VOTRE PATIENT

· est hospitalisé (1). · nécessite un transport > 150 km

aller.
· doit nécessairement être allongé · reçoit un traitement (1) ou des
ou sous surveillance constante (2). · nécessite au moins 4 transports examens en lien avec une ALD.
de plus de 50 Km aller sur une
· reçoit un traitement ou des période de 2 mois, pour le même
examens en lien avec un accident traitement.
du travail ou une maladie
professionnelle.
En cas d'avis
défavorable pas
de prise en charge

Prescription Médicale de transport (formulaire

Nécessité d’une DAP (formulaire n°S3139c)
n°S3138c)

Est-il en situation d’incapacité ou de

Est-il en situation d’incapacité ou de déficience?
déficience?

NON OUI NON

OUI

Prescription Médicale de
transport (formulaire
n°S3138c) Pas de prise
en charge

OUI

Votre patient : Votre patient

Votre patient
nécessite soit :
nécessite soit :
° doit être allongé ou en position
Votre patient : demi assise, ° le respect
° une aide au
rigoureux des
déplacement,
°peut se déplacer ° nécessite un brancardage ou un règles d’hygiène,
seul ou sans portage, doit être surveillé par une
° l’aide d’une
assistance personne qualifiée ou être sous ° ou présente des
tierce personne
particulière oxygène, risques d’effets
pour les formalités
secondaires
administratives,
° doit voyager dans des conditions pendant le
d’asepsie. transport.

Véhicule Personnel
ou transport en Ambulance VSL ou Taxi VSL ou Taxi
commun Conventionné Conventionné

Si votre patient peut

Soit être accompagné
Véhicule d'un proche
Personnel ou
transport en
commun
(1) les soins de chimiothérapie, de radiothérapie ou d’hémodialyse sont assimilés
à une hospitalisation.
(2) Dans cette situation le mode de transport adapté est l’Ambulance