I- Introduction-définition ; Les infections urinaires constituent une pathologie fréquente, surtout chez la femme enceinte, Une prise en charge optimale est nécessaire, pour éviter les rechutes et les récidives, les conséquences rénales et éventuellement générales. En générale les urines sont stériles. Une infection urinaire est défini par ; la contamination de l’arbre urinaire par un micro-organisme pathogéne Elle est caractérisé par :- Une bactériurie supérieure & 10° germes/ml. = Une leucocyturie supérieure & 10/ml. II- Etiopathogénie-physiopathologie : 1- Agents pathogénes : * Les bactéries : sont les agents pathogénes les plus fréquents, le tube digestif est le réservoir bactérien des infections urinaires : Y BGN!E. coli 80%, proteus, klebsiella. v BGP : Streptocoques fecalis. Mycose et virus : rare. 2- Terrai a- Fréquence : Nourrisson : sexe rati Adulte : une nette prédominance féminine expliquée par : ¥ Chez la femme : l’urétre est court, I’anus est proche, rapports sexuels. ¥ Chez l'homme: l’urétre est long et les sécrétions prostatiques sont bactéricides. * Sujet agé : légére prédominance masculine favorisée par les obstacles cervicoprostatiques, sondages, alitement. Les infections urinaires chez la femme sont souvent primitives, c 4 d surviennent sur un appareil urinaire sain, par contre chez ’homme et I’enfant, elle est souvent secondaire a une uropathie ou un geste chirurgicaleb-Facteurs favorisant a survenue des IU : © Mécanismes généraux : Y Apport d’eau insuffisant &Déficit de mictions Y Contamination de ’urétre par la flore digestive Y Constipation, Grossesse. V Aotivitée sexuelle, Absence de miction post rapports, Utilisation de spermicides. * Mécanismes particuliers : Y Sexe féminin (iurétre court chez la femme ¢>proximité du vagin avec risque de contamination par la flore vaginale). Y Troubles de la miction (mictions rares, retenues, incomplétes). Y Anomalie organique (congénitales ou acquises), ou fonctionnelle du tractus urinaire. Y Calculs rénaux et vésicaux, prolapsus pelvien génito-urinaire, v Lexistence d'un reflux urétéral. v L'hypertrophie prostatique. Y Problémes neurologiques retentissant sur la vessie par perte du contrdle sphinctérien. Y Gestes invasifs (Sondage vésical, cathétérisme de la voie urinaire, Cystoscopie,). Y Infection urinaire d’origine hématogéne. v Immunodéficience, Diabéte déséquilibré et /ou compliqué (neuropathie vésicale). c-Source de l’infection : * Voie ascendante : la plus fréquente 90% des cas Y Cystite — flore périnéale : E. coli 75-85 %, Proteus 5-10 %, S saprophyticus 10-15 %. Y Urétrite — flore vénérienne Chlamydia, Mycoplasma, Neisseria. * Voie hématogéne : c’est Ia localisation rénale d’une septicémie, trés rare 3% des cas, grande variété de germes * Voie descendante ; rare : Candida, Entérocoques, Salmonella. Iil- Diagnostic positif : Le diagnostic d’une infection urinaire est évoqué devant : * Les signes d’appel urinaire : Broilures mictionnelles, pollakiurie, dysurie, Hématurie macroscopique terminale, Urines troubles © L’étude des urines a la bandelette urinaire : par mise en évidence de leucocytes + nitritesCependant le diagnostic positif d’une infection urinaire ne peut étre confirmé que par Vexamen cytobactériologique des urines (ECBU). Les examens radiologiques ont surtout un intérét dans le diagnostic étiologique ECBU: a) Conditions d'examen Le matin au réveil sur les premiéres urines aprés toilette du méat urinaire Urine recueillie en milieu de miction Urine analysée en moins de 4 heures ou en moins de 12 heures si conservée 84°C b) Résultats Examen direct : Y Leucocyturie en GB/mm3 ou /ml (10/mm3 = 10 000/ml) Y Présence de leucocytes altérés et de germes (coloration de Gram) Culture ; résullat eu 24 hb en nombre de colonies/ml Antibiogramme en 48 h ¢) Interprétation des résultats : >10GB/mm3 +> 10° col/ml + aucun symptéme = Bactériurie asymptomatique >10 GB/mm3 +> 10° col/ml + symptéme d'IU = Infection urinaire >10GB/mm3 + 0 col/ml (stérile) = Y Leucocyturie aseptique Y