Office of the Under Secretary e@% Homeland Ce odes oad Pagrans Diriet fe 7 U.S. Department of Homeland Security Zs Security Wakngon, DCDS28 AFFIRMATION/DECLARATION nisi watimha, Ada Fores NMondhiol& ‘ PRINT FULL NAME) request access to records maintained by the Office of Biometric Identity Management which pertain to me. My present address is; 20270! Wise Bi Sule 210.08 Angles, CAS0019 present i ri my date of birth is: : my place of birth was: : {understand that any knowingly or wilfally seeking or obtaining access to records about another person under false pretenses is punishable by @ fine of up to $5,000. | also understand that any applicable fees must be paid by me. | request that any located and disclosable records be forwarded to the following individual: ‘Altorney, Esa, The Matian FimAP.. (PRINT FULL NAME) at the following address: £3701 Wiahie Bie, Sute 210, Los Angeles, CA 80010 I dectare under penalty of perjury under the laws of the United States of America that the foregoing is true and correct, and that I am the person named above, and I understand that any falsification of this statement is punishable under the provisions of 18 U.S.C. Section 1001 by a fine of not more than $10,000 or by imprisonment of not more than five years or both, and that requesting or obtaining any record(s) under false pretenses is punishable under the provisions of 5 U.S.C. 552a(i(3) by a fine of not more than $5,000. Executed on porta (DATE) Blau Forer (SIGNATURE OF AFFIRMANT/DECLARANT) PRIVACY ACT STATEMENT: In accordance with 28 CFR Section 16.41(d) personal data sufficient to identify the individuals submitting requests under the Privacy Act of 1974, 5 U.S.C. Section 552s, is required. The purpose Of this solicitation is to ensure that the records of individuals who are the subject of U.S. Department of Justice systems of records are not wrongfully disclosed. Requests will not be processed if this information is not furnished. False information on this form may subject the requester to criminal penalties under 18 U.S.C. Section 1001 and/or 5 USC Seetion 552a(i)(3) PLEASE RETURN TO: U.S. Department of Homeland Security, OBIM FOIA, 245 Murray Lane, SW, Washington, DC 20598-0628 or via e-mail at QBIM-FOLAGise.dhs.covUS. Department of State & CERTIFICATION OF IDENTITY 1. Full Name of Requester (Last, First, Mi) 2, Date of Binh (mm-e-yyyy) Fioees Manno Arvin Ol 08 + 19GB 3, Full Name of Subject of Records “4, Citizenship Status” [x Gormwaaseat Poca bh - GoTo Wa Bs, Sie 20 Angels, CA 2010 Fania Mang Fito de Third Party Authorization ‘Complete this section if you are authorizing release of your records to another person. pursuant to § U.S.C, Section 562000), authorize the U.S. Department of State to release any and al information reiting to me to [Name of Third Party ‘Address of Thi Party cio 3701 Wilshire Bh, Suite 210,L08 Angeles, CA 90010, : ar Ghaekione) 1 | Custodial Legal alone ‘Type of Third Paty (check one): |_| Parent ee perenne ‘Jot | deciao under penalty of perury under the laws of the United States of America thatthe foregoing i rue and correct, and that | am the person named ‘above, snd | understand tat any falsification ofthis statement is punishable under the provisions of 18 U.S.C. Section 1001 by a fine of not more than £310,000 or by imprisonment of rot more than five years or both, and that requesting or obtaining any records) under false pretenses is punishable Under the provisions of 5 U.S.C. 552a()(3) by a fine of rot more than $5,000, senate f7ores ae (rmoyny) _—_mcatest PRIVACY ACT STATEMENT AUTHORITIES Information As), 1 information is sought pursuant o 22 CFR Section 171; 5 U.S.C. Section $52a (the Privacy Act of 1974); 5 U.S.C 552 (Freedom of