los médicos deben
estar atentos a condiciones alternativas con síntomas que podrían
confundirse con ERGE (p. ej., acalasia). También se analizan los
pros y los contras de los abordajes quirúrgicos para la ERGE.

Gran parte de esta guía vale la pena para los no gastroenterólogos. Es notable una
discrepancia entre estas recomendaciones y la práctica típica de atención primaria: si un
paciente sin síntomas de alarma y con buena respuesta a un IBP suspende el
medicamento después de varios meses y los síntomas recaen, los médicos de atención
primaria a menudo reanudan la terapia con IBP, sin evaluación adicional. Para tales
pacientes, esta guía recomienda la endoscopía para identificar complicaciones que
ameriten una terapia indefinida con PPI (es decir, esofagitis erosiva o esofagitis de
Barret) y para identificar diagnósticos alternativos (p. ej., esofagitis eosinofílica).

Diagnóstico de la ERGE
> Recomendaciones

1. Para los pacientes con síntomas clásicos de ERGE de acidez

estomacal y regurgitación que no tienen síntomas de alarma,
recomendamos una prueba de 8 semanas con IBP empíricos una
vez al día antes de una comida (recomendación fuerte, nivel de
evidencia moderado).

2. Recomendamos intentar interrumpir los IBP en pacientes

cuyos síntomas clásicos de ERGE respondan a un ensayo empírico
de 8 semanas con IBP (recomendación condicional, bajo nivel de
evidencia).

3. Recomendamos una endoscopia diagnóstica, idealmente

después de suspender los IBP durante 2 a 4 semanas, en pacientes
cuyos síntomas clásicos de ERGE no responden adecuadamente a
un ensayo empírico de 8 semanas con IBP o cuyos síntomas
regresan cuando se suspenden los IBP (recomendación fuerte,
baja). nivel de evidencia).

4. En pacientes que tienen dolor torácico sin ardor de estómago y

que han tenido una evaluación adecuada para excluir enfermedad
cardíaca, se recomiendan pruebas objetivas para ERGE
(endoscopia y/o monitoreo de reflujo) (recomendación condicional,
bajo nivel de evidencia).

5. No recomendamos el uso de un trago de bario únicamente

como prueba de diagnóstico para ERGE (recomendación
condicional, bajo nivel de evidencia).
 6. Recomendamos la endoscopia como primera prueba para la
evaluación de pacientes que presentan disfagia u otros síntomas de
alarma (pérdida de peso y sangrado GI) y para pacientes con
múltiples factores de riesgo para el esófago de Barrett
(recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo).

7. En pacientes en los que se sospecha el diagnóstico de ERGE

pero no está claro, y la endoscopia no muestra evidencia objetiva
de ERGE, recomendamos que se realice una monitorización del
reflujo fuera del tratamiento para establecer el diagnóstico
(recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo).

8. Recomendamos no realizar el monitoreo del reflujo fuera de la terapia

únicamente como prueba de diagnóstico para ERGE en pacientes que se sabe que tienen
evidencia endoscópica de esofagitis por reflujo grado C o D de Los Ángeles (LA) o en
pacientes con esófago de Barrett de segmento largo (recomendación fuerte, baja). nivel
de evidencia).

Manejo médico de la ERGE

> Recomendaciones

1. Recomendamos la pérdida de peso en pacientes con

sobrepeso y obesidad para mejorar los síntomas de ERGE
(recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

2. Sugerimos evitar las comidas dentro de las 2-3 horas antes de

acostarse (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

3. Sugerimos evitar productos de tabaco/fumar en pacientes con

síntomas de ERGE (recomendación condicional, bajo nivel de
evidencia).

4. Sugerimos evitar los “alimentos desencadenantes” para el

control de los síntomas de ERGE (recomendación condicional, bajo
nivel de evidencia).
 5. Sugerimos elevar la cabecera de la cama para los síntomas de
ERGE nocturnos (recomendación condicional, bajo nivel de
evidencia).

6. Recomendamos el tratamiento con IBP frente al tratamiento

con antagonistas de los receptores de histamina 2 (H2RA) para la
curación de EE (recomendación fuerte, nivel de evidencia alto).

7. Recomendamos tratamiento con IBP sobre H2RA para el

mantenimiento de la cicatrización de EE (recomendación fuerte,
nivel de evidencia moderado).

8. Recomendamos la administración de IBP de 30 a 60 minutos

antes de una comida en lugar de a la hora de acostarse para el
control de los síntomas de ERGE (recomendación fuerte, nivel de
evidencia moderado).

9. Para los pacientes con ERGE que no tienen EE ni esófago de

Barrett, y cuyos síntomas se han resuelto con la terapia con IBP, se
debe intentar suspender los IBP o cambiar a una terapia a demanda
en la que los IBP se toman solo cuando se presentan síntomas y
discontinuar cuando se alivian (recomendación condicional, bajo
nivel de evidencia).

