¶ 20-590-A-10

Cancers du nasopharynx
H. Boussen, N. Bouaouina, A. Gamoudi, N. Mokni, F. Benna, I. Boussen, A. Ladgham

Les cancers du nasopharynx, dominés par les carcinomes épidermoïdes surtout indifférenciés de type
undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type (UCNT), ont une incidence variable, intermédiaire
pour le Maghreb et le Bassin méditerranéen, très élevée pour l’Asie du Sud-Est et faible (<1/100 000)
dans les pays occidentaux. Ils ont une relation évidente avec le virus Epstein-Barr (EBV) signée par des
taux élevés d’immunoglobulines (Ig) A de type early antigen (EA) et viral capsid antigen (VCA). Des
altérations génétiques ont été mises en évidence pour le cancer du nasopharynx au niveau des gènes
suppresseurs de tumeur dans les régions des chromosomes 3p, 9p, 11q, 13q, 14q et 16q. Les marqueurs
sériques les plus fiables sont le Cyfra 21 et le taux sérique de l’acide désoxyribonucléique (ADN) sérique.
Les signes d’appel les plus fréquents sont la présence d’adénopathies cervicales, de symptômes
otologiques ou rhinologiques. Le bilan lésionnel repose sur la rhinoscopie avec biopsie de la tumeur du
nasopharynx, l’imagerie par tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique cérébrocervicale
et le bilan de recherche des métastases. Les cancers du nasopharynx sont stadés selon la classification
tumor-nodes-metastases (TNM)-Union internationale contre le cancer (UICC) 2002 qui a une valeur
pronostique et d’orientation thérapeutique. La radiothérapie reste le traitement de référence locorégional
avec un bénéfice en termes de survie globale et sans maladie de l’adjonction de la chimiothérapie
première ou concomitante dans les formes à haut risque métastatique (N3, T3-4). Le pronostic dépend
essentiellement du volume tumoral locorégional (T et N) ainsi que de la réponse à la chimio- et
radiothérapie.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Nasopharynx ; Carcinome ; Indifférencié ; Epstein-Barr virus ; Sérologie ; HLA ;

Gène suppresseur ; Otite séreuse ; Adénopathie cervicale ; TNM ; Marqueur tumoral

Plan ¶ Diagnostic différentiel 13

Lymphomes 13
¶ Introduction 2 Tumeurs des tissus mous 13
Mélanome 13
¶ Épidémiologie 2
Adénocarcinomes 13
Incidence 2
Âge et sexe 2 ¶ Traitements 13
Répartition histologique 3 Moyens thérapeutiques 13
Indications thérapeutiques 16
¶ Étiologie 3
Virus d’Epstein-Barr 3 ¶ Résultats thérapeutiques 18
Facteurs environnementaux 4 ¶ Facteurs pronostiques 19
Anomalies chromosomiques 4 Tumeur primitive et statut ganglionnaire cervical 19
Type «human leukocyte antigen» (HLA) 5 Temps de doublement potentiel ou Tpot 19
¶ Anatomie, histologie et extension tumorale 5 Schéma thérapeutique 19
Anatomie du nasopharynx 5 Acide désoxyribonucléique sérique viral plasmatique 19
Histologie 6 Volume de la tumeur nasopharyngée 19
Extension tumorale 7 Score pronostique 19
¶ Diagnostic positif 7 ¶ Prévention et dépistage 19
Circonstances de découverte 7 ¶ Complications tardives 19
Examen clinique 8
¶ Surveillance 21
Examens diagnostiques 10
¶ Conclusions et perspectives 21
¶ Classifications anatomocliniques 12
¶ Formes cliniques 13
Formes selon l’âge 13
Formes selon l’extension locorégionale 13

Oto-rhino-laryngologie 1
20-590-A-10 ¶ Cancers du nasopharynx

■ Introduction Tableau 1.
Profil épidémiologique des carcinomes du nasopharynx.
Les premières publications concernant le cancer du nasopha- [11] [8] [12]
Auteur/Référence Gharbi Lee Leung
rynx (CNP) remontent à 1901 avec 14 observations rapportées
Nombre 2 010 4 860 1 070
par Jackson et al., par la suite, 22 patients sont décrits en
1922 par New puis 114 par Digby en 1941 [1]. Pays Tunisie USA Chine
Les CNP (ou cavum ou épipharynx) sont, dans plus de 90 % Période 1969-1985 1973-1999 1990-1998
des cas, des carcinomes (NPC) dont la variante indifférenciée ou Incidence 1,78 0,7 25
undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type (UCNT) est la SR 2,4 2,12 2,6
plus fréquente [1-3]. Âge moyen 38 56,5 48
Contrairement aux autres carcinomes des voies aérodigestives
Extrêmes 10-70 11-75 15-86
supérieures, les NPC, surtout dans les zones d’endémie, tou-
% enfants 4 <1 3
chent des patients plus jeunes (dont 5 à 10 % d’enfants âgés de
moins de 18 ans), souvent non alcoolotabagiques, et ont une % UCNT > 90 20 91,5
relation particulière avec le virus d’Epstein-Barr (EBV) [2-5] . SR : sex-ratio ; UCNT : undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type.
L’incidence élevée (10 à 30/100 000) à moyennement élevée (3
à 10/100 000) dans les zones endémiques des pays du Sud-Est
asiatique et du Maghreb contraste avec celle faible (<1/100 000) une incidence < 1/100 000, et endémiques dans les pays du
des pays européens et anglo-saxons [4-6]. Bassin méditerranéen et du Maghreb et surtout du Sud-Est
Le profil des NPC est proche de celui des cancers évolutifs asiatique [3-8] (Fig. 1). Dans cette dernière région, l’incidence
avec un potentiel métastatique élevé viscéral (os, poumons, varie de 20 à 50/100 000, maximale dans le sud-est de la Chine
foie), source principale d’échec thérapeutique. [2-4, 7] (Kwantung) et à Hong Kong [4-8]. Elle est, à Hong Kong, de 20,2/
L’actualisation des classifications anatomocliniques a permis 100 000 chez l’homme et 7,8 chez la femme avec une baisse
d’obtenir une meilleure stadification lésionnelle avec une observée, lors de la dernière décennie, du ratio mortalité
corrélation étroite avec le pronostic [7]. standardisée/âge-incidence expliquée par la réduction de la
La radiosensibilité élevée des NPC permet un contrôle consommation de poisson séché salé dans l’alimentation des
locorégional très satisfaisant, potentialisé par l’association à la enfants, source de nitrosamines cancérigènes, et par le dévelop-
chimiothérapie concomitante pour les lésions avec atteinte pement socioéconomique des régions d’Asie du Sud-Est [6, 7].
ganglionnaire cervicale étendue (N2-3) ou à gros volume Dans les zones de fréquence intermédiaire que sont le
tumoral (T4) nasopharyngé [1-4, 7]. Maghreb et les pays du pourtour méditerranéen, l’incidence
varie de 3 à 7/100 000 [4, 9].
En Europe et aux États-Unis, le NPC est une maladie beau-
■ Épidémiologie coup plus rare et sporadique avec une incidence, évaluée
récemment aux États-Unis par Lee et al., à 0,7/100 000 sur une
série rétrospective de 4 860 patients colligés de 1973 à 1999 [8].

“ Point fort Âge et sexe

Les CNP ont une répartition géographique particulière
avec une incidence faible (<1/100 000) en Europe et dans
les pays occidentaux, intermédiaire (3 à 7/100 000) dans
les pays du pourtour méditerranéen et élevée (10 à
30/100 000) en Asie du Sud-Est.
Incidence
Les CNP, qui sont dans plus de 90 % de type épidermoïde
(NPC), sont rares et sporadiques dans les pays occidentaux avec
L’âge moyen de survenue des NPC varie selon la zone
géographique et le type histologique indifférencié ou non. Dans
les pays du Sud-Est asiatique, les NPC sont observés à partir de
20 ans avec un pic aux alentours de 50 ans [5, 7, 10] . L’âge
moyen de survenue est en général de 50 ans dans les séries
asiatiques (Tableau 1). Dans les zones à risque intermédiaire,
comme le Maghreb, on observe une répartition bimodale avec
un premier pic entre 10 et 24 ans et un deuxième à 50 ans [9,
11] . En Tunisie, les cas pédiatriques dépistés avant 18 ans
représentent environ 5 % des cancers nasopharyngés et la
tumeur maligne épithéliale la plus fréquente en oncologie
pédiatrique [9]. Aux États-Unis, l’âge moyen de survenue est plus

Figure 1. Répartition des cancers du naso-

pharynx dans le monde selon les niveaux d’in-
cidence (d’après M. Corbex, Médecine et Scien-
ces 2004).

