LAMPIRAN 17 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F008 Rev.

LEMBAR PENILAIAN SEBELUM BEKERJA (PSB)

Risk Assessment ID :
Risk Level :
Nomor Kontrak :
Nama Pekerjaan :
Nama Kontraktor :
Tanggal Penilaian :
Tempat Penilaian :

CHECKLIST PENILAIAN SEBELUM BEKERJA

NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN

I. Rencana Kerja
1.1 Apakah masalah HSSE sudah masuk kedalam
program atau prosedur kerja dan sudah dibahas
bersama kontraktor?
1.2 Apakah kontraktor sudah memahami buku
panduan dan sistem ijin kerja perusahaan?

1.3 Apakah semua pekerjaan kritis tertulis dan sudah

dibahas bersama kontraktor sebelum dimulainya
pekerjaan?
1.4 Apakah semua pekerjaan yang kritikal telah
terdefinisi dan dianalisa dengan jelas?

1.5 Apakah prosedur pekerjaan kritis tertulis dan sudah

di bahas bersama Mitra Kerja sebelum pekerjaan
dimulai?
1.6 Apakah perlengkapan Peralatan Angkat dan
prosedurnya telah tersedia?

1.7 Apakah jadwal kesiapan fasilitas sudah ada?

(Tempat tinggal, gudang, tempat material dan
peralatan lapangan, tanggung jawab Mitra Kerja
untuk bongkar muat, penyimpanan material milik
Mitra Kerja/ KKKS).

1.8 Personil ahli dari Mitra Kerja sebagai pengawas

Keselamatan Kerja :

1.8.1 Apakah posisi tersebut tersedia?

1.8.2. Apakah ia memiliki cukup wewenang untuk

membuat perubahan
NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
1.9 Apakah kontraktor memiliki program keselamatan
kerja dan menyediakan mekanisme untuk
menjamin pelaksanaannya

1.9.1 Pengetahuan Supervisor akan keselamatan

kerja

1.9.2 Induksi
1.9.2 bagi bagi
Induksi karyawan baru baru
karyawan
1.9.3 Rapat HSSE ?
1.9.4 Program Inspeksi HSSE
1.9.5 Promosi HSSE
1.9.6 Apakah ada komunikasi yang baik antara
supervisor dan bawahan dalam hal HSSE atau
keselamatan kerja?

1.9.7 Latihan Tanggap Darurat?

1.9.8 Investigasi / Laporan Kecelakaan
1.9.9 Lain-lain?
1.10 Apakah kontraktor memiliki program reward
untuk mengurangi kecelakaan kerja, penyakit
akibat kerja dan pencemaran lingkungan
1.11 Apakah kontraktor memeiliki tindakan disipliner
terhadap pelanggaran HSSE?

II. Potensi Bahaya

2.1 Apakah kontraktor memiliki sistem untuk
mengawasi adanya potensi kecelakaan
(perilaku / kondisi tidak aman) dan jaminan
pelaksanaannya?
2.2 Apakah kontraktor memiliki sistem untuk
menanggulangi kecelakaan karena hal-hal
berikut, dan cara memonitor pelaksanaannya?
2.2.1 Kebersihan lingkungan kerja

2.2.2 Pelindung mesin?

2.2.3 Kimia?

2.2.4 Material mudah terbakar dan meledak?

2.2.5 Material Radioaktif?

2.2.6 Pembuangan Sampah?

2.2.7 Perawatan peralatan, pelindung mesin,

perkakas, dan lain-lain?
2.2.8 Sistem Ijin Kerja Aman

2.2.9 Alat Pelindung Diri?

NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
2.2.10 Lain-lain?

III. Rencana Tanggap Darurat dan Prosedur

3.1 Apakah karyawan kontraktor peran mereka
pada keadaan darurat?
3.2 Apakah mereka mengetahui bagaimna
melapor bila terjadi keadaan darurat?
3.3 Apakah mereka sudah mendapat intruksi
khusus mengenai kendaraan yang dipakai
pada keadaan darurat?
3.4 Apakah kontraktor memiliki personil yang
terlatih untuk Pertolongan Pertama dan CPR
(Pacu Jantung)?
3.5 Apakah perlengkapan Pertolongan Pertama
cukup tersedia?
3.6 Apakah perlengkapan Petolongan Pertama
sudah diteliti oleh yang berwenang (seperti:
Dokter)
3.7 Apakah pengaturan masalah ambulans, rumah
sakit, penanganan medis lain untuk
pertolongan pertama sampai luka- luka dan
penyakit serius sudah diselesaikan?

3.8 Apakah Kontraktor memiliki personil yang

dapat dihubungi pada keadaan darurat?
3.9 Apakah Kontraktor memiliki Dokter

IV. Pre-Job Safety Meeting

4.1 Apakah pertemuan Safety sebelum bekerja
sudah dijadwalkan sebelum dimulainya
pekerjaan?
4.2 Apakah meeting tersebut dihadiri oleh wakil
kontraktor yang kompeten?

V. Orientasi Lapangan
5.1 Kondisi Lapangan dimana pekerjaan akan
dilaksanakan:
5.1.1 Apakah jalan menuju proyek dan lokasi
kerja sudah siap?
5.1.2 Apakah kontraktor memiliki area kerja
yang memadai?
5.1.3 Apakah sarana komunikasi untuk dalam
maupun di luar kerja tersedia?
5.1.4 Apakah lokasi untuk daerah sampah
untuk semua kontraktor tersedia?
5.2 Apakah ada sistem alarm dan apakah
karyawan kontraktor memahaminya?
NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
5.3 Apakah rute keselamatan dan tempat
berkumpul untuk perhitungan personil disaat
darurat telah ditentukan?
5.4 Tersedianya perlengkapan untuk melaporkan
keadaan darurat :
5.4.1 Sistem Pagging?

5.4.2 Sistem Radio?

5.4.3 Sistem Telepon?

5.4.4 Lain-lain?

5.5 Apakah nomor telepon darurat cukup

terpampang dilokasi proyek

VI. Pemecahan masalah-masalah HSSE

6.1 Apakah semua persyaratan HSSE (yang
diminta peraturan pemerintah) dan masalah
yang mungkin timbul dalam pelaksanaan
sudah didiskusikan dan dipecahkan bersama
perusahaan?

6.2 Apakah semua bagian yang berhungungan

dengan perubahan persyaratan HSSE telah
diberitahu?

VII. Pelatihan HSSE

7.1 Apakah kontraktor menjamin bahwa pekerjaan
yang memerlukan sertifikasi dikerjakan oleh
orang yang memiliki sertifikat serta dokumen
yang diwajibkan?

7.2 Apakah kontraktor memiliki pelatihan untuk

manajer dan supervisor demi menjamin
kemampuan mereka dalam menangani
masalah program HSSE

7.3 Apakah ada rencana jelas untuk pelatihan

karyawan kontraktor?
7.4 Apakah rencana pelatihan meliputi

7.4.1 Keselamatan Kerja dan Kesehatan

7.4.2 Lembar data safety dan program

komunikasi tentang potensi bahaya?
7.4.3 Orientasi HSSE

7.4.4 Pertolongan pertama dan Pacu jantung

(CPR)
7.4.5 Cara memadamkan api?
NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
7.4.6 Mengawasi pekerjaan pengelasan

7.4.7 Menyelamatkan diri di air (Sea

survival)
7.4.8 Tentang H2S?

