Form IKL JASA BOGA/KATERING: FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN JASA BOGA/KATERING Nama Jasa Boga/Katering Nama Pengelola/Pemilik/ Penanggung Jawab Jumlah Penjamah Pangan Nomor Izin Usaha Nama PemeriksaTanggal Penilaian : Tipe Jasa Boga / Katering _- Golongan A/Golongan B/Golongan C * (*coret yang tidal perlu) A [Lokasi 1 |Lokasi bebas banjir 3 3 2 |Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu 1 1 1 ig. | bokasi bebas dari sumber bebas veldor dan 1 1 1 binatang pembawa penyakit B | Bangunan dan Fasilitasnya , | Bangunan pengolahan pangan memiliki pagar + 1 : pembatas ‘Area parkir kendaraan jauh dari pintu masuk 2 | Pangunan pengolahan pangan untuk mencegah + 1 1 kontaminasi asap kendaraan masuk ke ruang pengolahan pangan Halaman bangunan pengolahan pangan bebas 3 | vektor dan binatang pembawa penyakit atau 1 1 1 tbinatang peliharaan Jika halaman memilild tanaman, tanaman tidak 4 | menempel langsung bangunan/dinding 1 1 1 pengolahan pangan | Dining bangunan tidak ada retaken yang 1 1 : memibuka ke dalam area pengolahan pangan Tersedia tempat sampah di area luar, yang: 1 1 1 ¢ | &_| Tertutup rapat 1 1 1 ». | Tidak ada bau yang menyengat 1 1 1 c. | Tidak ada tumpukan sampah menggunung 1 1 1 Terdapat sistem drainase di area luar, yang 1 1 1 7 a. | Bersih 1 1 1 b. | Tidak ada luapan air/sumbatan 1 1 1 c. | Memiliki grease trap/penangkap lemak NA 1 1 Plafon bagian Iuar bangunan pengolahan pangan: Tidak ada lubang ke area dalam bangunan B a pengolahan (tempat sarang atau akses 1 1 1 vektor dan binatang pembawa penyakit masuk ke area pengolahan) . | Tidak ada sawang/bebas kotoran 1 1 1 9 | Pinta masuk TPP:a. | Bahan kuat dan tahan lama 1 1 1 ‘6. | Desain halus/rata 1 1 1 cc. | Dapat menutup rapat 1 1 1 @, [Membuka ke arah luar 1 1 1 ‘Selalu tertutup untuk menghindari akses vektor dan binatang pembawa penyakit e. | (atau memilild penghalang bebas vektor dan | 1 1 1 binatang pembawa penyakit seperti plastic aurtain atau air curtain) ‘Khusus Golongan B dan C: pintu masuk f | bahan baku dan produk matang dibuat NA 1 1 terpisah Memilila ventilasi udara 1 1 : (endela/ exhaust/AC/lainnya) dengan: a. | Bahan kuat dan tahan lama 1 1 1 to |p. | Tis terbuka, memiliki kasa anti serangga 1 1 1 yang mudah dilepas dan dibersihkan Jika menggunakan exhaust atau air c. | conditioner maka kondisi terawat, berfungsi 1 1 1 dan bersih Tersedia ruang/area khusus untuk istirahat 11 | karyawan (jika lokasi TPP di gedung minimal NA 1 1 disediakan icursi untuk istirahat karyawan) 12 | Tersedia wastafel sebelum masuk bangunan NA 1 1 Wastafel: a, | Terdapat media petunjuk cuci tangan je 1 : (poster atau tulisan) b, | Terdapat sabun cuci tangan NA 2 2 13 |. | Tersedia air mengalir NA 2 2 g_ | Te#sedia pengering tangan (bisa hand dryer | 1 1 atau tisu, tetapi tidak boleh kain serbet] e | Bahan kuat NA 1 1 £__|Desain mudah dibersihkan NA i 1 ¢ | Pemanganan Pangan Tidak ada pengolahan pangan di area luar 1 | bangunan pengolahan pangan yang tidak 3 3 3 memiliki pelindung Pangan matang tidak disimpan dalam kondisi 2 | terbuka di area luar bangunan pengolahan 3 3 3 pangan D | Fasilitas Karyawan Loker karyawan (jika lokasi TPP di dalam 1 | gedung, posisi loker tidal boleh menyebablan kontaminasi silang} a. | Terdapat loker karyawan terpisah NA 1 1(perempuan dan