10. . Para los pacientes con ERGE que requieren terapia de

mantenimiento con PPI, los PPI deben administrarse en la dosis
más baja que controle de manera efectiva los síntomas de ERGE y
mantenga la curación de la esofagitis por reflujo (recomendación
condicional, bajo nivel de evidencia).

11. No recomendamos la adición rutinaria de terapias médicas

en pacientes que no responden a los IBP (recomendación
condicional, nivel de evidencia moderado).

12. Recomendamos terapia de mantenimiento con IBP por

tiempo indefinido o cirugía antirreflujo para pacientes con esofagitis
LA grado C o D (recomendación fuerte, nivel de evidencia
moderado).

13. No recomendamos baclofeno en ausencia de evidencia

objetiva de ERGE (recomendación fuerte, nivel de evidencia
moderado).

14. No recomendamos el tratamiento con un agente procinético

de ningún tipo para la terapia de ERGE a menos que haya
evidencia objetiva de gastroparesia (recomendación fuerte, nivel de
evidencia bajo).

15. No recomendamos el sucralfato para el tratamiento de la

ERGE excepto durante el embarazo (recomendación fuerte, nivel de
evidencia bajo).

16. Sugerimos terapia con IBP a demanda o intermitente para el

control de los síntomas de acidez estomacal en pacientes con
ERNE (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

> Conceptos clave

1. Existe una justificación conceptual para un ensayo de cambio

de IBP para pacientes que no han respondido a un IBP. Para los
pacientes que no han respondido a un PPI, no se admite más de un
cambio a otro PPI.

2. Se recomienda y es lógico el uso de la dosis efectiva más baja

de IBP, pero debe individualizarse. Un área de controversia se
relaciona con la interrupción abrupta de los PPI y la posible
hipersecreción ácida de rebote, lo que resulta en un aumento de los
síntomas de reflujo. Aunque se ha demostrado que esto ocurre en
controles sanos, faltan pruebas sólidas de un aumento de los síntomas después
de la suspensión abrupta de los IBP.

Síntomas Extraesofágicos de la ERGE

> Recomendaciones

1. Recomendamos la evaluación de causas no relacionadas con

la ERGE en pacientes con posibles manifestaciones
extraesofágicas antes de atribuir síntomas a la ERGE
(recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

2. Recomendamos que los pacientes que tienen manifestaciones

extraesofágicas de ERGE sin síntomas típicos de ERGE (p. ej.,
acidez estomacal y regurgitación) se sometan a una prueba de
reflujo para su evaluación antes de la terapia con IBP
(recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

3. Para los pacientes que tienen síntomas de ERGE tanto

extraesofágicos como típicos, sugerimos considerar una prueba de
terapia con IBP dos veces al día durante 8 a 12 semanas antes de
realizar pruebas adicionales (recomendación condicional, bajo nivel
de evidencia).

4. Sugerimos que la endoscopia digestiva alta no se utilice como

método para establecer un diagnóstico de asma, tos crónica o
reflujo laringofaríngeo (LPR) relacionados con ERGE
(recomendación condicional, nivel de evidencia bajo).

5. No sugerimos un diagnóstico de LPR basado solo en los

hallazgos de la laringoscopia y recomendamos que se consideren
pruebas adicionales (recomendación condicional, bajo nivel de
evidencia).

6. En pacientes tratados por enfermedad por reflujo

extraesofágico, los procedimientos antirreflujo quirúrgicos o
endoscópicos solo se recomiendan en pacientes con evidencia
objetiva de reflujo (recomendación condicional, nivel de evidencia
bajo).

> Conceptos clave

 1. Aunque la ERGE puede contribuir a los síntomas
extraesofágicos en algunos pacientes, se debe considerar una
evaluación cuidadosa de otras causas para los pacientes con
síntomas laríngeos, tos crónica y asma.

2. El diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de los posibles

síntomas extraesofágicos de la ERGE están limitados por la falta de
una prueba de referencia, los síntomas variables y otros trastornos
que pueden causar síntomas similares.

3. Debido a la dificultad para distinguir entre pacientes con

síntomas laríngeos y controles normales, no se recomienda la
prueba de pepsina salival para la evaluación de pacientes con
síntomas de reflujo extraesofágico.

4. Para los pacientes cuyos síntomas extraesofágicos no han

respondido a una prueba de IBP dos veces al día, recomendamos
una endoscopia digestiva alta, idealmente sin IBP durante 2 a 4
semanas. Si la endoscopia es normal, considere la monitorización
del reflujo. La demostración de EE por endoscopia establece un
diagnóstico de ERGE, pero no confirma que la ERGE sea la causa
de los síntomas extraesofágicos. La confirmación puede requerir
pruebas de pH/impedancia.

