Naskah Dinkes

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAJADI

JL Palembang-Betung KM 14,5 Tanah Mas, Kelurahan tanah Mas Kec Talang Kelapa
Kab Banyuasin,Kode Pos 30961 Email ; rs.sukajadi@gmail.com
Telp (0711) 5724270 IG ; rs.sukajadi
Tanah Mas Januari 2024
Nomor : 800/ /RSUD-S/ I /2024 Kepada Seluruh Staff

Lampiran : 1 (Satu) Rangkap RSUD Sukajadi
Perihal : Edaran Tata Naskah Dinas di
RSUD Sukajadi
Menindaklanjuti surat Edaran Bupati Banyuasin tanggal 16 Oktober Tahun 2023

Nomor 1423 Tentang Implementasi Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banyuasin dan Surat Edaran dari Dinas kesehatan Nomor 800/
…../Kes/…/2012 Tentang Tata Naskah Dinas. Bersama ini kami lampirkan pedoman
dalam pembuatan tata naskah dinas yang harus digunakan di RSUD Sukajadi (Daftar
terlampir).
Demikian surat ini, untuk dipedomani dan ditindaklanjuti.
Direktur RSUD Sukajadi

Kabupaten Banyuasin
dr. Betania Samboe

NIP.198503272010012019
1
DAFTAR ISI
lampiran 1 penulisan dan pengaturan letak dalam pengetikan sebagai surat..................1

lampiran 2 Kop Surat........................................................................................................ 2
Lampiran 3 Surat Perintah Tugas.....................................................................................3
Lampiran 4 Surat Perintah Perjalanan Dinas....................................................................4
Lampiran 5 Surat Keterangan Melaksanakan Tugas........................................................6
Lampiran 6 Surat Telaah Staf...........................................................................................7
Lampiran 7 Surat Rekomendasi.......................................................................................8
Lampiran 8 Surat Notulen.................................................................................................9
Lampiran 9 Surat Daftar Hadir Pertemuan Rapat...........................................................10
Lampiran 10 Daftar Hadir Absen.................................................................................... 11
Lampiran 11 Surat Kuasa...............................................................................................12
Lampiran 12 Berita Acara...............................................................................................13
Lampiran 13 Penempatan a.n, Plt, Plh...........................................................................14
Lampiran 14 Paraf dan Penulisan Nama........................................................................15
Lampiran 15 Bentuk dan Ukuran Isi Stampel.................................................................16
2
Lampiran 1
Penulisan
dan
Penggunaan jenis Huruf : Arial
Ukuran huruf : 12
Spasi : 1 - 1,5 (disesuaikan dengan kebutuhan)
Kertas : 80 Gram
: F4 (21,5x33cm)
A4 (21x29,7mm)
Margin : Top : 2 Bottom : 2
Left : 3 Right : 2
: disesuaikan dengan kebutuhan
F4 A4
1
Line & Paragrafh

Font size : 14 spacing : 1 cm
Height : 2,20cm
Width : 2 cm
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASI Font size : 18
RUMAH SAKIT UMUM DERAH SUKAJADI
JL Palembang-Betung KM 14,5 Tanah Mas, Kelurahan tanah Mas Kec Talang Kelapa Kab Banyuasin,
Kode Pos 30961 Email ; rs.sukajadi@gmail.com
Line width : 2 pt
Font size : 8
2
Lampiran
3
Surat
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :…………………………….
DASAR : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ………………………………………

Pangkat : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
2. Nama : ………………………………………
Pangkat : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Untuk : 1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………
3. ……………………………………………………………
Ditetapkan di ……………………
Pada tanggal, …………………..
NAMA JABATAN
NAMA
PANGKAT
NIP
3
Lampiran 4
Surat
Perintah
Lembar ke : …………………….
Kode No : …………………….
Nomor : …………………….
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten

Banyuasin
2. Nama / NIP pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP a.
No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. -
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7. a. Lamanya perjalanan dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8. Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Mata anggaran b.
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :……………...
pada tanggal :……………...
Kuasa Pengguna Anggaran
NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.
4
SPPD No. :
Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
Nama Jabatan
Kabupaten ……………,
Nama Pejabat
NIP.
II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
……………………………………………….. ………………………………………………..
III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
……………………………...)
NIP
(……………………………………………
NIP
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
………………………………………...)
(………………………………………………) NIP
NIP
V Tiba di (tempat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
kedudukan) : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Nama Jabatan
Kabupaten ……………, Kuasa Pengguna Anggaran
Nama Pejabat Nama Pejabat