laki-lala) ®, | Terdapat tata tertib penggunaan loker Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan makanan karyawan ‘Loker tidak digunakan sebagai tempat uA > > penyimpanan peralatan pengolahan pangan E | Area Penerimaan Bahan Baku ‘Area penerimaan bersih dan rapih 1 1 1 ‘Kendaraan untuk mengangicuat bahan pangan 2 | bersih, dan tidak digunakan untuk selain bahan | 2 2 2 pangan Transit time bahan baku pangan cukup untuk memastikan bahan baku yang memerlukan pengendalian suhu (suhu chiller dan freezer) tidak rusak ‘Suhu kendaraan yang mengangkut pangan segar 4 | (jika kondisi suhu dikendalikan sesuai suhu NA 2 2 chiller atau freezer] harus sesuai F | Persyaratan Bahan Baku ‘Bahan pangan yang diterima disimpan dalam 1 | wadah dan suhu yang sesuai dengan jenis 2 2 2 pangan tersebut ‘Bahan baku pangan dalam kemasan: a. | Memiliki label 2 2 2 ®, | Terdaftar atau ada icin edar 2 2 2 c. | Tidak kedaluwarsa 2 2 2 Kemasan tidak rusak [menggelembung, bocor, penyok atau berkarat} Bahan pangan yang tidak dikemas/berlabel berasal dari sumber yang jelas/dipercaya Jika bahan pangan tidak langsung digunakan z ” a a 5 | maka bahan pangan diberilcan label tanggal 1 1 1 penerimaan Tidak menggunakan makanan sisa yang sudah 6 | busuk sebagai bahan pangan untuk diolah 2 2 2 menjadi makanan baru Jika menggunakan es batu yang dicampur dengan pangan matang, maka es batu harus "| dibwat dari air yang mememuhi standar imalitas | > 2 2 air minum/air yang sudah diolah/dimasak ‘Air untuk pengolahan pangan memenuhi 8 | standar kualitas air minum/air yang sudah 2 2 2 diolah /dimasak ‘Area Penyimpanan UmumDinding ruang penyimpanan: ‘Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat a. mengelupas) Tidak retak Lantai ruang penyimpanan: Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau a. ceceran pangan yang mengerak} Tidak retak atau kuat Tidak ada genangan air (struktur lantal landai ke arah pembuangan air) Pertemuan dengan dinding tidak d_ | membentuk sudut mati (jika tidak NA 1 1 demikian, maka pembersihan harus efektifl Langit-langit- a. | Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai i i 1 b. | Bersih 1 1 1 ¢. | Tertutup rapat 7 7 1 d_ [Tidak ada jamur 2 2 2 Permukaan rata (jika tidak rata maka harus e. | bersih, bebas debu atau bebas vektor dan 1 1 1 binatang pembawa penyakit) 7 | Mdak ada kondensasi air yang jatuh 2 2 3 langsung ke bahan pangan Penyimpanan bahan balu menggunakan kartu stok First In First Out/ First Expired First Out 4 4 1 (FIFO/FEFO) (untuk bahan balcu yang langsung habis, persyaratan ini dapat diabaikan) Personil yang bekerja pada area ini a. | Sehat 2 2 2 b. | Menggunakan APD (masker) dengan benar 1 1 1 c. | Menggunakan pakaian kerja 1 1 1 Pencahayaan culcup dan lampu tercover (cover ri ri : terbuat dari material yang tidak mudah pecah) Tempat sampah: a. | Tertutup dan tidak rusak penutupnya i i 1 p_ | Tidak dibuka dengan tangan (dibuka 1 1 : dengan pedal kaki) ¢. | Dilapisi plastik 1 1 1 q_ | bipisahian antara sampah basah (organiic) 1 1 1 "| dan sampah kering {anorganik) ~_ | Haak ada tumpukan sampah 1 1 1 ~ | (pengangkutan keluar minimal 1 x 24 jam) Tidak ada vektor dan binatang pembawa penyakit atau hewan peliharaan berkeliaran di 3 3 3 area iniMetode pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit tidak menggunakan