7.4.9 Transportasi dan penyimpanan bahan

berbahaya?
7.4.10 Transportasi dan
penyimpanan benda radio aktif?
7.4.11 Transportasi dan
penyimpanan material mudah meledak?
7.4.12 Proteksi terhadap keadaan darurat?

7.4.13 Miniman keras dan obat terlarang?

7.4.14 Operasi Forklift dan Crane

7.4.15 Kerapihan tempat kerja?

7.4.16 Persyaratan memasuki daerha tertutup

dan personil yang mengawasinya?
7.4.17 Sistem Perijinan

7.4.18 Abrasive blasting dan hydroblasting?

7.4.19 Alat Pernapasan

7.4.20 Pemakaian APD

7.4.21 Pengawasan terhadap sumber energi

(Isolation Energy)
7.4.22 Excavating, shoring dan trenching?

7.4.23 Prosedur Keadaan darurat

7.5 Tersedianya sistem dokumentasi yang

menunjukan terselenggaranya aktifitas
pelatihan?
7.6 Apakah ada metode untuk menguji
pengetahuan karyawan kontraktor akan materi
pelatihan (secara lisan atau tertulis, bentuk
demostrasi, atau evaluasi di tempat kerja)?
NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
VIII Komitmen Manajemen Kontraktor
8.1 Apakah semua masalah HSSE telah
dikomunikasikan dengan pimpinan kontraktor
tingkat atas?

Catatan :
· Untuk Background Merah masa pemenuhan ketidaksesuaian maksimal 1 minggu
(7 hari kalender)
· Background Merah adalah hal yang wajib dipenuhi oleh Mitrakerja sebelum melakukan
mobilisasi barang, peralatan atau orang ke Lokasi proyek
· Mobilisasi dapat dilakukan apabila seluruh jawaban YA
Jika jawabannya TIDAK atau Not Applicable (N/A ) harus melangisi kolom catatan

Rekomendasi : LANJUT/TIDAK LANJUT ke tahap mobilisasi (Coret yang tidak perlu)

Dievaluasi oleh Diverifikasi Disetujui oleh

Pimpinan Mitra Kerja* Fungsi Pengguna Verifikator Manager Lini Fungsi

(Fungsi HSSE) pengguna
Nama Nama Nama Nama
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
*minimal project manager
LAMPIRAN 19 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F007 Rev.1

FORM HSSE PERFORMANCE

Kesesuaian
No HSE Performance Target Realisasi
(%)
I Leading Indicator
1 HSSE Meeting
2 Safety & Intervention Program
3 Audit/Inspeksi HSSE
4 Emergency Drill
5 Insiden Investigasi
6 Training HSSE
7 Tindak Lanjut hasil audit/inspeksi/WIP
8 Lainya....................

II Lagging Indicator
1 Jumlah Nearmis
2 Jumlah First Aid
3 Jumlah Recordable Case :
- Fatality
- Loss Time
- Restricted Work Day Case
- Medical Treatment
4 Environmental Case :
- Spill
- Hydrocarbon Release
- Non Compliance Case
5 Fire / Explosion
6 Property Damage
Rata-Rata Persentase Kesesuaian

Disetujui
Perwakilan Perusahaan Perwakilan Kontraktor

(Nama)
(Nama)

Catatan:
1. Jumlah Leading dan Lagging Indikator dapat disesuaikan dengan lingkup pekerjaan
2. Target HSSE Performance disesuaikan dengan kebutuhan operasi perusahaan
3. Pencapaian performance: Diatas Target (>100 %), Sesuai Target (90 – 100 %), Dibawah Target (<90 %)
LAMPIRAN 18 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F009 Rev.1

FORM MONITORING TINDAK LANJUT PSB

Target Tanggal
No Deskripsi ketidaksesuaian Tindakan perbaikan PIC Status Bukti
Penyelesaian Penyelesaian

Dibuat Oleh,
(Tempat, Tanggal Tahun)
Fungsi pengguna (user)
LAMPIRAN 20 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F010 Rev.1

FORM PENILAIAN BERJALAN (PB)

Risk Assessment ID :
Risk Level :
Nomor Kontrak :
Nama Pekerjaan :
Nama Kontraktor :
Tanggal Penilaian :
Tempat Penilaian :

Berikan penilaian pada form dibawah berdasarkan pada Kriteria Evaluasi Penilaian Berjalan (PB), implementasi
aspek-aspek K3LL dan Rencana K3LL (HSSE Plan) yang telah disepakati dalam Kontrak.

Nilai Bobot/
No Elemen N/A Nilai
Persentase
0 3 6 10
A. RENCANA K3LL
1 Kepemimpinan dan Komitmen* 10% 0.00

Kebijakan dan Sasaran Strategis

2
K3LL*
10% 0.00

3 Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi

Struktur Organisasi untuk Pengelolaan

3.1
K3LL
1/6 0.00

Pelatihan K3LL untuk para Manajer,

3.2 pengawas (supervisor) dan pemegang 1/6 0.00
jabatan penting K3LL

Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh

3.3
pekerja dan pihak yang terkait)
1/6 0.00

Pemenuhan Kompetensi Teknis dan

3.4
K3LL
1/6 0.00

3.5 Pengelolaan K3LL kontraktor (Mitra Kerja 1/6 0.00

3.6 Peraturan dan Standar K3LL 1/6 0.00

Sub Total Elemen 3 10% 0.00
4 Manajemen Risiko
4.1 Penilaian dan Pengendalian Risiko* 1/8 0.00
4.2 Bahaya Terhadap Kesehatan Kerja 1/8 0.00
4.3 Bahaya Terhadap Keselamatan Kerja 1/8 0.00
4.4 Bahaya Terhadap Kegiatan Logistik 1/8 0.00
4.5 Bahaya Terhadap Lingkungan 1/8 0.00
4.6 Bahaya Terhadap Keamanan 1/8 0.00
4.7 Bahaya Terhadap Aspek Sosial 1/8 0.00
4.8 Alat Pelindung Diri (APD) 1/8 0.00
Sub Total Elemen 4 10% 0.00
5 Prosedur Kerja K3LL
5.1 Manual Operasi K3LL* 1/4 0.00
5.2 Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan 1/4 0.00
5.3 Manajemen Perubahan 1/4 0.00
5.4 Implementasi Tanggap Darurat 1/4 0.00
Sub Total Elemen 5 10% 0.00
6 Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL

Sistem pemantauan kinerja K3LL secara

6.1
aktif
1/5 0.00

6.2 lndikator kinerja K3LL 1/5 0.00

6.3 Pemantauan kinerja K3LL (Butir a-g) 1/5 0.00

6.4 Investigasi dan tindak lanjut insiden K3LL 1/5 0.00

Insiden yang harus dilaporkan sesuai

6.5 undang-undang dan catatan 1/5 0.00
ketidakpatuhan
Sub Total Elemen 6 10% 0.00
7 Audit dan Tinjauan Manajemen K3LL
7.1 Audit 1/2 0.00
7.2 Tinjauan Manajemen K3LL 1/2 0.00
Sub Total Elemen 7 10% 0.00
8 Manajemen K3LL – Pencapaian Lainnya
8.1 Sertifikasi sistem pengelolaan K3LL 1/2 0.00