NIP. NIP.
VI Catatan lain-lain
PERHATIAN :
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan
Lampiran
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, 4
dan kealpaannya (angka 8 lampiran
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B 296/MK/I/14/1974)
Surat
Perintah
5
Lampiran 5
Surat
Keterangan
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :…………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………
Pangkat : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Dengan ini menerangkan dengan sesuangguhnya bahwa :
Nama : ………………………………………
Pangkat : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Yang diangkat berdasarkan Peraturan………………………………………………………….

………………………………..nomor …………………………. Terhitung……………………..
Telah nyata menjalankan tugas sebagai……………………………………………………….
di-
……………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi Negara, maka saa bersedia menanggung kerugian tersebut.
Pangkalan balai, ………………….

NAMA JABATAN
NAMA
PEJABAT
NIP
6
Lampiran 6
Surat Telaah
Staf

TELAAH STAF
Kepada : ……………………………..
Dari : ……………………………..
Tanggal : ……………………………..
Nomor : ……………………………..
Lampiran : ……………………………..
Hal : ……………………………..
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN
NAMA
PANGKAT
NIP
7
Lampiran 7
Surat
Rekomenda

REKOMENDASI …………………………..
NOMOR …………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
a. .……………………………………………………………………………………..............
……………………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………........................
..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
Pangkalan balai, ………………….

NAMA JABATAN
NAMA
PANGKAT
NIP
8
Lampiran 8
Surat
Notulen

NOTULEN
Sidang/rapat : …………………………………………………………………..
Hari/tanggal : …………………………………………………………………..
Waktu panggilan : …………………………………………………………………..
Waktu sidang rapat : …………………………………………………………………..
Acara : 1. ………………………………………………………………..
2. dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : …………………………………………………………………..
Sekretaris : …………………………………………………………………..
Pencatat : …………………………………………………………………..
Peserta Sidang/Rapat : 1. ……………………………………………………….

2. dan seterusnya
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ……………………………………………………….

2. dan seterusnya
1. Kata Pembukaan : …………………………………………..

2. Pembahasan : …………………………………………..
3. Peraturan : …………………………………………..
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
9
Lampiran 9
Daftar Hadir
Pertemuan

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………
Acara : …………………………………………………………………
NO NAMA/NIP JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET

1
2
3
dst
Pangkalan Balai,…………
NAMA JABATAN
Nama pejabat
Pangkat
NIP. ………………….
10
11
Lampiran 10
Daftar Hadir
Absen

DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
TANGGAL
NO NAMA PANGKAT/ GOL KET
P S M P S M P S M P S M P S M P S M
12 1 14 15 16 17 18 19 20 21
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 22
3
Ka.TU
Pangkalan Balai,………………
NAMA JABATAN (Ka. UPT PKM/Dir RSP)
NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.
12
Lampiran 11
Surat Kuasa

SURAT KUASA
Nomor …………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. nama : ……………………………………..
b. jabatan : ……………………………………..
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. nama : ……………………………………..
b. jabatan : ……………………………………..
c. nip : ……………………………………..
untuk :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Pangkalan balai……………………
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN KEPALA DINAS KESEHATAN
NAMA NAMA
PANGKAT PANGKAT
NIP. NIP.
13
Lampiran 12
Berita Acara

BERITA ACARA
NOMOR : …………………………
Pada hari ini tanggal ……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..…….Kami masing-masing
1. Kepala Dinas Kesehatan ………………………………………………………………Yang
selanjutnya disebut pihak pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan
dan alamat)
2. ……...……………………………………………………………………… yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua
..................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap……… untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
dibuat di ……………………
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

PANGKAT PANGKAT
NIP NIP
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
Nip.
14
Lampiran 13
Penempatan
a.n, Plt, Plh