PURPOSE: The information solicited on this frm wil be used to identity the individuals submitting requests by mall under the FOIA and Privacy Act of $978 8 US.C. Section 5528. This solctation sto ensure thatthe records of individuals who are the subject of U.S. Department of State records are Fatwroncully disclosed by the Department. The Information furnished may also be uses to provide third party authorization ROUTINE USES: The information on this form wil only be used to cert identification and wil ot be shared with other offices or agencies. More Informaton on the Routine Uses forthe system can be found nthe System of Records Notice Stae-35, information Access Program Records, DISCLOSURE: Providing his information s voluntary. Faure to provide the information requested on this form may result in less information being tisclosed n'a FOIA or Privacy Act request. False information on this form may subject the requester to eiminal penaties under 18 U.S.C. Section 4001 andlor 5 US. C. Section 552a(i(3) Name ofl whe isthe subject fhe recores) sought ® hefiduissubiting 9 feguest under tho Privacy At of 1974 must be cer“ ciizen of he Unted Slates orn an ely adits for pega! = agus ubraing 3 pate ete se cut lb reseed Ss Posao of ier Ae rauosepuresan o SUSE Sector |GEp tater hon Privacy Act requests, for ndivduas no are not United States clizen or ales lawly admited for pmanonteeence $ Name of ndiadual who the subject ofthe recor) sv0ht psaz00 05-20131-783 (Rev, 06-01-2020) eee IDENTITY HISTORY SUMMARY REQUEST FORM Information _* Denotes Required Fields *Last Name FLORES MENDIOA. “FirstName Anant Middle Name 1 Middle Name 2 *Date of Birth: *Place of Birth: U.S. Citizen or Legal Permanent Resident Ol 08 +1963 ita Nia. Ap Dyes No *Country of Citizenship: Country of Residence: Prisoner Number (if applicable): Mexic O.S *Last Four Digits of Social Security Number: N/A, *Race (please check appropriate pax): Asian @Black A Caucasian 1) Native American [] Unknown *Sex (please check appropriate bow): FMale Female Corher Address "C/O The Matian Firm, APC, /La Liga Delensors LATIN *Addres: 3701 Wienre ve, Sate 76, *City Les Anges *State CA *Postal (Zip) Code #0010 *Country United Sates Phone Number Ofice (22)621-0000 Fax ezayenia224 | E-Mail fastow@uetorsoracom Payment Enclosed: (please check appropriate box) JACERTIPIED CHECK Cl Money ORDER Ci cREDIT CARD FORM You may request a copy of your own Identity History Summary to review it or obtain a change, correction, or an update to the summary. This is not a national background check and may not include information from state repositories which would be included ‘on an employment background check. If you are requesting a background check for employment or licensing within the U.S., you may be required by state statute or federal law to submit your request through your state identification bureau. the requesting federal ‘agency, or another authorized channeling agency * REQUESTOR SIGNATURE _ Pfau Fibves DATE, 30%: Mail the signed requestor information form, fingerprint card, and payment of $18 U.S. dollars to the following address: FBI CJIS Division - Summary Request 1000 Custer Hollow Road Clarksburg, West Virginia 26306 201 PRIVACY ACT STATEMENT The Puts aes, tein and sharing finan sbi on fo is generally authorized ade 28 USC’ S34 and 24 CFR 1630-1634. The pups for reusing is rei ttuo prvi the FB witha mann o eng dato pono cert aod imal sesh of FB etifieaton eors,Provding hi ration (cling yaar ae cant Neb lune: however fae provde th inrmatn ay fete compton of our resus The informatio repro hs fs may be cod Sol Sm Nes Sel ny sun be dcned yt FM wou yur sme psn the Privy Aer 1974 wal apie anti se PAPERWORK REDUCTION ACT STATEMENT: Cree Panett Reduction Ac. you aren requred conte this rm ult cots ali ONB cont] mc, Te fr kes proximal 3 minute 1 compl,ps 3701 Wichire Biv, Sue 210, that, DEVENS Las Angles, CA 90010 ‘ice: (823) 621-3030 | Fax: (823) 621-4224 Yo, Asan Flces Mendon hereby authorize the release of any and all of my information and documents contained in fies, databases, and information systems maintained by the following agencies: Oficina Ejecutva de Revision de Inmigracion (EOIR) del Departamento de Justicia de EE. UU. Departamento de Estado de EE. UU. (DOS) Departamento de Trabajo de EE. UU. (DOL) El Servicio de Inmigracién y Control de Aduanas de EE. UU. ((CE) Oficina Federal de Investigaciones (FB!) ‘Oficina de Gestion de Identidad Biométrica (OBIM) Servicios de Ciudadania e Inmigracion de EE. UU. (USCIS) El Servicio de Aduanas y Proteccién Fronteriza de EE. UU. (CBP) ‘asi coro todo mi expediente a The Matian Firm, , Eq, 0 cualquier otro abogado autorizado 0 represeniante de The Matian Firm, Creo que las bases de datos y el sistema de informacion de su oficina contienen los datos mencionados anteriormente, Esta ‘autorizacion permanecerd vigente hasta que se retire por escrito. Declaro bajo pena de perjurio conforme a las leyes de los Estados Unidos de América que lo anterior es verdadero y correco, paret2.tt Fame Foe (Iriciales)L 3701 Wish Biv, Sute 210, en Los Angeles, CA 90010 ” c ‘ofc: (828) 621-9030 | Fax (329) 621-4228 Favor de tener en cuenta que ademas del costo de retencién(honorarios de abogado), usted 6S responsable de pagar gastos relacionado con su caso de inmigracin, Estas tarifas son cobradas por agencias externas (como USCIS, FBI, agencias de polica, etc) y pueden incl, pero no son limitadas a: ‘Tarifa de investigacion: ‘¢ Huellas de CAL-DOJ (nosotros le proveeremos una lista de centros habiltados) $ (varia) « Solicitud de registro del FBI $18 « Certficado - Disposiciones Judiciales/Busqueda de nombre (por casolnombre) $40 cada uno x. _s ‘¢ Reporte de policia (por reporte) $95 cada uno x 9: 3701 Wishire Biv, Sute 210, las tatifas de Investigacion mencionadas anteriormente por giro postal Envle la tarifas de investigacién mencio jorment por a poste cA SOTO y pagable a: The Matian Firm APC. Ls siguientes trfas de investigacion deben de ser pagadas dentro de los siete (7) dias posteriores al firma de este conrato, Estas tarfas estan sujetos a cambios sin previo avis. Nota: Si se requieren tarfas de investigacion adicionalas més alla de a cantidad indicada, le enviaremos una factura por los gastos adicionales incuridos. Honorarios de USCIS: [NO proporcione estas tarfas hasta que se lo indique su asistente legallabogado. Las taifas del Servicio de Ciudadania e Inmigracién de Estados Unidos (USCIS) estén sujetos @ cambios sin previo aviso, USCIS puede llegar a requerir $85 para huellas biométricas. Formulario Honorario Formulario Honorario 430 $535 +90 $455 485 $1,140 751 $595 245() Fee $1,000 |-821D (DACA) $495 [601A $630 1431 (Permiso de Vie) $515 601 $930 2908 $675 Proceso Consular (NVC) $325 + $120 29 $535 1-192 (U-Visa) $930 kare $930 N-400 $640 824 $465 N-865 $555 1-828 $230 765 $410 Ot: 8 “Algunos cas0s, como los casos de residencia permanente, requieren exémenes médicas realizados por médicos privados. Los honorarios varia y serdn cobrados por el consuttorio del meédico. Honorarios de EOIR: NO proporcione estas tarfas hasta que se lo indique su asistentelegalabogado. Es posible que su aplicacion requiera $85 atkcionales para huellas biométricas. Estas tarifas estan sujetos a cambios sin previo aviso. ‘Apelacién de Juez @ BIA $110 Cancelacion de Deportacion $100 ‘Mocion de Reapertura de BIA $110 Noveno Circuito $500 Suspension de Removimiento $155 Mocién de