SURAT PERNYATAAN PPDB 20__

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : _______________________________________________
Alamat Lengkap : _______________________________________________

Orang tua / wali dari

Nama Calon siswa : _______________________________________________
Tempat, tanggal lahir : _______________________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________________
Asal Sekolah : _______________________________________________

Jenjang yang dituju :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia Melunasi biaya pendidikan diawal.
2. Apabila dikemudian hari putra/i kami mengundurkan diri dengan alasan apapun, biaya
yang sudah dibayarkan tidak bisa ditarik kembali.
3. Sanggup mematuhi tatakrama dan tata tertib Assalafiyyah Mlangi.
4. Bersedia tinggal di Asrama Pondok dan mengikuti semua kegiatan pesantren.
5. Mengikuti sistem uang saku Assalafiyyah Mlangi.
6. Setuju dengan semua peraturan Madrasah dan Pesantren yang berlaku.
7. Bersedia untuk tidak melakukan bullying dan tindakan kekerasan
8. Bersedia mengambil kembali putra/i kami ( mengundurkan diri), apabila melakukan
pelanggaran ( sesuai ketentuan yang berlaku) atau mencapai poin negatif 100

__________________, ______________________
Yang membuat Pernyataan

Materai
10.000

___________________________