FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA UCZNIÓW

Erasmus+ ‘Digital - Bilingual - Versatile – HAPPY’

nr 2023-1-PL01-KA121-SCH-000115688, sektor Edukacja szkolna

Imię i nazwisko kandydata

Klasa
Data i miejsce urodzenia

Adres

Telefon rodziców

Numer paszportu/dowodu
osobistego
Ocena z języka angielskiego (na
ostatnim świadectwie)
Moje zaangażowanie w życie szkoły
(wypełnia uczeń)

Wyrażam zgodę na udział mojego (tak/nie)

syna/mojej córki w projekcie
Erasmus+ i jego/jej zagraniczną
podróż
Stan zdrowia mojego syna/mojej (tak/nie)
córki umożliwia podróż zagraniczną
Chciałbym/chciałabym wziąć udział
w mobilności, ponieważ…: (wypełnia
uczeń)

Deklaruję aktywną pracę przy (tak/nie)

realizacji zadań projektowych
podczas i po mobilności (wypełnia
uczeń)
Zobowiązuję się współpracować ze (tak/nie)
szkołą w celu jak najlepszej realizacji
mobilności w projekcie Erasmus+
Jeśli nie dojdzie do wyjazdu z winy (tak/nie)
ucznia zobowiązuję się do pokrycia
poniesionych na ten cel wydatków w
projekcie Erasmus+
Wyrażam zgodę na wykorzystanie
wizerunku ucznia w celu (tak/nie)
dokumentowania mobilności i pracy
projektowej
Potwierdzam prawdziwość i
kompletność powyższych informacji (tak/nie)

Data_________________________ CZYTELNY PODPIS RODZICA

________________________