2 Oto-rhino-laryngologie
 Cancers du nasopharynx ¶ 20-590-A-10

élevé, en général supérieur à 50 ans, expliqué par la fréquence dans les cellules-cibles en épisome, forme sous laquelle l’EBV
plus importante des formes épidermoïdes différenciées, apanage persiste de manière latente. Parmi les cent gènes qu’il comporte,
du sujet plus âgé [8]. seuls quelques-uns sont exprimés.
Les hommes sont plus fréquemment atteints que les femmes, L’EBV existe sous deux phases, latente et réplicative [13, 14].
avec un sex-ratio qui varie de 2 à 3 [1, 3, 4, 7, 8, 10]. Pendant le cycle latent, l’EBV exprime six protéines nucléaires
ou Epstein Barr Virus nuclear antigen (EBNA) et trois protéines
Répartition histologique membranaires ou latent membran protein (LMP). Ces protéines de
latence peuvent être variables sur le plan génétique entre les
Les carcinomes épidermoïdes sont les CNP prédominants, différentes souches virales. Le polymorphisme des gènes codant
quelle que soit la région considérée. La forme indifférenciée ou pour EBNA 2 et 3 permet de différencier les EBV 1 et 2.
UCNT est la plus fréquente (Tableau 1) dans les zones d’inci- Pendant le cycle lytique ou productif, on observe une
dence haute ou intermédiaire, représentant plus de 80 à 99 % expression séquentielle des gènes immédiats, précoces et tardifs.
des cas [1, 3, 11]. Aux États-Unis, la fréquence des formes épider- Parmi les protéines exprimées, Z EBV replication activator
moïdes bien différenciées peut aller jusqu’à 70 % selon Lee et (ZEBRA) et le facteur R ont un rôle crucial dans le passage de la
al. [8]. latence vers le cycle lytique.
Les différentes protéines virales exprimées, leurs localisation
et rôle sont représentés dans le Tableau 2.
■ Étiologie L’EBNA 1, exprimée dans 100 % des cellules tumorales sur
biopsies de NPC, joue un rôle important dans le développement
de ce cancer en maintenant le génome viral à l’état épisomal en
plusieurs copies [14]. La LMP 1, exprimée aussi bien dans les
“ Point fort cellules épithéliales que dans les lymphocytes infiltrants du
NPC, a une action transformante sur les cellules infectées. Elle
est exprimée dans 50 à 65 % des cas sur biopsies tumorales,
L’EBV est un des facteurs étiologiques les plus importants aussi bien au niveau des cellules tumorales épithéliales que de
des NPC. La relation est signée par une sérologie anti-EBV l’infiltration lymphocytaire. En envoyant un signal par son
élevée et la présence de l’acide désoxyribonucléique domaine C-terminal, la LMP 1 intervient à une étape précoce de
(ADN) viral dans les noyaux des cellules tumorales avec un la cascade apoptotique (ou mort cellulaire programmée) en
rôle oncogène de la protéine latente de membrane (LMP) amont de l’activation de la caspase 2 [15]. Les LMP 2A et LMP
de type 1 ou LMP-1. 2B sont retrouvées dans 75 % des cas de NPC, la première
jouant un rôle majeur dans la prévention de l’activation de la
réplication de l’EBV dans les cellules B infectées [16]. Les Epstein-
Barr encoded RNA (EBER) 1 et 2, petits acides ribonucléiques
Virus d’Epstein-Barr (ARN) non messagers abondamment transcrits inclus dans des
particules ribonucléiques, sont eux localisés au niveau des
Ce virus appartient à la famille des Herpesviridae. Les virions noyaux des cellules épithéliales infectées, et pourraient être
(forme infectieuse du virus) sont constitués d’une capside, d’un impliqués dans la régulation de la translation et l’épissage [17].
tégument et d’une enveloppe phospholipidique. C’est une des Le transcrit BARF1 est fréquemment détecté dans les cellules de
étiologies principales des NPC [13]. L’EBV est un virus à ADN NPC, [18] avec une expression spécifique des cellules tumorales
linéaire double brin de 172 kpb dont la cartographie est et les propriétés d’un facteur de croissance.
représentée sur la Figure 2. Il comporte deux domaines uniques La fréquence de détection des différentes protéines et trans-
séparés par une région interne ou IR et deux séquences termi- crits dépend des spécificité et sensibilité des techniques utilisées.
nales répétées ou TR. L’EBV a environ 150 nm de diamètre, le
Il est admis actuellement que le génome viral non détectable
génome viral est linéaire dans le virion et peut se circulariser
sur les biopsies de tissu nasopharyngé normal le devient sur les
prélèvements de dysplasies et cancers in situ.
L’EBV pénètre dans l’organisme au niveau de l’oropharynx et
EBER 1 EBER 2
s’attache spécifiquement à certaines cellules épithéliales, s’y
LMP 2A
multipliant et détruisant les cellules infectées, ce qui explique la
LMP 2B richesse de la salive en virions [1, 13, 14]. Les virus relargués par
ion Cp ou Wp les cellules épithéliales infectent ensuite les lymphocytes B des
rég RF 1 structures lymphoïdes nasopharyngées en se fixant spécifique-
m A BA TR
Ba F 0 ment à leur surface grâce à l’interaction entre le gp350/220 de
R 1 oriP l’enveloppe virale et la molécule CD21 de la membrane plasmi-
BA LMP
que. L’infection à EBV provoque une élévation globale du taux
sérique d’immunoglobuline (Ig) M, IgG et IgA. Le profil sérolo-
gique typique anti-EBV d’un NPC (Tableau 3) consiste en une
augmentation des IgG et IgA contre le early antigen (EA) et le
viral capsid antigen (VCA), ainsi que les IgG antinucléaires
(EBNA).
EBNA 1
ADN linéaire double brin
EBNA-LP Techniques de détection de l’EBV
Op Les profils sérologiques en cas de pathologie bénigne ou
EBNA 2 maligne liée à l’EBV figurent sur le Tableau 3. Les anticorps anti-
EBNA 3C EBV apparaissent lors de la primo-infection selon une cinétique
déterminée. Les IgG anti-VCA, détectés dans toutes les primo-
EBNA 3B infections, présentes dès le début des signes cliniques, dimi-
nuent et persistent probablement toute la vie. Les IgM anti-
EBNA 3A VCA, seuls témoins de certitude d’une infection récente, sont
Figure 2. Schéma du virus Epstein-Barr dans sa forme latente épisomale constantes dans les primo-infections aiguës et disparaissent en
(d’après Murray et al.). EBNA : Epstein Barr virus nuclear antigen ; LMP : 4 à 8 semaines. Les anti-EBNA 1 sont retrouvés après la plupart
latent membran protein ; Epstein-Barr encoded RNA. ADN : acide désoxyri- des primo-infections, mais tardivement, pas avant 1 à 3 mois,
bonucléique. et persistent toute la vie (Tableau 4). Les anti-EA apparaissent

Oto-rhino-laryngologie 3
20-590-A-10 ¶ Cancers du nasopharynx

Tableau 2.
Protéines du virus Epstein-Barr (EBV), localisation et rôles.
Groupe d’antigènes Dénomination Localisation Rôle
(cellule/virion)
Antigènes associés à la latence EBNA-1 Noyau Maintien du génome viral à l’état épisomal
EBNA = Epstein-Barr nuclear antigen
LMP = latent membran proteins EBNA-2 Noyau Immortalisation des lymphocytes B

EBNA-3A Noyau Transformation des lymphocytes B

EBNA-3B
EBNA-3C

EBNA-LP Noyau Croissances des lignées lymphoblastoïdes

LMP-1 Membrane Activité transformante des cellules B+

LMP-2A et –2B Prévention de la différenciation des cellules épithéliales
Prévention de l’activation de la réplication de l’EBV dans
les cellules B infectées

Antigènes précoces immédiats ZEBRA (ou EB1) Noyau Transition de la latence au cycle lytique (induction de
ZEBRA = Z EBV replicated activator l’expression des EA)

Antigènes précoces EA (R) = restreint Cytoplasme Protéines de fonction

du cycle lytique (induction de la réplication du
EA = early antigen génome viral)

EA (D) = diffus Noyau Protéines de fonction

Cytoplasme

Antigènes tardifs VCA Noyau Protéine de structure (capside)

du cycle lytique Cytoplasme
VCA = viral capsid antigen
LMA = late membrane antigen LMA (ou gp) Membranes cellulaires Protéine de structure (membrane)
+ enveloppe

Tableau 3.
Profils sérologiques des affections associées à l’Epstein-Barr virus (EBV).
VCA IgG VCA IgM VCA IgA EA IgG EBNA-1 IgG ZEBRA IgG
Sujet séropositif 1/40-1/320 <1/40 <1/40 ≤1/40 1/40-1/320 ≤1/40
Primo-infection (MNI) 1/640-1/1 280 1/40-1/320 ≤1/40 ≤1/40 <1/40 ≤1/40
Lymphome de Burkitt EBV+ > 1/1 280 <1/40 <1/40 1/640-1/1 280 ≤1/40 ?
Carcinome indifférencié du > 1/1 280 <1/40 1/40-1/320 1/640-1/1 280 1/640-1/1 280 1/40-1/320
nasopharynx
MNI : mononucléose infectieuse ; Ig : immunoglobuline ; EBNA : Epstein-Barr nuclear antigen ; EA : early antigen ; ZEBRA : Z EBV replication activator ; VCA : viral capsid antigen.

précocement et disparaissent en quelques mois. L’augmentation

des taux des IgG anti-EA, anti-VCA et des IgA anti-VCA est d’un
grand intérêt pour le diagnostic des NPC [1, 13, 14].
Le dosage par immunofluorescence (IF) des IgA anti-VCA et
par enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) des IgG anti-
EBNA et anti-VCA, complété par un examen endoscopique et
clinique, a permis de diagnostiquer 12 cas de NPC parmi
929 membres de familles à cancer [19]. La charge virale dans le
sérum des patients (par polymerase chain reaction [PCR] quanti-
tative en temps linéaire) est proportionnelle au volume tumoral.
Le taux d’ADN viral serait un bon marqueur et un outil de suivi
thérapeutique et pronostique, ceci comparativement au dosage
des anticorps anti-EBV sériques [20]. Parallèlement, en 2004,
Wong et al. ont montré que la quantité d’ADN plasmique
hyperméthylé serait un bon marqueur pour le dépistage et la
détection précoce des récidives d’UCNT du cavum [21].
“ Point fort
La liaison EBV-CNP repose sur plusieurs éléments :
• la présence de taux sériques élevés d’anticorps anti-EBV
de type IgA anti-EA et anti-VCA.
• la mise en évidence du génome viral et des marqueurs
viraux dans les cellules malignes de CNP dont la LMP 1 qui
exerce un pouvoir oncogène très probable.
séché et salé cantonais, riche en nitrosamines volatiles, carcino-
gènes, est un facteur de risque prouvé d’après les cas témoins
menés chez les patients chinois [22].

Facteurs environnementaux Anomalies chromosomiques

Plusieurs données épidémiologiques et expérimentales suggè- Plusieurs cas d’agrégation familiale ont été rapportés dans les
rent le rôle de facteurs diététiques dans l’étiologie des UCNT. La zones de haute incidence suggérant une prédisposition généti-
consommation précoce, surtout dans l’enfance, de poisson que [23]. La perte d’hétérozygotie touchant le chromosome 3,

4 Oto-rhino-laryngologie
 Cancers du nasopharynx ¶ 20-590-A-10

Tableau 4.
Principaux marqueurs d’Epstein-Barr virus (EBV) utilisés pour le diagnostic de cancer du nasopharynx.
Marqueurs Échantillons Méthodes
Anticorps Sérum Sérologie
VCA, EBNA-1,-2, EA, ZEBRA IF ou Elisa
Antigènes Cellules Immunohistochimie
LMP, EBNA-2, ZEBRA (apposition ou biopsie)
Génome viral Salive PCR, southern blotting
(détection) Biopsie PCR, hybridation in situ
Génome viral Lymphocytes du sang PCR en temps réel
(quantification) périphérique
Sérum
ARN EBER Cellules (biopsie) Hybridation situ
Virus infectieux Salive Culture sur lymphocytes
Lymphocytes infectés Lymphocytes du sang périphérique Culture spontanée
EBNA : Epstein-Barr nuclear antigen ; EA : early antigen ; ZEBRA : Z EBV replication activator ; VCA : viral capsid antigen ; LMP : latent membran proteins ; IF : immunofluorescence ;
Elisa : enzyme-linked immunosorbent assay ; PCR : polymerase chain reaction ; ARN : acide ribonucléique ; EBER : Epstein-Barr encoded RNA.

Tableau 5.
Human leukocyte antigen (HLA) et carcinome du nasopharynx.
Allèles HLA Association Références
Zones à haut risque Sud de la Chine - A2, B14, B46 Positive Goldsmith [26]

- A11, B13, B22 Négative

Zones à risque intermédiaire Maroc - B18, B13, A10 Positive Dardari [28]

- A9 Négative
Tunisie - B13, DR3, DR15 Positive Mokni [27]

-A23, DR11 Négative

très fréquente au niveau de l’épithélium normal du nasopha-

rynx (74 %) et des lésions dysplasiques (75 %), pourrait
constituer une étape précoce de la tumorogenèse des NPC chez
les patients chinois [7]. Cette délétion 3p se produit dans la
région 3p21.3, zone du gène RASSF1A, ayant un rôle dans la
réparation de l’ADN et le contrôle de la prolifération cellulaire
dépendante de la voie Ras [24, 25].
D’autres altérations génétiques ont été mises en évidence en
3p, 9p, 11q, 13q, 14q et 16q, touchant des zones de gènes
suppresseurs de tumeur [23].
Un modèle de cancérisation multiétapes, transformant des
cellules normales de l’épithélium nasopharyngé en lésions
préinvasives puis invasives, est proposé [7]. Il ferait intervenir les
délétions 3p/9p, l’infection latente à EBV, la perte d’hétérozygo-
tie de plusieurs gènes, l’inactivation des gènes RASSF1A/
p16 ainsi que la dérégulation de la télomérase et l’amplification
de Bcl 2 [7].
Les explorations faites au niveau de la région 16q12-
2 suggèrent que le gène Rb2/p130 serait impliqué exclusivement
dans le NPC de l’Afrique du Nord [25].
Les études de liaisons génétiques réalisées sur deux séries de
familles ont mis en évidence, dans l’étude chinoise de linkage
de Feng et al. [23] ayant porté sur 20 familles, une liaison à un
locus du chromosome 4 et un locus 3p21.
Type «human leukocyte antigen» (HLA)
Des études cas-témoins sur les antigènes de classes I et II du
système HLA ont mis en évidence différents marqueurs de
susceptibilité pour le NPC [26-28]. Les allèles sont cependant
différents entre l’Extrême-Orient (A2, B46, DRB1*03) et l’Afrique
du Nord (B13, A23, DRB1*05). Cette variation témoigne de
l’existence de gènes récessifs en liaison avec la région HLA ayant
un rôle déterminant dans le risque de NPC (Tableau 5).
■ Anatomie, histologie
et extension tumorale
“ Point fort
Les formes indifférenciées de type UCNT prédominent
dans les zones de haute et moyenne incidence.
Anatomie du nasopharynx [29-31]
Le nasopharynx ou cavum ou rhinopharynx ou épipharynx
est une cavité aérienne cuboïdale qui constitue la partie
supérieure rétronasale du pharynx, située en arrière des fosses
nasales, sous la base du crâne et au-dessus de l’oropharynx,
difficilement accessible à la vision directe (Fig. 3, 4). La face
supérieure ou toit du cavum est constituée d’une muqueuse
appliquée sur l’apophyse basilaire de l’occipital, la partie
adjacente du corps du sphénoïde et le ligament occipitoatloï-
dien antérieur. La paroi postérieure est constituée du clivus et
des deux premières vertèbres cervicales. Les parois latérales sont
essentiellement musculoaponévrotiques et uniquement aponé-
vrotiques en avant au niveau de la face interne de la ptérygoïde.
Le nasopharynx a des rapports antérieurs avec :
• les fosses nasales et les choanes ;
• les sinus maxillaires, l’ethmoïde et le fond des cavités
orbitaires.
Les rapports postérosupérieurs se font avec la base du crâne :
• le corps du sphénoïde ;
• l’apophyse basilaire de l’occipital et le corps des deux
premières vertèbres cervicales ;
• à travers le sphénoïde et l’occipital avec la fosse cérébrale
moyenne, le sinus caverneux et les nerfs crâniens (V et VII),