Ciri-ciri tambahan sistem Pengelolaan

8.2
K3LL
1/2 0.00

Sub Total Elemen 8 10% 0.00

SUB TOTAL RENCANA K3LL** 0.00
SUB TOTAL RENCANA K3LL
0.00
(skala 100)

Catatan:
· Elemen 1, Elemen 2, Elemen 4.1 dan Elemen 5.1 merupakan elemen mandatory/wajib dengan nilai minimum 6.
· Total bobot untuk Rencana K3LL adalah. Apabila berdasarkan sifat pekerjaan ada beberapa elemen yang tidak
berlaku (N/A), maka dihitung proporsional sehingga total tetap. Apabila ada ketentuan dari penerimaan bersyarat
(conditional acceptance) untuk elemen tertentu, maka ketentuan tersebut juga dimasukkan dalam kriteria penilaian
elemen tersebut.
Ikhtisar
Nilai numerik di bawah ini adalah peringkat pembobotan yang dihitung berdasarkan penilaian saat audit dilakukan.
Total merupakan skor keseluruhan hasil Audit .

TOTAL PENILAIAN …………………%

· Lulus / Tidak Lulus (Lingkari salah satu)

*Keterangan (*Kolom Keterangan Harus diisi dengan sesuai catatan/ temuan saat audit dilengkapi dengan
due date yang jelas)

Dievaluasi oleh Diverifikasi Disetujui oleh

Fungsi pengguna Verifikator Manager Lini Fungsi pengguna

Nama Nama Nama
Tanggal Tanggal Tanggal
LAMPIRAN 21 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F011 Rev.1

FORM PENILAIAN AKHIR (PA)

Risk Assessment ID :
Risk Level :
Nomor Kontrak :
Nama Pekerjaan :
Nama Kontraktor :
Tanggal Penilaian :
Tempat Penilaian :

Berikan penilaian pada form dibawah berdasarkan pada Kriteria Evaluasi Penilaian Akhir (PA), implementasi aspek-
aspek K3LL dan Rencana K3LL (HSSE Plan) yang telah disepakati dalam Kontrak.

Nilai
No Elemen N/A
0 3 6 10
A. RENCANA K3LL
1 Kepemimpinan dan Komitmen*

Kebijakan dan Sasaran Strategis

2
K3LL*

3 Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi

Struktur Organisasi untuk Pengelolaan

3.1
K3LL

Pelatihan K3LL untuk para Manajer,

3.2 pengawas (supervisor) dan pemegang
jabatan penting K3LL

Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh

3.3
pekerja dan pihak yang terkait)

Pemenuhan Kompetensi Teknis dan

3.4
K3LL

3.5 Pengelolaan K3LL kontraktor (Mitra Kerja

3.6 Peraturan dan Standar K3LL

Sub Total Elemen 3
4 Manajemen Risiko
4.1 Penilaian dan Pengendalian Risiko*
4.2 Bahaya Terhadap Kesehatan Kerja
4.3 Bahaya Terhadap Keselamatan Kerja
4.4 Bahaya Terhadap Kegiatan Logistik
4.5 Bahaya Terhadap Lingkungan
4.6 Bahaya Terhadap Keamanan
4.7 Bahaya Terhadap Aspek Sosial
4.8 Alat Pelindung Diri (APD)
 Sub Total Elemen 4
5 Prosedur Kerja K3LL
5.1 Manual Operasi K3LL*
5.2 Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan
5.3 Manajemen Perubahan
5.4 Implementasi Tanggap Darurat
Sub Total Elemen 5
6 Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL

Sistem pemantauan kinerja K3LL secara

6.1
aktif

6.2 lndikator kinerja K3LL

6.3 Pemantauan kinerja K3LL (Butir a-g)

6.4 Investigasi dan tindak lanjut insiden K3LL

Insiden yang harus dilaporkan sesuai

6.5 undang-undang dan catatan
ketidakpatuhan
Sub Total Elemen 6
7 Audit dan Tinjauan Manajemen K3LL
7.1 Audit
7.2 Tinjauan Manajemen K3LL
Sub Total Elemen 7
8 Manajemen K3LL – Pencapaian Lainnya
8.1 Sertifikasi sistem pengelolaan K3LL

Ciri-ciri tambahan sistem Pengelolaan

8.2
K3LL

Sub Total Elemen 8

SUB TOTAL RENCANA K3LL**
SUB TOTAL RENCANA K3LL
(skala 100)

Catatan:
· Elemen 1, Elemen 2, Elemen 4.1 dan Elemen 5.1 merupakan elemen mandatory/wajib dengan nilai minimum 6.
· Total bobot untuk Rencana K3LL adalah. Apabila berdasarkan sifat pekerjaan ada beberapa elemen yang tidak
berlaku (N/A), maka dihitung proporsional sehingga total tetap. Apabila ada ketentuan dari penerimaan bersyarat
(conditional acceptance) untuk elemen tertentu, maka ketentuan tersebut juga dimasukkan dalam kriteria penilaian
elemen tersebut.
Ikhtisar
Nilai numerik di bawah ini adalah peringkat pembobotan yang dihitung berdasarkan penilaian saat audit dilakukan.
Total merupakan skor keseluruhan hasil Audit .

TOTAL PENILAIAN …………………%

· Lulus / Tidak Lulus (Lingkari salah satu)
*Keterangan (*Kolom Keterangan Harus diisi dengan sesuai catatan/ temuan saat audit dilengkapi dengan
due date yang jelas)

Dievaluasi oleh Diverifikasi Disetujui oleh

Fungsi pengguna Verifikator Manager Lini Fungsi pengguna

Nama Nama Nama
Tanggal Tanggal Tanggal
an Akhir (PA), implementasi aspek-
ak.

Bobot/
Nilai
Persentase

10% 0.00

10% 0.00

1/6 0.00

1/6 0.00

1/6 0.00

1/6 0.00

1/6 0.00

1/6 0.00
10% 0.00

1/8 0.00
1/8 0.00
1/8 0.00
1/8 0.00
1/8 0.00
1/8 0.00
1/8 0.00
1/8 0.00
 10% 0.00

1/4 0.00
1/4 0.00
1/4 0.00
1/4 0.00
10% 0.00

1/5 0.00

1/5 0.00
1/5 0.00

1/5 0.00

1/5 0.00

10% 0.00

1/2 0.00
1/2 0.00
10% 0.00

1/2 0.00

1/2 0.00

10% 0.00
0.00

0.00

ory/wajib dengan nilai minimum 6.

n ada beberapa elemen yang tidak
tentuan dari penerimaan bersyarat
imasukkan dalam kriteria penilaian

an penilaian saat audit dilakukan.

n saat audit dilengkapi dengan

Disetujui oleh

Manager Lini Fungsi pengguna

Nama
Tanggal
LAMPIRAN 12 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F003 Rev.1

FORM VERIFIKASI LAPANGAN PK / PB/ PA*

Risk Assessment ID :
Risk Level :
Nomor Kontrak :
Nama Pekerjaan :
Nama Mitra Kerja :
Tanggal Verifikasi :
Tempat Verifikasi :
Team Verifikator Lapangan : 1. 3.
2. 4.

