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IDENTIFICACIÓN DE LA SEDE O PROYECTO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

CENTRO DE TRABAJO MUNICIPIO

EMPRESA DIRECCION CENTRO DE TELEFONO CENTRO DE DEPARTAMENTO CENTRO
N° AÑO MES DEL ACCIDENTE DONDE LABORA EL CENTRO DE
CONTRATANTE TRABAJO TRABAJO DE TRABAJO
TRABAJADOR (PROYECTO) TRABAJO

CALLE 13 # 13-157 BARRIO

1 2023 ENERO Edemsa COCU 3116448499 LA GUAJIRA FONSECA
CENTRO
 10 11 12 13 14 15 16

ZONA URBANA O RURAL TIPO DE VINCULACIÓN PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO

URBANA Planta SARACHE REYES JESUS ENRIQUE 12/2/1994

 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
INFORMACIÓN DE LA PERSONA ACCIDENTADA

EDAD SEXO No IDENTIFICACION ARL EPS AFP TELEFONO DIRECCION DEPARTAMENTO MUNICIPIO

28 Hombre 877664 AXA Colpatria MUTUALSER PORVENIR 302 4066721 CALLE 16 # 14 - 120 LA GUAJIRA FONSECA
 27 28 29 30 31 32 33

TIEMPO OCUPACION HABITUAL AL

JORNADA DE TRABAJO
ZONA RURAL O URBANA CARGO OCUPACIÓN HABITUAL MOMENTO DEL ACCIDENTE EN FECHA DE INGRESO SALARIO MENSUAL
HABITUAL
MESES

URBANA AUXILIAR DE PATIO AUXILIAR DE PATIO 11 MESES Y 10 DÍAS 3/4/2022 $ 1,800,000 Diurna
 34 35 36 37 38 39

DIA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIO EL ¿ESTABA REALIZANDO SU LABOR

FECHA AT HORA AT (0-23 HRS) JORNADA EN QUE SUCEDE ¿CÚAL? (Sólo en caso negativo)
ACCIDENTE HABITUAL?

1/14/2023 10:00:00 AM SABADO Normal Sí NA

 40 41 42 43 44
INFO

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE EN

TIPO DE ACCIDENTE ¿CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE
HORAS Y MINUTOS

4 HORAS Propios del Trabajo No LA GUAJIRA FONSECA

 45 46 47 48 49 50
INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE

LUGAR DONDE OCURRIO EL

ZONA URBANA O RURAL2 SITIO DEL ACCIDENTE TIPO DE LESION APARENTE PARTE DEL CUERPO AFECTADA MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
ACCIDENTE

Rural Dentro de la empresa PATIO DE ESTRUCTURA Golpe o contusión o aplastamiento Miembros superiores Caída de personas
 51 52 53 54 55 56

DESCRIPCION DETALLADA DEL ACCIDENTE. UTILIZAR ESQUEMA: (EL SEÑOR…),

(HOY A LAS….),(SE ENCONTRABA EN SITIO ….. DESEMPEÑANDO LA FUNCION DE O
AGENTE DEL ACCIDENTE NOMBRE TESTIGO CC CARGO3 NOMBRE TESTIGO2
REALIZANDO ACTIVIDAD…...),QUE(PRESENTO CAIDA O GOLPE O TRAUMA O
HERIDA ……AL …..)

SIENDO LAS 10:00 AM DEL DÍA 14/01/2023 EL COLABORADOR QUIEN SE DESEMPEÑA

COMO AUXILIAR DE PATIO, SE ENCONTRABA SUPERVISANDO LAS ACTIVIDADES DE
ORGANIZACIÓN DE ESTRUCTURAS EN EL PATIO. DURANTE ESTA ACTIVIDAD EL
Ambiente de trabajo (Incluye
TRABAJADOR JESUS ENRIQUE SARACHE SE DISPONÍA A MOVERSE DEL PUNTO DONDE
superficies de tránsito y de trabajo, NARCISO ANTONIO
ESTABA PARA DAR PASO AL TELEHANDLER Y NO SÉ PERCATA DE UN HUECO QUE 1045429191 OPERADOR _______________________
muebles, tejados, en el exterior, ROMERO
HABÍA EN LA ZONA POR LO QUE CAE A NIVEL DE PISO Y SE GOLPEA EL CODO DEL
interior o subterráneo)
BRAZO IZQUIERDO CON UNA ESTRUCTURA QUE SE ENCONTRABA ACOPIADA. SE
REALIZA EL RESPECTIVO FURAT Y SE REMITE AL CENTRO ASISTENCIAL PARA
ATENCIÓN MÉDICA
 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
JEFE INMEDIATO RESPONSABLE DEL REPORTE OTRA INFORMACIÓN

TELEFONO
NOMBRE JEFE NOMBRE EMPRESA
CC2 CARGO2 JEFE CARGO4 CÉDULA CARGO5 ÁREA
INMEDIATO COMPLETO TEMPORAL/CONTRATISTA
INMEDIATO

CARLOS ANDRES YEISSON

COORDINADOR
__________ __________ ASPRILLA 3115694386 JEFE DE PATIO BARRAGAN 1110490088 NA
HSE
CONTRERAS MACHADO