Problema 10 - Transtornos Relacionados A Substâncias

[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes
PSIQUIATRIA – PROBLEMA 10 – TRANSTORNOS RELACIONADOS A SUBSTÂNCIAS E TRANSTORNOS ADITIVOS

 TRANSTORNOS RELACIONADOS A SUBSTÂNCIAS E TRANSTORNOS ADITIVOS
- Condições psiquiátricas complexas, associadas ao uso de substâncias psicoativas, ou seja, substâncias capazes de alterar o estado da
consciência, incluindo 11 classes de agentes farmacológicos, sendo eles: álcool, anfetaminas ou similares, cafeína, cannabis, cocaína,
alucinógenos, inalantes, nicotina, opioides, fenciclidina (PCP) ou similares, e grupo que inclui sedativos, hipnóticos e ansiolíticos;
- Caracterizados pela dependência comportamental, física e psicológica;
 Terminologias
- Dependência – uso repetido de uma droga ou substância química – tipos: (comportamental) atividade de busca pela substância e evidências relacionadas de padrões
de uso patológico; (física) efeitos fisiológicos de múltiplos episódios de uso de substâncias, de modo que a cessação resulte em uma síndrome específica; (psicológica
/habituação) fissura contínua ou intermitente pela substância para evitar um estado disfórico;
- Abuso – uso de qualquer tipo de droga de um modo que desvia dos padrões médicos ou aceitos socialmente;
- Uso Indevido – uso problemático de fármacos receitados por médicos;
- Adições – uso repetido e crescente de uma substância, cuja provação gera sintomas de sofrimento e compulsão irresistível de usar o agente novamente, com
deterioração física e mental – as diferentes substâncias apresentam substratos neuroquímicos e neuroanatômicos comuns, com efeitos semelhantes nas atividades
de áreas de recompensa específicas no cérebro, como área tegmentar ventral, locus ceruleus e nucleus accumbens;
- Intoxicação – síndrome reversível causada por substância que afeta uma ou mais das funções mentais: memória, orientação, humor, discernimento e funcionamento
social, comportamental ou profissional;
- Abstinência – síndrome que ocorre após a interrupção ou redução da quantidade da droga ou substância de uso regular durante um período prolongado – apresenta
sinais e sintomas fisiológicos e alterações psicológicas;
- Tolerância – após a administração repetida uma dose da droga produz efeito reduzido ou doses cada vez maiores são necessárias para se obter o efeito observado
com a dose inicial/original – (comportamental) capacidade do indivíduo de desempenhar tarefas apesar dos efeitos da droga;
- Tolerância Cruzada – capacidade de uma substância ser substituída por outra, sendo que cada uma produz os mesmos efeitos fisiológicos e psicológicos;
- Neuroadaptação – alterações neuroquímicas ou neurofisiológicas no corpo devido a administração repetida de uma droga – tipos: (farmacocinética) adaptação do
sistema de metabolização no corpo; (farmacodinâmica/celular) capacidade do sistema nervoso de funcionar apesar de níveis sanguíneos elevados da substância
nociva;
- Codependência/Coadição – familiares afetados ou que influenciam o comportamento do indivíduo que abusa de substância - padrões comportamentais de membros
da família que foram afetados pelo uso ou adição a substância de outro membro da família – esses familiares relutam em aceitar a ideia da necessidade de uma
intervenção exterior e que para findar o uso de substâncias são necessários maiores esforços de controle e força de vontade;
- Facilitação – contribuição para o comportamento aditivo do indivíduo (fornecer drogas diretamente ou os meios para adquirí-la), relutância em aceitar a adição
como um transtorno psiquiátrica, ou negar que o indivíduo abusa de uma substância - resistência à modificação, falta de vontade de aceitar a noção de adição como
doença, interpretação do uso de substância como voluntário e intencional e sentimentos de raiva, rejeição, fracasso, culpa;
- Negação – familiares que agem como se o uso de substâncias que causa problemas evidentes não fossem um problema real, por autopreservação (evitar a culpa);
1. EPIDEMIOLOGIA
- Mais de 22 milhões de pessoas com
idade superior a 12 anos (10% da
população total) apresentam transtorno
relacionado a substâncias nos EUA –
71,1% apresentam transtorno
relacionado ao uso de álcool, 40,7%
apresenta transtorno relacionado ao uso
de drogas ilícitas, 11,8% apresentam
dependência concomitante de álcool e
outra substância ilícita;
- No Brasil, em 2012, 50% da população brasileira adulta consumia álcool no último ano, com prevalência de dependentes de álcool de 10,5%
em homens e 3,6% em mulheres;
- Os que começam a usar drogas mais cedo (até 14 anos) apresentam maior probabilidade de se tornarem aditos, principalmente em caso de
abuso de álcool;
- 15% dos adultos que tiveram a primeira experiência com álcool até os 14 anos se tornam alcoolistas, enquanto apenas 3% dos que consumiram
após os 21 anos;
- Os usos de abuso e dependência é maior (19%) entre adultos de 18 a 25 anos, com prevalência de 6% entre 12 e 17 anos e de 7% a partir dos
26 anos;
- Com a idade ocorre um esgotamento do adito, reduzindo a prevalência de uso de drogas ilícitas a partir dos 65 anos para apenas 1%;
- Os homens consomem mais drogas do que mulheres, na proporção de 2 a 12 homens: 1 mulher – essa diferença vem diminuindo com aumento
do consumo por mulheres jovens;
- Indivíduos com algum tipo de formação acadêmica superior utilizam mais substâncias do que os com menor escolaridade;
- Brancos são mais afetados do que negros;
- Os desempregados apresentam índices mais elevados do que os indivíduos com emprego de meio período ou integral;
- Os índices são semelhantes em pequenos e grandes distritos urbanos (9%), sendo mais baixos em distritos rurais (7%);
- Os índices são mais elevados entre indivíduos em liberdade condicional (34%) ou regime aberto (9%);
2. ETIOLOGIA
- O modelo dos transtornos por uso de
substância é resultado de um processo de
interação de múltiplos fatores que
influenciam o comportamento do uso de
drogas e a perda de discernimento com
relação a decisões sobre a utilização de
uma determinada substância;
- O efeito da droga é fundamental no
transtorno, porém nem todos os
indivíduos que se tornam dependentes
de determinada droga experimentam
seus efeitos de maneira similar ou
motivados pelo mesmo conjunto de
fatores;
- Diferentes fatores são importantes em
estágios diferentes do processo,
relacionando-se com fatores biológicos e
circunstâncias ambientais;
- Fatores que determinam o modo como
os efeitos da droga são percebidos e o
grau que seu uso repetido produz
alterações no SNC: personalidade e
biologia individual;
- A ação específica da droga é determinante primário da progressão do uso para dependência;
**outros fatores influenciam a probabilidade de que o uso de drogas conduza a efeitos adversos ou ao sucesso da recuperação de dependência**
- Adição – doença cerebral em que os processos cruciais que transformam o comportamento de uso voluntário de drogas em uso compulsivo
devem-se às alterações na estrutura e neuroquímica do cérebro do usuário de droga;
**não se comprovou que as alterações cerebrais são necessárias ou suficientes para explicar o comportamento de uso de drogas**
- O elemento central do desenvolvimento da dependência de drogas é o próprio comportamento de uso;
- A decisão de usar uma droga é influenciada por situações sociais e psicológicas imediatas e pela história mais remota do indivíduo;
- Principais determinantes da experimentação inicial: disponibilidade da droga, aceitação social e pressão dos pares;
- O uso de drogas inicia uma série de consequências que podem ser recompensadoras ou aversivas e que por meio do processo de aprendizado
pode resultar em uma probabilidade maior ou menor de repetição do comportamento;
- O uso de algumas drogas inicia os processos biológicos associados a: (tolerância) reduz alguns dos efeitos adversos da droga, permitindo ou
requerendo o uso de doses maiores, de modo a acelerar o desenvolvimento de dependência física; (dependência física) as qualidades aversivas
de uma síndrome de abstinência proporcionam um motivo recorrente distinto para novo uso da droga; e (sensibilização dos sistemas
motivacionais) aumenta a saliência de estímulos relacionados à droga;
a. FATORES PSICODINÂMICOS
- Teorias Clássicas – o abuso de substância é um equivalente masturbatório, uma defesa contra impulsos de ansiedade ou uma manifestação de
regressão oral;
- Teorias Recentes – o abuso de substância como uma expressão das funções de um ego perturbado (incapacidade de lidar com a realidade),
forma de automedicação (álcool pode ser usado para controlar o pânico, os opioides para diminuir a raiva e as anfetaminas para aliviar a
depressão);
**alexitimia – incapacidade de encontrar palavras para descrever seus próprios sentimentos**
 Aprendizado e Condicionamento
- O uso de drogas é encarado como um comportamento mantido por suas consequências;
- As drogas podem reforçar comportamentos anteriores ao interromper um estado nocivo ou aversivo (dor, ansiedade e depressão);
- O uso de drogas pode funcionar como reforço se resulta em status especial ou aprovação de amigos;
- O uso da droga evoca reforço positivo rápido devido à euforia induzida pela droga, ao alívio da perturbação do afeto, ao alívio dos sintomas de
abstinência ou à combinação desses efeitos;
- Algumas drogas podem sensibilizar sistemas neurais quanto a seus efeitos de reforço – os usuários reagem a estímulos relacionados a drogas
(cocaína, opioides e cigarros) com aumento da atividade nas regiões límbicas (amígdala e cingulado anterior);
**as mesmas regiões ativadas por estímulos relacionados à cocaína são ativadas por estímulos sexuais**
- As agulhas, garrafas e maços de cigarro, juntamente aos comportamentos associados ao uso da substância podem funcionar como reforços
secundários e indícios da disponibilidade da substância, aumentando a fissura ou o desejo de sentir seus efeitos;
- Mecanismos de aprendizado que contribuem para a dependência e recaída: (1) durante a abstinência a exposição aos estímulos ambientais