Element / Sub Element Deskripsi Element / Sub Element Catatan Sebelum Kunjungan Lapangan Catatan Hasil Kunjungan Lapangan

*Coret yang tidak perlu

Dinilai Oleh: Diketahui Oleh:

Perwakilan Perusahaan Perwakilan Kontraktor

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
LAMPIRAN 16 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F007 Rev.1

LEMBAR PENILAIAN SELEKSI

Risk Assessment ID :
Risk Level
Nama Pekerjaan
Nama Kontraktor
Tanggal Audit
Lokasi Kerja (SHU/Regional/
Divisi/Department)

Lingkari nomor yang paling mewakili evaluasi ini didasarkan pada kriteria untuk tujuan peringkat terlampir

A B C D Subtotal Factor
ELEMEN 1 - KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN
1.1 KOMITMEN HSSE MELALUI
KEPEMIMPINAN
0 3 6 10
SUBTOTAL 6 6 X1
ELEMEN 2 - TUJUAN KEBIJAKAN HSSE DAN STRATEGI
2.1 DOKUMEN KEBIJAKAN HSSE 0 3 6 10
2.2 SASARAN STRATEGI HSSE BERKALA
(TAHUNAN)
0 3 6 10
SUBTOTAL 12 6 X1/2
ELEMEN 3 - ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI
3.1 STRUKTUR ORGANISASI UNTUK
PENGELOLAAN K3LL
0 3 6 10
3.2 PELATIHAN HSSE UNTUK PARA
MANAJER, PENYELIA
0 3 6 10
3.3 PELATIHAN HSSE UMUM (PADA
SELURUH PEKERJA DAN PIHAK TERKAIT)
0 3 6 10
3.4 PEMENUHAN KOMPETENSI HSSE 0 3 6 10
3.5 PENGELOLAAN HSSE KONTRAKTOR 0 3 6 10
3.6 PERATURAN DAN STANDAR HSSE 0 3 6 10
SUBTOTAL X1/6
ELEMEN 4 - MANAJEMEN RISIKO

4.1 PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO 0 3 6 10

4.2 BAHAYA TERHADAP KESEHATAN KERJA 0 3 6 10

4.3 BAHAYA TERHADAP KESELAMATAN
KERJA
0 3 6 10
4.4 BAHAYA KEGIATAN LOGISTIK 0 3 6 10
4.5 BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN 0 3 6 10
4.6 BAHAYA TERHADAP KEAMANAN 0 3 6 10
4.7 BAHAYA TERHADAP ASPEK SOSIAL 0 3 6 10
4.8 ALAT PELINDUNG DIRI (APD) 0 3 6 10
SUBTOTAL X1/8
ELEMEN 5 - PERENCANAAN DAN PROSEDUR
5.1 MANUAL OPERASI HSSE 0 3 6 10
5.2 KEHANDALAN INFRASTRUKTUR DAN
PERALATAN
0 3 6 10
5.3 MANAJEMEN PERUBAHAN 0 3 6 10
5.4 RENCANA TANGGAP DARURAT 0 3 6 10
SUBTOTAL X1/4
ELEMEN 6 - IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN
6.1 IMPLEMENTASI SISTEM MANAJEMEN
HSSE DAN PEMANTAUAN KINERJA SECARA 0 3 6 10
AKTIF
6.2 INDIKATOR KINERJA HSSE 0 3 6 10
6.3 PEMANTAUAN KINERJA HSSE 0 3 6 10
6.4 INVESTIGASI DAN TINDAKLANJUT
INSIDEN HSSE
0 3 6 10
6.5 INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN
SESUAI UNDANG-UNDANG DAN CATATAN 0 3 6 10
KETIDAKPATUHAN
SUBTOTAL X1/5
ELEMEN 7 - AUDIT DAN TINJAUAN
7.1 AUDIT 0 3 6 10
7.2 TINJAUAN MANAJEMEN DAN
TINDAKLANJUT
0 3 6 10
SUBTOTAL X1/2
ELEMEN 8 - MANAJEMEN K3LL - PENCAPAIAN LAINNYA
8.1 SERTIFIKASI SISTEMN MANAJEMEN
HSSE
0 3 6 10
8.2 KEANGGOTAAN ASOSIASI 0 3 6 10
SUBTOTAL X1/2
SUBTOTAL
SUBTOTAL RENCANA K3LL

IKHTISAR
Nilai numerik di bawah ini adalah peringkat pembobotan yang dihitung berdasarkan matrik penilaian kualifikasi. Total
merupakan skor keseluruhan untuk Kontraktor .

TOTAL PENILAIAN _______________*)

· Nilai Kelulusan Minimum 70%
· Penilaian Berdasarkan HSSE Plan

Catatan Umum Hasil Audit Wajib Diisi untuk ditindaklanjuti pada saat pelaksanaan PSB.

Dievaluasi oleh Disetujui oleh

Fungsi pengguna Verifikator Manager Lini Fungsi pengguna

Nama Nama Nama
Jabatan Jabatan Jabatan
Tanggal Tanggal Tanggal
terlampir

Total

6.00

6.00
 0.00
0.00

aian kualifikasi. Total

isetujui oleh

Lini Fungsi pengguna

LAMPIRAN 15 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9 Rev.1
LEMBAR MINIMUM EKSPEKTASI HSSE PLAN PEKERJAAN BERISIKO
SEDANG / TINGGI

ELEMEN 1 – KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

1.1 KOMITMEN HSSE MELALUI KEPEMIMPINAN

Minimum Ekspektasi
Komitmen terhadap 1. HSE menjadi agenda yang pertama dibahas bagi setiap pertemuan dan personal.
aspek HSE diperlihatkan 2. Semua manajer senior harus memberikan contoh kepada yang lain. aktif terlibat dala
oleh pimpinan/pekerja urusan HSE, misalnya : menghadiri pertemuan HSE, berpartisipasi dalam HSE audit dan
senior review, dll
3. Harus mempromosikan budaya positif di setiap tingkatan pekerja
4. Kebijakan dan standar harus dilaksanakan dan didukung oleh semua tingkatan

ELEMEN 2 – TUJUAN KEBIJAKAN HSE DAN STRATEGI

2.1 DOKUMEN KEBIJAKAN HSE

Minimum Ekspektasi
1. Kebijakan HSE harus tertulis
2. Mempunyai tanggal dan ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi
3. Pernyataan dalam Kebijakan harus mencakup :
 Spesifik sesuai tiap bagian dalam kontrak (misal: lokasi/ lapangan/ fasilitas)
Umum  Konsisten dengan panduan perusahaan
 Jelas, ringkas dan memotivasi
 Patuh pada persyaratan undang-undang yang berlaku

1. Aspek HSE termasuk sebagai tujuan dalam kontrak

2. Insiden dan cidera adalah hal yang tidak dapat diterima
3. HSE dibuat sebagai tanggungjawab manajemen lini
Konten
4. Setiap orang bertanggungjawab atas aspek HSE baik untuk diri sendiri dan rekan kerja
ditempat kerja

Distribusi/ Ketersediaan Kebijakan HSE didistribusikan kepada semua yang terkait, yaitu:
1. Diberikan kepada tiap karyawan oleh manajer lini mereka
2. Semua karyawan baru menerima salinan dari manajer lini mereka
3. Diperlihatkan di papan pengumuman disetiap perusahaan dalam kontrak (termasuk
kontraktor, penyuplai dan agen)
4. Tersedia untuk perusahaan dan karyawan kontraktor dalam bahasa
pekerja

Kebijakan dan implementasinya ketika dikeluarkan didiskusikan oleh para manajer lini dengan t
Pengenalan karyawan.

