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GROUPE DE PAROLE / FOCUS GROUP DISCUSSION

Numéro dans la Base de Données/Database Serial Number :………………… Adamaoua Ext-Nord Nord Centre Sud Est Littoral Ouest N. Ouest S. Ouest
Nom de l’OBC/DIC : _______________________ REGION : Adamaoua Far-North North Centre South East Littoral West N. West S. West
CBO’s name
District de Santé______________________ Ville___________________________
Health District City
Groupe PPER: 50 _____/51 ____/ 39 _____/ 42 ____/ 45____/ 25________/ 27______/ (Sigle de l’OBC) ________________________________
MARPs Group CBO Acronym
Nom de l’APS/ CRA’s Name : ________________________________________ Quartier/Quarter:___________________________________
Thème de la rencontre_____________________________________________ __________________________________________________ Lieu de l’activité_________________________________________________
Theme of the meeting Venue of the activity
Date /___/___/ /___/___/ /___/___/___/___/ Nombre de personnes attendues /___/___/ Heure de début /____/___/ H /___/___/ min Heure de fin : /___/___/ H /___/___/ min
Number of people expected Starting time Closing time
QUESTIONS AUXQUELLES L’APS N’A PAS PU REPONDRE
PRINCIPALES ARTICULATIONS DU THEME PRINCIPALES QUESTIONS POSEES PAR LES PARTICIPANTS REPONSES DE L’APS OU N’A PAS ETE SATISFAIT DE SA PROPRE REPONSE
N°
PRINCIPAL ARTICULATION OF THE THEME KEY QUESTIONS ASKED BY PARTICIPANTS ANSWERS OF THE COMMUNITY RELAY AGENT QUESTIONS THE CRA WAS UNABLE TO ANSWER OR
WAS NOT PLEASED WITH HIS ANSWER

Nombre de personnes présentes : ___/___/ Nombre de personnes orientées vers les FOSA pour diagnostic IST : ___/___/ Nombre de personnes orientées vers les CDT pour diagnostic TB: ___/___/
Number of people present Number of people orientated to the Health Facility for STI diagnosis Number of people orientated to the CDT for TB diagnosis
Qu’est-ce qui vous a marqué lors de la Causerie ? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
What mark you during the talk?

Qu’elles sont les difficultés rencontrées avant, pendant et après l’activité ? ___________________________________________________________________________________________________________________________
What difficulties did you encounter before, during and after the activity?

Que proposez-vous comme solution ?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

What solution do you propose ?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nom /Signature /Date (APS/ Community Relay Agent)
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FICHE DE PRESENCE GROUPE DE PAROLE/ FOCUS GROUP DISCUSSION ATTENDANCE LIST

Adamaoua Ext-Nord Nord Centre Sud Est Littoral Ouest N. Ouest S. Ouest
Nom de l’OBC : _______________________ REGION: Adamaoua Far-North North Centre South East Littoral West N. West S. West
CBO’s name
District de Santé______________________ Ville___________________________
Health District City

Groupe PPER: 50 _____/51 ____/ 39 _____/ 42 ____/ 45____/ 25________/ 27______/ (Sigle de l’OBC) ____________________________ Nom de l’APS/ PC’s Name : ________________________________
MARPs Group CBO Acronym
Date /___/___/ /___/___/ /___/___/___/___/

GROUPE D’AGE SEXE ANCIEN /NOUVEAU

CODE D’IDENTIFICATION UNIQUE AGE GROUP SEX FORMER/NEW TELEPHONE
N° SIGNATURE DU PPER
UNIQUE IDENTIFICATION CODE 10-14 15-19 20-24 ≥ 25 Ancien Nouveau PHONE NUMBER
F M TG
ans/YO ans/YO ans/YO ans/YO Former New
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Nom/Signature /Date ( APS/ CRA)