1. Penggunaan “a.n”
a.n KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUASIN
NAMA
Pangkat
NIP
2. Penggunaan “Plt”
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUASIN
NAMA
Pangkat
NIP
3. Penggunaan “Plh”
Plh.KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUASIN
NAMA
Pangkat
NIP
15
Lampiran 14
Paraf dan
Penulisan

a. Naskah Dinas sebelum ditanda tangani Kepala Dinas harus diparaf terlebih dahulu
oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab
terhadap subtansi, redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan
tugas pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah
dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan
menandatangani.
b. Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani
naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf
c. Paraf untuk surat perintah perjalanaN dinas, dibubuhkan pada lembar pertama
16
Lampiran 15
Bentuk dan
Ukuran Isi

Yang menggunakan lambang.
* * 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
Lambang Negara/Daerah
Yang tidak menggunakan lambang
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4cm
1. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL OPD.
a. stempel unit pelaksana teknis daerah.
b. stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu.
0,5 cm 1,2 cm 1,7 cm 1,8
17
Lampiran 16
Surat
Panggilan

Pangkalan Balai,
Kepada
Nomor : ............................ Yth. ..........................................

Sifat :............................. .........................................
Lampiran : ............................
Hal : Panggilan. di -
.....................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .............................................., pada:

Hari : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
Pukul : ....................................................................
Tempat : ....................................................................
Menghadap kepada : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Untuk : ....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi

perhatian sepenuhnya.
NAMA JABATAN
Nama pejabat
Pangkat
NIP. ………………….
18
Lampiran 17
Sertifikat
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya
dalam ………………….…………………………………
………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari
tanggal ..….... s.d ….…………………………bertempat di …….……………………..…
NAMA JABATAN
Nama pejabat
Pangkat
NIP. ………………….
19
Lampiran 18
87 Permohonan
Cuti
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI
SIPIL
Pangkalan Balai, …………..

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

Ada Urusan Keluarga
IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal s/d
V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Medan TELP 081366815201
Hormat Saya,
(………………………….)
NIP.
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Nama jabatan
Nama Pejabat
Nip.
VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
20
Lampiran 19
87
Sop RSUD

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
JUDUL SOP
No. Kode :
S Tgl Terbit :
Logo RSUD
O Tgl.Mulai :
P Berlaku
No. Revisi :
Halaman :
Nama jabatan
Ttd
RSUD SUKAJADI …………………………….
Nama pejabat
Nip
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah -
langkah
6. Bagan Alir
7. Hal – hal yang

perlu
diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekaman Historis
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
21
87
Lampiran 20
Sop RSUD

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
JUDUL SOP
No. Kode :
S Tgl Terbit :
O Tgl.Mulai :
P Berlaku
No. Revisi :
Halaman :
Nama jabatan
Ttd
Nama OPD …………………………….
Nama pejabat
Nip
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah -
langkah
6. Bagan Alir
7. Hal – hal yang

perlu
diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekaman Historis
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
22
87
Lampiran 21
Kode
dokumen
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI
BANYUASIN
NOMOR 74 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN KLASIFIKASI ARSIP
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BANYUASIN
A. BENTUK DAN SUSUNAN POLA KLASIFIKASI
1. Klasifikasi adalah penggolongan naskah dinas berdasarkan masalah yang

dimuat didalamnya dan merupakan pedoman untuk pengaturan,
penataan dan penemuan kembali arsip;
2. Klasifikasi Masalah adalah penggolongan arsip yang didasarkan atas isi

masalah yang terdapat di dalam arsip. Arsip yang isi keterangan (informasi)
yang sama dikelompokan menjadi satu misalnya: Arsip – arsip yang berkaitan
dengan masalah kepegawaian dikelompokan sendiri, demikian juga mengenai
keuangan dan sebagainya;
3. Klasifikasi Arsip disusun secara berjenjang dengan menggunakan prinsip