Oto-rhino-laryngologie 5
20-590-A-10 ¶ Cancers du nasopharynx

1
2
3
4
5
6
7
8 16
9 17
10 18
11
12
13
14
15

Figure 5. Aspect histologique de carcinome épidermoïde bien différen-

Figure 3. Coupe anatomique axiale passant par le nasopharynx. 1. cié (tête de flèche) du nasopharynx (× 400). Collection Institut Salah
sinus maxillaire ; 2. orifice tubaire ; 3. muscle masséter ; 4. muscle tem- Azaiz.
poral ; 5. processus ptérygoïde ; 6. muscle ptérygoïdien latéral ; 7. muscle
ptérygoïdien médial ; 8. muscle tenseur du voile ; 9. cartilage tubaire ; 10.
muscle élévateur du voile ; 11. fascia pharyngobasilaire ; 12. nerf mandi- Histologie
bulaire ; 13. aponévrose du muscle ptérygoïdien médial et du tenseur du
voile ; 14. artère carotide interne ; 15. veine jugulaire ; 16. fosse ptérygo- Généralités
palatine ; 17. espace masticateur ; 18. cavum. La muqueuse nasopharyngée est formée essentiellement d’un
épithélium de surface de structure variée reposant sur une lame
basale et un chorion plus ou moins riche en follicules
lymphoïdes.
Le nasopharynx comporte trois types d’épithélium : malpi-
1
ghien type stratifié non kératinisé, pseudostratifié cilié de type
2 respiratoire ou intermédiaire de transition.
3 Le chorion est fait de glandes salivaires accessoires en grappes
4 faites d’acini de type muqueux et séreux et de follicules
5 lymphoïdes à centre germinatif groupés au niveau de l’amyg-
dale pharyngée de Luschka. On retrouve également un infiltrat
6 a
inflammatoire diffus composé de lymphocytes, de plasmocytes
7 et de cellules de type histiocyte-macrophage, parsemant la
b
8 muqueuse et infiltrant parfois l’épithélium de surface.
9 c
10
Carcinome nasopharyngé
11 d Les carcinomes naissent habituellement au niveau de la
fossette de Rosenmüller, dans la cavité rhinopharyngée. La
12
tumeur se développe là où la muqueuse épithéliale repose
13 directement sur le tissu lymphoïde. Les cellules tumorales sont
d’origine épithéliale et plus ou moins intimement liées à des
éléments lymphoïdes.

Classification
Figure 4. Coupe anatomique coronale passant par le nasopharynx. 1.
Sinus sphénoïdal ; 2. muscle temporal ; 3. foramen ovale ; 4. muscle
• La classification histologique de l’Organisation mondiale de la
tenseur du voile ; 5. muscle élévateur du voile ; 6. muscle ptérygoïdien
latéral ; 7. cartilage tubaire ; 8. ostium tubaire ; 9. muscle masséter ; 10.
muscle ptérygoïdien médial ; 11. parotide ; 12. tonsille palatine ; 13.
glande sous-mandibulaire ; a. fosse intertemporale ; b. espace préstylien ;
c. espace maxillaire ; d. espace sous-maxillaire..
la fosse cérébelleuse, le tronc cérébral et les X et XIe paires
(foramen jugulaire) et le XII (canal condylien antérieur).
Latéralement, le nasopharynx communique avec :
• la trompe d’Eustache et la fossette de Rosenmüller ;
• l’espace parapharyngé, zone de passage de l’axe carotidojugu-
laire, les nerfs mixtes et le sympathique cervical.
En bas, les rapports se font avec le voile du palais et les piliers
de l’amygdale.
En avant, le nasopharynx communique avec les cavités
nasales par les choanes.
Le drainage lymphatique du nasopharynx se fait vers les
ganglions rétropharyngés, inaccessibles à l’examen clinique mais
détectables à l’examen tomodensitométrique (TDM) ou l’image-
rie par résonance magnétique (IRM), jugulocarotidiens hauts,
spinaux hauts et sus-claviculaires.
santé (OMS) est la plus utilisée et repose sur le degré de
différenciation morphologique des cellules épithéliales et la
présence ou non de ponts intercellulaires et de kératine [1-3].
C Les carcinomes bien différenciés ou type 1 de l’OMS
(Fig. 5). Il est rare dans les zones d’endémie (< 5 à 10 %),
plus fréquent dans les pays occidentaux (30 à 40 %), zone
de basse incidence. Ce type est caractérisé par une différen-
ciation squameuse évidente avec des ponts intercellulaires
et des dépôts de kératine d’aspect perlé.
C Les carcinomes non kératinisants ou type 2 de l’OMS
représentent 15 à 20 % des cas. La différenciation squa-
meuse n’est pas nette. Les cellules tumorales présentent un
arrangement stratifié non syncytial. Les cellules néoplasi-
ques ont des contours réguliers et nets avec un aspect
pavimenteux avec absence de sécrétion de mucine ou de
différenciation cellulaire.
C Les carcinomes indifférenciés ou type 3 de l’OMS de type
UCNT, les plus fréquents en zone d’endémie (Fig. 6). La
prolifération est lymphoépithéliale faite de cellules agen-
cées en masses plus ou moins régulières avec des noyaux
ronds ou ovales vésiculeux à nucléole proéminent. Les
limites cellulaires sont indistinctes et la tumeur apparaît

6 Oto-rhino-laryngologie

Figure 6. Aspect histologique typique d’undifferentiated carcinoma of
nasopharyngeal type du nasopharynx (× 200). Collection Institut Salah
Azaiz.
Figure 7. Marquage en immunohistochimie des cellules par l’Ac anti-
latent membran protein (× 200). Collection Institut Salah Azaiz.
Figure 8. Marquage intense par la technique d’hybridation in situ d’un
undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type (× 200). Collection
Institut Salah Azaiz.
sous forme syncytiale. Les éléments lymphoïdes non
néoplasiques sont nombreux au sein des UCNT. La relation
avec l’EBV peut être authentifiée en immunohistochimie
par la mise en évidence de la LMP (Fig. 7) ou la technique
d’hybridation in situ (Fig. 8, 9).
• La classification de Micheau, utilisée largement, individualise
deux types, les bien différenciés et les peu différenciés ou
indifférenciés qui sont regroupés [1, 2].
Oto-rhino-laryngologie
Cancers du nasopharynx ¶ 20-590-A-10
Figure 9. Marquage faible par la technique d’hybridation in situ d’un
carcinome bien différencié du nasopharynx (× 200). Collection Institut
Salah Azaiz.
La fréquence des différents types histologiques varie en
fonction de l’âge et des régions géographiques (Tableau 1). Les
carcinomes différenciés type 1 de l’OMS sont plus fréquents
chez les patients âgés et dans les zones de faible incidence, alors
que les indifférenciés sont plus fréquents dans les zones
d’incidence intermédiaire ou haute. La forme sarcomateuse peut
poser des problèmes de diagnostic différentiel avec les lympho-
mes de haut grade, surtout chez l’enfant, d’où l’intérêt de
l’immunohistochimie (Fig. 10). Les cellules tumorales montrent
une réactivité constante avec l’anticorps anticytokératine et
l’antigène de membrane épithélial (EMA).
Extension tumorale
L’extension peut se faire en avant vers les fosses nasales, en
bas vers l’oropharynx, en arrière vers l’espace rétropharyngé et
en haut vers le sphénoïde et le sinus sphénoïdal. Les zones de
faiblesse sont représentées par la région parapharyngée, atteinte
dans plus de 70 % des cas, la trompe d’Eustache, les choanes et
les fosses nasales, l’oropharynx ainsi que la région parasellaire.
Les zones de résistance à l’extension tumorale sont la base du
crâne, les apophyses ptérygoïdes, l’orbite et les structures
osseuses nasosinusiennes. Les NPC diffusent rapidement dans
les ganglions régionaux, circonstance révélatrice prédominante.
Les adénopathies cervicales sont atteintes dans plus de 60 % des
cas et le premier relais est le groupe rétropharyngé, détectable
sur l’examen TDM et en théorie palpable par le toucher endo-
buccal. L’atteinte des ganglions sus-claviculaires est associée à
un plus mauvais pronostic [4, 5]. Le diagnostic est souvent aisé
devant l’association de signes otorhinologiques et d’adénopa-
thies cervicales. Les métastases à distance, exceptionnelles au
diagnostic, représentent la circonstance la plus fréquente
d’échec thérapeutique et sont le plus souvent osseuses axiales
ou plus rarement hépatiques ou pulmonaires [4-6].
■ Diagnostic positif
“ Point fort
Le diagnostic doit être obtenu en priorité sur l’examen
histologique d’une biopsie de la tumeur nasopharyngée.
Circonstances de découverte
Adénopathies cervicales
Il s’agit du principal signe révélateur, observé dans plus de
50 % des cas, fait de l’apparition d’une ou plusieurs adénopa-
thies uni- ou bilatérales, le plus souvent hautes et postérieures,
7
20-590-A-10 ¶ Cancers du nasopharynx

Figure 10. Arbre décisionnel. Prise en charge

Adulte jeune ou enfant Suspicion de cancer du nasopharynx devant une suspicion de cancer du nasopha-
Origine ethnique rynx chez un adulte jeune ou un enfant. TDM :
(Maghreb ou Sud-Est asiatique) tomodensitométrie ; IRM : imagerie par réso-
Adénopathies cervicales nance magnétique.
et/ou signes otologiques,
Cavoscopie avec biopsie du cavum
rhinologiques et neurologiques
Examens des aires ganglionnaires cervicales
avec mensuration/schéma des adénopathies

Examen anatomopathologique

Biopsie tumorale Biopsie non concluante Biopsie non tumorale

Carcinome nasopharyngé ou Autres histologies Immunohistochimie

carcinome épidermoïde

TDM ou IRM cervicofaciale Bilan d' extension spécifique Nouvelle biopsie

et cérébrale
Échographie abdominale
Scintigraphie osseuse Traitement selon le stade Non tumorale

Traitement selon le stade Biopsie ganglionnaire

cervicale

sous-digastriques, jugulocarotidiennes, spinales postérieures ou Examen clinique

plus rarement sus-claviculaires [1, 3, 4, 6, 9, 32].
Signes otologiques
Ils sont présents dans 40 à 60 % des cas, souvent unilatéraux
à type de :
• hypoacousie de transmission en rapport avec une otite
séromuqueuse ;
• acouphènes uni- ou bilatérales ou plus rarement otalgie ou
otorrhée.
Signes rhinologiques
Ils font partie du trépied des symptômes et sont à type de :
• obstruction nasale uni- ou bilatérale ;
• épistaxis répétées évidentes ou au mouchage ;
• écoulement nasal persistant, parfois sanguinolent non
amélioré par le traitement.
Atteinte des nerfs crâniens
Rhinoscopie
En zone de haute (Asie du Sud-Est) ou moyenne incidence
(Maghreb), toute adénopathie haute associée ou non à des
symptômes otologiques ou rhinologiques impose un examen
clinique centré sur le nasopharynx [1, 3, 32]. Il est dominé par
l’examen au nasofibroscope souple, permettant une meilleure
vision que la rhinoscopie postérieure. La lésion est le plus
souvent latérale ou postérosupérieure, d’aspect surtout bour-
geonnant ou infiltrant. Cette étape capitale permet de visualiser
la tumeur, de préciser sa taille, son extension et de pratiquer la
biopsie diagnostique à la pince.
La rhinoscopie postérieure au miroir est difficile à réaliser,
surtout chez les jeunes enfants ou les patients à réflexe nau-
séeux vif ou trismus serré. La vision du nasopharynx est
souvent incomplète et la réalisation de biopsies difficile, plus
difficile qu’en nasofibroscopie.
Chez les malades difficiles à explorer, l’examen du cavum par
nasofibroscopie ou cavoscopie se fait sous anesthésie générale.