racun tetapi jebakan/perangkap yang tidal mengontaminasi pangan 10 Bahan kimia non pangan yang digunakan pada area ini memilili label identitas dengan volume sesuai penggunaan harian (bukan kemasan besar) ‘Area Penyimpanan Bahan Pangan Ruang atau alat penyimpanan bahan pangan: ‘Untuk bahan mentah dari hewan disimpan © | pada suhu < 4°C Bahan mentah lain yang membutuhkan ». | pendinginan, misalnya sayuran harus disimpan pada suhu yang sesuai Bahan pangan bel yang tidak langsung c. | digunakan disimpan pada suhu -18°C atau di bawahnya Penyimpanan bahan pangan: Disimpan di atas palet atau alas Garak minimal 15 cm dari lantai) 4. |Jarak penyimpanan dengan dinding minimal 5 em Jarak penyimpanan dengan langit-langit minimal 60 cm ‘Suhu gudang bahan pangan kering dan kaleng dijaga kurang dari 25°C. Tidak terdapat bahan baku pangan yang © | edatuwarsa g. | Tidak terdapat pangan yang busuk Chiller] freezer (jika ada) Khusus menyimpan bahan baku (tidak menyatu dengan pangan matang) a Chiller/freezer atau termometer untuk monitoring sudah dikalibrasi o ‘Suu chiller sesuai (= 4 °C) Terdapat rekaman monitoring suhu chiller ‘Suhu freezer sesuai (= -15 °C) folate Terdapat rekaman monitoring suhu freezer Bf el elie Bhat afi Area Penyimpanan Kemasan Terdapat area khusus penyimpanan kemasan Penyimpanan kemasan: * | dari lantai) Disimpan di atas palet Garak minimal 15 em b. |Jarak penyimpanan dengan dindingminimal 5 cm Jarak penyimpanan dengan langit-langit ce. minimal 60 cm Kemasan khusus untuk pangan atau food grade ‘Area Penyimpanan Bahan Kimia Non Pangan Terdapat area/ruangan khusus (tidak menyata dengan penyimpanan pangan siap saji atau bahan balu pangan) Ruangan penyimpanan memiliki akses terbatas (dilcanci atau dengan metode lainnya yang sesuai} Bahan kimia memiliki label yang memuat informasi tentang identitas dan cara penggunaan Area Pencucian ‘Area/tempat pencucian peralatan terpisah dengan area/tempat pencucian pangan ‘dvea pencucian peralatan dan pangan Udak digunakan untuk sanitasi karyawan seperti cuci tangan Sarana pencucian peralaian terbuat dari bahan yang kuat, permukaan halus dan mudah dibersihkan Proses pencucian peralatan dilakukan dengan 3 (tiga) proses yaitu pencucian, pembersihan dan sanitasi Fenggunaan disinfektan untuk pencucian bahan, pangan, takarannya sesuai dengan persyaratan kesehatan/standar disinfektan Pencucian bahan pangan menggunakan air dengan lualitas air minum/air yang sudah diolah/dimasak Tersedia tempat sampah, yang a__|Tertutup dan tidak rusak Tidak dibuka dengan tangan (dibuka P| dengan pedal kaki) ©_| Dilapisi plastik 4 | Depisalikan antara sampah bash (organi "| dan sampah kering (anorganik] Tidak ada tumpuken sampah © | (pengangkutan keluar minimal 1 x 24 jam) Fengeringan dengan menggunaken lap/kain majun yang bersih dan diganti secara rutin ‘Area Persiapan, Pengolahan dan Pengemasan Pangan UmumDapur jasaboga terpisah dengan dapur keluarga [UNA 7 1 Kbusus golongan B dan C ‘Luas lantai dapur yang bebas dari peralatan a. | minimal 2 meter persegi (2m?) untuk setiap | NA 1 1 penjamah pangan yang sedang bekerja Tata letak peralatan sesuai alur pengelolaan . | pangan (alur linear: persiapan - pengolahan | NA 1 1 pangan - pengemasan, dan seterusnya) Dinding ruangan: «| Betsih (tidak ada kotoran, jamur atau cat 2 2 > mengelupas) b._| Tidak