INSTRUMEN PENILAIAN POSYANDU

NAMA POSYANDU : .............................................................

KELURAHAN/DESA : .............................................................
KECAMATAN : .............................................................
KABUPATEN/KOTA : .............................................................
TIM PENILAI : GIZI

NO INDIKATOR NILAI
INPUT
1 sarana penimbangan (lengkap & benar)
2 formulir pencatatan
a catatan kegiatan posyandu
b data sasaran
c Buku kegiatan kader
f data balita BGM

PROSES
1 Kegiatan penimbangan
a posisi timbangan vs penimbang
b proses pencatatan hasil timbangan
2 Pemberian Makanan Tambahan
a DANA PMT LOKAL YANG TEREALISASI
b Menu PMT (variasi)
c Penyediaan PMT (diolah kader >beli)
d cara penyajian PMT (dimakan di tempat> bawa pulang
3 Pelacakan kasus gizi buruk
4 Kunjungan rumah (bagi 2T)
5 Inovasi posyandu dlm peningkatan D/S

OUTPUT
1 Register posyandu
2 Tingkat partisipasi masyarakat (D/S murni)
3 Liputan Program (K/S)
4 Tingkat pencapaian program (N/S)
5 Tingkat kelangsungan penimbangan (D/K)
6 Tingkat kemajuan/keberhasilan penimbangan (N/D)
7 Cakupan Vit A
8 Cakupan Fe3
9 cakupan ASI Eksklusif

TOTAL
 INSTRUMEN PENILAIAN POSYANDU
PROGRAM IMUNISASI

NAMA POSYANDU : .................................

KELURAHAN/DESA : .................................
KECAMATAN : .................................
KABUPATEN/KOTA : .................................
TIM PENILAI : .................................

NO PARAMETER NILAI
1 INPUT
1 Kesiapan alat dan bahan program imunisasi
- Vaksin,Vaksin karier,cool pack,safety box
- Alat tulis,buku regestei imunisasi/kohort
- Anafilaktik shock kit
- Sabun/glove/anti septis,tempat sampah dan air bersih
2 SDM (pelatihan/On the job training/Refreshing)
- Nakes (Dokter/Perawat/Bidan)
- Kader
3 Pendanaan (kecamatan, desa, puskesmas = 30)
TOTAL INPUT
2 PROSES
1 Perhitungan sasaran posyandu
2 Pemeriksaan VVM dan Exp date vaksin
3 Pemeriksaan sterilisasi alat
4 Melakukan screening imunisasi
5 SOP pemberian imunisasi
6 Menyampaikan 4 pesan penting imunisasi
7 Penanganan limbah imunisasi
- Memasukkan spuit tanpa recaping ke S.Box
- Limbah non spuit masuk tempat sampah/plastik
- Pemusnahan limbah
8 Pengawasan anafilaktik
9 Pencatatan dan pelaporan
10 Pelaksanaan sweeping
TOTAL PROSES
3 OUTPUT
1 Cakupan per antigen
2 Cakupan IDL
3 Cakupan Desa UCI
4 Cakupan Imunisasi Booster
5 Cakupan TT2+ Bumil
Cat : lihat laporan dan buku register/kohort
TOTAL OUTPUT
TOTAL PENILAIAN
 INSTRUMEN PENILAIAN POSYANDU

NAMA POSYANDU :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
TIM PENILAI :
NO. INDIKATOR NILAI
A INPUT
1. Kebijakan tentang Posyandu
a. SK Pembentukan Posyandu
b. SK Kader
c. SK Pokjanal Posyandu Tk.Kecamatan
d. Struktur Posyandu
2. Tempat Penyelenggaran Posyandu
d. Hasil Usaha Kelompok
- 4 sumber dana
- 3 sumber dana
- 2 sumber dana
- 1 sumber dana
- Tidak ada
4. Sarana (Kelangkapan Posyandu Kit)
a. Meja Kursi
b. antropometri kit lengkap
c. Buku Register/SIP/Kohort (lengkap 60)