anteriormente associados ao uso ou abstinência da substância podem desencadear a abstinência condicionada e/ou fissura condicionada; (2)
condições associadas à disponibilidade ou ao uso da substância, como observar outra pessoa usar a droga ou receber a oferta de drogas, podem
intensificar o desejo de consumo;
- As dificuldades pré-existentes não são requisitos para o desenvolvimento de comportamento de busca pela substância intensamente reforçado;
**o aumento do sentimento de desejo de consumo não é necessariamente acompanhado por sintomas de abstinência**
b. FATORES GENÉTICOS
- A causa do abuso de álcool tem um componente genético e acredita-se que os outros tipos de abuso ou dependência de substância também
apresentem um padrão genético em seu desenvolvimento;
- Existem associações a genes que afetam a produção de dopamina;
c. FATORES NEUROQUÍMICOS E NEUROBIOLÓGICOS
- Envolve o circuito de recompensa, composto pelo córtex orbitofrontal e pré-frontal, área tegmentar ventral anterior e núcleo accumbens –
mediado pela dopamina e pelo glutamato – responsável pela sensação de prazer associada a atividades essenciais à sobrevivência;
- O uso de drogas altera a liberação de neurotransmissores, aumentando a liberação de dopamina em 2 a 10 vezes mais que as atividades
essenciais à sobrevivência, levando à maior sensação de euforia e o desejo de repetir para alcançar esse prazer ou para evitar estados aversivos;
- O mecanismo regulatório diminui o nível de dopamina cerebral circulante e os receptores dopaminérgicos, dificultando que o indivíduo sinta
prazer com situações antes prazerosas, como sair com os amigos, hobbies e namorar, suscitando sentimentos de vazio e depressão;
 Receptores e Sistemas de Receptores
- Existem neurotransmissores específicos ou receptores de neurotransmissores envolvidos com a maioria das substâncias de abuso;
- Opioides – atuam sobre receptores opioides, de modo que indivíduos com atividade opioide endógena muito baixa (como nas baixas
concentrações de endorfina) ou com atividade excessiva de um antagonista de opioides endógenos apresentam maior risco de desenvolver
dependência de opioide;
- Indivíduos com funcionamento normal de receptores endógenos e concentração de neurotransmissores, podem ter, em caso de uso
prolongado de uma substância de abuso, modulações nos sistemas de receptores do cérebro, de modo que a substância exógena seja necessária
para manter a homeostase;
- O processo de nível de receptor pode ser o mecanismo para o desenvolvimento de tolerância do SNC;
 Vias e Neurotransmissores – Sistema de Recompensa do Cérebro
- Principais neurotransmissores envolvidos no desenvolvimento de abuso e dependência de substâncias: sistemas opioides, de catecolamina
(dopamina) e de ácido gama-aminobutírico (GABA);
- Neurônios Dopaminérgicos – presentes na área tegmentar ventral, projetando-se para as regiões cortical e límbica, principalmente para o
nucleus accumbens – via envolvida com a sensação de recompensa, podendo ser a mediadora principal dos efeitos de substâncias como
anfetamina e cocaína;
- Neurônios Adrenérgicos – presentes no locus ceruleus, mediando os efeitos dos opiatos e dos opioides;
3. ABORDAGEM DO PACIENTE
- O paciente com consumo problemático
de drogas geralmente procura ajuda do
médico devido a outras questões
secundárias ao uso ou independentes
dele;
- Rastreio dos Usuários – anamnese
completa e questionários específicos;
**o médico deve abordar o tema de
forma empática, uma vez que não
apresenta o papel de julgar como certo
ou errado o consumo de drogas**
- O paciente comumente não quer parar
de usar a droga, mas sim conseguir usá-la
de forma não problemática;
- Objetivos do médico não especialista:
avaliar quadros agudos e/ou
emergenciais; realização de diagnóstico
acerca do uso de drogas e suas
complicações nos âmbitos clínico, social e
familiar; investigação de comorbidades;
estágio de motivação do paciente;
criação de um vínculo médico-paciente
saudável;
- Exame Clínico – atenta-se para: estado

nutricional, higiene e asseio, sinais vitais
(podem estar alterados na intoxicação e
na abstinência), sinais diretos de uso
(congestão nasal, erosão dental, marcas de agulhamento na pele) e comprometimento sistêmico (DPOC, sinais de hepatopatia, alteração na
sensibilidade cutânea e alteração na ausculta cardíaca);
- Exames Complementares: hemograma completo, glicemia, perfil lipídico, ácido fólico, vitamina B12, vitamina D, função renal, amilase,
eletrólitos (Na, Ca, g e K), função tireoidiana, sorologias, coagulograma, proteínas totais e frações, toxicológico, urina tipo 1, radiografia de tórax,
eletrocardiografia, neuroimagem e eletroencefalografia;
4. DIAGNÓSTICO
- O diagnóstico do transtorno relacionado ao uso de substância não está necessariamente ligado à frequência do uso e/ou à quantidade, mas
sim ao comprometimento que o uso leva à vida do indivíduo e ao desejo intenso de consumir a droga;
- A dependência engloba comportamentos prejudiciais que causam sofrimento e controle prejudicado, levando ao desinteresse em atividades
antes prazerosas e continuidade a despeito do prejuízo causado;
- Devido à linha tênue que divide o uso abusivo da dependência graduou-se o consumo em leve, moderado ou grave;
4.1 CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA
a. TRANSTORNO POR USO DE SUBSTÂNCIA
- Uso prolongado de substância específica de abuso – transtorno por abuso de álcool, entre outros;
- Padrão problemático de uso da substância, levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativos, manifestado por pelo
menos 2 dos critérios, durante um período de 12 meses;
- (1). A substância é frequentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido;
- (2). Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substância;
- (3). Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância, na sua utilização ou na recuperação de seus efeitos;
- (4). Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar uma substância específica;
- (5). Uso recorrente da substância, resultando no fracasso em desempenhar papéis relevantes no trabalho, na escola ou em casa – ex.: ausências
repetidas ao trabalho, suspensões ou expulsões da escola relacionadas à substância, negligência dos filhos;
- (6). Uso continuado da substância apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados por seus
efeitos – ex.: discussões com o cônjuge sobre as consequências da intoxicação;
- (7). Importantes atividades sociais, profissionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substância;
- (8). Uso recorrente da substância em situações nas quais isso representa perigo para a integridade física – ex.: condução de veículos ou operação
de máquinas durante o prejuízo de julgamento decorrente do uso da substância;
- (9). O uso da substância é mantido apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persiste ou recorrente que tende a ser
causado ou exacerbado pela substância;
- (10). Tolerância: (a) necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância para atingir a intoxicação ou o efeito desejado; e/ou
(b) efeito acentuadamente menor com o uso continuado da mesma quantidade da substância;
- (11). Abstinência: (a) síndrome de abstinência característica da substância; (b) a mesma substância (ou uma substância estreitamente
relacionada) é consumida para aliviar ou evitar os sintomas de abstinência;
 Grau de Consumo
- Leve – 2 ou 3 sintomas;
- Moderado – 4 ou 5 sintomas;
- Grave – 6 ou + sintomas;
 Especificações
- Remissão Inicial – após preenchimento anterior de todos os critérios por uso de substância, nenhum dos critérios para transtorno por uso da
substância foi preenchido por um período mínimo de 3 meses, porém inferior a 12 meses – exceto o critério A4 (fissura ou forte desejo ou
necessidade de usar) que ainda pode ocorrer;
- Remissão Sustentada - após preenchimento anterior de todos os critérios por uso de substância, nenhum dos critérios para transtorno por uso
da substância foi preenchido em nenhum momento durante um período igual ou superior a 12 meses;
- Terapia de Manutenção – indivíduo usando medicamento agonista prescrito;
- Ambiente Protegido – indivíduo em ambiente em que o acesso a substância é restrito;
b. TRANSTORNO INDUZIDO POR SUBSTÂNCIA
b.1 INTOXICAÇÃO POR USO DE SUBSTÂNCIA
- Síndrome reversível caracterizada por sinais e sintomas específicos resultantes da ingestão ou exposição recente à determinada substância;
**substâncias de abuso diferentes podem produzir síndromes semelhantes ou idênticas**
- Mudanças comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas decorrentes do efeito da substância sobre o sistema nervoso central,
desenvolvidas durante ou logo após o uso da substância – ex.: beligerância, labilidade do humor, prejuízo na cognição, julgamento prejudicado,
prejuízo no funcionamento social ou ocupacional;
- Os sintomas não são atribuíveis a outra condição médica e nem são mais bem explicados por outro transtorno mental;
b.2 ABSTINÊNCIA DE SUBSTÂNCIA

- Síndrome específica resultante da interrupção abrupta ou redução do uso intenso e prolongado de uma substância;
- Causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo;
- Os sintomas não se devem a uma condição médica geral e não são melhores explicados por outro transtorno mental;
5. COMORBIDADE
- Indivíduos que satisfazem os critérios para abuso e dependência de álcool ou outras drogas (exceto tabaco) apresentam probabilidade maior
de satisfazerem os critérios para outros transtornos psiquiátricos – os transtornos psiquiátricos adicionais fazem-se presentes em 50% dos
indivíduos dependentes;
- Os indivíduos que apresentam problemas psiquiátricos comórbidos ao abuso de opioides, cocaína e álcool são mais propensos a buscar
tratamento – os indivíduos usuários que não procuram tratamento não estão necessariamente livres de problemas psiquiátricos comórbidos;
- 35 a 60% dos pacientes com abuso ou dependência de substância satisfazem os critérios diagnósticos para transtorno da personalidade
antissocial – esse percentual aumenta se desconsiderar o requisito dos sintomas terem iniciado desde a infância, uma vez que um percentual