retake 2 2 2 Bagian dinding yang terkena percikan c. | air/minyak dilapisi bahan kedap 2 2 2 air/minyale Lantai ruangan: Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau * | ceceran pangan yang mengerak) 2 2 2 ®. | Tidak retak atau kuat 2 2 z Tidak ada genangan air (strultur lantai © |tandai ke arah pembuangan air) 2 2 2 Pertemuan dengan dinding tdak d. | membentuk sudut mati (jika tidak NA 1 1 demikian, maka pembersihan harus efektif Langit-langit: a. | Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1 1 1 b. | Bersih 2 2 2 c. | Tertutup rapat 2 2 2 d._ [Tidak ada jamur 2 2 2 Permukaan rata [jika tidak rata maka harus e. | bersih, bebas debu atau bebas vektor dan 2 2 2 binatang pembawa penyakit) _ | Haake ada Kondensasi air yang langsung 3 3 3 | jatuh ke pangan Penyimpanan bahan yang akan diolah tidak langsung di atas lantai (harus menggunakan 2 2 2 wadah atau alas) Personel yang beKerja pada area ini: a_| Sehat 3 3 3 Mengeunakan APD berupa: b 1. Celemek 2 2 2 2. Masker 3 3 3 ‘3. Hairnet/penutup rambut 3 3 3 ¢, | Menggunakan pakaian kerja yang hanya 2 2 3 digunakan di tempat kerja q_ | Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai |_| 3 3 pewarna kukuSelalu mencuci tangan dengan sabun dan e. | air mengalir sebelum dan secara berkala 3 3 3 saat mengolah pangan Tidak menggunaken perhiasan dan f£. | aksesoris lain (cincin, gelang, bros, dan lain-| 3. 3 3 lain) ketika mengolah pangan Pada saat mengolah pangan tidak. 1. merokok 3 3 3 g, | 2 bersin atau batuk di atas pangan 3 3 3 3. meludah 3 3 3 4. mengunyah makanan/permen 3 3 3 5. menggaruk-garuk atau menyentuh anggota badan yang kotor dan kemudian 3 3 3 menyentuh pangan Mengambil pangan matang menggunakan ‘th. | sarung tangan atau alat bantu (contoh 3 3 3 sendok, penjapit makanan) Jika terluka maka luka ditutup dengan i. | perban/sejenisnya dan ditutup penutup 3 3 3 tahan air dan kondisi bersih Pencahayaan a. | Cukup terang 1 1 1 Lampu tercover di semua area dan cover g | ®- | tidak terbuat dari bahan kaca/yang mudah 2 2 2 pecah ‘Sumber pencahayaan alami seperti jendela c. | tidak terbuka atau membuka langsung ke 2 2 2 area luar Tersedia tempat sampah, yang: 2 2 2 a. | Tertutup dan tidak rusak penutupnya 1 1 1 b. | Desain tidak berlubang-lubang 1 1 1 Tidak dibuka dengan tangan (bisa dengan 3 3 3 9 pedal kaki) d__| Dilapisi plastik i i i Dipisahkan antara sampah basah (organi) [__, i 1: dan sampah kering (anorganil) Tidak ada tumpukan sampah (pembuangan | > 2 3 & | keluar minimal 1 x 24 jam) Tidak ada vektor dan binatang pembawa 10 | penyakit atau hewan peltharaan berkeliaran di 3 3 3 area ini Metode pengendalian vektor dan binatang 11 | Pembawa penyalit tidal menggunakan racun 3 3 3 tetapi jebakan/perangkap yang tidak mengontaminasi pangan Bahan kimia non pangan yang digunakan pada 42 | 9fe8 ini memilili label identitas dengan volume 3 3 3 sesuai penggunaan harian (bukan kemasan besar} Pembuangan asap dapur dikeluarkan melalui 13 | cerobong yang dilengkapi dengan sungkup asap | NA 2 2 atau penyedot udara14 Bahan pangan yang akan digunakan ibersinkan dan dicuci dengan air mengalir sebelum dimasak 15 Melakukan thawing/pelunakan dengan benar wo n nv 16 Pangan dimasak sampai matang sempurna w Penyiapan buah dan sayuran segar yang, langsung dikonsumsi dicuci dengan menggunakan