Elle est plus rare (10 à 20 % des cas) et témoigne d’un
envahissement de la base du crâne avec une valeur localisatrice
précise. Par ordre de fréquence, on peut observer :
• une diplopie par atteinte du VI (droit externe) ;
• des algies de l’hémiface ou du pharynx par atteinte du V ou
du IX ;
• des céphalées ou hémicrânies en rapport avec une extension
endocrânienne.
Signes ophtalmologiques
L’atteinte oculo-orbitaire est rare, le plus souvent à type
d’exophtalmie ou de paralysie oculomotrice ; elle est observée
dans 5 % des cas [33].
Examen otoscopique
Il est systématique. Il peut être normal en cas de tumeur
localisée du toit, ou permet d’évoquer le diagnostic dans les cas
typiques en mettant en évidence un aspect d’otite séreuse.
Audiométrie
Elle n’est pas d’usage courant et montre un aspect de surdité
de transmission. Le diagnostic d’otite séreuse sera établi par
l’aspect de tympanogramme plat ou de courbe en dôme.
Examen de l’oropharynx
Il recherche une extension vers la paroi postérieure du
pharynx ou des signes d’atteinte des nerfs mixtes (signe du

8 Oto-rhino-laryngologie
 Cancers du nasopharynx ¶ 20-590-A-10

Figure 11. Adénopathies cervicales gauches basses avec infiltration Figure 13. Ptosis gauche par atteinte du III chez un patient ayant un
cutanée à type de perméation. Collection du Pr H. Boussen. undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type du cavum T4N2a. Col-
lection du Pr H. Boussen.

Figure 12. Mesure de la taille des adénopathies cervicales droites au

pied à coulisse avec ganglions supérieurs à 6 cm. Collection du Pr H. Figure 14. Strabisme convergent par atteinte du VI gauche chez un
Boussen. patient ayant un undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type du
cavum T4N1. Collection du Pr H. Boussen.

rideau et absence de réflexe nauséeux). L’appréciation de l’état

dentaire est importante afin d’évaluer les soins et extractions
nécessaires avant la radiothérapie.

Examen des aires ganglionnaires cervicales

Il est essentiellement concentré sur la région cervicofaciale,
siège d’adénopathies dans plus de 75 % des cas [4, 6]. Elles sont
fréquemment volumineuses (> 3 cm) dans plus de 60 % des
cas [6, 7, 32]. La présence d’une infiltration ou d’une perméation
cutanée est suggestive d’une forme évoluée de la maladie
(Fig. 11). Sur un schéma précis, sont représentés leur taille
mesurée à la règle ou au pied à coulisse (Fig. 12), leur siège, leur
nombre ainsi que la latéralité [4-6] . La taille et le siège des
adénopathies sont les éléments clés de classification du N du
tumor-nodes-metastases (TNM).

Exploration des paires crâniennes

Atteintes dans 10 à 15 % des cas, leur exploration doit être Figure 15. Hémiparésie de l’hémilangue gauche par atteinte du XII
systématique (Fig. 13–15). Plusieurs syndromes sémiologiques chez un patient ayant un undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type
neurologiques peuvent être observés (Tableau 6), signant du cavum T4N1. Collection du Pr H. Boussen.
directement une atteinte anatomique précise [1, 2, 32].

Évaluation de l’état général et recherche
des symptômes de métastases
L’étape ultime de l’examen clinique est d’une part l’évalua-
tion de l’état général du patient selon l’index de Karnofsky ou
de l’OMS, et d’autre part la recherche des symptômes suggestifs
de métastases (présentes au diagnostic dans moins de 10 % des
cas), surtout osseuses, par une douleur ou une tuméfaction, plus
rarement hépatiques devant une hépatomégalie ou un ictère, ou
pulmonaires devant des douleurs thoraciques ou une gêne
respiratoire [4, 6, 32].
La présence d’une fièvre, d’une réaction leucémoïde, d’un
hippocratisme digital (Fig. 16), d’une dermatomyosite (Fig. 17)
ou d’un syndrome de Pierre Marie doit faire évoquer l’associa-
tion à un syndrome paranéoplasique présent dans le NPC dans
moins de 5 % des cas [34, 35].

Oto-rhino-laryngologie 9
20-590-A-10 ¶ Cancers du nasopharynx

Tableau 6.
Principaux syndromes topographiques d’atteinte des nerfs crâniens associés au cancer du nasopharynx.
Tableau clinique Nerfs crâniens atteints Extension tumorale locorégionale
Syndrome de la fissure orbitaire supérieure III, IV, V1, VI Antérosupérieure
(fente sphénoïdale) Rarement le II si lésion localisée à l’apex orbitaire
Syndrome de l’apex orbitaire II
Syndrome de la paroi externe du sinus caverneux III, IV, V1, VI
Exophtalmie fréquente
Syndrome de l’apex pétreux V (névralgie), VI
Syndrome de Garcin Atteinte extradurale unilatérale de tous les nerfs Antérosupérieure et latérale
crâniens
Syndrome du foramen jugulaire IX, X, XII Latérale
(trou déchiré postérieur)
Syndrome du carrefour jugulohypoglosse IX, X, XI, XII
(condylodéchiré postérieur)
Rétrostylien (sous-parotidien postérieur) IX, X, XI, XII et sympathique Adénopathies compressives

Figure 16. Hippocratisme digital inaugural associé à un undifferentiated

carcinoma of nasopharyngeal type du cavum TT3N3 chez une jeune
patiente âgée de 22 ans. Collection du Pr H. Boussen.

Figure 18. Coupe axiale tomodensitométrique après injection de pro-

duit de contraste iodé. Processus tissulaire prenant toute la lumière du
cavum, obstruant les choanes avec extension parapharyngée à droite.
Collection du Dr S. Hemissa.

première intention, performant pour apprécier le volume

tumoral et les extensions locorégionales afin de définir le T du
TNM de la tumeur nasopharyngée et l’atteinte ganglionnaire
(Fig. 20) associée, cervicale ou rétropharyngée [36]. Elle doit
comporter des coupes axiales et coronales, allant du sommet du
crâne jusqu’aux creux sus-claviculaires, en fenêtres osseuses et
parties molles. Les imageurs multibarrettes permettent actuelle-
ment des acquisitions volumiques en coupes ultrafines et des
reconstructions dans les différents plans ainsi que des images
3D (Fig. 21). L’examen TDM est utile pour l’analyse fine de l’os
cortical et détecte de façon précoce l’extension osseuse de la
base du crâne (Fig. 19). L’examen TDM permet :
• de mettre en évidence les extensions latérales vers la fosse
Figure 17. Dermatomyosite inaugurale chez une patiente ayant un ptérygomaxillaire, la ptérygoïde et le relief tubaire ;
undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type du nasopharynx T3N2a. • d’objectiver l’extension supérieure vers la base du crâne et
Collection du Pr H. Boussen. l’endocrâne ;
• de montrer la présence d’adénopathies rétropharyngées,
premier relais de drainage et des ganglions cervicaux ;
Examens diagnostiques • de préciser le stade T (T1 à T4) du TNM.
Imagerie Imagerie par résonance magnétique
Tomodensitométrie En raison de sa résolution en contraste élevée, l’IRM est
Dans l’évaluation du volume tumoral et de l’extension supérieure à l’examen TDM pour apprécier l’extension en
locorégionale, la TDM (Fig. 18, 19) reste l’examen à réaliser de profondeur des processus muqueux débutants stades T1 et T2a,

10 Oto-rhino-laryngologie

Figure 19. Coupe coronale tomodensitométrique reconstruite après
injection de produit de contraste iodé. Processus tissulaire du cavum
étendu vers l’espace parapharyngé et carotidien droit (flèche longue) avec
extension à la base du crâne et au sinus caverneux (flèche courte).
Collection du Dr S. Hemissa.
Figure 20. Coupe sagittale tomodensitométrique reconstruite passant
par le plan vertébral après injection de produit de contraste iodé. Poly-
adénopathies cervicales hautes (flèches). Collection du Dr S. Hemissa.
l’extension vers la base du crâne et l’atteinte des nerfs crâniens
ainsi que les extensions périneurales (Fig. 22). L’IRM est
supérieure à la TDM pour analyser les aspects après traitement,
en particulier postradiothérapie, en aidant à différencier un
aspect de fibrose secondaire d’une rechute locale [36, 37]. L’IRM
reste l’examen à réaliser en cas de signes neurologiques,
notamment pour l’exploration du foramen jugulaire et le siège
des lésions en cas d’atteinte des paires crâniennes (Fig. 23, 24).
L’examen comporte des plans axial, coronal et sagittal et se fait
sans et avec injection de gadolinium. L’IRM permet de mieux
mettre en évidence, à partir des séquences pondérées en
T1/T2 en écho de spin, les extensions vers la base du crâne,
l’endocrâne et la fosse postérieure [37] (Fig. 25, 26).
Oto-rhino-laryngologie
Cancers du nasopharynx ¶ 20-590-A-10
Figure 21. Coupe coronale tomodensitométrique reconstruite en fenê-
trage osseux. Processus tissulaire latéral droit envahissant la base du crâne
avec extension endocrânienne par le foramen ovale droit. Collection du
Dr S. Hemissa.
Figure 22. Coupe coronale en imagerie par résonance magnétique en
séquence SET1 avec injection de gadolinium et annulation de signal de
graisse. Tumeur du toit et de la paroi latérale gauche du nasopharynx avec
envahissement de la base du crâne et des méninges (flèche longue) plus
engainement carotidien (flèche courte). Collection du Dr S. Hemissa.
Bilan d’extension
La radiographie du thorax, l’échographie abdominale et la
scintigraphie osseuse restent des examens clés du bilan d’exten-
sion d’un NPC avec une sensibilité/spécificité de 100/100 %
pour la radiographie du thorax, de 66,7/86,8 % pour la scinti-
graphie osseuse et de 50/99,3 % pour l’échographie abdominale
croissant avec le T et le N [1, 2, 38]. Le pet-scan aura progressive-
ment un rôle croissant dans l’évaluation de la maladie locoré-
gionale, mais surtout pour cette maladie hautement évolutive,
la détection de la maladie métastatique. Le pet-scan a une
sensibilité/spécificité de 100/90,1 % et des valeurs prédictives
positive/négative de 63,6/100 % [39].
Sérologie virale
La sérologie anti-EBV a été largement explorée chez les
patients atteints de NPC avec un profil évocateur signé par un
taux élevé d’anticorps anti-EBV IgA de type EA et VCA. Diffé-
rentes études ont montré que les IgA anti-VCA et anti-EA sont
intéressantes avec une augmentation spécifique des proliféra-
tions de type épithélial ayant une valeur prédictive de survenue
11
20-590-A-10 ¶ Cancers du nasopharynx
Figure 23. Coupe sagittale en imagerie par résonance magnétique en
séquence SET1 avec injection de gadolinium et annulation de signal de
graisse. Tumeur du toit et de la paroi latérale gauche du nasopharynx avec
envahissement de la base du crâne et des méninges (flèche longue) plus
engainement carotidien (flèche courte). Collection du Dr S. Hemissa.
Figure 24. Coupe axiale en imagerie par résonance magnétique en
séquence T2 fiesta. Tumeur envahissant la fosse temporale et le sinus
caverneux avec atteinte du V gauche. Collection du Dr S. Hemissa.
Figure 25. Coupe axiale en imagerie par résonance magnétique en
séquence T2 fiesta. Tumeur envahissant la fosse temporale et le sinus
caverneux avec atteinte du VIII gauche. Collection du Dr S. Hemissa.
de l’ordre de 6 mois à 1 an (Tableau 3). L’étude chinoise de Mai
et al. rapporte une sensibilité de 0,84 du marqueur viral dans le
plasma/sérum [40].
12
Figure 26. Coupe coronale en imagerie par résonance magnétique en
SET2 avec saturation de graisse en séquence T2 fiesta. Tumeur du toit du
cavum envahissant le plancher du sinus sphénoïdal. Collection du
Dr S. Hemissa.
“ Point fort
Au terme de l’examen clinique, on doit :
• confirmer par la nasofibroscopie le diagnostic de CNP et
préciser son étendue ;
• classer les adénopathies cervicales de N0 à N3 (N du
TNM) ;
• évaluer l’état du patient.
Le bilan d’extension doit comporter :
• un examen TDM ou IRM cervicofacial ;
• une radiographie du thorax et une échographie
abdominale ;
• chez les malades à haut risque métastatique (N2-N3),
une scintigraphie osseuse et un positon emission
tomography (PET)-scan.
“ Point fort
Les marqueurs sériques les plus sensibles/spécifiques sont
le Cyfra 21 et le taux d’ADN sérique viral.
Marqueurs tumoraux
Le Cyfra 21, testé sur des patients chinois et en Tunisie,
semble être un des marqueurs sériques les plus prometteurs avec
une sensibilité de plus de 80 % [41].
Le dosage de la charge virale sérique par PCR de la région
Bam H1-W est également une méthode intéressante avec des
taux en corrélation avec l’évolution clinique [42]. La fraction
libre de l’ADN viral plasmatique constitue actuellement le
marqueur le plus sensible (96 %) et le plus spécifique (93 %)
chez les patients atteints de NPC pour le diagnostic et le suivi
après traitement [42].
■ Classifications anatomocliniques
Plusieurs classifications existent, la plus usitée étant celle de
l’AJC/UICC qui a subi plusieurs remaniements débutés en 1997
(Tableau 7). Les premières analyses critiques de la version de
1997 sont actuellement disponibles [43] et ont débouché sur une
version plus récente proposée en 2002 [44] . Ces dernières
Oto-rhino-laryngologie
 Cancers du nasopharynx ¶ 20-590-A-10

Tableau 7. histologique 1 de l’OMS bien différencié prédomine avec une

Classification tumor-nodes-metastases (TNM) des carcinomes du atteinte nasopharyngée souvent plus volumineuse que celle des
nasopharynx. Union internationale contre le cancer (UICC) ganglions cervicaux [1, 8].
1997/2002 [43].
T1 Tumeur confinée au nasopharynx Formes selon l’extension locorégionale
T2 Extension vers les tissus mous de l’oropharynx et/ou des fosses
nasales Formes localisées
T2a Sans extension parapharyngée Les tumeurs T1 à T3/N0 pourraient devenir plus fréquentes
T2b Avec extension parapharyngée en cas de politique de détection précoce ou de dépistage dans
T3 Envahissement des structures osseuses et/ou des sinus paranasaux les zones d’endémie de NPC. Elles représentent encore moins de
T4 Extension endocrânienne et/ou atteinte des nerfs crâniens et/ou de la 10 % des NPC et ont des taux de survie globale et sans maladie
fosse infratemporale et/ou hypopharynx et/ou orbite supérieurs aux formes à haut risque avec un schéma thérapeu-
N0 Absence de ganglions cervicaux
tique pouvant faire appel à la radiothérapie seule [1, 2, 8]. Les
formes sous-muqueuses posent des problèmes pour l’obtention
N1 Ganglions unilatéraux (< 6 cm) au-dessus des clavicules
d’une preuve histologique du fait de leur siège, pouvant
N2 Ganglions bilatéraux (< 6 cm) au-dessus des clavicules nécessiter des biopsies répétées du nasopharynx ou un prélève-
N3 N3a Ganglions > 6 cm au-dessus des clavicules ment ganglionnaire cervical.
N3b Extension dans les creux sus-claviculaires
Stades Formes métastatiques
0 Tis N0 M0 Elles sont rares au diagnostic (moins de 5 %), touchant
I T1 N0 M0 surtout l’os ou le foie, posant le problème du schéma de
IIA T2a N0 M0 traitement qui doit privilégier une chimiothérapie plus prolon-
IIB T1 N1 M0 gée et une irradiation locorégionale contractée [1, 2, 8] . Le
T2a N1 M0 pronostic semble être meilleur chez les patients ayant des
métastases osseuses isolées, avec des survies prolongées de plus
T2b N0, N1 M0
de 5 ans [1, 2]. Les métastases restent encore un écueil thérapeu-
III T1 N2 M0 tique malgré l’amélioration du contrôle locorégional apporté par
T2a,2b N2 M0 la chimio-radiothérapie.
T3 N0,1,2 M0
IVA T4 N0,1,2 M0
IVB tt T N3 M0 ■ Diagnostic différentiel (Fig. 10)
IVC tt T tt N M1
Lymphomes
Ce sont les tumeurs non épithéliales les plus fréquentes, à
évoquer surtout chez l’enfant. Le lymphome est souvent
“ Point fort sinonasal et nasopharyngien, en général de haut grade de
malignité [45]. Les lymphomes de type T angiocentriques et
destructifs peuvent toucher le rhinopharynx. L’immunohisto-
La classification UICC 1997, remaniée en 2002, permet chimie joue un rôle important en mettant en évidence une
une meilleure individualisation des catégories positivité des marqueurs lymphocytaires (antigène leucocytaire
pronostiques et l’orientation du protocole thérapeutique commun) ou de type B ou T [45].
selon le risque d’échec local et/ou métastatique.
Tumeurs des tissus mous
La pathologie bénigne est dominée essentiellement par les
versions semblent supérieures à celles de Ho (1978) et de l’AJC angiofibromes chez l’adolescent de sexe masculin, qui peuvent
(1987) avec une meilleure définition des groupes pronostiques être responsables d’épistaxis répétées ou de ronflement [46]. Chez
aussi bien pour le T que pour le N. L’atteinte orbitaire et celle l’enfant, le nasopharynx représente, pour les tumeurs malignes
des nerfs crâniens ou l’extension endocrânienne (T4) se révèlent de type rhabdomyosarcome, la deuxième localisation après
associées à un mauvais pronostic [43]. l’orbite [47].

Mélanome
■ Formes cliniques L’aspect achromique du mélanome peut poser un problème
diagnostique [48].
Formes selon l’âge
Adénocarcinomes
Carcinomes du nasopharynx de l’enfant
Ils sont très rares au niveau du nasopharynx.
Ils sont fréquents (jusqu’à 10 % des cas) dans les pays du
Maghreb, ce qui explique la répartition bimodale dans ces pays
et le pic entre 15 et 25 ans [1, 2, 9]. Avant 15 ans, le CNP est
particulièrement évolutif avec des formes à gros volume
■ Traitements
ganglionnaire plus que nasopharyngée et un taux élevé de
syndromes paranéoplasiques (hippocratisme digital, fièvre Moyens thérapeutiques
spécifique, ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique).
L’âge de survenue pose le problème des séquelles à long terme Radiothérapie
après chimio- et radiothérapie [1, 4, 9]. Technique standard
La radiothérapie transcutanée reste le traitement de référence
Carcinome du nasopharynx du sujet âgé
locorégional avec un fractionnement habituel de 1,8 à 2 Gy/
Ils sont plus fréquents dans les pays occidentaux où l’âge séance et par jour, 5 jours/semaine [4, 5]. Le traitement se fait
moyen de survenue des CNP est de l’ordre de 55 ans. Le type aux photons gamma du cobalt ou X des accélérateurs linéaires

Oto-rhino-laryngologie 13
20-590-A-10 ¶ Cancers du nasopharynx

“ Point fort
L’arsenal thérapeutique, qui repose actuellement sur la
radiothérapie et la chimiothérapie, a un but double qui est
celui d’assurer un taux de contrôle locorégional et
améliorer les taux de survie globale et surtout sans maladie
pour les formes à haut risque métastatique (N2-N3 et T4 à
gros volume). L’évaluation de la tolérance-toxicité aiguë
et à long terme doit rester une préoccupation majeure.

de haute énergie (4 à 6 MeV). Le patient est placé en décubitus

dorsal, cou appuyé sur un billot avec la tête maintenue entre
30 et 45°. Un cache personnalisé fait au cerrobend (Fig. 27) est
confectionné pour protéger les organes critiques : œil, lobes
temporaux, hypophyse, tronc cérébral, dentition. La technique Figure 27. Cache cerrobend utilisé pour la protection des organes
de traitement comporte pour la tumeur primitive un abord par critiques. Collection du Pr N. Bouaouina.
deux champs latéraux opposés (Fig. 28) à des doses habituelles
de 65 à 70 Gy en 6 à 7 semaines, à raison de cinq séances de
2 Gy/semaine [5]. Les aires ganglionnaires sont traitées par le
même champ latéral avec réduction à la moelle à 42-45 Gy à
des doses de 50 Gy (N0) à 65-70 Gy en cas de N+4. La dose
minimale doit être au moins de 50 Gy, en dessous de laquelle
un taux élevé de non-stérilisation est observé [4, 49, 50] . La
technique de traitement a été améliorée par l’apport de l’ima-
gerie (TDM/IRM) et de l’informatisation en permettant de
mieux définir le champ de traitement en trois dimensions et les
dosimétries selon l’extension tumorale [49-51].
Préparation à la radiothérapie
La mise en route de la radiothérapie nécessite une prise en
charge spécifique buccodentaire avec examen minutieux
complété éventuellement par des soins dentaires, des extractions
et la préparation des gouttières dentaires, élément clé de la
protection fluorée. Celle-ci, pour prévenir la détérioration
dentaire et diminuer le risque de complications [52], est biquo-
tidienne par applications de gel fluoré appliqué dans les Figure 28. Délimitation des champs latéraux de traitement. Collection
gouttières qui sont laissées en contact pendant 5 minutes et du Pr N. Bouaouina.
pratiquée à vie. De même, la pratique lors de la radiothérapie
de bains de bouche permet de diminuer la fréquence et l’inten-
sité des complications muqueuses oropharyngées. L’utilisation Les champs latéraux opposés sont associés à un taux élevé de
de protecteurs, tels que l’amifostine utilisée par voie intravei-
toxicité muqueuse et de xérostomie accentué par la chimiothé-
neuse de façon concomitante à la radiothérapie à la dose de
rapie concomitante. L’utilisation de l’IMRT associée à la
200 mg/m2 en perfusion de 15-30 minutes avant l’irradiation,
radiothérapie conformationnelle semble prometteuse avec un
permet de réduire de manière significative l’intensité et la durée
de la xérostomie dans les carcinomes des voies aérodigestives taux de contrôle locorégional de 100 % [56, 57].
supérieures [53]. Cette technique offre des avantages dosimétriques, le plan de
traitement permettant d’améliorer significativement la couver-
Variantes de fractionnement ture des cibles à irradier et une meilleure protection des organes
Plusieurs études randomisées ont montré la supériorité de la critiques [56-58]. Chez 23 patients, la dosimétrie inverse avec
technique hyperfractionnée dans les cancers otorhinolaryngolo- IMRT a été comparée à la technique classique de deux ou trois
giques par rapport à la radiothérapie classique [54, 55]. Dans les faisceaux et planification en trois dimensions [59]. Les doses
NPC, un traitement par deux fractions de 1,6 Gy 5 j/semaine moyennes délivrées dans le volume cible planifié étaient
jusqu’à 38,4 Gy avec 2 semaines d’arrêt puis complément respectivement de 77,3 Gy 67,9 Gy et 74,6 Gy [59] . Cette
jusqu’à 70-72 Gy a été utilisé. Le taux de contrôle local à 5 ans amélioration a permis de couvrir près de 95 % du volume
était de 85 % versus 52 % pour le traitement classique et la tumoral par l’isodose 70 Gy avec l’IMRT versus 46 % par la
survie globale à 5 ans de 85 % versus 53 %. Le contrôle local et technique à deux faisceaux parallèles. Les doses moyennes
la survie semblent également meilleurs après radiothérapie maximales délivrées dans la moelle épinière étaient respective-
bifractionnée de 1,5 Gy par fraction à 6 heures d’intervalle, les ment de 34,5 Gy, 49 Gy et 44 Gy. Le volume de mandibule ou
première, cinquième et sixième semaines de radiothérapie et de lobes temporaux recevant plus de 60 Gy était diminué de 10
une radiothérapie classique pendant les trois autres semaines
à 15 % pour la modulation d’intensité par rapport à ceux
pour des NPC stade IV. Les taux de survie globale et de survie
irradiés après dosimétrie classique en deux ou trois dimensions.
sans récidive (SSR) à 3 ans étaient de 73,6 % et de 92,8 % pour
Sultanem et al. [60] rapportent un taux de contrôle locorégio-
des doses totales de 72-74 Gy. La toxicité aiguë est plus impor-
tante qu’avec l’irradiation classique, dominée par les mucites et nal de 100 % avec un suivi moyen de 21,8 mois ; 50 % des
les radioépithélites grade III, précoces, à la fin de la première patients avaient une xérostomie grade 1 et aucun de grade 2.
semaine [55]. Les histogrammes doses-volumes ont retrouvé des doses maxi-
males moyennes et minimales de 79,5 Gy, 75 Gy et 56,5 Gy au
“Intensity modulated radiation therapy” (IMRT) niveau du volume tumoral macroscopique (GTV) et 78,9 Gy,
La situation anatomique du nasopharynx au voisinage de 71,2 Gy et 45,5 Gy au volume cible anatomoclinique (CTV) ;
nombreux organes critiques pose le problème délicat d’adminis- 3 % du GTV et 2 % du CTV ont reçu moins de 95 % de la dose
trer des doses adéquates de radiothérapie sans dégâts notables. prescrite. La survie globale à 5 ans était de 94 %.

14 Oto-rhino-laryngologie

McMillan et al. [61] , chez 32 patients traités par IMRT,
rapportent à 12 mois la récupération d’au moins 25 % du flux
salivaire à 1 an.
“ Point fort
L’IMRT a apporté une amélioration importante en
diminuant la toxicité à long terme sur les structures
avoisinantes du nasopharynx : glandes salivaires, peau,
cavités nasosinusiennes, dentition... Elle permet de
diminuer la dose délivrée aux glandes salivaires et aux
organes sains de voisinage (lobe temporal, chiasma
optique, glande pituitaire) par rapport à la radiothérapie
conventionnelle et tridimensionnelle.
Curiethérapie
Elle peut être associée à l’irradiation externe lors du traite-
ment initial avec l’avantage d’une meilleure protection des
tissus normaux en raison de son action dans ou au voisinage de
la tumeur nasopharyngée [62]. La technique peut faire appel à
une sonde endotrachéale pédiatrique portant les sources
radioactives ou un dispositif utilisant l’iridium 192 appliqué
sous anesthésie locale. Les doses administrées varient de 6 à
24 Gy en deux à cinq fractions après l’irradiation externe. Le
taux de contrôle local de l’association radio-curiethérapie est
supérieur à 90 % avec une bonne tolérance.
Résultats de la radiothérapie
Le contrôle local est habituellement obtenu dans plus de 75 %
des cas, supérieur à 90 % pour les stades localisés [5, 7]. Après
traitement par radiothérapie exclusive, la survie globale à 5 ans
varie de 40 à 62 % et sans maladie de 20 à 60 % [49-51]. Les
échecs après irradiation exclusive sont dominés plus par les
métastases à distance que les rechutes locorégionales [4, 7, 8, 50, 51].
Chimiothérapie
Elle a été utilisée initialement dans les années 1980 pour
rattraper les échecs surtout métastatiques chez les patients
traités par radiothérapie seule [4, 63]. Les drogues actives sont le
cisplatine, le 5-fluorouracile, la bléomycine, le méthotrexate, et
l’adriamycine et plus récemment l’ifosfamide, les taxanes et la
gemcitabine [4, 6, 63, 64]. L’expérience concernant la chimiothé-
rapie adjuvante est relativement ancienne. Il y a peu d’essais et
seulement deux études randomisées qui n’ont pas montré
d’avantage en termes de survie [65, 66].
Ces éléments sont confirmés par la méta-analyse de Baujat et
al. [67]. La chimiothérapie adjuvante a été pratiquement aban-
donnée du fait du risque de séquelles tardives locorégionales,
surtout chez l’enfant, à type de sclérose cutanée cervicale, de
dysmorphie faciale et de retards staturopondéral et pubertaire [9].
Chimiothérapie première
C’est une approche standard recommandée chez les patients
ayant des adénopathies cervicales de 3 cm ou plus et chez les
sujets jeunes [4, 6, 68] . Le schéma de traitement comporte
Tableau 8.
Essais randomisés de chimiothérapie première versus radiothérapie.
Auteur/référence Nombre Protocole
Chan [69] 77 C-Fu × 2
Vumca [71] 339 3 BEC
Chua [70] 784 cis-Epi
Hareyama [72] 80 C-Fu × 2
C : cisplatine ; Fu : 5-fluorouracile ; BEC : bléomycine-épiadriamycine-cisplatine ; Epi : épiadriamycine ; B : bléomycine ; MTS : métastases ; LR : locorégional ; RFS : relapse-
free survival ; CL : contrôle local ; PFS : progression-free survival.
Oto-rhino-laryngologie
Cancers du nasopharynx ¶ 20-590-A-10
habituellement trois cycles avant l’irradiation permettant
d’obtenir des taux de réponses objectives supérieurs à 75 %
dont 20 à 30 % de réponses complètes cliniques, plus sur les
adénopathies cervicales que sur la tumeur nasopharyngée [4, 6,
68, 69]. Nous disposons à l’heure actuelle des résultats à long
terme de quatre essais randomisés avec un bénéfice probable,
plus sur la survie sans métastases que globale [69-72].
Les essais de Hong Kong (Tableau 8) ont porté sur
784 patients traités par chimiothérapie première (cisplatine-
bléomycine-épiadriamycine-5-fluorouracile) puis radiothérapie
versus radiothérapie seule avec une dose médiane de 70 Gy [70].
Avec un suivi médian de 67 mois, il existe un bénéfice signifi-
catif en termes de survie globale (78 versus 71%) et sans
maladie (48 versus 42 %) avec un taux de réduction des
métastases de 13 % dans le bras chimio-radiothérapie. Les trois
autres essais (Tableau 8) montrent un avantage en termes de
survie globale et sans maladie pour les patients N2-3 et T4 à
gros volume tumoral.
Chimio-radiothérapie concomitante
“ Point fort
L’association de chimio- et radiothérapie concomitante
est actuellement le standard thérapeutique pour formes
avec atteinte ganglionnaire cervicale N2-N3 ou à gros
volume tumoral (T3 et T4).
Le premier essai de chimio- (cisplatine [100 mg/m2 à j1,
j22 et j43]) et radiothérapie concomitante suivie en adjuvant,
après la radiothérapie de trois cycles de cisplatine [80/m 2
j1]-5fluorouracile [1g/m 2 j1-4] était celui de l’Intergroup
0099 qui a porté sur 147 patients. Cet essai a montré un
avantage net en termes de survie globale (67 versus 37 %) et de
survie sans progression (58 versus 29 %) pour le bras concomi-
tant puis est devenu par la suite un standard thérapeutique avec
cependant des problèmes dans la reproductibilité des résultats
rapportés. [73] Cinq autres essais randomisés de chimio-
radiothérapie concomitante versus radiothérapie seule ont
suivi, [74-78] dont les résultats figurent sur les Tableaux 9, 10. La
toxicité est cependant marquée par des radioépithélites et
chimiomucites à partir de la 4 e semaine de traitement
(Fig. 29, 30).
Les doses varient dans les six essais randomisés de 66 à 74 Gy
avec un traitement par des champs latéraux opposés avec ou
sans boost parapharyngé. La chimiothérapie était à base de
cisplatine, sauf pour Kwong et al. [76].
Chimiothérapie première suivie de chimio-radiothérapie
Il s’agit d’une des approches récentes les plus prometteuses
comme le démontrent les études de Oh et al. [79] et de Lin et
al. [80]. Dans l’étude de Oh et al. [79] les 27 patients, inclus de
1990 à 1999, recevaient trois cycles de cisplatine, 5-fluorou-
racile, leucovorine et interféron alpha2b suivis de sept cycles de
5-fluorouracile-hydroxyurée concomitants avec la radiothérapie
avec une dose médiane de 70 Gy. Le taux de réponses cliniques
Bénéfice Suivi (mois) Survie globale/PFS (%)
chimiothérapie
0 28,5 80 versus 80,5 et 68 versus 72 (NS)
MTS/LR 49 60 versus 52 et 58 versus 35 (p < 0,01)
RFS/CL 30 78 versus 71 et 48 versus 42 (NS)
MTS 5ans 65 60 versus 48 et 55 versus 43 (NS)
15
20-590-A-10 ¶ Cancers du nasopharynx

Tableau 9.
Études randomisées de chimioradiothérapie concomitante.
Auteur Stades CT RT CT
(référence) adjuvante
Nombre
Al Sarraf [73] III-IV cis 70 Gy Cis-FU × 3
147 100 mg/m2/3 semaines
Toutes les 3 semaines × 3
Chan [75] T3-T4 cis 40 mg/m2/semaine Perf
350 4 jours × 2

Lin [74] III-IV cis 20 mg/m2-FU

284
Kwong [76] III-IV UFT +/- PF/VBM
219
Wee [78] III-IV cis 25 mg/m2/j × 4
Figure 29. Radio-chimio-épithélite grade 2 observée à une dose de
221
45 Gy chez un patient traité par chimio- (cisplatine hebdomadaire)
CT : chimiothérapie ; RT : radiothérapie ; Contr LR : contrôle locorégional ; cis : radiothérapie concomitante. Collection du Pr H. Boussen.
cisplatine ; 5FU : 5-fluorouracile ; UFT : Tegafur ; PF : cisplatine-5-fluorouracile ;
VBM : vinblastine-bléomycine-méthotrexate.

objectives était de 100 % dont 54,2 % de réponses complètes avec

des taux de contrôle locorégional et à distance de 93 % et 92 %.
La survie globale à 3 et 5 ans était respectivement de 88 % et
77 %. Lin et al. [80] rapportent dans leur étude comportant du
cisplatine alterné avec 5-fluorouracile-acide folinique, 73,3 % de
réponses complètes sur la tumeur primitive et 71,1 % sur les
ganglions cervicaux. La survie à 2 ans globale et sans maladie
était de 92,1 et 77,5 % avec des toxicités grade 3-4 à type de
leucopénie (7,8 %), anémie (18,9 %), thrombopénie (3,3 %),
nausées/vomissements (4,4 %) et perte de poids (1,1 %).

Indications thérapeutiques
Cancer du nasopharynx sans atteinte
ganglionnaire cervicale (Fig. 31)
Les tumeurs T1 à T3/N0 seront traitées par radiothérapie
seule, étant donné les bons résultats thérapeutiques en termes Figure 30. Radio-chimio-mucite grade 2 observée à une dose de 45 Gy
de survie globale et sans maladie [1, 8]. chez un patient traité par chimio- (cisplatine hebdomadaire) radiothéra-
La chimio-radiothérapie concomitante, comme l’a montré pie concomitante. Collection du Pr H. Boussen.
l’essai de Chan, [69] est l’indication de choix pour les patients
ayant un gros volume tumoral nasopharyngé (T3 ou T4 avec patients, les taux de survie après radiothérapie seule varient de
atteinte endocrânienne) et N0, en particulier en cas d’atteinte 60 à 25 % du fait d’un taux élevé d’échecs à distance [7, 8, 12, 83].
endocrânienne avec un risque plus élevé de rechute locorégio-
nale et à distance [81, 82].
Patients métastatiques (Fig. 33)
Cancer du nasopharynx avec atteinte
Dans ce groupe, l’objectif est d’obtenir une ou plusieurs
ganglionnaire cervicale N2-3 (Fig. 32)
rémissions les plus longues possibles [84, 85]. Des survies prolon-
Malgré une toxicité cutanéomuqueuse et digestive précoce gées (> 2, voire 5 ans) peuvent être obtenues chez ceux ayant
non négligeable, [74-78] le standard pour ces formes est actuelle- des métastases osseuses isolées, traités par une association de
ment une chimio-radiothérapie concomitante. Chez ces chimiothérapie et irradiation de ces sites [86].

Tableau 10.
Études randomisées de chimioradiothérapie concomitante.
Étude Recul (année) Bras Contr LR (%) PFS %/p DMFS (%) SG %/p
Al Sarraf [73] 5 CT-RT 58 (< 0,001) 67 (0,05)
RT 29 37
Chan [75] 5 CT-RT 62/0,059 72/0,048
RT 52 59
Lin [74] 5 CT-RT 72/0,002 79 72/0,002
RT 53 70 5
Kwong [76] 3 CT-RT 80 69/0,14 85 87/0,06
RT 72 58 71 77
Wee [78] 2 CT-RT 90 76/0,02 86 85/0,1
RT 85 62/0,24 72 77/0,76
Lee [77] 3 CT-RT 93 69 75 78
RT 82 61 72 79
CT : chimiothérapie; RT : radiothérapie; PFS : progression-free survival ; Contr LR : contrôle locorégional ; DMFS : distant metastases-free survival ; cis : cisplatine ; 5FU :
5-fluorouracile ; UFT : tegafur ; PF : cisplatine-5-fluorouracile ; VBM : vinblastine-bléomycine-méthotrexate.

16 Oto-rhino-laryngologie
 Cancers du nasopharynx ¶ 20-590-A-10

Figure 31. Arbre décisionnel. Stratégie théra-

peutique devant un carcinome du nasopharynx
Carcinome du nasopharynx
T3, T4, N0 ou N1 N2, N3 quel que soit le T.
T3, T4, N0 ou N1
TDM : tomodensitométrie ; IRM : imagerie par
N2, N3 quel que soit le T
résonance magnétique.

Radiothérapie T et N
70 Gy en 35 fractions en 7 semaines sur T et N envahis
50 Gy sur N0
Chimiothérapie par cisplatine concomitante (hebdomadaire ou j1, 21, 43)

Réévaluation TDM/IRM + cavoscopie

8 semaines après la fin de la radiothérapie

Reliquat tumoral Reliquat ganglionnaire

Réponse complète Réévaluation TDM/IRM + cavoscopie

+/- biopsie
Après 8 semaines

Surveillance Reliquat tumoral Adénectomie

ou curage cervical

Comité de concertation
multidisciplinaire

Figure 32. Arbre décisionnel. Stratégie théra-

Carcinome du nasopharynx peutique devant un carcinome du nasopharynx
T1, T2, N0 T1, T2, N0. TDM : tomodensitométrie ; IRM :
imagerie par résonance magnétique.

Radiothérapie T et N
70 Gy en 35 fractions en 7 semaines
50 Gy sur N cervicaux, spinaux et sus-claviculaires bilatéraux

Réévaluation TDM/IRM + cavoscopie

8 semaines après la fin de la radiothérapie

Reliquat tumoral

Réponse complète Réévaluation TDM/IRM + cavoscopie

+/- biopsie
Après 8 semaines

Surveillance Reliquat tumoral

Réunion de concertation
pluridisciplinaire

Oto-rhino-laryngologie 17
20-590-A-10 ¶ Cancers du nasopharynx

neurochirurgicale [89]. Elle peut être également indiquée pour un

Carcinome du nasopharynx curage conservateur ou radical en cas de reliquat ganglionnaire
métastatique d'emblée cervical après traitement ou de rechute ganglionnaire isolée
confirmée par un bilan d’extension à distance (radiographie du
thorax, échographie abdominale et scintigraphie osseuse)
négatif [89].
3 à 6 cycles de chimiothérapie à base de cisplatine

■ Résultats thérapeutiques
Réévaluation TDM/IRM + cavoscopie
plus cibles métastatiques
2 à 3 semaines après la fin de la chimiothérapie
“ Point fort
Il existe incontestablement une amélioration de la survie
Réponse complète Réponse incomplète ou progression globale et sans maladie depuis l’introduction de
l’association radio- et chimiothérapie.

Radiothérapie palliative
Chimiothérapie palliative/rattrapage
Radiothérapie locorégionale Soins palliatifs
Figure 33. Arbre décisionnel. Stratégie thérapeutique devant un carci-
nome du nasopharynx métastatique d’emblée. TDM : tomodensitomé-
trie ; IRM : imagerie par résonance magnétique.
Rechutes locales et/ou régionales (Fig. 34)
Les progrès thérapeutiques en termes de radio- et chimiothé-
rapie on réduit le taux de ces rechutes [7, 87]. Les rechutes locales
isolées, rares, peuvent être rattrapées par une réirradiation
externe ou une curiethérapie [88]. La chimiothérapie permet
d’obtenir des réponses le plus souvent mineures avec un impact
positif sur la qualité de vie chez les répondeurs [88].
La chirurgie a une place possible mais réduite dans le traite-
ment de rattrapage. Certaines équipes asiatiques ont une
expérience importante en termes de nasopharyngectomie,
imposant cependant une voie double otorhinolaryngologique et
Lee et al., [8] sur une série de 4 860 patients traités aux États-
Unis de 1973 à 1999, rapportent une survie à 5 ans de 35,7 %
en 1973 versus 51 % dans les années 1990, probablement du
fait de l’introduction de la chimiothérapie dans le protocole
thérapeutique. Le contrôle locorégional est obtenu dans plus de
75 % des cas, les rechutes étant observées surtout en cas
d’atteinte ganglionnaire N2 ou N3 [10, 87].
Le Tableau 11 montre l’évolution des résultats thérapeutiques
après traitement par radiothérapie seule pour les séries ancien-
nes puis chimiothérapie première suivie de radiothérapie et plus
récemment chimio-radiothérapie et chimiothérapie première
suivie de chimio-radiothérapie. Le gain thérapeutique est
manifeste depuis une trentaine d’années avec des survies à
5 ans globales actuellement de l’ordre de 70 à 75 % et sans
maladie proche de 70 %, bien que les séries récentes de chimio-
radiothérapie concomitante manquent d’un recul suffisant pour
apprécier les survies à plus de 5 ans et surtout les séquelles
tardives [4, 76, 77]. Le gain est plus net pour les patients N2-3 et
à gros volume tumoral ayant des tumeurs classées T4 avec
atteinte de la base du crâne et/ou de l’endocrâne [4, 8, 87].

Figure 34. Arbre décisionnel. Conduite à te-

Échec thérapeutique d'un nir devant un échec thérapeutique d’un carci-
carcicome du nasopharynx nome du nasopharynx. TDM : tomodensito-
métrie ; IRM : imagerie par résonance magné-
tique.

Récidive nasopharyngée Récidive ganglionnaire Métastases

Radiothérapie exclusive Chimio-radiothérapie Non tumorale

Carcinome nasopharyngé ou Autres histologies Immunohistochimie

carcinome épidermoïde

TDM ou IRM cervicofaciale Bilan d'extension spécifique Nouvelle biopsie

et cérébrale
Échographie abdominale
Scintigraphie osseuse Traitement selon le stade Non tumorale

Traitement selon le stade Biopsie ganglionnaire

cervicale

18 Oto-rhino-laryngologie
 Cancers du nasopharynx ¶ 20-590-A-10

Tableau 11.
Évolution des résultats thérapeutiques dans les cancers du nasopharynx selon les méthodes thérapeutiques.
Auteur Nombre Période Stades (I/II/III/IV) Traitement SG/DFS/FFS
Gharbi [11] 2 010 1969-1989 N2-N3 > 65 % RT, CT (10 %) 30/30 % à 15 ans
Lee [87] 5 037 1976-1985 13/50/22/6 RT 43 et 34 % à 10 ans
Yeh [90] 849 1983-1998 III-IV RT 59/-/52 % à 5 ans
Leung [12] 1 070 1990-1998 10/39/28/23 RT, CT 66,5/77,2/80,9 % à 5 ans
Lee [8] 2 687 1996-2000 53 % III-IV RT, CT 80/75/63 % à 5 ans
Vumca [71] 339 1989-1993 N2-N3 CT→ RT 60/-/58 % à 5 ans
Chua [70] 784 1994-1999 III-IV CT→ RT 78/-/48 % à 5 ans
Kwong [76] 219 1993-1999 III-IV RT-CT conc 87/69/-% à 3 ans
Lee [77] 348 1999-2004 III-IV RT-CT conc 78/76/72 % à 3 ans
Oh [79] 27 1990-1999 III-IV CT->CT-RT 77/86/- % à 5 ans
RT : radiothérapie ; CT : chimiothérapie ; FFS : freedom-free survival ; DFS : disease-free survival ; SG : survie globale ; conc : concomitante.