elevado de pacientes com diagnóstico de abuso ou dependência de substância apresenta padrão de comportamento antissocial, podendo esse
ser desenvolvido durante o curso do uso – esses pacientes tendem a usar mais substâncias ilegais, a apresentar maior psicopatologia, a estar
menos satisfeitos com suas vidas, a ser mais impulsivos, isolados e deprimidos;
- 1/3 a 1/2 dos pacientes que apresentam abuso ou dependência de opioide e 40% dos com abuso ou dependência de álcool satisfazem os
critérios para transtorno depressivo maior em algum momento da vida;
- O uso de substância é um dos principais fatores precipitantes para suicídio - 15% dos indivíduos com abuso ou dependência de álcool cometem
suicídio – indivíduos que abusam de substância têm probabilidade 20 vezes maior de morte em decorrência de suicídio do que a população em
geral;
6. TRATAMENTO E REABILITAÇÃO
- Momentos em que ocorre: intoxicação aguda, síndrome de abstinência e dependência;
- Alguns indivíduos que desenvolvem problemas relacionados a substâncias se recuperam sem tratamento formal;
- Programas de Tratamento – utilizam uma quantidade específica de procedimentos e envolvem várias especialidades profissionais e não
profissionais, como indivíduos com experiência pessoal com a recuperação do abuso de substâncias – podem ser agrupados de forma ampla
com base em uma ou mais das suas características evidentes, como: programa ambulatorial com manutenção com metadona, programa
ambulatorial sem fármacos, comunidades terapêuticas ou programas de internação de curta duração;
- Profissionais que podem estar envolvidos no tratamento: médicos, psicólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais,
terapeutas familiares, enfermeiros e acompanhantes terapêuticos;
- A terapia farmacológica associada à psicoterapia é eficaz;
- Nem todas as intervenções são aplicáveis a todos os tipos de uso ou dependência de substâncias;
- Os comportamentos aditivos não mudam abruptamente, apresentando processo gradual marcado por estágios, sendo eles: pré-contemplação,
contemplação, preparação, ação e manutenção;
- A aliança terapêutica é intensificada quando a abordagem de tratamento é feita sob medida para o estágio de propensão para mudança em
que o paciente se encontra;
- Pacientes com transtornos menos graves podem ser tratados de forma eficaz com intervenções breves que não mudam o ambiente, não
alteram mudanças cerebrais induzidas por drogas, nem fornecem novas habilidades, mas mudam a motivação do paciente (alteração cognitiva)-
costumam ser válidas para o tabagismo e para o consumo problemático de álcool;
- Pacientes com dependência mais grave necessitam de várias intervenções prolongadas – as intervenções breves em indivíduos que são
gravemente dependentes apresentam efeitos limitados sobre o resultado, podendo perdurar por alguns dias ou semanas;
- As medicações ajudam os pacientes nos diferentes estágios do tratamento, auxiliando o manejo dos efeitos indesejáveis da abstinência e de
outras circunstâncias;
- Agentes farmacológicos que podem ser utilizados: (alcoolismo) dissulfiram, naltrexona e acamprosato; (heroína) acetato de levometadil ou
buprenorfina; (tabaco) dispositivos de liberação de nicotina ou bupropiona;
- A psicoterapia ajuda o paciente no engajamento ao tratamento, aumentando a habilidade do indivíduo lidar com momentos estressantes e
gatilho, além de trazer à tona conflitos que podem estar no cerne do problema com drogas;
- Outras formas de intervenções: (1) detenção em fazendas disciplinares para infratores juvenis com histórico de uso ou dependência de drogas;
(2) programas para infratores com efeito intimidador de testes de urina frequentes; (3) conversão religiosa ou recomprometimento com um
culto ou denominação religiosa específica;
- Programas baseados em princípios filosóficos, que usam procedimentos terapêuticos similares, apresentam grande variação quanto à eficácia;
- Programas com equipes com treinamento profissional que proporcionam serviços mais abrangentes para pacientes com dificuldades
psiquiátricas mais severas têm mais chances de manter esses pacientes em tratamento e ajuda-los a fazer mudanças positivas – comumente
incluem, além da redução do comportamento de uso de drogas, as medidas de funcionamento social, emprego e atividade criminosa;
- A variação dos resultados do tratamento baseiam-se nas diferenças das características dos pacientes, nos eventos e condições que se seguem,
nas habilidades do profissional e dos conselheiros e no estágio de motivação do paciente para a mudança;
- Estágios Motivacionais – (pré-contemplação) não identifica problema e não tem intenção de modificar seu uso em um futuro próximo;
(contemplação) consciência sobre o problema e desejo de mudança nos próximos meses, porém ainda ambivalente quanto à mudança;
(determinação) intenção de mudar, com desenvolvimento de estratégias; (ação) mudança do comportamento e engajamento; (manutenção)
comportamento em mudança sustentada;
- Tratamento de Comorbidade – tratamento difícil, devendo ser feito de modo integrado por uma mesma equipe em paralelo com programa de
saúde mental e programa voltado para adição ou ser feito de modo sequencial, ou seja, tratar ou a adição ou o transtorno psiquiátrico primeiro,
para depois lidar com a condição comórbida;
- Durante o tratamento é comum o paciente recair e retornar ao uso da substância – nesse momento é importante repensar as estratégias em
conjunto com o paciente, buscando estabelecer novos objetivos e não desistindo;
 TRANSTORNOS RELACIONADOS AO ÁLCOOL
- O álcool é uma droga depressora do SNC potente que causa alterações agudas e crônicas em quase todos os sistemas neuroquímicos;
- O abuso de álcool pode produzir sintomas psicológicos temporários graves, como depressão, ansiedade e psicose;
- A longo prazo, os níveis cada vez maiores de consumo de álcool podem produzir tolerância e adaptação do corpo, de modo que a interrupção
do uso precipite síndrome de abstinência;
- Síndrome de Abstinência – insônia, hiperatividade do sistema nervoso autônomo e ansiedade;
1. EPIDEMIOLOGIA
- O alcoolismo encontra-se entre os transtornos psiquiátricos mais comuns observados no
mundo ocidental, sendo esse considerado um hábito aceitável;
- 90% da população consome álcool em algum momento da vida, sendo que a maioria inicia
a ingestão entre o início e a metade da adolescência- até o fim do ensino médio 80% dos
estudantes consomem álcool e mais de 60% ficam intoxicados – apenas 51% dos adultos são
usuários de álcool;
- A prevalência mais elevada do consumo de álcool vai da metade para o fim da adolescência
ou do fim da adolescência até a metade da faixa dos 20 anos;
- 2 em cada 3 homens, em qualquer faixa etária, consomem álcool;
- A proporção entre homem e mulher é de 1,3 homem: 1 mulher – homens tem mais probabilidade do que mulheres de desenvolverem consumo
compulsivo e consumo intenso;
- Homens e mulheres com educação superior e renda elevada apresentam mais chances de consumir álcool;
- Cerca de 10% das mulheres e 20% dos homens satisfazem os critérios diagnósticos para abuso de álcool durante a vida, enquanto 3 a 5% das
mulheres e 10% dos homens satisfazem os critérios para o diagnóstico mais grave de dependência de álcool durante a vida;
- Brancos tem índice mais elevado de uso de álcool, sendo menor o índice entre negros e hispânicos;
- A denominação religiosa que mais consome álcool são os judeus, mas apresentam índices mais baixos de dependência;
- A prevalência varia com a etnia – os irlandeses apresentam índices mais elevados de problemas graves com álcool, mas também apresentam
índices elevados de abstenção;
- 70% dos adultos com ensino superior completo são consumidores de álcool, enquanto apenas 40% dos indivíduos com nível de escolaridade
até ensino médio incompleto – os índices de uso compulsivo são semelhantes em diferentes níveis de escolaridade;
- Transtornos relacionados ao álcool aparecem em indivíduos de todas as classes socioeconômicas;
- O adulto médio consome 8,3 litros de álcool absoluto/ano;
- A cerveja responde a metade de todo o consumo de álcool, destilados a 1/3 e vinho a 1/6;
- Cerca de 200 mil mortes todo ano estão diretamente relacionadas ao abuso de álcool, apresentando como causas o suicídio, câncer, doença
cardíaca e doença hepática;
- Motoristas embriagados se envolvem em 50% de todas as mortes no trânsito, com aumento da porcentagem para cerca de 75% quando se
considera apenas acidentes mais tarde da noite;
- O uso de álcool se associa a 50% de todos os homicídios e 25% de todos os suicídios;
- O abuso de álcool reduz a expectativa de vida em cerca de 10 anos;
2. ETIOLOGIA
- Fatores sociais, religiosos, psicológicos e genéticos influenciam o início da ingestão de álcool;
- A interação entre influências genéticas e ambientais que contribui para o alcoolismo também pode contribuir para várias condições médicas e
psiquiátricas;
**os fatores que influenciam a decisão de consumir álcool ou que contribuem para os problemas temporários podem ser diferentes dos que
contribuem para o risco de problemas graves e recorrentes de dependência de álcool**
 Teorias Psicológicas
- Relaciona o uso de álcool a intenção de reduzir a tensão, aumentar os sentimentos de poder e reduzir os efeitos de dor psicológica;
- Baseia-se no fato de que os indivíduos não alcoolistas afirmam que a ingestão de baixas doses de álcool em um contexto social tenso ou após
um dia difícil pode ser associada a uma sensação intensificada de bem-estar e uma facilidade de interações;
- Esses efeitos podem contribuir para o alívio dos sintomas de abstinência;
- Quando os níveis de álcool no sangue caem, especialmente em doses elevadas, a tensão muscular e os sentimentos psicológicos de nervosismo
aumentam;
- Desempenha papel menor na causa do alcoolismo, pois esses efeitos apresentam impacto maior em usuários de leve a moderados;
 Teorias Psicodinâmicas
- Alguns indivíduos podem usar o álcool para ajuda-los a lidar com um superego severo e autopunitivo e a reduzir níveis inconscientes de estresse,