Reapertura con Juez 5145 zoasei2 poeta. Fine Fora Fine Foe Fine Fae Fine Fecha (tniciales)Be La. ‘3701 Wilshire Blvd, Suite 210, £ Los Angeles, CA 90010 Cota: (823) 621-9030 | Fax: (823) 621-4228 46) Otros Abogados: El abajo fmante expresamente esta de acuerdo que sin costo adicional para ustedes, The Matian Fitm A.PC. puede usar su discrecion para contratar y/o asocarse con oiros Abogados para ayudar en el caso del Cliente, sien la opinion del Despacho, seria en el mejor interés del Client. Ademés, sin costo adicional para el abajo frenant, The Matian Firm A.P.. puede tener mas de un Abogado en el caso del, Er algunos casos, The Matian Firm A.P.. puede dvdr una parte dela tarfa legal con otros Abogados que no sean socis 0 asociados de The Matian Firm A.PC, Sin embargo, la cuota del abajo frmante no seré aumentada debido ata division de honoraris. Al frmar a continuacin, el abajo frmante consiente en la Givision de los honorarios legales entre el Despacho de Abogados y cualquier otro Abogados) que pueda prestar servicios ‘en nombre del Ciente. The Matin Firm A.PC.reconoce que el Cente ha sid informado de cualquier condi. Nota: Todas las cuotas de los Estados Unidos de Ciudadania e Inmigracién de los Estados Unidos (USCIS) estén sujetos ¢ cambios sin previo aviso. El Cliente reconoce que el Cliente ha leido y entendido el Acuerdo. Al firmar este Acuerdo, el Cliente se compromete a los términos y sta d | representante afirma que el contrato sera valide en contra dol Cliente, empezando desde el momento que se haga el primer pago. 2003-12-11 Fira a Cee row 2029-12-41 Firma dai Chone Fee FrmaclGane —SSCSCSCSCS~S~S*«SR Firma ations Fore [Shabepagpaienas dal Glows -Susoia) — Feche 2028-12-11 Liga Detensora Sr. Maan noose Abogado de ego para su aso. Su Abogado de rego sed asionada por “Te MatanFim| La Lga Defensor, (Iniciales)3701 Wilshire Bid, Suto 210, EON Los Angeles, CA 90010 i ce: (328) 621-3030 | Fax (823) 621-4228 H) Terminacién de Ropresentacién: El Cente es lire de detener la representacin del Abogado en cualquier momento, la cual tiene aque ser sometida por escrito yfrmada, Si el Cliente termina la representacién después de inicio de los servicios, pero antes de enviar cualquier archivo a la agencia gubernamental correspondiente, se le proporcionard un informe de los servicios y os honerarios utilizados, del cual sole restard de los honorarios ya pagados. Si el Cliente termina representacion después de que ‘se haya erviado cualquier documentacion a las agencias gubermamentales no se proporcionara ningun reembolso. En el evento que el CCitente termine la representacién, se le cobraré el tempo incurido durante la consulta iricialy sera sujeto @ una tra. E| Abogado se pod retirar de la representacin si: a) el Abogado cree que el Cliente no esta siendo sincero y honesto ha tergiversado la informacion © los hechos proporcionados al Abogado, 0 no quiere cooperar con el Abogado; 0 b) El Ciente no cumple con sus responsabildades segin establecido en el presente Acuerdo. En el evento que la represertacién con el Abogado sea terminada, el Cente acverda que el ‘Abogado proveerd una contabildad dentro de 15 dias dela terminacion de la representacién de todo el trabajo manifestado, formalizado con os casts posterore. Sihay algune porcién de las honoraros cuales el Abogado no se ha ganado, el balance sera pagado al Cliente, + Abogados Asociados: § 600.00/hnora + Asistentes Legales: § 225.00/hora + Paralegal Supervisora: $ 300.00/hora + Honorarios de preparacion del caso: $300.00 5) Otros Asuntos Legales: El Cente entinde que los Abogado(s) no emprenderdn trabajo relacionado con compensacién al rabejador, danos y perjuicis (accdentes),apelaciones, productos deectvos, mala