2.2 SASARAN STRATEGIS HSE

Minimum Ekspektasi
Umum Terdapat HSE Objektif dan Target serta Program Kerja yang sudah
disesuaikan dengan kebutuhan Proyek
 1. Terdapat Objektif untuk semua aspek Health, Safety, dan Environment
Konten 2. Program Kerja telah sesuai dengan kegiatan proyek
3. Target dan lainnya harus realistis dan konsisten

Distribusi/ Ketersediaan Terdapat rencana tertulis pada HSE Plan untuk program sosialisasi HSE Objektif dan Target
program kepada semua yang terkait, seperti: Manajemen Proyek, personil proyek termasu
semua personil dari Mitra
Kerja.

ELEMEN 3 ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBERDAYA, STANDAR DAN

DOKUMENTASI
3.1. STRUKTUR ORGANISASI UNTUK PENGELOLAAN HSE

Minimum Ekspektasi
1. Personil yang bertanggungjawab kepada implementasi tujuan HSE secara jelas
digambarkan dalam struktur organisasi
2. Bertanggungjawab secara menyeluruh setiap tahapan kontrak
Personal Inti 3. Deskripsi pekerjaan semua anggota grup tentang kompetensi HSE, tanggungjawab s
fungsinya harus terlihat.
4. Organisasi secara jelas menunjukkan posisi dari profesional HSE

1. HSE Organisasi ditetapkan untuk memenuhi tujuan HSE, target waktu, biaya dan kualitas
pekerjaan.
2. Akuntabilitas dari kesuksesan dan kegagalan HSE dinyatakan secara jelas
3. Penanggungjawab pekerjaan dan tim harus memastikan bahwa semua aspek HSE telah
Tujuan Kontrak/ diidentifikasi
akuntabilitas 4. Menunjuk Team leader untuk membuat tujuan, tugas dan target HSE untuk kontrak
5. Target dan lainnya harus realistis dan konsisten
6. Membuat prosedur HSE untuk didistribusikan, dilaporkan dan ditinjau

Promosi dan Membuat rencana komunikasi kepada setiap personil proyek agar menyadari masala
kepedulian HSE HSE, misalnya namun tidak terbatas pada : Video interaktif, Papan pemberitahuan HSE
(HSE bulletin board), Banner,
poster dan lain-lain.

HSE Reward Membuat rencana untuk pemberian penghargaan (reward) kepada personil
proyek yang berkontribusi positif terhadap aspek HSE.
Dokumen Kontrol Telah menentukan sistem pengelolaan dokumen untuk proyek agar
terkontrol dan terdokumentasi dengan baik.
3.2. PELATIHAN HSE UNTUK PARA MANAJER, PENYELIA
Minimum Ekspektasi
Training HSE untuk Para 1. Tersedia rencana Matrik Pelatihan untuk level Manajer dan Penyelia (Supervisor) sesu
Manajer dan Penyelia dengan proyek
(Supervisor) 2. Membuat Program Pelatihan untuk Manajer dan Penyelia (Supervisor)
sesuai dengan proyek.

3.3. PELATIHAN HSE UMUM (PADA SELURUH PEKERJA DAN PIHAK TERKAIT)
Minimum Ekspektasi
Orientasi Personil 1. Penyediaan buku pegangan yang komprehensif untuk semua personil
yang terlibat di proyek
2. Membuat Program Pelatihan HSE Umum (HSE Induction) untuk semua
personel yang terlibat dalam proyek termasuk subkontraktor
Prosedur Disyaratkan agar orientasi karyawan baru konsisten dengan panduan
perusahaan
3.4. PEMENUHAN KOMPETENSI HSE
 Minimum Ekspektasi
Umum Telah ditentukan dalam HSE Plan standar kompetensi untuk semua
personel HSE yang terlibat dalam proyek
Tugas dan 1. Peran dan tanggung jawab dari semua personel HSE dinyatakan dengan jelas.
Tanggung jawab 2. Definisi Pekerjaan telah disusun sesuai dengan kebutuhan proyek

3.5. PENGELOLAAN HSE KONTRAKTOR

Minimum Ekspektasi
1. Kontraktor utama membuat rencana komunikasi kepada semua subkontraktor sam
halnya dengan standar HSE kontraktor utama
2. Telah didefinisikan dengan jelas dalam HSE Plan tentang scope pekerjaan dari
subkontraktor
3. Dibuat rencana pengelolaan terhadap semua subkontraktor yang
terlibat di proyek

a. PERATURAN DAN STANDAR HSSE

Peraturan dan Membuat hal-hal berikut dalam HSE Plan:
Perudang- undangan 1. Daftar lengkap Peraturan Pemerintah, perundang-undangan yang berlaku dan berhubu
dengan proyek
2. Peraturan dan Kebijakan Perusahaan yang berlaku

Standar HSE 1. Kontraktor memiliki panduan HSE / standar HSE baik itu yang berlaku nasional atau pun
internasional untuk dipakai dalam kebutuhan proyek.
2. Mengidentifikasi Standar Perusahaan yang sejalan dengan kebutuhan
proyek.

ELEMEN 4 MANAJEMEN BAHAYA DAN DAMPAK

4.1. PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

Minimum Ekspektasi

Metode dan 1. Membuat Identifikasi Bahaya dan Resiko secara umum yang digunakan sebagai titik awal
Prosedur Manajemen sebelum kontrak dilaksanakan (HIRADC)
Bahaya dan 2. Mekanisme untuk identifikasi bahaya dan Resiko dilakukan sesuai dengan metode form
Dampak dan prosedur yang ada.
3. Identifikasi Bahaya dan Resiko mencakup semua ruang lingkup kontrak dan lokasi sesuai p
(Job Safety Analysis)
4. Terdapat rencana untuk sosialisasi HIRADC and JSA kepeda personil
di proyek
4.2. BAHAYA TERHADAP KESEHATAN KERJA
Minimum Ekspektasi
Analisa Bahaya, 1. Membuat Analisa Bahaya terhadap kesehatan kerja spesifik proyek
Prosedur (SOP), 2. Membuat Kebijakan yang berhubungan dengan aspek kesehatan (contoh: Larangan
Program, Promosi dan Merokok, Obat-obatan Terlarang dan Alkohol, dll)
Sosialisasi 3. Membuat rencana untuk menentukan tingkat kesehatan pekerja
(Fitness to work melalui MCU)
 4. Membuat program untuk promosi kesehatan selama masa proyek berlangsung, termas
rencana sosialisasi terhadap aspek kesehatan kerja dilingkungan proyek
5. Membuat tata cara tertulis untuk pengelolaan Bahan Berbahaya Beracun (B3) yan
digunakan di proyek
6. Membuat perjanjian tertulis dengan pihak terkait dan fasilitas medis (Rumah Sakit) u
mendukung penanganan keadaan kegawat daruratan.
7. Membuat Progam Khusus untuk pencegahan, penyebaran dan penanganan kasus
Covid-19 atau penyakit menular lainnya.
8. Membuat standar akomodasi (sesuai dengan ketentuan dalam kontrak)
untuk personil selama proyek berlangsung.