air yang memenuhi standar icualitas air minum/air yang sudah diolah /dimasak Jika menggunakan es batu yang dicampur dengan pangan matang, make es batu harus dibuat dari air yang memenuhi standar kualitas air minum /air yang sudah diolah/dimasak Fasilitas Higiene Sanitasi Personil Tersedia wastafel, yang: a__|Terdapat petunjuk cuci tangan Terdapat sabun cuci tangan Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer b. c. | Tersedia air mengalir 4. | atau tisu, tetapi tidak boleh kain serbet) e. | Bahan kuat £_|Desain mudah dibersihkan mle] to feoferfio/er Hele] no fooferfiolen Hele] to fofeafio]o Tersedia toilet untuk karyawan yang mudah diakses (lokasi bisa berada di luar area pengolahan} dan tidak boleh membuka langsung ke ruangan/area pengolahan pangan w Desain: i. Kuat 2. Permukaan halus 3. Mudah dibersihkan b.|Jumiah cukup ple fete Tersedia: 1. Air mengalir 2. Sabun cuci tangan 3. Tempah sampah c. | 4, Tisu/pengering 5. Ventilasi yang baik dan tidak membuka langsung ke ruang pengolahan tw rope foo] eo to frofe foo] eo ww profes foo]eo 6. Dilengkapi petunjuk cuci tangan setelah dari toilet nv Dilengkapi wastafel dan fasiitasnya (sabun dan air mengalir) untuk cuci tangan Khusus Golongan B dan C. toilet terpisah antara laki-laki dan perempuan Peralatan Bahan kuat Peralatan untuk pengolahan pangan: a. b Tidak terbuat dari kayu (contoh: talenan, Pe Tara pangan (food grade] . | Bersih sebelum digunakan, wlafi} ow fio wa}orfeo} wo fio w}alw} wo fio‘Setelah digunakan kondisi bersih dan Berbeda untuk pangan miatang dan pangan & | mentah h Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai ulang dan food grade Tersedia termometer yang berfungsi dan alcarat Peralatan personal (misalnya handphone), peralatan kantor, dan lain-lain yang tidak diperluken tidak diletakkan di area pengolahan pangan Alat pengering peralatan seperti lap/kain majun selalu dalam Kondisi bersih dan diganti secara rutin untuk menghindari kontaminasi silang Peralatan pembersih tidak menyebabkan kontaminasi silang (tidak boleh menggunakan sapu ijuk atau kemoceng) Penyimpanan Pangan Matang Penyimpanan pangan matang tidak dicampur dengan bahan pangan mentah Wadah penyimpanan pangan matang terpisah untuk setiap jenis pangan Menyimpan pangan matang untuk Bank sample yang disimpan di kulkas dalam jangka waktu 2 x 24 jam. Chiller/ freezer (jika adal: Khusus menyimpan pangan matang dengan & | kondisi terkemas w w ‘Suhu chiller] freezer atau termometer untuk monitoring sudah dikalibrasi o ‘Suhu chiller sesuai (= 4°C) Terdapat doicumen monitoring chiller (Golongan B dan C) = | e__| Subu freezer sesuai (= -18°C) ¢ | Terdapat dokumen monitoring freezer [iGolongan B dan C) E |wl 2 |u|» ty fro} to to] to ty fro} nm fro] to Pengemasan Pangan Matang Pengemasan dilakukan secara higiene (personil cuci tangan dan menggunaken sarung tangan dengan kondisi bail) Pangan matang harus dikemas dalam wadah tertutup dan tara pangan (food grade) Kotak/kemasan untuk pangan yang matang: Diberikan tanda batas waktu (expired date) a. | tanggal dan waktu makanan boleh dikonsumsi ip, | Dicantumkan nomor sertifikat laik higiene sanitasi Pengangkutan Pangan Matang ‘Selama pengangkutan, pangan harus dilindungi dari debu dan jenis kontaminast lainnya Pangan matang diangkut pada subu yang sesuai menggunakan tempat