practica mética, mela practice legal, seguro socal y otros reclamos, al menos que se haya acordado por separado en un acuerdo en escrito frmado por el Abogado y el Cente 6) Abogados: La siguiente os una sta de las personas que son los Abogados de The Matian Firm A.PC. | La Liga Defensora, FAVOR DE TENER EN CUENTA: La firma tambien tiene ors Abogados de consejo para el negocio dela firma y no estan incuidos en esta lista, Esta lista est sujeta a cambios sin previo aviso al Cliente, si hubiera algun cambio en a lista, no aera ninguna de las condiciones establecdas en este Acuerdo; el Acverdo permaneceréen plano vigor y efecto, + Advan Aas, Esq, #1718903) + Alan Delmer, Esq #339162 (CA) AE Quseus, Ese #207845(CA) + Brant Brune £59. #297921 (CA) + Brianna Abrego, Esa #189247 (CA) Bryan Marin sq. #144iC (NY) "Carola hla, Esq 828131973 (7X) *CaclaRoaiqez, Es, #108058 (CA) *Chagwik Gaines, Esq #5161310 (NY) * Christina Edoardo 9, #258714 (CA) + Gy Hernandez. Esq #326891 (CA) + Coal ara, Esq #780269 CA) “Daniel Marin, Ee, #245073 (CA) = Daniel Shape, Esq. #267075 (CA) * Danny Marines, Esq #336807 (CA) * David errandez E39. #335542 (CA) + David Garcia, Eg, #338707 (CA) * Deniee Henderson, Esq #208840 (CA) = Daves Teskar, Es, #20826 (OK) * Dominic Ove Eg 3.788 (AZ) Eagar ovaries, Esq, #920963 (CA) * Egmund Kim, E59. #33178 (CA) + Edward Dats, Esq #332097 (CAA) * Es Mohaghogh Yaz, Esq #283015 (CA) * he lane Agab, Esa. #298721 (CA) + fot Nazarin, Esq, #1742371 (OC) * Elzabath Nenlta E59 #343048 (CA) + li Niclas. #34049 (CA) aan Kaan, Esq #531849 (CA) Cabrel Heraues, Cag #943013 (CA) (Garin Recrquez, Esa #340273 (CA) + Gabriele Roiuez, 9, #240278 (CA) + Garey D. Smon 59 #247787 (CA) + George Rosenstock, Esq, #17518 (CA) "Georgina Gannon, Es. #328484 (CA) * Geronmo Guterez, Erg #39637! (CA) * Gaver Harutyunyan, £9. #348961 (CA) * Gian Ao, Esq #388480 (CA) Grace Johnson, E59. #276536 CA) * Gallons Cora, Esq. #283724 CA) * dares Frigan Esq #290324) "anet Cat 9. #260760 (A) “Jessa Bar, Eg, #291052 (CA) "Jessica Walsh, Esq, #288507 (CA, NY) *labu Li, E5g #2812249 (TH) "deh Durehan, Esa #165070 (CA) “doh Hale, Ese 333086 (CA) “ula Deusch, Eq #278163 (CA) *Karney Mearns. #240212 (CA) * Laan Jmane, Esa #7008148 (FL) 1 ate ie Esq, #254503 (CA) + Lei Valoni, Esq 357480 (CA) + Luis Buster, Ea, #522148 (CA) * Mary Medina Sanchez Esa 1083661 (FL) ‘Mana Gabuyo, Esq. #336088 (CA) * Mathew Somenge, 9, #15484 (NV) * Mourne E59. #1004961 FL) “Melissa Hemera, Esq, #992282 (CA) * Mica tar Ese #318872 (CA) "Mena Behrens, Esq #48746 (CO) *Motle Hernarde, Esq #334109 (CA) “Miguel Tovar E59 #273288 (CA) + Atal Karpetyan, Esq #261987 (CA) * Mojgan Khaehvagi, Esq £325530 (CA) * Naor Hl, se, #200961 (A) * Polo Nangcas, sg. #2409917 (9) * Pare Fortune, Es, #299535 (CA) + Ramon Geena, Esq #4788311 (CA) + Ramon Nava, sg, #203351 (A) + Rebecca Hock, Ese, #216807 (CA) + Regina Gabuo, Esq, #838058 (CA) ona Horrson Ese, #330925 (CA) *Rlchare Woote, sg, #195394 (CA) * Robert Melyan, Es. AS37737 (NY) + Saoyoung Ki, Esq. #5358700 (NY) + Samah Escoba, sg, #940333 (CA) + SamaninJockscn, Esq 426126261 (TX) + Sel Wippert, E53 #213828 (CA) "Shauna Sahay, Esq. FBATEBE (CA) "Shawn Matin, Eg, F248 (A) + Sussane Ampem Ese 72549 NO) * Thomas Murphree Esa. #24089542(TX) *Travne Davis, Esq #344857 (CA) ‘Turan vibams, Esq, #207368 (CA) ona Karlin, Ee, #334710 (CA) + Vanesse Franco, Esq 314249 (CA) + Vanessa Gonzalez, Esp #202483 (CA) + Vikas Bhatnagar, E59 #282965 (A) * Waylon Jones, Es. #271898 (A) + Willams, #345089 (CA) *YadiysCallodo-Garia, Esq #1459 (MA) + Yass Tetra sa #345729 (CA) * ose Wn, Es #357586 (CA) Sie reine con cualquier persona que no esté en la lista anterior, SIRVASE NOTAR: que usted est hablando / se