justificando os efeitos de desinibição ou redução de ansiedade com o consumo de baixas doses de álcool;
- Teoria Psicanalítica Clássica – alguns indivíduos alcoolistas podem ter ficado fixados no estágio oral do desenvolvimento, usando o álcool para
aliviar suas frustações ao consumi-lo por via oral;
- A maioria dos alcoolistas apresentam uma personalidade aditiva, associada a uma propensão à falta de controle do consumo de uma ampla
variedade de substâncias e alimentos;
**15 a 20% dos homens alcoolistas com transtorno de personalidade antissocial apresentam níveis extremos de impulsividade, com risco
elevado de criminalidade, violência e dependência de múltiplas substâncias**
- Os testes de personalidade quando aplicados durante a intoxicação, abstinência e no início da recuperação apresentam pontuações patológicas,
porém estas em sua maioria não ocorrem antes do início do alcoolismo e em geral desaparecem com a abstinência;
- Filhos de alcoolistas apresentam riscos elevados para alcoolismo;
 Teorias Comportamentais
- Expectativas quanto aos efeitos de recompensa do consumo de álcool, atitudes cognitivas voltadas para a responsabilidade pelo próprio
comportamento e subsequentes reforços após a ingestão de álcool contribuem para a decisão de beber novamente após a primeira experiência
com álcool e continuar seu consumo apesar dos problemas que a experiência origina;
**essas questões são relevantes para a modificação dos comportamentos de consumo de álcool**
 Teorias Socioculturais
- As atitudes culturais com relação ao consumo de álcool, embriaguez e responsabilidade pessoal por suas consequências contribuem para os
índices de problemas relacionados ao álcool em uma sociedade – delineia fatores que contribuem para o início do consumo de álcool e para o
desenvolvimento de dificuldades de vida temporárias relacionadas ao seu consumo e ao alcoolismo;
- Essas teorias são estereotipadas, podendo ser equivocadas;
- Sua associação com eventos ambientais explica até 40% do risco de alcoolismo;
- Grupos étnicos que introduzem os filhos a níveis comedidos de consumo de álcool em atmosfera familiar e se abstêm da embriaguez
apresentam baixos índices de alcoolismo – ex.: judeus;
- Grupos étnicos com índices elevados de abstinência, mas com tradição de consumir álcool até a embriaguez entre usuários, apresentam índices
elevados de alcoolismo – ex.: irlandeses e tribos indígenas;
 História Infantil
- Existem vários fatores na história infantil de indivíduos que mais tarde desenvolveram transtornos relacionados ao álcool;
- As crianças que apresentam um ou ambos os pais afetados pelo transtorno relacionado ao álcool apresentam risco elevado de também
desenvolvê-lo – sugere que uma função cerebral hereditária pode predispor um indivíduo a um transtorno relacionado ao álcool;
- Características das crianças: déficits em testes cognitivos, baixa amplitude da onda P300 em teste de potencial evocado, anormalidades no
eletroencefalograma (EEG), transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno de conduta, transtornos de personalidade antissocial;
 Teorias Genéticas
- Várias influências genéticas se combinam para explicar cerca de 60% da proporção de risco para alcoolismo – os outros 40% se relacionam a
influência ambiental;
- A maioria dos transtornos apresenta algum grau de predisposição genética que normalmente se relaciona a uma série de características de
influência genética diferente, que aumenta ou reduz o risco para o transtorno;
- Em parentes próximos de indivíduos alcoolistas o risco para desenvolver problemas graves com álcool é 3 a 4 vezes maior;
- O índice de problemas com álcool aumenta com a quantidade de parentes alcoolistas, com a severidade de sua doença e com a proximidade
da relação genética ao indivíduo estudado;
- O risco elevado de alcoolismo na descendência de pais alcoolistas ocorre mesmo quando os filhos são separados dos pais biológicos logo após
o nascimento e criados sem conhecimento dos problemas da família biológica;
- A taxa de semelhança ou concordância para diversos problemas relacionados ao álcool é mais elevada em gêmeos idênticos de indivíduos
alcoolistas;
3. EFEITOS DO ÁLCOOL
- Álcool é um grande grupo de moléculas orgânicas que tem um grupo de hidroxila (OH) ligado a um átomo saturado de carbono;
- Álcool Etílico / Etanol / Álcool Potável – CH3-CH2-OH – é a forma mais comum de álcool, sendo usado para ingestão;
- Os métodos de elaboração das bebidas alcoólicas geram diversos produtos finais, como metanol, butanol, aldeídos, fenóis, taninos e traços de
diversos metais, responsáveis pelos sabores das bebidas alcoólicas – esses congêneres podem gerar efeitos psicoativos diferenciais nas diversas
bebidas alcoólicas, sendo essas mínimas em comparação aos efeitos do próprio etanol;
 Cálculo da Ingestão de Álcool
- 1 dose = 12g de etanol = 355mL de cerveja, 118mL de vinho não fortificado, 30 a 45mL de destilado com 40% de etanol (uísque e gim);
- Para o cálculo da ingestão alcoólica deve-se considerar a diferença de teor alcoólico entre as bebidas, devendo-se observar as embalagens;
**outro fator que influencia é o tamanho da dose da bebida alcoólica, conforme o copo e a quantidade que se coloca em coquetéis**
- Uma dose de álcool eleva o nível de álcool no sangue de um homem de 68kg em 15 a 20 mg/dL, que é a concentração de álcool que uma pessoa comum consegue
metabolizar em 1 hora;
 Absorção
- 10% do álcool consumido é absorvido a partir do estômago e o restante é absorvido pelo intestino delgado;
- O auge da concentração de álcool no sangue é atingido após 30 a 90 minutos, ocorrendo normalmente entre 45 e 60 minutos;
- Fatores que influenciam a velocidade para atingir o álcool atingir seu pico da concentração sanguínea: (1) se o álcool foi ingerido com estômago
vazio, a absorção é intensificada; (2) tempo que levou para o álcool ser consumido, pois a ingestão rápida reduz o tempo, enquanto a ingestão
lenta aumenta; (3) porcentagem de álcool na bebida, a absorção é mais rápida com bebidas que contêm de 15 a 30% de álcool; (4) a carbonação
intensifica a absorção do álcool, como ocorre no campanha e em coquetéis com água gaseificada;
- Mecanismos de proteção corporais contra grandes quantidades de álcool: (1) quando a concentração de álcool no estômago se torna elevada
demais, o corpo secreta muco e a válvula pilórica se fecha, reduzindo a absorção e impedindo que o álcool passe para o intestino delgado (não
apresenta obstáculos significativos para a absorção), de modo a manter grande quantidade de álcool sem absorção no estômago por horas; (2)
piloroespasmo pode resultar em náusea e vômito;
- Após o álcool ser absorvido na circulação, ele é distribuído para todos os tecidos do corpo – os tecidos com maior proporção de água recebem
concentração elevada de álcool;
- Efeito Mellanby - os efeitos intoxicantes do álcool são maiores quando em maior concentração no sangue do que quando se reduz – taxa de
absorção influencia diretamente a resposta de intoxicação;
 Metabolismo
- O corpo metaboliza 15 mg/dL/h, com variação de 10 a 34 mg/dL/h – ocorre oxidação de 22mL de 40% de álcool, em 1 hora;
- 90% do álcool absorvido é metabolizado por meio de oxidação no fígado, enquanto os 10% restantes são excretados de forma inalterada pelos
rins e pulmões;
- A taxa de oxidação pelo fígado é constante, independendo das exigências energéticas do corpo;
- Enzimas que metabolizam o álcool – (álcool desidrogenase / ADH) catalisa a conversão de álcool em acetaldeído, que é um composto tóxico,
sendo essa encontrada em menor concentração sanguínea nas mulheres, de modo a explicar a tendência da mulher ficar mais intoxicada que o
homem após ingerir a mesma quantidade de álcool; (aldeído desidrogenase) catalisa a conversão de acetaldeído em ácido acético, pode ser
inibida por dissulfiram (medicamento usado no tratamento dos transtornos relacionados ao álcool);
- Em indivíduos com história de consumo excessivo de álcool, a suprarregulação das enzimas necessárias resulta em rápido metabolismo da
substância;
**a redução do funcionamento das enzimas metabolizadoras de álcool pode levar a intoxicação mais fácil e a sintomas tóxicos**
 Efeitos Sobre o Cérebro
 Bioquímica
- Não se foi identificado nenhum alvo molecular como mediador para os efeitos do álcool;
- Acredita-se que o álcool com o uso de curto prazo produz seus efeitos ao se intercalar nas membranas dos neurônios, aumentando a fluidez
das membranas, porém em caso de uso prolongado as membranas dos neurônios se tornam rígidas ou endurecidas;
**a fluidez das membranas neuronais é essencial para o funcionamento normal dos receptores, dos canais iônicos e das outras proteínas
funcionais ligadas à membrana**
- O álcool intensifica as atividades nos canais iônicos associadas aos receptores de acetilcolina nicotínica, serotonina 5-hidroxitriptamina 3 (5-
HT3) e GABA tipo A (GABAa), enquanto inibe as atividades dos canais iônicos associadas aos receptores de glutamato e canais de cálcio
disparados por voltagem;
 Efeitos Comportamentais
- O álcool funciona como depressor no resultado final das atividades moleculares;
**o álcool apresenta tolerância cruzada e dependência cruzada com os barbitúricos e os benzodiazepínicos**
- O nível de 0,05% de álcool no sangue é capaz de relaxar ou perturbar os pensamentos, discernimento e inibição;
- O nível de 0,1% de álcool no sangue os atos motores voluntários se tornam desajeitados;
- A intoxicação legal varia de 0,1 a 0,15% de álcool no sangue;
- O nível de 0,2% gera depressão da função de toda a área motora do cérebro e afeta as áreas que controlam o comportamento emocional;
- O nível de 0,3% faz com que o indivíduo fique confuso ou entre em estupor;
- O nível de 0,4 a 0,5% é suficiente para que o indivíduo entre em coma;
- Em níveis mais elevados, os centros primitivos do cérebro que controlam a respiração e a frequência cardíaca são afetados, podendo ocorrer
morte secundária a depressão respiratório direta ou a aspiração de vômito;
- Indivíduos com história antiga de abuso de álcool pode tolerar concentrações muito mais elevadas do que as pessoas com baixo consumo de