perkembangan dari umum kepada khusus. Dalam hubungan masalah
didahului oleh perincian dasar, masing-masing perincian pertama, perincian
kedua dan perincian ketiga sebagai pola dasar yang berfungsi sebagai
jembatan penolong dalam menemukan kode masalah yang tercantum dalam
pola;
4. Kode adalah tanda pengenal masalah seperti yang tercantum dalam pola
klasifikasi;
5. Kode Klasifikasi adalah merupakan bagian dari klasifikasi arsip yang menjadi
tanda pengenal urusan dalam bentuk angka yang berfungsi sebagai penuntun
terhadap letak berkas ditempat penyimpanannya;
23
87
6. Kode komponen adalah tanda pengenal komponen unit pengolah yang
mengolah/menangani naskah dinas dan ditulis dengan huruf ditempatkan
dibelakang nomor urut;
7. Kegiatan fasilitatif adalah kegiatan penunjang untuk membantu memperlancar

tugas pokok dalam pencapaian tujuan yang telah ditentukan suatu instansi;
8. Kegiatan Substantif adalah kegiatan yang menyangkut fungsi dan tugas pokok
organisasi yang bersangkutan dan bersifat operasional, kegiatan substantif ini
membedakan antara organisasi satu dengan yang lainnya;
9. Angka 100 sampai dengan 600 merupakan kode tugas-tugas substantif,

sedangkan angka 100, 700,800 dan 900 merupakan kode tugas-tugas
fasilitatif. Kode 000 menampung masalah-masalah fasilitatif di luar
pengawasan, kepegawaian, dan keuangan. Disamping itu juga ditampung
masalah-masalah yang berkaitan dengan kerumah tanggaan, seperti protokol
urusan dalam dan masalah yang tidak dapat dimasukan dalam kelompok
lainnya, seperti perjalanan dinas, peralatan, lambang Negara atau Daerah,
tanda-tanda kehormatan dan sebagainya.
10.Dengan demikian maka sepuluh pokok masalah tersebut telah

menampung seluruh kegiatan pelaksanaan tugas Pemerintah Daerah
Kabupaten termasuk instansi-instansi dalam lingkungannya. Sepuluh pokok
masalah yang dimaksudkan adalah sebagai berikut :
000 Umum
100 Pemerintahan
200 Politik
300 Keamanan dan Ketertiban
400 Kesejahteraan
500 Perekonomian
600 Pekerjaan Umum dan Ketenagaan
700 Pengawasan
800 Kepegawaian
900 Keuangan
800 KEPEGAWAIAN
810 Pengadaan
820 Pengangkatan dan Mutasi
830 Kedudukan
840 Kesejahteraan
850 Cuti
24
87
860 Penilaian
870 Tata Usaha
880 Pemberhentian Pegawai
890 Pendidikan
900 KEUANGAN
910 Anggaran
920 Otoritasi
930 Verifikasi
940 Pembukuan
950 Perbendaharaan
960 Pembinaan Kebendaharaan
970 Pendapatan
980 –
990 Bendaharawan
25

Naskah Dinkes

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Naskah Dinkes

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAJADI

Tanah Mas Januari 2024

Nomor : 800/ /RSUD-S/ I /2024 Kepada Seluruh Staff

Menindaklanjuti surat Edaran Bupati Banyuasin tanggal 16 Oktober Tahun 2023

Direktur RSUD Sukajadi

dr. Betania Samboe

lampiran 1 penulisan dan pengaturan letak dalam pengetikan sebagai surat..................1

Line & Paragrafh

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : ………………………………………

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten

II Tiba di : Berangkat dari :

III Tiba di : Berangkat dari :

Nama Pejabat Nama Pejabat

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan dengan sesuangguhnya bahwa :

Yang diangkat berdasarkan Peraturan………………………………………………………….

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

Pangkalan balai, ………………….

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

Pangkalan balai, ………………….

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

Peserta Sidang/Rapat : 1. ……………………………………………………….

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ……………………………………………………….

1. Kata Pembukaan : …………………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

NO NAMA/NIP JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA JABATAN KEPALA DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

Pada hari ini tanggal ……………………………………………………………………..

NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

Yang menggunakan lambang.

Yang tidak menggunakan lambang

1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4cm

1. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL OPD.

a. stempel unit pelaksana teknis daerah.

b. stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu.

0,5 cm 1,2 cm 1,7 cm 1,8

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

Nomor : ............................ Yth. ..........................................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .............................................., pada:

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi

Pangkalan Balai, …………..

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Jabatan Masa Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

V. CATATAN CUTI ***

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **