BAB III

TINJAUAN KASUS
DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA

I. IDENTITAS KELUARGA
1. Nama KK :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur/tgl lahir :
4. Agama :
5. Suku :
6. Pendidikan :
7. Status Pernikahan :
Usia menikah suami : tahun Istri: tahun
Lama pernikahan : tahun
8. Alamat :

II. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

Wanita
Hub. Status
No Nama Thn lahir Usia L/P (10-54) Agama Pendidikan Pekerjaan
ART Perkawinan
Hamil/tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.

2. Gangguan Kesehatan
a. Berlaku untuk semua umur
1. Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN / BPJS
Ya ( ) Tidak ( )
2. Apakah Saudara merokok?
Ya ( ) Tidak ( )

3. Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih
gejala: dahak bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat
malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
Ya ( ) Tidak ( )
4. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
 Ya ( ) Tidak ( )
5. Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi
secara teratur?
Ya ( ) Tidak ( )
6. Apakah saat ini dilakukan pengukuran tekanan darah?
Ya ( ) Tidak ( )
7. Hasil pengukuran tekanan darah :

b. Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun)
1. Apakah Saudara sedang hamil?
Ya ( ) Tidak ( )
2. Apakah Kehamilan dalam kategori resiko rendah?
Ya ( ) Tidak ( )
c. Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun)
dan tidak hamil atau anggota keluarga laki-laki berstatus menikah (usia ≥ 10
tahun)
1. Apakah Saudara atau pasangan Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut
program Keluarga Berencana?
Ya ( ) Tidak ( )
2. Apakah Saudara atau pasangan Saudara menderita IMS/PMS
Ya ( ) Tidak ( )
Diagnosis : …………………….
d. Berlaku untuk Ibu yang memiliki anggota keluarga berumur < 12 bulan
1. Apakah saat Ibu melahirkan bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan?
Ya ( ) Tidak ( )
e. Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7-23 bulan
1. Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif?
Ya ( ) Tidak ( )
f. Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan
1. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HB0, BCG, DPT-
HB1, PT-HB2, DPT HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak)
Ya ( ) Tidak ( )
g. Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2-59 bulan
1. Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
Ya ( ) Tidak ( )

VI. PENGKAJIAN INDIVIDU PADA …………………

Tanggal Pengkajian :
 Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
Nama Pengkaji :
S:
1. Identitas
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

2. Keluhan utama

3. Riwayat kesehatan klien

4. Riwayat kesehatan keluarga

5. Riwayat menstruasi
HPHT :
TP :
Siklus :
Lama :

6. Riwayat obstetrik
No Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Suami Ank UK Pny Jns Pnlg Tmpt Pny JK BB/PB H M Abnr Lkts Pny
1

7. Riwayat kontrasepsi

8. Pola fungsional kesehatan

Pola Sebelum Saat Ini

9. Nutrisi
Eliminasi
Aktivitas
Istirahat
Personal Hygiene
Seksualitas
 Riwayat psikososiokultural spiritual
a. Psikologis :
b. Sosial :
c. Kultural :
d. Spiritual :

O:
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah :
b. Suhu :
c. Nadi :
d. Pernafasan :
Antropometri
a. Tinggi badan :
b. Berat badan sebelum hamil :
c. Berat badan sekarang :
d. LILA :

2. Pemeriksaan fisik
Kepala :
Wajah :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada :
Payudara :
Abdomen :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Genetalia :
Anus :
 Ekstremitas : Bawah :
Atas :

3. Pemeriksaan penunjang

A
Diagnosis :
Masalah :
Diagnosis potensial :
Masalah potensial :
Kebutuhan segera :

P:
1.
 Peran Suami :
 Peran Mertua (Ibu) :
 Peran Adik :
 dll
2.
 Peran Suami :
 Peran Mertua (Ibu) :

 Peran Adik :

 dll