AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DE ATIVIDADES, OPERAÇÕES E SERVIÇOS DE RISCO

Unidade: 30-dez-99 Data: 12/30/1899 Nº: 0

AUTORIZAÇÃO GESTOR
Autorizo o funcionário abaixo identificado a executar atividades,
1
operações e serviços de risco, conforme descrição e locais definidos
abaixo
carimbo e assinatura do Gestor da Unidade ou Órgão

FUNCIONÁRIO AUTORIZADO
Nome: 0 NIF: 0
Cargo: 0
2
Declaro que todas as informações contidas nesta autorização são
verdadeiras e me responsabilizo por sua veracidade.
assinatura do funcionário

LOCAIS ONDE O FUNCIONÁRIO PODERÁ EXERCER SUAS ATIVIDADES

3 0

RESUMO ATIVIDADES AUTORIZADAS

ATIVIDADES EM ALTURA
0 VÁLIDA ATÉ
4
NÃO AUTORIZADO
ATIVIDADES EM ALTURA COM MONTAGEM E DESMONTAGEM DE ANDAIME TUBULAR
0 VÁLIDA ATÉ
5
NÃO AUTORIZADO
ATIVIDADES EM ALTURA COM A UTILIZAÇÃO DE PLATAFORMA ELEVATÓRIA MÓVEL DE TRABALHO (PEMT)
0 VÁLIDA ATÉ
6
NÃO AUTORIZADO
ATIVIDADES EM ALTURA UTILIZANDO ANDAIME SUSPENSO (BALANCIM)
0 VÁLIDA ATÉ
7
NÃO AUTORIZADO
ATIVIDADES COM ELETRICIDADE EM BAIXA TENSÃO
0 VÁLIDA ATÉ
8
NÃO AUTORIZADO
ATIVIDADES COM ELETRICIDADE EM ALTA TENSÃO
0 VÁLIDA ATÉ
9
NÃO AUTORIZADO
ATIVIDADES A QUENTE
0 VÁLIDA ATÉ
10 NÃO AUTORIZADO
Declaro que o funcionário autorizado acima citado foi por mim
treinado/orientado para executar trabalhos a quente. assinatura do responsável pela capacitação

ATIVIDADES COM UTILIZAÇÃO DE EMPILHADEIRA

0 VÁLIDA ATÉ
11
NÃO AUTORIZADO
ATIVIDADES COM UTILIZAÇÃO DE PONTE ROLANTE / TALHA
0 VÁLIDA ATÉ
12
NÃO AUTORIZADO
ATIVIDADES EM ESPAÇOS CONFINADO OU ESPAÇO RESTRITO
0 VÁLIDA ATÉ
13
NÃO AUTORIZADO
ATIVIDADES, OPERAÇÕES E SERVIÇOS COM MÁQUINAS E FERRAMENTAS
0 VÁLIDA ATÉ
NÃO AUTORIZADO
14
Declaro que o funcionário autorizado acima citado foi por mim
treinado/orientado para executar trabalhos utilizando máquinas e
ferramentas. assinatura do responsável pela capacitação
RH 064 FR 002 V2
 PREENCHER SOMENTE OS CAMPOS EM VERDE
Unidade: Data: Nº:
FUNCIONÁRIO AUTORIZADO
Nome: NIF:
2
Cargo:
Atestado de Saúde Ocupacional Data de realização: Validade: VENCIDO
LOCAIS ONDE O FUNCIONÁRIO PODERÁ EXERCER SUAS ATIVIDADES
3

RESUMO ATIVIDADES AUTORIZADAS

ATIVIDADES EM ALTURA
4 Data da Conclusão
do treinamento VENCIDO

ATIVIDADES EM ALTURA COM MONTAGEM E DESMONTAGEM DE ANDAIME TUBULAR

Data da Conclusão
5 do treinamento VENCIDO

ATIVIDADES EM ALTURA COM A UTILIZAÇÃO DE PLATAFORMA ELEVATÓRIA MÓVEL DE TRABALHO (PEMT)

Data da Conclusão
6 do treinamento VENCIDO

ATIVIDADES EM ALTURA UTILIZANDO ANDAIME SUSPENSO (BALANCIM)

Data da Conclusão
7 do treinamento VENCIDO

ATIVIDADES COM ELETRICIDADE EM BAIXA TENSÃO

Data da Conclusão
8 do treinamento VENCIDO

ATIVIDADES COM ELETRICIDADE EM ALTA TENSÃO

Data da Conclusão
9 do treinamento VENCIDO

ATIVIDADES A QUENTE
Data da Conclusão
10 do treinamento VENCIDO

ATIVIDADES COM UTILIZAÇÃO DE EMPILHADEIRA

Data da Conclusão
11 do treinamento VENCIDO

ATIVIDADES COM UTILIZAÇÃO DE PONTE ROLANTE / TALHA

Data da Conclusão
12 do treinamento VENCIDO

ATIVIDADES EM ESPAÇOS CONFINADO OU ESPAÇO RESTRITO

Data da Conclusão
13 do treinamento VENCIDO

ATIVIDADES, OPERAÇÕES E SERVIÇOS COM MÁQUINAS E FERRAMENTAS

Data da Conclusão
14 do treinamento VENCIDO

RH 064 FR 002 V2 PREENCHIMENTO