4.3. BAHAYA TERHADAP KESELAMATAN KERJA

Minimum Ekspektasi
1. Membuat Analisa bahaya yang berhubungan dengan Aspek Keselamatan di pro
2. Membuat rencana sosialisasi terhadap semua personil tentang Analisa bahaya yang
berhubungan dengan Aspek Keselamatan yang ada dalam semua tahapan proyek
3. Membuat SOP yang berhubungan dengan aspek keselamatan pada kegiatan proyek,
seperti namun tidak terbatas pada contoh saja: Izin Kerja (PTW), lifting, hot work, working at
Analisa Bahaya, height, confined space entry, Isolation (LOTO), dll.
Prosedur (SOP), 4. Membuat program promosi keselamatan kerja selama masa proyek
Program, Promosi dan berlangsung.
Sosialisasi

4.4. BAHAYA KEGIATAN LOGISTIK

Minimum Ekspektasi
1. Membuat Analisa bahaya yang yang berhubungan dengan Aspek Logistik di Proyek
2. Membuat rencana sosialisasi terhadap semua personil tentang Analisa bahaya yang
berhubungan dengan Aspek logistik yang ada dalam semua tahapan proyek
3. Membuat SOP yang berhubungan dengan aspek logistik pada kegiatan proyek, seperti na
tidak terbatas pada contoh saja: Pengelolaan bahan kimia atau bahan beracun berbahaya (
Travel Manajemen, dll.
4. Membuat program yang berhubungan dengan aspek logistik selama masa proyek
Analisa Bahaya,
berlangsung, contoh: inspeksi kendaraan, inspeksi terhadap pengelolaan dan penanganan
Prosedur (SOP),
bahan kimia dan B3, Pelatihan dan pemenuhan kompetensi untuk personil khusus (defensive d
Program, Promosi dan
training untuk driver, SIO forklift dan alat berat, dsb).
Sosialisasi

4.5. BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN

Minimum Ekspektasi
Analisa Bahaya, 1. Membuat Analisa bahaya yang berhubungan dengan aspek Lingkungan
Prosedur (SOP),
Program, Promosi
dan Sosialisasi
 2. Membuat rencana sosialisasi terhadap semua personil tentang Analisa bahaya yang
berhubungan dengan Aspek lingkungan yang ada dalam semua tahapan proyek
3. Membuat SOP yang berhubungan dengan aspek lingkungan pada kegiatan proyek, s
namun tidak terbatas pada contoh saja: Pengumpulan, penanganan, penyimpanan dan
pembuangan sampah (waste management), Penanganan Tumpahan (spill management), dll.
4. Membuat program yang berhubungan dengan aspek lingkungan selama masa pro
berlangsung, contoh: pengelolaan semua jenis limbah yang dihasilkan selama kegiatan
proyek, latihan penanganan
tumpahan (drill oil spill), dll.

4.6. BAHAYA TERHADAP KEAMANAN

Minimum Ekspektasi
1. Membuat Analisa bahaya yang berhubungan dengan Aspek keamanan
2. Membuat rencana sosialisasi terhadap semua personil tentang Analisa bahaya yang
berhubungan dengan Aspek keamanan yang ada dalam semua tahapan proyek
3. Membuat SOP yang berhubungan dengan aspek keamanan pada kegiatan proyek, se
namun tidak terbatas pada contoh saja: Penanganan terhadap kondisi darurat (ancaman
Analisa Bahaya, unjuk rasa, sabotase, pencurian, perkelahian) dll.
Prosedur (SOP), 4. Membuat program yang berhubungan dengan aspek keamanan selama masa proyek
Program, Promosi dan berlangsung, contoh: Pelatihan terhadap ancaman bom, Penyediaan jasa security khusus pr
Sosialisasi penyediaan akses masuk
(proyek ID), Penyediaan CCTV di area proyek termasuk kantor, dll.

4.7. BAHAYA TERHADAP ASPEK SOSIAL

Minimum Ekspektasi
Analisa Bahaya, 1. Membuat Analisa bahaya yang berhubungan dengan Aspek Sosial
Program, Promosi dan 2. Membuat rencana sosialisasi terhadap semua personil tentang Analisa bahaya yang
Sosialisasi berhubungan dengan Aspek sosial yang ada dalam semua tahapan proyek
3. Membuat program yang dapat mengurangi dampak dari bahaya social
(sesuaikan dengan kebutuhan proyek)

4.8. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Minimum Ekspektasi
Prosedur, standar, 1. Membuat SOP khusus APD (termasuk matrik APD berdasarkan jenis kegiatan)
Program, distribusi dan 2. Menentukan standar masing-masing jenis APD sesuai dengan ketentuan Perusaha
persediaan APD atau yang tersebut dalam kontrak.
3. Membuat rencana pelatihan APD kepada semua personil yang terlibat kegiatan proyek.
4. Membuat rencana inspeksi rutin APD
5. Membuat rencana distribusi dan menentukan persediaan minimum APD di proyek.

Pembaharuan dan Membuat jadwal dan kriteria untuk pembaharuan APD

Penggantian
ELEMEN 5 PERENCANAAN DAN PROSEDUR

5.1. MANUAL OPERASI HSSE

 Minimum Ekspektasi

1. List Prosedur harus tersedia dan tertulis mencakup seluruh operasi yang berbahaya
terhadap aspek HSE yang sesuai dengan semua tahapan proyek
2. Membuat Sistem pengontrolan dokumen HSE spesifik proyek
3. Membuat rencana familirisasi dan sosialisasi prosedur HSE dan Operasional Lain
kepada semua personil proyek termasuk sub kontraktor .
4. Prosedur tersedia dalam bahasa yang sesuai dengan pemahaman
pekerja

5.2. KEHANDALAN INFRAKSTRUKTUR DAN PERALATAN

Minimum Ekspektasi

Daftar Peralatan dan 1. Menyusun dan membuat daftar semua peralatan yang akan digunakan untuk kegiatan pro
Jadwal PM termasuk jenis dan kapasitas peralatan yang mengacu pada standar.
2. Daftar peralatan juga menjelaskan semua persyaratan peralatan, meliputi: Register,
Klasifikasi, Lisensi, Inspeksi dan Sertifikasi.
3. Membuat jadwal untuk preventive maintenance terhadap semua
peralatan yang akan digunakan untuk kegiatan proyek

Bagian kritikal untuk 1. Daftar yang disusun dari item penting peralatan harus menjadi subyek untuk inspeksi HSE.
Inspeksi HSE 2. Membuat Prosedur untuk melaksanakan inspeksi peralatan dan aspek-
aspek HSE (meliputi kesehatan, keselamatan dan aspek lingkungan).