álcool – a tolerância à substância pode causar a impressão de que estão menos intoxicados do que de fato estão;
 Efeitos no Sono
- O álcool consumido à noite aumenta a facilidade em adormecer, devido a redução da latência do sono;
- O álcool altera a arquitetura do sono, gerando diminuição do sono do movimento rápido dos olhos (sono REM ou sono com sonhos) e do sono
profundo (estágio 4), com maior fragmentação do sono, com episódios mais frequentes e mais longos de vigília;
 Outros Efeitos Fisiológicos
 Fígado
- O uso de álcool, mesmo que de curta duração, com episódios semanais de aumento de consumo, pode resultar em acúmulo de gorduras e
proteínas – produz a aparência do fígado gorduroso, aumentado nos exames físicos (hepatomegalia);
- A associação entre a infiltração de gorduras no fígado e lesões hepáticas graves é incerta;

- O uso de álcool está associado ao desenvolvimento de hepatite alcoólica e cirrose hepática;
**os principais efeitos adversos do uso do álcool estão relacionados a lesões no fígado**
 Sistema Gastrointestinal
- O consumo intenso de álcool em longo prazo se associa ao desenvolvimento de esofagite, gastrite, acloridria e úlceras gástricas;
- Varizes Esofágicas – seu desenvolvimento pode acompanhar abuso de álcool intenso – sua ruptura é uma emergência médica, podendo gerar
morte por hemorragia;
- O uso intenso de álcool pode gerar distúrbios do intestino delgado, pancreatite, insuficiência pancreática e câncer pancreático;
- A ingestão intensa de álcool pode interferir nos processos normais de digestão e absorção dos alimentos, fazendo com que os alimentos
consumidos sejam digeridos de forma inadequada;
- O abuso de álcool inibe a capacidade do intestino absorver diversos nutrientes, como vitaminas e aminoácidos – pode causar graves deficiências
vitamínicas, principalmente das vitaminas do complexo B;
 Outros Sistemas Corporais
- A ingestão significativa de álcool aumenta a pressão arterial, desregula o metabolismo de lipoproteínas e triglicerídeos e aumenta o risco de
infarto do miocárdio e de doença cerebrovascular;
- Aumenta a descarga cardíaca em repouso, a frequência cardíaca e o consumo de oxigênio do miocárdio;
- A ingestão de álcool pode afetar de forma adversa o sistema hematopoiético e aumentar a incidência de câncer na cabeça, pescoço, esôfago,
estômago, fígado, colo e pulmão;
- A intoxicação aguda com álcool gera hipoglicemia, que pode gerar morte subida de indivíduos intoxicados;
- Gera fraqueza muscular;
- A ingestão de álcool aumenta a concentração sanguínea de estradiol em mulheres, estando seus níveis relacionados ao nível de álcool no
sangue;
 Testes Laboratoriais
- Os níveis de gama-glutamil (gama gt) transpeptidase são elevados em 80% dos indivíduos com transtornos relacionados ao álcool;
- O volume corpuscular médio (VCM) é elevado em 60% dos indivíduos com transtornos relacionados ao álcool, sendo mais prevalente em
mulheres;
- Outros testes laboratoriais elevados devido ao abuso do álcool: ácido úrico, triglicerídeos, aspartato aminotransferase (AST) e alanina
aminotransferase (ALT);
**as alterações nos testes laboratoriais comuns podem auxiliar no diagnóstico para identificar indivíduos com transtornos relacionados ao
álcool**
 Interações Medicamentosas
- As interações entre álcool e outras substâncias podem ser perigosas e fatais;
- Enquanto o indivíduo com transtorno relacionado ao álcool está sóbrio, o metabolismo acelerado o deixa tolerante a vários fármacos (como
sedativos e hipnóticos), porém durante a intoxicação os fármacos competem com o álcool pelos mesmos mecanismos de desintoxicação,
podendo gerar o acúmulo de concentrações potencialmente tóxicas de todas as substâncias envolvidas;
- O álcool apresenta efeito sinérgico com outros depressores do SNC – ex.: sedativos, hipnóticos, fármacos que aliviam a dor, aliviam a náusea
causada por movimento, resfriados e sintomas alérgicos – esses fármacos devem ser usados com cautela por indivíduos com transtornos
relacionados ao álcool;
- Aumentar a dosagem de fármacos sedativo-hipnóticos (como hidrato de cloral e benzodiazepínicos), quando combinados com álcool, produz
uma gama de efeitos desde sedação, prejuízo motor, prejuízo intelectual, estupor, coma e morte;
- Narcóticos – deprimem áreas sensoriais do córtex cerebral, podendo produzir analgesia, sedação, apatia, entorpecimento, dono e em doses
elevadas morte por falência respiratória e morte;
**os pacientes devem ser conscientizados sobre os perigos de se combinar os depressores do SNC com o álcool**
4. COMORBIDADES
- Diagnósticos psiquiátricos mais comumente associados: transtorno relacionados ao abuso de outra substância, transtorno da personalidade
antissocial, transtorno do humor e transtorno de ansiedade;
- O transtorno da personalidade antissocial é comum em homens com transtorno relacionado ao álcool, podendo antecede-lo ou não ter relação
causal;
- 30 a 40% dos indivíduos com transtorno relacionado ao álcool satisfazem os critérios diagnósticos para o transtorno depressivo maior em algum
momento da vida – a depressão é mais comum em mulheres do que em homens com esses transtornos, estando comumente relacionada com
o consumo diário elevado de álcool e história familiar de abuso de álcool;
**em caso de persistência de sintomas depressivos após 2 a 3 semanas de sobriedade deve-se iniciar a terapia com fármacos antidepressivos**
- Pacientes com transtorno bipolar tipo I correm risco de desenvolver um transtorno relacionado ao álcool, podendo usar a substância como
automedicação para os episódios maníacos;
- 25 a 50% de todos os indivíduos com transtornos relacionados ao álcool também satisfazem os critérios diagnósticos para um transtorno de
ansiedade – muitos indivíduos usam o álcool devido a sua eficácia para aliviar a ansiedade;
- Fobias e transtorno de pânico são diagnósticos comórbidos frequentes nos pacientes que apresentam transtorno relacionado ao álcool – o
álcool pode ser usado como tentativa de automedicação frente a sintomas de agorafobia ou fobia social;
- Indivíduos com transtornos relacionados ao álcool apresentam índice de suicídio acentuadamente mais elevado do que a população em geral-
a prevalência de suicídio entre indivíduos com transtornos relacionados ao álcool varia de 10 a 15%;
- Fatores associados ao suicídio entre indivíduos com transtornos relacionados ao álcool: presença de um episódio depressivo maior, sistemas
deficientes de apoio psicossocial, condição médica grave coexistente, desemprego e morar sozinho;
5. DIAGNÓSTICO
a. TRANSTORNO POR USO DE ÁLCOOL
 DSM-V
- Necessidade de uso diário de grandes quantidades de álcool para o funcionamento adequado;
- Padrão regular de consumo intenso limitado a fins de semana;
- Longos períodos de sobriedade intercalados por consumo compulsivo de ingestão intensa de álcool com duração de semanas ou meses;
- Comportamentos associados aos padrões de consumo: (1) incapacidade para controlar ou reduzir o consumo excessivo, mantendo-se abstêmio
temporariamente ou para restringir a ingestão de álcool a determinados horários durante o dia; (2) consumo compulsivo, permanecendo
intoxicado durante o dia, por pelo menos 2 dias; (3) consumo eventual de 1/5 de destilado ou seu equivalente em vinho ou cerveja; (4) períodos
amnésticos referentes a eventos que ocorreram durante intoxicação (apagões); (5) consumo continuado apesar de um distúrbio físico grave que
o indivíduo sabe ser exacerbado pelo uso de álcool; (6) ingestão de álcool não potável, como combustível e produtos comerciais que contêm
álcool;
- Prejuízo no funcionamento social ou ocupacional (como violência durante a intoxicação, ausência no trabalho), dificuldades legais (como
prisões por embriaguez e acidentes de trânsito causados por embriaguez) e discussões ou dificuldades com familiares ou amigos sobre o
consumo excessivo de álcool;
 Subtipos da Dependência de Álcool
- A divisão da dependência alcoólica se baseia em características fenomenológicas;
- Dependência de Álcool Tipo A – início tardio, poucos fatores de risco na infância, dependência relativamente leve, poucos problemas
relacionados ao álcool e pouca psicopatologia – respondem a psicoterapias;
- Dependência de Álcool Tipo B – muitos fatores de risco na infância, dependência grave, início precoce dos problemas relacionados ao álcool,
muita psicopatologia, história familiar de abuso de álcool, abuso frequente de várias substâncias, longa história de tratamento para o uso de
álcool e várias situações de vida estressantes graves – melhora com treinamento de habilidades de enfrentamento;
- Outra subdivisão com 3 subtipos: (consumidores problemáticos em estágio inicial) ainda não desenvolveram síndromes completas de
dependência de álcool; (consumidores afiliados) propensos a beber diariamente em quantidades moderadas em contextos sociais;
(consumidores esquizoides isolados) apresentam dependência grave e ingerem álcool em ondas compulsivas e frequentemente sozinhos;
- Subtipos de Dependência de Álcool: (gama) dependência observada entre indivíduos que são ativos nos Alcoólicos Anônimos (AA), esses
apresentam problemas de controle, uma vez que são incapazes de interromper o consumo de álcool quando iniciado, mas conseguem se tornar
abstêmios durante longos períodos de tempo em caso de deterioração da saúde ou dificuldade financeira; (delta) indivíduos dependentes de
álcool precisam ingerir uma determinada quantidade todos os dias, mas não estão cientes da falta de controle, podendo esse não ser descoberto
até que o indivíduo precise interromper o consumo e passe a exibir sintomas de abstinência;
- Tipos de dependência masculina: (tipo I) início tardio, mais evidências de dependência psicológica do que física e presença de sentimentos de
culpa; (tipo II) início muito precoce, busca espontânea por álcool para consumo e um conjunto de comportamentos socialmente perturbadores
durante a intoxicação;
- 4 subtipos: (alcoolismo antissocial) predomínio em homens, prognóstico desfavorável, início precoce de problemas relacionados ao álcool e