esta reuniendo con alguien que no es un Abogado. Cuelquer informacién que le proporcione alguien que no sea un Abogado, seré bajo las ndicaciones de un Abogado real ose trataré de informacion general (Iniciales) ee701 Wishire Bt, Suite 210, R Loe Angoles, CAS000 fice: (228) 621-3090 | Fax: (823) 621-4224 Este documento 0 una fotocopia del mismo, lo autorizarén y le solictarén que entregue a mi abogado, The Matian Firm APC. |Le Liga Defensora, oa sus representantes, oraimente, por escrito 0 fotocopia, seg lo solictado, toda la informacion, registro, archivos, datos, correspondencia u otros documentos en su posesion perteneciente 2: Adan Flores Mendis Nene PO Box 5148 Drwecon ventura 93905 Tamas Cesigo Fear (605) 232.8771 Taro Fane Caan Fochadenacmiene Niro de Sogurded Socal Lcanca do Nangjar— Este documento o una fotocopia del mismo, lo autorizaran y le solictarén que entregue a The Matian Fitm A.PC. | La Liga Defensora 0 sus representantes para civugar informacion del caso inluidas actualizaciones y revision de descubrimiento. A las siguientes personas, listado abajo: Nombre Reiacion, ____ Teléfono Esta AUTORIZACION seguir slendo vida por un af a partir de a fecha de a firma, aaa oases ime Fea Fie fame im fame Fe Fame Codigo de pruebas § 1158 *La fata de dsponibildad dels rgisros, durante el horario comercial, dentro de los cinco dias postriores a la presentacion de la avtorizacion escrta, puede someter a la persona o entidad que tenga custodia o control de los registros @ responsabilidad por todos os gastos razonables, incuidos os honorrios de abogados, incurrido en cualquier procedimiento para hacer camp esta seccién’ [ADVERTENCIA: cad pagina de esta comunicacién es privilegiada y confidencial, y esté destinada al uso de Ia (s) persona {s) mencionadas anteriormente. Si el destinatario de este mensaje no es la (s) persona (s) nombrada (s) arriba o el agente de dicha (s) persona (8). Por la presente, Ie informamos que cualquier divulgacién, distribucin o reproduccién de esta ‘comunicacién esta estrictamente prohibida. Si ha recibido esta comunicacién por error, avisenos inmediatamente por telefono y devuélvanos el mensaje original. (Inicieles)n 370% Wiehive Bis, Suite 210, : Los Angeles, CA9000 ; Office: (325) 621-3030 | Fax: (323) 621-4224 Dae Este ACUERDO DE Abogado-Cliente("Contrato’) se celebra por y entre: ‘Adan Flores Mendiola (Cliente), Maria Guadalupe Leyva (Client) NA NA {Cliente {Client}, y The Matin Firm (Abogado). 4) Objeto y Deberes: El Cente contreta al Abogado para proveer servicios legles en relacion con: (SOLAMENTE) ‘Scope 01: ‘Solicitud de estatus dol caso con NVC, Fermularia L601A, Solicitud de Exencién Provisional por Presencia legal ‘Solickud(es) de Ley por la Libertad del Informacén (FOIA) y de repistos partinente(). Scope 02: Scope 03: ‘Scope 04: El Abogado seré responsable de preparat el paquete de documentos y todas las formas legals. Este Acuerdo no obliga al Abogado 2 proveer servicios en relacin con cualuierapelacin en conesién con cualquier junta administrativa o cualquier tnbunal judicial o de cualauer entrevista al consulado de Estados Unidos en el extranet. (triciates)INTAKE VETTING SHEET Attorney Paul Davis Scope 01 ene inauiny Scope 02 ‘ 1-601A Scope 03 & - OBIM ae hncthey Notes PC has one EWI entrance. PC's USC spouse passed away after the |-130 was approved and sent to the NVC. The NVC needs to be provided with the death certificate and the F130 should be converted to an |- 360. The PC will need to file an 601A and USCS should treat the USC spouse's death as functional equivalent of extreme hardship. ~ msch > SOO Be Applicable FOIAS m FBI OBIM CALDOJ Potential Removal Defense Matters Only ASOe) $5950 vtaclo beso |" om b SDO