yang dapat menjaga suhupanas dan atau dingia Khusus jasa boga golongan B dan ©: Tersedia kendaraan khusus pengangiut pangan matang, dengan kriteria: a. | Bersih ip | Bebas vektor dan binatang pembawa penyakit 5 &. | Terdapat pembersihan secara berkala Dokumentasi dan Rekaman (di akses di ruangan adminitrasi) Rekaman Khusus Golongan B dan C (catatan: muang pengolahan dan adminitrasi pada jasa boga golongan C harus terpisah), dengan kriteria: E Tersedia dokumentasi /jadwal pemeliharaan & | pangunan bp. | Tersedia doiumentasi /jadwal pembersihan dan sanitasi Tersedia dolrumentasi/jadwal pemeliharaan c. | peralatan seperti pengecekan suhu alat pendingin (kalibrasi) Tersedia dokumentasi/jadwal pemeliharaan ¢. | sistem penanganan limbah Tersedia dokumentasi /jadwal pengeadalian vektor dan binatang pembawa penyakit e. _ | Tersedia dokumentasi penerimaan bahan S\E/E| 2 EE pangan Tersedia hasil analisa pengujian air yang sesual dengan persyaratan air minum dan memiliki hasil yang sesuai persyaratan w Tersedia dokumentasi pengawasan internal secara berkala (menggunakan bul rapor/formulir self assessment IKL} Rekaman Personel Pengelola/pemilik memiliii sertifikat pelauhan keamanan pangan siap saji Golongan A: Penjamah pangan sudah memilikd sertifikat pelatihan keamanan pangan siap saji atau sertifikat kompetensi (minimal 20%) Golongan B: Penjamah pangan sudah memilili sertifilat pelatihan keamanan pangan siap saji atau sertifikat kompetensi (minimal 50%) Golongan Penjamah pangan dilakukan pemerikeaan kesehatan di awal masuk kerja dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari fasyankes Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat », | pelatihan keamanan pangan siap saji atau sertifikat kompetensi (100%) z = Tersedia jadwal/pro tihan untukpenjamah pangan Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1 (satu) kali setahun E | Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan lainnya Tersedia alat pemadam api ringan (APAR) gas 1 | yang mudah dijangkau untuk situasi darurat 1 1 1 disertai dengan petunjuk pengeunaan yang jelas Tersedia personil yang bertangeung jawab dan dapat menggunakan APAR 1 1 i APAR tidak kadaluwarsa 1 1 1 Tersedia perlengkapan P3K dan obat-obatan 1 1 1 yang tidak kadaluwarsa = | Tersedia petunjuk jalur evakuast yang jelas pada |, 1 setiap ruangan ke arah titile kumpul Terdapat pos satpam di pintu masuk TPP dan 6 | dileicukan pengecckan terhadap karyawandan | NA | i i visitor 7_|Menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 1 1 i Total Ketidaksesuaian F |Catatan Lain Rumus Skor Total Inspeksi: Golongan A= 100 ~ (Total ketidaksesuaian / 355) *100) Golongan B = 100 ~ ({Total ketidaksesuaian / 410) *100) Golongan C= 100 — ((Total ketidaksesuaian / 414) *100) Skor Inspeksi Sesuai Persyaratan Mendapatkan Sertifikat Laik Higiene pe ae sesuai) Hasil analisis pangan di laboratorium yang sudah terakreditasi KAN atau laboratorium yang ditetapkan. Pemerintah Daerah. (catatan: jika hasil analisis dikeluarkan oleh Iaboratorium yang tidak sesuai ketentuan maka, hasil dianggap tidak sesuai dengan. | persyaratan} . | Hasil £. cof untuk sampel air minum memenuhi persyaratan p._ | Hasil £. cof untuk sampel makanan memenuhi ~ | persyaratan‘Kesimpulan. Tanda Tangan Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik TPP