Rencana Inspeksi 1. Jadwal inspeksi peralatan harus ada selama durasi proyek
2. Frekuensi Inspeksi jelas diidentifikasi untuk peralatan yang kritikal
1. Fasilitas yang tersedia
 Fasilitas didefinisikan sebagai bagian dari kontrak
 Fasilitas proyek sesuai dari segi kelengkapan, kondisi, lokasi dll.
 Evaluasi Fasilitas kesehatan lokal yang ada secara rinci untuk menilai:
- Jangkauan dan kualitas peralatan dan perlengkapan
- Standar higienis
- Aministrasi prosedur dan standar
- transportasi dan komunikasi
 Cukup untuk kebutuhan sehari-hari dan konsisten, relevan dengan program kesehatan.
 Persediaan yang memadai untuk pasokan obat-obatan dan termasuk pembuangannya
 Aspek Industrial Hygine yang belum disebutkan namun dibutuhkan dapat menjadi pertimban
General Inspeksi HSE 2. Ketersediaan staff yang terlatih dan bersertifikat
3. Akomodasi dan fasilitas katering
 Fasilitas yang disediakan memenuhi persyaratan normal kebersihan
 Fasilitas yang akan dioperasikan sesuai dengan regulasi atau
peraturan kesehatan oleh pemerintah dan memnuhi pedoman perusahaan

 Memberlakukan aturan untuk menjaga kebersihan lokasi dan fasilitas lainnya.

5.3. MANAJEMEN PERUBAHAN

 Minimum Ekspektasi

Prosedur dan 1. Terdapat Prosedur Manajemen perubahan (MOC).

dokumentasi 2. Prosedur Manajemen perubahan (MOC) menyebutkan scope perubahan yang har
termasuk dalam implementasi MOC.
3. Tersedia form terkait pelaksanaan MOC

Cakupan Prosedur Manajemen perubahan (MOC) menyebutkan scope perubahan

implementasi yang harus termasuk dalam implementasi MOC
5.4. RENCANA TANGGAP DARURAT

Minimum Ekspektasi

1. Menyediakan Prosedur Tanggap Darurat termasuk bridging terhadap prosedur PERUSAHA

2. Identifikasi potensi skenario keadaan darurat utama, dan prosedur digunakan dalam skenar
seperti :
>Fire / Ledakan >Gas Release (Mudah Terbakar,
Beracun, Berbahaya)
>Bencana alam >Keadaan darurat laut
Prosedur dan >Tumpahan minyak >Kerusuhan sipil Kimia limbah B3
Scenario >Insiden transportasi >Terorisme / ancaman bom / sabotase (darat/laut/udara)
>Ledakan >Pandemi / Wabah
3. Prosedur sejalan dengan Pedoman Perusahaan.

1. Terdapat Fasilitas untuk menunjang situasi kegawatdaruratan di Proyek sesuai kontrak

2. Terdapat Minimum peralatan dan infrastruktur yang memadai untuk mengatasi situasi
kegawat daruratan sesuai kontrak
Fasilitas dan 3. Terdapat perjanjian tertulis dengan pihak ketiga untuk layanan
Peralatan kegawatdaruratan

Personil dan Terdapat personil yang terlatih dengan jumlah yang cukup untuk melakukan
Kompetensi penanganan terhadap kondisi kegawatdaruratan di proyek
1. Terdapat rencana sosialisasi kepada semua personil yang terlibat di proyek terkait den
Kondisi kegawatdaruratan
2. Terdapat jadwal tertulis rencana pelatihan (drill) berbagai jenis scenario kegawat daruratan
Rencana Latihan dan proyek.
Sosialisasi Note: Jenis Scenario Kondisi Kegawatdaruratan tergantung pada jenis
kontrak dan SOW pekerjaan.

ELEMEN 6 IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA

6.1. IMPLEMENTASI SISTEM MANAJEMEN HSSE DAN PEMANTAUAN KINERJA

SECARA AKTIF
Minimum Ekspektasi

1. Terdapat KPI monitoring selama kontrak berlangsung (KPI sesuai dengan yang telah
ditentukan khusus Proyek)
2. Telah mendifinisikan HSE Leading dan Lagging Indikator
3. Telah menentukan rencana pemantauan untuk Pencapaian KPI sesuai
proyek sehingga kinerja HSE dapat dicapai sesuai dengan Target Proyek
6.2. INDIKATOR KINERJA HSSE

Minimum Ekspektasi

A. Leading Indikator seperti :

1. Behaviour Based Safety
2. HSE Inisiatif
3. Pencapaian Milestone (termasuk akumulasi jam kerja)
4. Jumlah dan Jenis Pertemuan HSE (meeting bulanan, mingguan dan harian)
5. Jumlah dan Jenis Pelatihan (Training, termasuk proyek HSE Induction)
6. Jumlah dan Jenis Audit
7. Jumlah dan Jenis Inspeksi
8. Jumlah Kunjungan Manajemen (MWT)
9. Tindak Lanjut Perbaikan (follow up dan close out temuan)
10. Jumlah Pelaksanaan MCU
B. Lagging Indikator seperti :
1. Lost Time Injury Frequency / Total Recordable Incident Rate (TRIR)
2. Jumlah kejadian Kecelakaan Meninggal (Fatality)
Pengukuran Kinerja HSE 3. Jumlah kejadian Kecelakaan Mengakibatkan Hilang Hari Kerja (LTI)
4. Jumlah kejadian Kecelakaan Butuh Penanganan Medis Lanjutan (MTC)
5. Jumlah kejadian Kecelakaan Butuh Pertolongan Pertama/Minor (FAC)
6. Jumlah Kehilangan Material (Material Damage)
7. Jumlah kejadian kecelakaan Kendaraan
8. Jumlah Kejadian Tumpahan (diatas 200 L)
9. Jumlah penyakit Akibat Kerja
10. Jumlah kejadian Nyaris Celaka (Near Miss)

6.3. PEMANTAUAN KINERJA HSSE

Minimum Ekspektasi

1. Telah menentukan frekuensi pemantauan kinerja HSE dalam kurun waktu pelaksanaa
proyek
2. Telah menentukan format pelaporan kinerja HSE
3. Format dan sistem pelaporan kinerja HSE mengacu pada ketentuan PERUSAHAAN
atau yang telah disebutkan dalam Kontrak
6.4 INVESTIGASI DAN TINDAKLANJUT INSIDEN HSSE

Minimum Ekspektasi

Umpan Balik / Analisa

1. Ketersediaan analisa dan catatan kinerja HSE selalu direkam.
2. Terdapat mekanisme penyampaian Feedback terhadap kinerja HSE (direview / diskus
pada pertemuan HSE).
3. Presentasi dan distribusi kinerja HSE disampaikan kepada personil
proyek
6.5 INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN SESUAI UNDANG-UNDANG DAN
CATATAN KETIDAKPATUHAN
Minimum Ekspektasi
Prosedur dan 1. Tersedia Prosedur Pelaporan Insiden untuk proyek
Cakupan Pelaporan Insiden 2. Meliputi tidak hanya cedera dan kehilangan waktu kerja tetapi juga:
- Insiden Kesehatan (penyakit, terpapar zat berbahaya, nearmiss, dll)
- Insiden Lingkungan (tumpahan, pelepasan, kontaminasi, dll)
- insiden keselamatan lainnya (kegagalan peralatan keselamatan, rusak dan atau hilangnya
peralatan (property))