íntima associação com o transtorno da personalidade antissocial; (alcoolismo cumulativo de desenvolvimento) tendência primária para abuso
de álcool é exacerbada com o tempo, uma vez que as expectativas culturais propiciam mais oportunidades para ingestão de álcool; (alcoolismo
de afeto negativo) mais comum em mulheres, que usam o álcool para regulação do humor e para facilitar relacionamentos sociais; (alcoolismo
limitado de desenvolvimento) períodos frequentes de consumo de grandes quantidades de álcool tornando-se menos frequentes com a idade
e com o aumento das expectativas da sociedade quanto ao trabalho e à família;
b. INTOXICAÇÃO AGUDA POR ÁLCOOL / EMBRIAGUEZ SIMPLES
- Evento autolimitado desencadeado por ingestão recente de etanol, de modo que sua
manifestação depende do nível sérico de álcool;
- Apresenta comportamento desadaptativo e pelo menos um dos vários correlatos
fisiológicos possíveis de intoxicação;
- Sinais de intoxicação por álcool: fala arrastada, tontura, incoordenação, instabilidade na
marcha, nistagmo, prejuízo na atenção ou memória, desinibição do comportamento,
labilidade emocional, estupor ou coma e visão dupla;
- A definição legal de intoxicação exige uma concentração sanguínea de 80 a 100 mg de etanol
por decilitro de sangue (mg/mL), ou sejam 0,08 a 0,10 g/dL;
- Em 20 a 30 mg/dL já se tem evidências de alterações comportamentais, lentidão gradual do desempenho motor e redução da capacidade de
pensar;
- Em 100 a 200 mg/dL ocorre aumento do prejuízo da coordenação e do discernimento, até causar problemas graves de coordenação (ataxia),
aumento da labilidade do humor e níveis progressivamente maiores de deterioração cognitiva – a maioria das pessoas nessa faixa apresentam
náuseas grave e vômito;
**indivíduo que não apresentar níveis significativos de prejuízo em desempenho motor e mental em 150 mg/dL apresenta tolerância
farmacológica significativa**
- Em 200 a 300 mg/dL a fala arrastada se torna mais intensa e o prejuízo de memória (amnésia anterógrada ou apagões alcoólicos) se tornam
pronunciados;
- Em 400 mg/dL ou mais o indivíduo apresenta anestesia de primeiro nível e corre risco de falência respiratória, coma e morte;
- Tratamento – interrupção do consumo de álcool, observar o indivíduo em local calmo, glicemia capilar (álcool gera hipoglicemia, que pode
causar rebaixamento do nível de consciência), administração de glicose hipertônica endovenosa em caso de hipoglicemia e tiamina 300mg
intramuscular para evitar síndrome de Wernicke-Korsakoff – caso o paciente estiver agitado administra-se antipsicóticos, como o haloperidol
5mg, IM – o paciente é mantido em observação até recobrar o nível de consciência;
c. SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA DE ÁLCOOL
- Sintomas físicos e neuropsiquiátricos específicos que aparecem quando ocorre a cessação ou redução do uso pesado e prolongado de álcool;
- Pode ser grave, mesmo sem delirium;
- Condições que predispõem a sintomas de abstinência ou os agrava: fadiga, desnutrição, doença física e depressão;
- Especificado quanto a presença de perturbações da percepção;
- Os estudos de tomografia por emissão de pósitrons (PET) do fluxo sanguíneo demonstram que durante a abstinência alcoólica os indivíduos
sadios apresentam baixo índice global de atividade metabólica, sendo esse particularmente baixo nas áreas parietal esquerda e frontal direita;
- Sintomas principais: tremor (sinal clássico da abstinência, que pode ser semelhante a um tremor fisiológico que se manifesta por tremor
contínuo de grande amplitude superior a 8 Hz ou a um tremor familiar com explosões de atividade de tremor mais lentas do que 8 Hz -
desenvolve-se de 6 a 8 horas após a interrupção do consumo), delírios, alucinações, convulsões (12 a 24h), sintomas de delirium tremens (surge
a qualquer momento durante as primeiras 72h até o fim da primeira semana) – essa síndrome pode não seguir a progressão normal,
apresentando diretamente o delirium;
- Outros sintomas de abstinência: irritabilidade geral, sintomas gastrintestinais (náusea e vômito), hiperatividade simpática autonômica
(ansiedade, excitação, sudorese, rubor facial, midríase, taquicardia e hipertensão leve);
 Convulsões de Abstinência
- O abuso de álcool grave de longa duração pode gerar hipoglicemia, hiponatremia e hipomagnesemia, que podem estar associadas a convulsões;
- Apresenta características estereotipadas, generalizadas e tônico-clônicas;
- Os pacientes costumam ter mais de 1 convulsão 3 a 6 horas após a primeira ocorrência;
- O estado epiléptico ocorre em menos de 3% dos pacientes, sendo raro;
- Os anticonvulsivantes não são necessários para o manejo dessas convulsões, apesar de receberem medicamentos anticonvulsivantes na
avaliação inicial, devendo ser descontinuados após a identificação da causa da convulsão;
**mesmo em indivíduos com história de abuso de álcool deve-se investigar outras possíveis causas para as convulsões, como lesões na cabeça,
infecções no SNC, neoplasia no SNC e outras doenças cerebrovasculares**
 Delirium Tremens (DTs)
- Forma mais grave da síndrome de abstinência, sendo uma emergência médica que pode resultar em morbidade e mortalidade significativa;
- Devido à imprevisibilidade do comportamento esses pacientes são um perigo para si mesmo e para os outros, podendo ser agressivos ou
suicidas ao agir em resposta a alucinações ou pensamentos delirantes;
- Apresenta índice de mortalidade de 20% quando sem tratamento – geralmente como resultado de uma doença médica intercorrente, como
pneumonia, doença renal, insuficiência hepática ou insuficiência cardíaca;
- Comumente surge após convulsões de abstinência, mas pode surgir de forma inesperada – ocorre no período de 1 semana após a cessação ou
redução da ingestão de álcool;
- Sintomas: delirium, hiperatividade autonômica (taquicardia, diaforese, febre, ansiedade, insônia e hipertensão), distorção da percepção
(alucinações visuais ou táteis) e níveis flutuantes de atividade psicomotora (hiperexcitabilidade a letargia);
- Ocorre em 5% dos indivíduos com transtornos relacionados ao álcool;
- Seus episódios costumam ter início nas faixas dos 30 aos 40 anos de idade, após 5 a 15 anos de consumo intenso, geralmente do tipo
compulsivo;
- Pacientes com doença física apresentam predisposição à síndrome, acometendo raramente indivíduos com boa saúde;
 Tratamento
- Benzodiazepínicos – principal medicação para o controle dos
sintomas de abstinência de álcool (tratamento padrão), pois
ajudam a controlar a atividade convulsiva, delirium, ansiedade,
taquicardia, hipertensão, diaforese e tremor – podem ser
ministrados por via oral ou parenteral (diazepam e clordiazepóxido
não devem ser administrados por via intramuscular) – a dosagem
deve ser titulada, começando com dosagem elevada e suficiente
para manter o paciente calmo e sedado, mas não a ponto de não
poder ser despertado, e reduzindo-a conforme a recuperação do
paciente;
- Carbamazepina – doses diárias de 800 mg são tão eficazes quanto os benzodiazepínicos – mínima chance de abuso;
- Antagonistas do Receptor Beta-Adrenérgico e Clonidina – bloqueiam os sintomas de hiperatividade simpática, mas não trata convulsões ou
delirium;
- O melhor tratamento para o delirium tremens é a prevenção – paciente em abstinência com fenômenos de descontinuação já devem ser
medicados com benzodiazepínicos, como 25 a 50 mg de clordiazepóxido, a cada 2 a 4 horas, até evidências de que esteja fora de perigo;
- Quando o delirium surge se trata com 50 a 100 mg de clordiazepóxido, a cada 4 horas, via oral, ou lorazepam, via intravenosa;
**evita-se medicamentos antipsicóticos que podem reduzir o limiar convulsivo**
- Tratamento dos demais sintomas: (paciente turbulento e fora de controle) sala de reclusão; (desidratação) administração oral ou intravenosa
de líquidos; (sintomas neurológicos focais, lateralidade de convulsões, aumento da pressão intracraniana ou evidências de fraturas no crânio)
investigação em busca de outra doença neurológica;
- Medidas complementares: alimentação rica em calorias e carboidratos, multivitamínicos e terapia de apoio;
d. DEMÊNCIA PERSISTENTE
INDUZIDA POR ÁLCOOL
- Problema cognitivo de longo prazo e
heterogêneo, que se desenvolve no curso
do alcoolismo;
- Características: reduções globais do
funcionamento intelectual, das
capacidades cognitivas e da memória;
- O funcionamento cerebral melhora com
a abstinência, mas 1/2 de todos os
pacientes afetados apresentam
deficiências de longo prazo e até mesmo
permanentes na memória e no
pensamento;
- 50 a 70% desses pacientes apresentam
aumento do tamanho dos ventrículos
encefálicos e diminuição dos sulcos
cerebrais - são parcial ou completamente
reversíveis durante o primeiro ano de
abstinência total;
e. TRANSTORNO AMNÉSICO PERSISTENTE INDUZIDO POR ÁLCOOL
- Perturbação na memória de curto prazo causada pelo uso intenso de álcool;
- Comumente ocorre em pacientes que consomem álcool intensamente há vários anos, sendo raro em indivíduos com menos de 35 anos;
- O transtorno amnéstico persistente induzido por álcool apresenta encefalopatia de Wernicke (conjunto de sintomas agudos) e síndrome de
Korsakoff (condição crônica), sendo essas associadas a deficiência de tiamina (vitamina B1 – cofator de várias enzimas e envolvida na condução
do potencial de ação ao longo do axônio e na transmissão sináptica) gerada pelos problemas de absorção e pelos maus hábitos nutricionais dos
pacientes com transtornos por consumo de álcool;
- Encefalopatia de Wernicke – transtorno neurológico agudo, caracterizado por ataxia (afeta a marcha), disfunção vestibular, confusão e
anormalidades da motilidade ocular (nistagmo horizontal, paralisia orbital lateral, paralisia do olhar conjugado, reação lenta à luz e anisocoria –
comumente bilaterais, mas não necessariamente simétricos) - totalmente reversível com tratamento, podendo desaparecer espontaneamente
em dias ou semanas ou progredir para a síndrome de Korsakoff;
- Síndrome de Korsakoff – segue à encefalopatia de Wernicke – síndrome de prejuízo mental da memória recente e amnésia anterógrada,