Uréthrite (chlamydiae, mycoplasme), vaginite Y Infection urinaire décapitée par ATB Y Tuberculose urinaire ou Néphropathie interstitielle. < 10 GB: mm’ + > 10° col/ml Y Contamination probable au moment du prélévement = refaire l'ECBU Y Colonisation des urines sans infection Plusieurs espéces : Contamination probable au moment du prélévement = refaire 'ECBU NB : pour les germes : E. coli, Entérocoque, staphylococcus saprophyticus (seuil de signification est de 10° col/ml.)IV- Formes topographiques A-Cystites 1- Définition : C’est une inflammation aigué de la muqueuse vésicale secondaire 4 une infection. La cystite peut étre : Cystite aigué simple = chez une femme de 15-65 ans en dehors de la grossesse * Cystite aigué compliquée : Cystite récidivante (> 4 épisodes/an), Sonde urinaire, Résidu vésical > 100 cc, Reflux vésico-urétéral, Uropathie malformative ou obstructive, Terrain : Immunodéprimé, diabéte, insuffisance rénale, Grossesse, Enfant. 2- Clinique ¥ Briilures mictionnelles, pollakiurie, dysurie, pesanteur pelvienne (1 ou plusieurs signes) v + Hématurie macroscopique terminale, + Urines troubles v Sans fiévre B-Pyélonéphrite aigué 1-Définition : Etat inflammatoire d'origine infectieuse touchant le'rein (néphrite) et sa voie excrétrice (Pyélite). Elle apparait au cours d’une infection urinaire basse mal ou non traitée, La pyélonéphrite aigué simple : premiere pyélonéphrite chez une femme de 15 & 65 ans en dehors de la grossesse, La pyélonéphrite aigué compliquée : Néphropathie, rein unique, Uropathie malformative ou obstructive, Reflux vésico-urétéral, Sonde urinaire, Résidu > 100 cc, Enfant, Sexe masculin, Age > 65 ans, Septicémie, Maladie générale : diabéte. Immunodépression. Insuffisance rénale, 2-Clinique : © Signes fonctionnels urinaires : Brilures et douleurs la miction, Pollakiurie, Mictions impérieuses. © Figvre > 38,5C + frissons * Douleur a l’ébranlement lombaire + défense + AEG + Troubles digestifs1- Examen paraclinique : a- Biologie + ECBU avec antibiogramme confirme ’infection urinaire et guide le choix de l’ATB. * Hémocultures ; la PNA s’accompagne fréquemment dune bactériémie. * FNS : hyperleucocytoses a prédominance de PNN. * Syndrome inflammatoire : Taux de VS et CRP éléve * La fonction rénale est normale dans les PNA unilatérales et non compliquées b- Imagerie : * ASP :a la recherche d’une lithiase ou une augmentation de la taille des reins ¢ L’échographie : permet d’éliminer un obstacle et/ou une dilatation des voies pyélocalicielle dans un contexte fébrile constituant une extréme urgence urologique * La TDM: si persistance de la fiévre sous ATB ou PNA récidivantes, c’est l’examen de choix, la PNA apparait comme une zone hypodense triangulaire a base corticale unique ou multiple. ¢ D/autres examens radiologiques sont réalisés : UIV, URO scanner, UCR. 2- Cas particuliers : PNA sur obstacle : - Risque de choc septique ~ Nécessite une dérivation des urines en urgences * PNA et diabate : Grave avec complication fréquente (nécrose papillaire, abcés de rein) © PNA et grossesse : Y — Fréquente, le seul antibiotique autorisé : B lactamine, céphalosporines. Y — L’échographie est seule imagerie autorisée Y Risque maternel de septicémie Y — Risque fetal encouru : prématurité, avortement * PNA en transplantation rénale : caractérisée par l’absence de douleurs lombaires Elle peut étre associée 4 une dégradation de la fonction rénale C-Prostatite 1- Prostatite aigue C’est une inflammation aigue d'origine microbienne de la glande prostatique.Elle est exceptionnelle chez l’enfant. L’origine des germes : - voie hématogéne (angine, abcés dentaire, furoncle): staphylocoque doré; - voie ascendante (germes & Gram négatif): infection favorisée par un rétrécissement uréthral ou une manceuvre endouréthrale a- Les signes d’appel © Dysurie fébrile ou rétention aigué febrile. . Douleur périnéale profonde, ténesme rectal. Au TR, douleur élective d'une prostate turgescente. . Polynueléose. Puroculture négative Association cependant possible avec des urines infectées: frissons et figvre élevée sont alors incompatibles avec une simple cystite. Le TR : prostate augmenté se volume, douloureuse, tendue avec disparition du sillon médiat b- Complication : © Local : Pabeés prostatique, prostatite chronique, épididymite. © Générales : pelvipéritonite, septicémie. 