B PROSES
1. Frekuensi hari buka posyandu
a. < 8 kali per tahun
b. 9 -11 kali per tahun
c. >12 kali per tahun
2. Kegiatan Lain selain Posyandu
- BKB (Bina Keluarga Balita), BKL, BKR
- PAUD (Pendidikan Anak Usia Dini)
- Kelas Ibu hamil & Balita
- Kegiatan ekonomi produktif
- Tabungan
3. Pembahasan tentang Posyandu dan Kes.Lainnya
berupa Musrembangdes atau Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD)
a. ada MMD dan SMD
b. Kader Menyampaikan tentang pentingnya Posyandu
dan kegiatan tambahan serta kelengkapan alat dan bahan
dalam Posyandu

c. OUTPUT
1. Presentasi Kehadiran kader
a. Buku Kehadiran/Absensi
b. Pembagian Tugas Kader :
- dalam 1 tahun 2 x pada tugas/meja yang berbeda
- Dalam 1 tahun >3 x pada tugas/meja yang berbeda
2. SIP (Sistem Informasi Posyandu)/Register/Kohort
a. Buku register kelahiran dan kematian bayi, ibu
hamil, ibu melahirkan, dan ibu nifas.
b. Buku register Wanita Usia Subur (WUS) dan
Pasangan Usia Subur (PUS).
c. Buku register bayi dan balita yang mencatat jumlah
seluruh bayi dan balita di wilayah Posyandu.
d. Buku catatan kegiatan pertemuan yang
diselenggarakan oleh Posyandu.
e. Buku catatan kegiatan usaha apabila Posyandu
menyelenggarakan kegiatan usaha.
f. Buku pengelolaan keuangan.
3. Pelaporan Sistem Informasi Posyandu (SIP)/Register/Kohort
a. Berjenjang lengkap, rutin
b. Berjenjang lengkap, tidak rutin
c. Berjenjang tidak lengkap , rutin
d. Berjenjang tidak lengkap, tidak rutin
TOTAL
 INSTRUMEN PENILAIAN POSYANDU

NAMA POSYANDU :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
TIM PENILAI : PROMKES
NO. INDIKATOR NILAI
A INPUT
1. Kegiatan pelayanan posyandu oleh kader (meja 1-5)
a. ada lengkap
b. ada tidak lengkap
(amati & cermati kegiatan per meja)
2. Dana untuk posyandu
a. Masyarakat
b. Swasta/dunia usaha
c. Hasil Usaha
3. Kelengkapan Pencatatan
a. Buku ekspedisi
b. Papan data posyandu, kegiatan eksternal, internal
c. Buku Inventaris barang
d. Buku catatan keuangan
e. Buku Surat Keluar Masuk
f. Jumlah kader yang terlatih (dari jlh kader yg ada)

B PROSES
1. Penyuluhan di posyandu
a. Penyuluhan individu (rutin/tdk)
b. Penyuluhan kelompok (ada/tdk pernah)
c. Kunjungan rumah
2. Penggunaan Media Promosi Kesehatan
a. Poster
b. Leaflet
c. Lembar balik
d. Buku
e.food model
- 5 macam Media Promkes
- 4 macam Media Promkes
- 3 macam Media Promkes
- 2 macam Media Promkes
- 1 macam Media Promkes
- Tidak Ada
2. Keterampilan kader dlm konseling
a. terampil (praktekkan)
b. kurang terampil
c. tidak terampil
TOTAL
 INSTRUMEN PENILAIAN POSYANDU

NAMA POSYANDU :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
TIM PENILAI : TP-PKK
NO. INDIKATOR NILAI
A. INPUT
1. Buku KIA /KMS
2. Formulir Pencatatan Posyandu yang layak :
a. Daftar hadir kader
b. Buku Biodata Kader
c. Buku Rencana Kerja Posyandu
d. Buku induk Balita
e. Jadwal PMT
f. Buku catatan lansia
3. SK Kader Posyandu
4. Pengabdian Kader
a. > 10 Th
b. < 10 Th
c. < 5 Th