Metode dan 1. Mempunyai metode investigasi insiden untuk menentukan akar penyebab (Prosedur
Kompetensi Team Investigasi)
Investigasi 2. Mempunyai team khusus investigasi insiden yang kompetensi nya
telah sesuai ketentuan
ELEMEN 7 AUDIT DAN TINJAUAN

7.1. AUDIT

Minimum Ekspektasi

Prosedur Mempunyai prosedur mengenai audit HSE yang menguraikan tanggung

jawab, frekuensi, metode dan tindak lanjut
Jadwal dan 1. Ditentukan Jadwal Pelaksanaan Audit sesuai durasi kontrak.
Kompetensi Team Audit 2. Kompetensi tim audit telah sesuai dengan ketentuan

Sosialisasi dan 1. Terdapat rencana sosialisasi hasil Audit

Tindak Lanjut Hasil Audit 2. Terdapat mekanisme untuk melakukan review dan menindaklanjuti hasil Audit

7.2. TINJAUAN MANAJEMEN DAN TINDAKLANJUT

Minimum Ekspektasi

Prosedur Mempunyai prosedur mengenai pelaksanaan Tinjauan Manajemen yang

menguraikan tanggung jawab, frekuensi dan agenda rapat
Sosialisasi dan Tindak 1. Terdapat rencana sosialisasi hasil Tinjauan Manajemen
Lanjut Hasil Tinjauan 2. Terdapat mekanisme untuk melakukan review dan menindaklanjuti hasil Hasil Tinjaua
Manajemen Manajemen

ELEMEN 8 – MANAJEMEN K3LL – PENCAPAIAN LAINNYA

Minimum Ekspektasi

8.1. SERTIFIKASI SISTEM MANAJEMEN HSSE

8.2. KEANGGOTAAN ASOSIASI

MATRIKS PENILAIAN HSE PLAN PADA TAHAPAN SELEKSI

A (0) B (3) C (6)

(Tidak memenuhi persyaratan (Dibawah persyaratan minimum) (Memenuhi harapan minimum)
minimum)
AN BERISIKO

setiap pertemuan dan personal.

epada yang lain. aktif terlibat dalam
erpartisipasi dalam HSE audit dan

tan pekerja
ung oleh semua tingkatan

n Tertinggi

si/ lapangan/ fasilitas)

ma

untuk diri sendiri dan rekan kerja

yaitu:
ka
ini mereka
usahaan dalam kontrak (termasuk sub

r dalam bahasa

ikan oleh para manajer lini dengan tiap

yang sudah
an Environment

sialisasi HSE Objektif dan Target serta

n Proyek, personil proyek termasuk

DAN

tasi tujuan HSE secara jelas

n kontrak
kompetensi HSE, tanggungjawab serta

esional HSE

SE, target waktu, biaya dan kualitas

nyatakan secara jelas

an bahwa semua aspek HSE telah

dan target HSE untuk kontrak

kan dan ditinjau

l proyek agar menyadari masalah

nteraktif, Papan pemberitahuan HSE

kepada personil

uk proyek agar

ajer dan Penyelia (Supervisor) sesuai

ia (Supervisor)

semua personil

on) untuk semua

r
ngan panduan
 untuk semua

HSE dinyatakan dengan jelas.

uhan proyek

kepada semua subkontraktor sama

tentang scope pekerjaan dari

ontraktor yang

dangan yang berlaku dan berhubungan

u yang berlaku nasional atau pun

gan kebutuhan

yang digunakan sebagai titik awal

akukan sesuai dengan metode formal

g lingkup kontrak dan lokasi sesuai proyek

epeda personil

esifik proyek
aspek kesehatan (contoh: Larangan

ehatan pekerja
 masa proyek berlangsung, termasuk
ungan proyek
ahan Berbahaya Beracun (B3) yang

n fasilitas medis (Rumah Sakit) untuk

nyebaran dan penanganan kasus

n dalam kontrak)

dengan Aspek Keselamatan di proyek

tentang Analisa bahaya yang
am semua tahapan proyek
eselamatan pada kegiatan proyek,
a (PTW), lifting, hot work, working at

ma masa proyek

dengan Aspek Logistik di Proyek

tentang Analisa bahaya yang
mua tahapan proyek
k pada kegiatan proyek, seperti namun
ia atau bahan beracun berbahaya (B3),

k logistik selama masa proyek

hadap pengelolaan dan penanganan
i untuk personil khusus (defensive driving

dengan aspek Lingkungan

 tentang Analisa bahaya yang
emua tahapan proyek
ngkungan pada kegiatan proyek, seperti
penanganan, penyimpanan dan
Tumpahan (spill management), dll.
pek lingkungan selama masa proyek
ang dihasilkan selama kegiatan

Aspek keamanan
tentang Analisa bahaya yang
mua tahapan proyek
eamanan pada kegiatan proyek, seperti
rhadap kondisi darurat (ancaman bom,

eamanan selama masa proyek

enyediaan jasa security khusus proyek,

ntor, dll.

Aspek Sosial
tentang Analisa bahaya yang
mua tahapan proyek
i bahaya social

dasarkan jenis kegiatan)

esuai dengan ketentuan Perusahaan

nil yang terlibat kegiatan proyek.

an minimum APD di proyek.

 seluruh operasi yang berbahaya
an proyek
proyek
sedur HSE dan Operasional Lainnya
.
an pemahaman

akan digunakan untuk kegiatan proyek,

pada standar.
ratan peralatan, meliputi: Register,

erhadap semua

menjadi subyek untuk inspeksi HSE.

atan dan aspek-
gkungan).

yek
ang kritikal

okasi dll.
rinci untuk menilai:

van dengan program kesehatan.

dan termasuk pembuangannya
dibutuhkan dapat menjadi pertimbangan.

kebersihan
regulasi atau
pedoman perusahaan

kasi dan fasilitas lainnya.

butkan scope perubahan yang harus

cope perubahan

ging terhadap prosedur PERUSAHAAN

n prosedur digunakan dalam skenario,

B3
botase (darat/laut/udara)

uratan di Proyek sesuai kontrak

memadai untuk mengatasi situasi

untuk layanan

untuk melakukan

l yang terlibat di proyek terkait dengan

ai jenis scenario kegawat daruratan di

ung pada jenis

g (KPI sesuai dengan yang telah

or
aian KPI sesuai
gan Target Proyek
 )
mingguan dan harian)
ek HSE Induction)

uan)

nt Rate (TRIR)

Hari Kerja (LTI)

Medis Lanjutan (MTC)
ama/Minor (FAC)

HSE dalam kurun waktu pelaksanaan

u pada ketentuan PERUSAHAAN dan

direkam.
adap kinerja HSE (direview / diskusi

n kepada personil
 ja tetapi juga:
nearmiss, dll)
si, dll)
elamatan, rusak dan atau hilangnya

ukan akar penyebab (Prosedur

mpetensi nya

aikan tanggung

durasi kontrak.

menindaklanjuti hasil Audit

Manajemen yang
t
en
menindaklanjuti hasil Hasil Tinjauan

D (10)
(Melebihi persyaratan minimum)