paciente pode ou não apresentar sintoma de confabulação e encontra-se alerta e responsivo - apenas 20% dos pacientes se recuperam;
- As lesões neuropatológicas são simétricas e paraventriculares, envolvendo corpos papilares, o tálamo, o mesencéfalo, a ponte, a medula, o
fórnice e o cerebelo;
- Apagões – episódios distintos de amnésia anterógrada que ocorre em associação com intoxicação por álcool, sendo que durante este o
indivíduo retém a memória remota de modo intacto, mas experimenta um déficit específico da memória de curto prazo, não conseguindo
relembrar eventos que ocorreram nos 5 a 10 minutos anteriores – mecanismo neurobiológico: o álcool bloqueia a consolidação de novas
memórias em memórias antigas, envolvendo o hipocampo e estruturas relacionadas do lobo temporal - durante esses as outras faculdades
intelectuais se mantêm preservadas, podendo desempenhar tarefas complexas e parecer normal ao observador;
 Tratamento
- Encefalopatia de Wernicke – grandes doses de tiamina parenteral, iniciada em 100mg, via oral, 2 a 3 vezes/dia, e continua por 1 a 2 semanas,
ou pode ser introduzida junto a solução de glicose intravenosa – gera reação rápida e previne a progressão para a síndrome de Korsakoff;
- Síndrome de Korsakoff – 100mg de tiamina, via oral, 2 a 3 vezes/dia, com regime continuado por 3 a 12 meses – poucos se recuperam
totalmente (20%), mas muitos apresentam melhoras nas capacidades cognitivas;
f. TRANSTORNO PSICÓTICO INDUZIDO POR ÁLCOOL
- 3% dos indivíduos alcoolistas experimentam alucinações auditivas (comumente vozes desestruturadas, caluniosas, repreensivas ou
ameaçadoras) ou delírios paranoides durante o consumo pesado ou a abstinência de álcool;
- Comumente duram menos de uma semana, mas durante esse período ocorre prejuízo no teste de realidade – quando permanecem por mais
de uma semana deve-se considerar os diagnósticos diferenciais;
- Depois do episódio a maioria dos pacientes percebe a natureza alucinatória dos sintomas;
- As alucinações após a abstinência de álcool são raras;
- Podem ocorrer em qualquer idade, mas comumente acomete indivíduos que abusam de álcool por longo período;
**diferencia-se do delirium tremens devido à presença de um sensório claro no paciente**
- Tratamento – benzodiazepínicos, nutrição adequada e líquido – quando não resolverem ou em casos de longa duração pode-se empregar
antipsicóticos;
g. TRANSTORNO DE HUMOR INDUZIDO POR ÁLCOOL
- 80% dos pacientes com alcoolismo apresentam história de depressão intensa, 30 a 40% ficam deprimidos durante duas ou mais semanas em
um dado momento e 10 a 15% apresentam depressão que satisfaz os critérios do transtorno depressivo maior sem consumo intenso de álcool;
- A ingestão intensa de álcool por vários dias resulta em vários sintomas observados no transtorno depressivo maior, com melhora da tristeza
após vários dias até um mês de abstinência;
- Mesmo depressões graves induzidas por substâncias melhoram razoavelmente rápida com abstinência, sem medicação, nem psicoterapia
intensidade;
- Deve-se esperar um período mínimo de 2 a 4 semanas de abstinência antes de se optar por antidepressivos;
h. TRANSTORNO DE ANSIEDADE INDUZIDO POR ÁLCOOL
- Os sintomas de ansiedade dos critérios diagnósticos para transtorno de ansiedade induzido por álcool são comuns no contexto de abstinência
de álcool aguda e prolongada;
- 80% dos alcoolistas relatam ataques de pânico por pelo menos 1 episódio de abstinência aguda;
- Durante as primeiras quatro semanas de abstinência, indivíduos com problemas graves de álcool ficam propensos a evitar situações sociais
com medo de serem dominados por ansiedade, com sintomas similares a fobia social, podendo serem graves o suficiente para se parecerem
com a agorafobia;
- Os sintomas psicológicos ou fisiológicos de ansiedade observados apenas no contexto de consumo intenso ou nas primeiras semanas até o
primeiro mês de abstinência costumam diminuir e desaparecer com o tempo;
i. INTOXICAÇÃO POR ÁLCOOL IDIOSSINCRÁTICA / INTOXICAÇÃO POR ÁLCOOL PATOLÓGICA/COMPLEXA/ATÍPICA/PARANOIDE
- Síndrome comportamental grave que se desenvolve rapidamente depois que o indivíduo consome uma pequena quantidade de álcool que
teria efeitos comportamentais mínimos sobre a maioria das pessoas;
- Cursa com comportamento atípico, confusão, desorientação, ilusões, delírios transitórios, alucinações visuais, grande aumento da atividade
psicomotora e comportamento impulsivo e agressivo;
- Dura algumas horas, terminando em sono prolongado, de modo que as pessoas afetadas não conseguem se lembrar dos episódios ao despertar;
- Causa desconhecida, mas comumente associado a indivíduos com níveis elevados de ansiedade – hipóteses: (1) o álcool causa desorganização
e perda de controle suficientes para liberar impulsos agressivos; (2) o dano cerebral encefalítico ou o dano traumático predispõe alguns
indivíduos a uma intolerância para álcool, apresentando comportamento anormal depois de ingerir pequenas quantidades dessa substância;
- Fatores predisponentes: idade avançada, uso de fármacos sedativo-hipnótico e sensação de fadiga;
- Tratamento – proteção do paciente, impedindo de causar dano a si mesmo e a outros + fármaco antipsicótico, como haloperidol;
j. OUTROS TRANSTORNOS INDUZIDOS POR ÁLCOOL
- Disfunção sexual induzida por álcool;
- Transtorno do sono induzido por álcool;
- Transtorno relacionado ao álcool não especificado;
- Encefalopatia pelagroide alcoólica – paciente que aparenta ter síndrome de Wernicke-Korsakoff mas não reage ao tratamento com tiamina –
sintomas: confusão, turvamento da consciência, mioclonia, hipertonia de oposição, fadiga, apatia, irritabilidade, anorexia, insônia e delirium –
tratamento: niacina (ácido nicotínico) 50 mg, via oral, 4 vezes/dia, ou 25 mg, via parenteral, 2 a 3 vezes/dia;
- Síndrome Alcoólica Fetal – mãe consome álcool, expondo o feto ao álcool no útero – o álcool inibe o crescimento intrauterino e o
desenvolvimento pós-natal, sendo comum a microcefalia, malformações craniofaciais, falhas cardíacas, baixa estatura, deficiência intelectual e
comportamentos desadaptativos adultos – o mecanismo exato do dano é desconhecido, estando associado à exposição in útero ao etanol e aos
seus metabólitos;
6. TRATAMENTO E REABILITAÇÃO
- Medidas gerais: intervenção, desintoxicação e reabilitação – essas devem ser acrescidas de todos os esforços para otimizar o atendimento
médico e contemplar emergências psiquiátricas, como o risco de suicídio;
- Em caso de transtorno psiquiátrico comórbido, essas medidas gerais são empregadas após a estabilização máxima do transtorno psiquiátrico;
a. INTERVENÇÃO / CONFRONTAÇÃO
- Coloca o paciente com abuso ou dependência de álcool face a face com a realidade do transtorno;
- Abre caminho por meio dos sentimentos de negação, ao ajudar o paciente a reconhecer as consequências adversas que podem ocorrer se o
transtorno não for tratado;
- Objetivo: aumentar a motivação do paciente para o tratamento e para a continuidade da abstinência;
- Convence o paciente de que ele é o responsável por seus próprios atos;
- Lembra o paciente de como o álcool gerou prejuízos significativos em sua vida;
- Pode-se correlacionar o alcoolismo com as queixas do paciente, como insônia, dificuldade com desempenho sexual, incapacidade de lidar com
estresse, depressão, ansiedade e sintomas psicóticos – explica-se como o álcool cria e contribui para esses problemas e sobre como a abstinência
ajudaria a minimizar o desconforto;
- A persistência dessa abordagem a cada vez que um prejuízo relacionado ao álcool for identificado gera resultados, uma vez que apenas uma
intervenção raramente é suficiente – a maioria dos alcoolistas precisam ser lembrados das várias vezes e maneiras como o álcool contribui para
cada nova crise antes de considerarem abstinência a longo prazo como boa opção;
- Família – grande auxílio na intervenção, devendo deixar o paciente exposto aos problemas caudados pelo álcool para que ele consiga reunir a
energia e a motivação necessária para interromper o consumo;
- Durante essa fase o paciente pode ser estimulado a se encontrar com pessoas que estão se recuperando do alcoolismo, como nos alcoólicos
anônimos (AA);
- Grupos de apoio para famílias – reúnem-se semanalmente, ajudando os familiares e amigos de alcoólatras a ver que não são os únicos com
temores, preocupações e sentimentos de culpa, permitindo que compartilhem estratégias de enfrentamento e que encontrem recursos dentro
da comunidade – prestam auxílio para que os familiares reconstruam suas vidas, mesmo se o alcoólatra se recusar a buscar ajuda;
b. DESINTOXICAÇÃO
- A abstinência ocorre, pois, o cérebro se adaptou fisicamente à presença de um depressor cerebral, não conseguindo mais funcionar de maneira
adequada na ausência da substância;
- A maioria dos dependentes de álcool apresentam sintomas relativamente leves ao interromper o consumo, principalmente se apresentar saúde
boa, não realizar abuso combinado de outra substância, estiver se alimentando bem, suplementação vitamínica e tiver um bom sistema de apoio
social;
- A síndrome de abstinência depressora pode variar de uma gripe leve a síndromes intensas;
 Abstinência Leve ou Moderada
- Administra-se depressores cerebrais suficientes para reduzir os sintomas inicialmente, para posterior redução da dosagem do fármaco até sua
interrupção ao longo dos 5 dias seguintes – gera o máximo de alívio com a menor possibilidade de desenvolver abstinência grave;
- Depressores possíveis: álcool, barbitúricos ou benzodiazepínicos (preferencial, podendo empregar fármacos de ação breve ou prolongada);
**outras opções de tratamento são os antagonistas do receptor beta-adrenérgico (como propranolol) ou agonistas do receptor alfa-adrenérgico
(como clonidina) – não são superiores aos benzodiazepínicos, não reduzindo o risco de convulsões ou delirium**
- Independe da dose necessária no primeiro dia, essa é reduzida em 20% a cada sua subsequente, permitindo que se termine o tratamento em
4 a 5 dias;
- Ex.: administração de 25mg de clordiazepóxido, via oral, 3 a 4 vezes/doa no primeiro dia, com acréscimo de 1 a 2 doses adicionais de 25mg se