B. PROSES
1. Perencanaan pada H-1, perencanaan jangka pendek,
perencanaan jangka panjang
2. Peran Serta Kelompok Masyarakat lain, aparat Desa lain dalam
operasional Posyandu
a.Aparat Pemerintah
b.Tokoh agama
c.Tokoh masyarakat
d.swasta/dunia usaha/perusahaan
e.TP-PKK desa dan Kecamatan
- 5 unsur ada
- 4 unsur ada
- 3 unsur ada
- 1-2 unsur ada
- Tidak ada Satu pun
2. Keterampilan Kader dalam pengisian KMS
3. Kegiatan pemanfaatan KMS atau Buku KIA
4. Kegiatan Penyuluhan
a. Di dalam Posyandu
1. Perorangan (Meja 4)
2. Penyuluhan Kelompok
b. Di luar Posyandu
1. Penyuluhan Kelompok
2. Kunjungan Rumah
5. Tindak lanjut pada hari H+ (pembahasan, pembagian tugas)
6. Pengisian Pencatatan dan Pelaporan
a. tdk diisi
b. diisi lengkap tiap bulan
7. Buku-buku dalam SIP (Sistem Informasi Posyandu)/Register/Kohort
a. Buku register kelahiran dan kematian bayi, ibu hamil, ibu
melahirkan, dan ibu nifas.
b. Buku register Wanita Usia Subur (WUS) dan Pasangan Usia
Subur (PUS).
c. Buku register bayi dan balita yang mencatat jumlah seluruh bayi dan
balita di wilayah Posyandu.
d. Buku catatan kegiatan pertemuan yang diselenggarakan oleh
Posyandu.
e. Buku catatan kegiatan usaha apabila Posyandu menyelenggarakan
kegiatan usaha.
f. Buku pengelolaan keuangan.

C. OUTPUT
1.Presentasi Penggunaan Buku KIA
2. Presentasi keterampilan Kader dalam pengisian Buku KIA/KMS
3. Presentasi Balok SKDN oleh Kader

TOTAL
 INSTRUMEN PENILAIAN POSYANDU

NAMA POSYANDU :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
TIM PENILAI : KIA-KESGA

NO. INDIKATOR NILAI

A INPUT
1. Sarana Pelayanan Kesehatan
2. Formulir Pencatatan Posyandu yang layak :
a. Data ibu hamil
b. Buku Register ibu Nifas
c. Buku Catatan kematian bayi, balita dan ibu
3. Buku data peserta KB
4. Buku data perkawinan 25 tahun
5. Data dinding program KIA/KB

B PROSES
1. Kegiatan Pelayanan Kesehatan balita
2. Kegiatan rujukan balita/bumil/bufas ke puskesmas
3. Pelayanan ibu hamil /ibu nifas/ibu menyusui
1. Pelayanan KB /Penggunaan alat kontrasepsi
a. Suntik
b. Pil
c. Kondom
d. Vasektomi
e. Tobektomi
f. Susuk
g. Spiral

C OUTPUT
1. Presentasi kehadiran bumil di Posyandu (K4)
2. Presentasi Persalinan Fasyankes (PF)
3. Jumlah Kelas Ibu Hamil
4. Presentasi rumah bumil yang memakai stiker P4K
5. Presentasi kehadiran bumil/bufas/buteki
6. Jumlah Kunjungan Bayi
7. Presentasi cakupan Peserta KB aktif
a. < 60%
b. > 60%
8. Kunjungan KN Lengkap
TOTAL
 INSTRUMEN PENILAIAN POSYANDU

NAMA POSYANDU :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
TIM PENILAI : BIRO KESRA
NO. INDIKATOR NILAI
A 1. SK Pokjanal Posyandu di tingkat Kabupaten
2. SK Pokjanal Posyandu di tingkat Kecamatan
3. (forum Peduli Kesehatan) forum/lembaga yang dibentuk
warga/masyarakat utk posyandu/bidang kesehatan lainnya
6. Persentase Penggunaan Dana Desa untuk Posyandu/bidang Kes.Lainnya
a. > 10 % dari dana Desa
b.< 10 % Dari Dana Desa
c.Tidak Ada
B PENGELOLAAN POSYANDU
1. Rencana Kerja tertulis
a. Rencana Kerja Rutin
b. Jadwal Kegiatan
c. Pembagian tugas kader
d. Rencana Menu PMT
C Kepesertaan Warga/Masyarakat di dalam Jaminan Kesehatan
(BPJS, KIS, Jamkesda, atau asuransi lainnya)
a. < 50 %
a. > 50 %
TOTAL