5. Para los pacientes con síntomas extraesofágicos, no recomendamos de

forma rutinaria la monitorización del pH orofaríngeo o faríngeo.

ERGE refractario
> Recomendaciones

1. Recomendamos la optimización de la terapia con IBP como

primer paso en el manejo de la ERGE refractaria (recomendación
fuerte, nivel de evidencia moderado).

2. Sugerimos la monitorización del pH esofágico (Bravo, con

catéter o monitorización combinada de impedancia-pH) realizada
sin IBP si el diagnóstico de ERGE no se ha establecido mediante un
estudio previo de monitorización del pH o una endoscopia que
muestre esófago de Barrett de segmento largo o grave. esofagitis
por reflujo (LA grado C o D) (recomendación condicional, bajo nivel
de evidencia).

3. Sugerimos la monitorización del pH-impedancia esofágica

realizada con IBP para pacientes con un diagnóstico establecido de
ERGE cuyos síntomas no han respondido adecuadamente a la
terapia con IBP dos veces al día (recomendación condicional, bajo
nivel de evidencia).

4. Para los pacientes que tienen regurgitación como su principal

síntoma refractario a los IBP y que han tenido reflujo
gastroesofágico anormal documentado por pruebas objetivas,
sugerimos considerar la cirugía antirreflujo o TIF (recomendación
condicional, bajo nivel de evidencia).

> Conceptos clave

1. Es importante interrumpir el tratamiento con IBP en pacientes

cuyas pruebas de reflujo fuera del tratamiento sean negativas, a
menos que exista otra indicación para continuar con los IBP.

2. La manometría esofágica se debe considerar como parte de la

evaluación de ERGE refractaria en pacientes con una endoscopia y
un estudio de monitoreo de pH normales y para pacientes que se
están considerando para tratamiento quirúrgico o endoscópico.

3. Si aún no se ha realizado sin IBP, recomendamos una

endoscopia superior diagnóstica después de interrumpir el
tratamiento con IBP, idealmente durante 2 a 4 semanas. Deben
realizarse biopsias esofágicas incluso si la endoscopia revela
mucosa normal.
 4. Recomendamos realizar una manometría esofágica de alta resolución en pacientes
con ERGE refractaria si la monitorización del reflujo y la endoscopia no son
reveladoras.

Cirugía y endoscopía para la ERGE

> Recomendaciones

1. Recomendamos la cirugía antirreflujo realizada por un cirujano

experimentado como una opción para el tratamiento a largo plazo
de pacientes con evidencia objetiva de ERGE, especialmente
aquellos que tienen esofagitis por reflujo severa (LA grado C o D),
hernias hiatales grandes y/o, síntomas molestos de ERGE
(recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

2. Recomendamos considerar la AMS como una alternativa a la

fundoplicatura laparoscópica para pacientes con regurgitación que
fallan en el tratamiento médico (recomendación fuerte, nivel de
evidencia moderado).

3. Sugerimos considerar el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR)

como una opción para tratar la ERGE en pacientes obesos que son
candidatos a este procedimiento y que están dispuestos a aceptar
sus riesgos y requisitos para las alteraciones del estilo de vida
(recomendación condicional, nivel bajo). de evidencia).

4. Debido a que los datos sobre la eficacia de la energía de

radiofrecuencia (Stretta) como procedimiento antirreflujo son
inconsistentes y muy variables, no podemos recomendar su uso
como una alternativa a las terapias antirreflujo médicas o
quirúrgicas (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

5. Sugerimos considerar TIF para pacientes con regurgitación

problemática o acidez estomacal que no deseen someterse a una
cirugía antirreflujo y que no tengan esofagitis por reflujo severa (LA
grado C o D) o hernias hiatales >2 cm (recomendación condicional,
bajo nivel de evidencia).
> Conceptos clave

1. Recomendamos HRM antes de la cirugía antirreflujo o la

terapia endoscópica para descartar acalasia y ausencia de
contractilidad. Para pacientes con motilidad esofágica ineficaz, la
HRM debe incluir pruebas de provocación para identificar la reserva
contráctil (p. ej., múltiples degluciones rápidas).

2. Antes de realizar una terapia invasiva para la ERGE, se

requiere una evaluación cuidadosa para garantizar que la ERGE
esté presente y, de la mejor manera posible, determinar la causa de
los síntomas que se abordarán con la terapia, para excluir la
acalasia (que puede estar asociada con dichos síntomas). como
acidez estomacal y regurgitación que pueden confundirse con
ERGE), y para excluir condiciones que podrían ser
contraindicaciones para el tratamiento invasivo, como la falta de
contractilidad.