2-Prostatite chronique : Le tableau clinique est fait de : géne périnéale, dysurie, pollakiurie, fievre, écoulement purulent, éjaculation douloureuse. Le TR : prostate petite, douloureuse, de consistance irréguliére. L’échographie : prostate diminuée de volume, d’aspect hétérogéne avec parfois des calcifications V- Evolution et pronostic : Dans 90% des cas I’évolution des infections urinaires est favorable avec disparition des symptémes dans les 48-72h, cependant, les complications peuvent survenir notamment sur un terrain particulier (diabate, obstacle, ID,...etc.)VI- Complication : 1- Pyonéphrose-abeés du rein : © c’est une suppuration du parenchyme rénal pouvant étre diffuse ou localisée « la voie de contamination est hématogéne. © le tableau clinique est celui de PNA avec une persistance du syndrome infectieux sous traitement antibiotique. @ la prise en charge nécessite un drainage chirurgical en urgence voir une néphrectomic. 2-Phlegmon peri -néphrétique : Correspond A une suppuration de la loge rénale. 2- Nécrose papillaire : Survient sur un terrain particulier : diabétique, drépanocytaire. Le tableau clinique est fait d’un syndrome infectieux sévére, colique nephretique, hématurie macroscopique avec émission de débris. 3- Septicémie surtout 4 BGN 4- Insuffisance rénale aigue : demeure rare 5- PNC pyélonéphrite chronique. Vll6Traitement : Il est préventifet curatif A- Traitement préventif : I-mesures hygiéno-diététique : © Apports hydriques suffisants (& 1,5 | par jour). * Mictions non retenues. ¢ Régularisation du transit intestinal. © Miction post-coitale. © Hygiéne périnéale. © Traitement de toute infection génitale. 2-Antibiothérapie prophylactique : Si récidives trés fréquentes, discussion au cas par cas dune antibioprophylaxie prolongée (RVU) B-Traitement curatif : 1- Cystite : Monothérapie par voie orale pendant 7410 jours. 3 molécules ont prouvé leur efficacit« Ampicilline 2 a 3g /jour surtout chez la femme enceinte. © Cotrimoxazole /trimetoprine (bactrim) cp400 /80mg 2cp2fois par jours. © Les Fluoroquinolones surtout de 2eme génération : ciprofloxacine cp 250mg 2foi: 2-la PNA: ° C'est une urgence thérapeutique, * une hospitalisation s’impose © une bi-antibithérapie par voie parentérale, le traitement de premiére intention(en attendant le résultat bactériologique) doit associer une B Lactmine.et un aminoside : -ampicilline 1g /6h -gentamycine 3.45 mg /kg /j ou Amikacine 15mg /kg /j. Par la suite l’antibiothérapie peut étre adaptée en fonction des résultats de l’ECBU et de Pantibiogramme. Ce traitement sera maintenu jusqu’a ’apyrexie puis relais par voie orale 48h aprés pendant une durée moyenne de 3semaines au total avec arrét de l’aminoside au 5*"’ j du traitement, parfois le traitement sera prolongé jusqu’a 6 semaines en cas d’ obstacle ou de rechutes. 3-les prostatites : Une antibiothérapie efficace avec une bonne pénétration prostatique associant un aminoside et soit un macrolide, un sulfamide, une quinolone, ou la tétracycline, La durée du traitement est au moins de 21jours voir 14 2 mois car le tissu prostatique est difficile a stériliser .En cas de récidive une recherche de Chlamydiae Trachomatis par immunofluorescence indirecte sur prélévement urétral est indiquée. NB : en cas d’insuffisance rénale les doses d’antibiotiques doivent entre adaptées en fonction de la clairance de la eréatinine. VIM-Conclusion : L’infection urinaire représente un probléme de santé publique par sa fréquence surtout chez la femme Le diagnostic de l’infection urinaire est fait par VECBU, bien traitée I’ volution est en régle favorable, mais les complications sont possibles pouvant compromettre le pronostic rénal voir le pronostic vital.