Les métastases restent encore un écueil thérapeutique et sont
principalement osseuses ou plus rarement hépatiques ou
osseuses. Leur taux varie selon les séries de 30 à 60 % [82, 87, 91].
■ Facteurs pronostiques
Tumeur primitive et statut ganglionnaire
cervical
Liu et al. [92] ont évalué les facteurs pronostiques chez
83 patients dont 29 T3-T4 et 64 N2-3 traités par radiothérapie
seule avec IMRT chez 20 patients et combinée à une chimiothé-
rapie concomitante chez les 63 restants. Avec un suivi de 3 à
41,5 mois, le traitement a entraîné 81/83 réponses complètes
avec une survie globale et sans maladie à 3 ans de 82 et 61 %.
En analyse univariée, seul le T était un facteur prédictif de la
disease-free survival (p = 0,040). Une dose cumulative de radio-
thérapie sur la tumeur primitive > 75,6 Gy était prédictive du
taux de disease-specific survival 75,6 Gy (p = 0,010). Pour la
survie globale, le stade (p = 0,007), le statut N (p = 0,046) et la
dose cumulative administrée sur la tumeur primitive (p = 0,046)
étaient les facteurs les plus significatifs.
Yeh et al. [90] rapportent, chez 849 patients traités par
radiothérapie seule de 1983 à 1998, une survie actuarielle et
sans maladie à 5 ans de 59 et 52 %. L’extension parapharyngée,
la présence d’adénopathies cervicales multiples et la non-
stérilisation nasopharyngée et ganglionnaire sont les facteurs les
plus significatifs.
La classification actuelle TNM-UICC cerne mieux les facteurs
pronostiques « classiques » des CNP que sont le N, le T (surtout
pour les T4) avec une meilleure catégorisation pronostique [43].
Temps de doublement potentiel ou Tpot
Hui et al. [93] ont évalué la valeur pronostique du Tpot et du
N chez 19 patients par technique de labeling index et cytométrie
de flux. Cette étude a évalué le Tpot à 3,6 jours (0,5 à 19,9), le
labeling histologique médian à 12,4 % (1,2 à 43,3 %) et le Tpot
médian histologique (H-Tpot) à 2,1 jours (0,5 à 33,3). Ces deux
derniers paramètres semblent corrélés au Ki67, alors que le Tpot
et le H-Tpot sont négativement liés au Ki67 et au N. En analyse
univariée, le Tpot et le H-Tpot ont un impact sur la progression
free survival. Le Tpot est significativement associé à la survie sans
rechute locale en univarié, mais non en multivarié où seul le N
garde sa valeur pronostique connue.
Acide désoxyribonucléique sérique viral
plasmatique
Leung et al. [95] ont mené une étude de cohorte chez
90 patients ayant des UCNT stades I-II en évaluant le taux
préthérapeutique plasmatique/sérique de l’ADN de l’EBV par
PCR. Tous les patients ont reçu une radiothérapie, sauf trois qui
ont eu une chimiothérapie concomitante. Avec un suivi médian
de 45 mois, 12 et sept patients ont fait des rechutes locorégio-
nales et des métastases. Le taux initial moyen de l’ADN viral
était significativement plus élevé (13,219 copies/ml) chez les
patients métastatiques versus ceux n’ayant pas rechuté
(423 copies/ml). La probabilité de rechute est plus élevée à
partir de taux > 4 000 copies/ml (p = 0,0001, log-rank test) et
pour les stades IIB (p = 0,0149).
Volume de la tumeur nasopharyngée
Le volume nasopharyngé a été évalué à partir de la somme
des champs d’irradiation par Chang et al. [96]. Il était de 5,48 ml
pour les T1, 17,95 ml pour les T2a, et 19,15 ml en cas de T2b.
Un gros volume tumoral est associé à une survie sans maladie
médiocre (p = 0,0003).
Score pronostique
Toh et al. [97] proposent un score pronostique étudié chez
172 patients basé sur quatre paramètres : un état général altéré
(score 5), une hémoglobine < 12 g/100 ml (score 4), un disease-
free interval ≤ 6 mois (score 10) et des métastases initiales (score
1). Un score de 0 à 3 est considéré de bon pronostic avec une
survie médiane de 19,6 mois versus 14,3 mois en cas de score
intermédiaire (4 à 8) et 7,9 mois pour des patients ayant un
score élevé (≥ 9).
■ Prévention et dépistage
La détection précoce et le dépistage sont testés dans les zones
d’endémie asiatique chez les sujets sains ou des parents de
patients atteints de CNP [19, 98, 99]. Ils font appel au dosage des
taux sériques des anticorps anti-EBV [98] ou à la recherche des
protéines et de l’ADN viral sur les produits d’écouvillonnage
nasopharyngé [99].

Schéma thérapeutique ■ Complications tardives

Farias et al. [94] ont étudié 173 patients ayant 53,4 % d’UCNT
et 88 % de stades III-IV traités par radiothérapie (75 % des cas)
ou radio-chimiothérapie (25 %). La survie sans maladie à 5 ans
était de 32,3 % versus 22,5 % pour le groupe radiothérapie et
61,4 % en cas de traitement combiné (p = 0,04). Les facteurs de
mauvais pronostic étaient un âge > 40 ans (p = 0,01), un stade
avancé (p = 0,002), l’atteinte de la base du crâne (p = 0,004) ou
des os de la face (p = 0,001).
La radiothérapie seule ou surtout associée à la chimiothérapie
comporte un risque de toxicité aiguë mais également tardive. La
toxicité aiguë est dominée par les mucites qui s’observent
généralement à partir de la 3e semaine de traitement, modérées à
sévères pouvant entraîner une dysphagie importante avec
anorexie et amaigrissement, surtout en cas de traitement com-
biné [4, 5, 92]. Elle est plus importante à partir de la 5e semaine de
traitement. Les radiodermites touchent la région cervicale,
superficielles et exceptionnellement ulcérées [4, 5, 77, 78, 81].

Oto-rhino-laryngologie 19
20-590-A-10 ¶ Cancers du nasopharynx
Figure 35. Sclérose cervicale grade 1, 12 ans après traitement par
radio-chimiothérapie. Collection du Pr H. Boussen.
Figure 36. Alopécie de la barbe dans les champs latéraux d’irradiation.
Collection du Pr H. Boussen.
“ Point fort
La radiothérapie seule ou associée à la chimiothérapie est
génératrice de séquelles à long terme, surtout chez
l’enfant. Les plus fréquentes sont à type de radioépithélite
ou sclérose cervicale, hyposialie et trismus.
Les effets à long terme sont dominés par :
• la fibrose/sclérose cervicale gradée selon l’échelle du Radiation
Therapy Oncology Group (RTOG) est observée dans 30 % des
cas, [90] probablement plus importante chez l’enfant (Fig. 35),
secondaire aux doses élevées de radiothérapie administrées
(> 70 Gy) et accentuée par l’association à une chimiothérapie
par bléomycine ou anthracyclines [13]. La zone irradiée est
souvent affectée par une alopécie définitive, chez l’homme,
des poils du visage dans la zone irradiée mandibulomaxillaire
et mentonnière, décrivant le champ d’irradiation (Fig. 36) ;
• l’hyposialie est présente dans plus de 80 % des cas, rarement
sévère (25 %) est en rapport avec l’irradiation des parotides,
source de plus de 50 % du flux salivaire [77, 90] . Elle est
pratiquement constante, génératrice d’une sécheresse chroni-
que de la bouche, de troubles de la déglutition et du goût et
d’une altération de l’hygiène buccopharyngée, facteur sup-
plémentaire de pullulation bactérienne et de fragilisation
dentaire [32] ;
• des caries dentaires, prévenues par l’utilisation régulière et
systématique à vie des gouttières fluorées ;
20
Figure 37. Sclérose cervicale grade 3 et hypotrophie du cou et du
menton 12 ans après radiothérapie et chimiothérapie adjuvante chez un
patient traité à l’âge de 12 ans. Collection du Pr H. Boussen.
Figure 38. Léiomyosarcome secondaire maxillo-orbitaire gauche sur-
venu 8 ans après radio-chimiothérapie. Collection du Pr H. Boussen.
• une obstruction nasale chronique par rhinite croûteuse,
motivant la prescription de gouttes nasales huileuses ou de
sérum physiologique en instillations nasales [32] ;
• l’ostéoradionécrose touche 2,7 % des patients selon Cheng et
al., [100] influencée par le T, la dose de radiothérapie (> 60 Gy)
et les extractions dentaires. Le principal facteur de risque est
traumatique, en rapport avec les extractions dentaires pré- ou
postradiothérapie ;
• l’hypoacousie par otite séreuse secondaire à la fibrose ob-
structive de la trompe d’Eustache est observée dans plus de
60 % des cas [90] ;
• le trismus secondaire à la fibrose musculaire ou de l’articula-
tion temporomandibulaire survient dans les 3 ans après
traitement et peut être sévère et serré dans moins de 20 % des
cas [4, 5, 90] ;
• la radionécrose cérébrale, affectant le plus souvent la région
frontotemporale et concernant moins de 1 % des
patients [77] ;
• chez les patients traités dans l’enfance [11] peuvent s’observer
des troubles localisés de croissance osseuse des os de la face.
Les troubles les plus fréquents sont représentés par une
dysmorphie craniofaciale secondaire aux défauts de croissance
osseuse associant une hypotrophie du menton et des maxil-
laires et un petit cou (Fig. 37). Ces patients ont fréquemment
une sclérose cutanée cervicale sévère, un état buccodentaire
médiocre et également souvent associé un retard staturopon-
déral et pubertaire ;
• la complication tardive la plus grave est la survenue d’un
cancer secondaire en territoire irradié. [101] Il s’agit le plus
souvent de sarcomes de type ostéo- ou fibrosarcomes (Fig. 38)
Oto-rhino-laryngologie

ou de carcinomes des voies aérodigestives supérieures surve-
nant chez des patients jeunes sans facteurs de risque
alcoolotabagiques.
■ Surveillance
Elle doit être constante et régulière, du fait du risque plus
métastatique que de rechute locorégionale. Elle est basée, lors
des 2 années après le traitement et tous les 3 mois, sur un
examen otorhinolaryngologique et du cavum, une radiographie
du thorax et une échographie abdominale. L’imagerie nasopha-
ryngée reste basée sur l’examen TDM, bien que l’IRM lui soit
supérieure, surtout en cas de doute entre une fibrose post-
thérapeutique ou une rechute locale [36, 37].
■ Conclusions et perspectives
Le NPC est une tumeur particulière au sein des autres cancers
de la sphère otorhinolaryngologique par son évolutivité, un
haut potentiel métastatique et sa survenue chez des sujets
jeunes sans facteurs de risques « classiques » (alcoolotabagisme)
et une relation étiologique avec l’EBV. La carcinogenèse semble
mieux élucidée avec un rôle précis de la LMP 1 et la mutation
de gènes suppresseurs au niveau des chromosomes 3 et 4.
Dans les zones d’endémie de fréquence intermédiaire
(Maghreb et Bassin méditerranéen) et haute (Asie du Sud-Est),
ce cancer reste encore un problème de santé publique. Deux
marqueurs tumoraux sériques se dégagent, représentés par le
Cyfra 21 et le taux de l’ADN viral.
La classification anatomoclinique s’est affinée, permettant de
mieux cerner les facteurs pronostiques selon le T et le N. Le
traitement reste basé essentiellement sur la radiothérapie
locorégionale et semble actuellement mieux codifié avec une
amélioration des résultats à long terme après combinaison
radio- et chimiothérapie. Le protocole thérapeutique combiné
doit cependant, à l’avenir, tenir compte du risque de séquelles,
.
surtout chez les patients jeunes ou très jeunes (enfants). Les
thérapeutiques ciblées de type anti-epidermal growth factor [102]
ou anti-angiogenèse [103] pourraient avoir un rôle dans le futur.
.
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H. Boussen, Chef de service (hamouda.boussen@rns.tn).
Service de carcinologie médicale, Institut Salah Azaïz, boulevard du 9-Avril, Bab Saadoun, Tunis, Tunisie.
N. Bouaouina, Chef de service.
Service de cancérologie-radiothérapie, centre hospitalier universitaire Farhat Hached, Sousse, Tunisie.
A. Gamoudi.
N. Mokni.
Service d’histopathologie, Institut Salah Azaïz, boulevard du 9-Avril, Bab Saadoun, Tunis, Tunisie.
F. Benna.
Service de radiothérapie, Institut Salah Azaïz, boulevard du 9-Avril, Bab Saadoun, Tunis, Tunisie.
I. Boussen.
Service d’ophtalmologie, Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie.
A. Ladgham, Chef de service.
Service de chirurgie cervicofaciale carcinologique, Institut Salah Azaïz, boulevard du 9-Avril, Bab Saadoun, Tunis, Tunisie.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Boussen H., Bouaouina N., Gamoudi A., Mokni N., Benna F., Boussen I., Ladgham A. Cancers du
nasopharynx. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-590-A-10, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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Oto-rhino-laryngologie
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