o paciente tiver tremores ou sinais de disfunção autonômica nas primeiras 24h – ao administrar esse agente de ação prolongada deve-se evitar
produzir sonolência excessiva, assim caso o paciente estiver dormindo ou sonolento deve-se omitir a próxima dose agendada;
**em fármacos de ação breve (ex.: lorazepam) não se pode perder nenhuma doesse, uma vez que as alterações rápidas nas concentrações de
benzodiazepínicos no sangue podem precipitar abstinência grave**
- Programas com modelo social de desintoxicação – apoios sociais que ajudam nas abstinências leves ou moderadas;
 Abstinência Grave
- Representa o 1% dos pacientes alcoolistas que cursam com extrema dificuldade autonômica, agitação, confusão e delirium tremens;
- Primeiramente, questiona-se o motivo da síndrome tão grave – comumente a resposta se relaciona a um problema médico concomitante grave
que precisa de tratamento imediato;
- Os sintomas de abstinência podem ser reduzidos ao mínimo por benzodiazepínicos em doses elevadas ou agentes antipsicóticos (haloperidol)-
no primeiro ou segundo dia as doses são usadas para controlar o comportamento e a medicação pode ser suspensa até o quinto dia;
- 1% desses pacientes podem apresentar uma única convulsão tônico-clônica, ocorrem crises múltiplas apenas em casos raros – comumente no
2º dia de abstinência – não se beneficiam de fármacos anticonvulsivantes;
 Abstinência Prolongada
- Ocorre quando sintomas de ansiedade, insônia e hiper-reatividade autonômica leve continuam por 2 a 6 meses após a cessação da abstinência
aguda;
- Não existe tratamento farmacológico apropriado;
- Apresentam resposta aos medicamentos usados na fase de reabilitação, como o acamprosato;
- As abordagens cognitivas e comportamentais adequadas podem ajudar o paciente a se sentir mais à vontade com os sintomas persistentes;
- Aumenta a probabilidade de recaída;
c. REABILITAÇÃO
- Essas medidas são tomadas no contexto de síndromes de abstinência aguda e prolongada e crises de vida;
- Componentes principais: (1) esforços contínuos para aumentar e manter níveis elevados de motivação para abstinência; (2) ajudar o paciente
a se readaptar a um estilo de vida sem álcool; (3) prevenção de recaída;
- Requer a constante reintrodução de recursos semelhantes que lembrei o paciente o quando a abstinência é importante e que o ajudem a
desenvolver novos sistemas de apoio diários e estilos de enfrentamento;
- O processo de tratamento envolve intervenção, melhora do funcionamento físico e psicológico, intensificação da motivação, colaboração da
família e uso das primeiras 2 a 4 semanas de cuidado como um período intensivo de auxílio;
- Os esforços iniciais devem ser seguidos por um período mínimo de 3 a 6 meses de cuidados ambulatoriais menos frequentes;
- Abordagem Ambulatorial – aconselhamento individual e em grupo, evitação de medicamentos psicotrópicos (exceto se forem necessários para
transtornos independentes) e envolvimento em grupos de ajuda mútua, como o AA;
- Internação Intensiva – sua escolha depende das evidências de outras síndromes psiquiátricas ou médicas graves, ausência de grupos
ambulatoriais próximos adequados e da história de paciente com fracasso em sistema de cuidado ambulatorial;
- Processo contínuo que dura de 6 a 12 meses;
 Aconselhamento/Terapia
- Nos primeiros meses devem se voltar para questões da vida diária, ajudando o paciente a manter um nível elevado de motivação para
abstinência e para melhorar seu funcionamento – a abordagem se concentra nos esforços dos primeiros 3 a 6 meses de cuidado;
- O aconselhamento ou terapia pode ocorrer individualmente ou em grupo, não existindo dados que comprovem a superioridade de uma delas-
durante as primeiras 2 a 4 semanas devem ser realizadas pelo menos 3 vezes por semana, seguidos por sessões de 1 vez por semana nos
próximos 3 a 6 meses;
- Comumente a técnica consiste em um aconselhamento diário simples ou outra abordagem comportamental ou psicoterapêutica que se
concentre no presente;
- Para obter o máximo de motivação essas sessões devem explorar as consequências do consumo e o provável curso futuro dos problemas de
vida relacionados ao álcool e a grande melhora que se pode esperar com a abstinência;
- O aconselhamento também deve ser dedicado a como construir um estilo de vida sem álcool, como a necessidade de um grupo de pares
sóbrios, um plano para eventos sociais e recreativos sem consumo de álcool e abordagens para reestabelecer a comunicação com a família e
amigos;
- Deve-se identificar situações em que há risco de recaída, ajudando o paciente a desenvolver modos de enfrentamento que serão usados quando
a fissura por álcool aumentar ou quando um evento ou estado emocional tornar mais provável a retomada do hábito de beber;
- O paciente deve ser lembrado da atitude adequada para lidar com deslizes, uma vez que experiências de curto prazo com álcool não podem
ser usadas como desculpa para retomar o hábito de ingestão regular de álcool – entendimento de que a recuperação é um processo de tentativa
e erro, devendo utilizar os deslizes para identificar situações de alto risco e desenvolver técnicas de enfrentamento mais apropriadas;
**no período inicial deve-se evitar técnicas de psicoterapia que provocam ansiedade ou que exigem insights profundos, pois essas podem
prejudicar os esforços da abstinência**
- Aconselhamento para casais e famílias, assim como grupos de apoio para parentes e amigos, ajudam os indivíduos envolvidos a reconstruir
relacionamentos e aprender como evitar proteger o paciente das consequências de consumo no futuro, oferecendo o máximo de apoio possível
no programa de recuperação do paciente;
 Medicamentos
- Após a desintoxicação, a manutenção da
abstinência em indivíduos dependentes
pode ser auxiliada pelo uso de
medicações;
**essas medicações apresentam efeito
pequeno a moderado na interrupção do
hábito de beber**
- Caso a desintoxicação tenha sido
finalizada e o paciente não apresente
outro transtorno psiquiátrico existem
poucas evidências que indiquem a
prescrição de medicamentos
psicotrópicos para o tratamento do
alcoolismo;
- Níveis residuais de ansiedade e insônia
como parte da abstinência prolongada
devem ser tratados com abordagens de
modificação de comportamento e
tranquilização, uma vez que
medicamentos para esses sintomas
apresentam probabilidade de perder sua
eficácia mais rapidamente do que o
desaparecimento dos sintomas;
- A tristeza e a oscilação de humor podem se manter em níveis mais baixos por meses, porém os estudos mostram que não existem benefícios
em prescrever medicamentos antidepressivos ou lítio no paciente alcoolista médio que não apresenta transtorno psiquiátrico independente ou
de longa duração – o transtorno de humor se dissipa antes do efeito dos medicamentos, além de que se os pacientes retomarem o consumo de
álcool ao longo da medicação irão apresentar perigos potenciais significativos;
- Topiramato e Gabapentina – atuam diminuindo a vontade de beber – dose: topiramato até 300 mg/dia e gabapentina até 1.800 mg/dia;
 Dissulfiram
- Agente de sensibilização ao álcool que é a exceção à recomendação contra o uso de medicamentos;
- Mecanismo de Ação: inibe a enzima aldeído-desidrogenase, diminuindo o metabolismo intermediário do álcool e levando ao acúmulo de
aldeído – o acúmulo de aldeído, devido ao consumo de álcool concomitantemente à medicação, gera rubor, suor, náusea vômitos, cefaleia,
taquicardia, mal-estar geral, tontura e sonolência, desencorajando o uso de álcool;
- Dose: 250 mg/dia – administrado antes do paciente receber alta da primeira fase intensiva de reabilitação ambulatorial ou dos cuidados durante
a internação;
- Objetivo: coloca o paciente em uma condição em que a ingestão de álcool precipite uma reação física desconfortável, com náusea, vômito e
sensação de queimação na face e estômago;
- A maioria dos pacientes interrompem o uso do dissulfiram quando retomam o hábito de beber;
- Efeitos adversos: alterações do humor, psicose (rara), aumento de neuropatias periféricas e outras neuropatias significativas e hepatite;
- Contraindicações: doença cardíaca, trombose cerebral, diabetes – a reação do álcool com o medicamento pode ser fatal;
- Durante seu emprego deve-se controlar o funcionamento hepático;
 Naltrexona  Acamprosato
- Mecanismo de Ação: bloqueia receptores opioides; - Mecanismo de ação desconhecido, mas pode agir direta ou
- Reduz o desejo de consumo de álcool ou embota os efeitos de indiretamente nos receptores GABA em sítios NMDA, cujos efeitos
recompensa do ato de beber; alteram o desenvolvimento de tolerância ou dependência física de
- Antes da sua prescrição deve ser suspenso o uso de opioides; álcool;
- Dose: 50 mg/dia; - Dose: 2.000 mg/dia;
- Durante seu emprego deve-se controlar o funcionamento
hepático;
 Alcoólicos Anônimos (AA)
- Grupo de ajuda mútua que funciona 24 horas/dia;
- Grupo de pares sóbrios, que aprendem que é possível participar de reuniões sociais sem ingerir álcool e ganham um modelo de recuperação
ao observar as realizações dos membros sóbrios do grupo;
- Durante a reabilitação ambulatorial ou em internação o paciente deve aprender sobre os AA e sobre as diferenças entre grupos específicos,
como os compostos apenas por homens ou mulheres, os mistos, os destinados a profissionais, os que ênfase à religião, entre outros;
- A participação nos AA está associada a resultados melhores;
7. CURSO E PROGNÓSTICO
- 10 a 40% dos indivíduos alcoolistas participam de algum tipo de programa formal de tratamento durante o curso de seus problemas;
- Prever com precisão se um indivíduo em particular consegue atingir ou manter abstinência é impossível, mas os fatores prognósticos indicam
a probabilidade de abstinência;
- Sinais de bom prognóstico: ausência de transtorno da personalidade antissocial pré-existente, ausência de diagnóstico de abuso ou
dependência de outra substância, evidências de estabilidade geral na vida (empego, contato familiar próximo e ininterrupto e ausência se
problemas legais graves), não interrompe ou abandona o curso integral da reabilitação inicial (2 a 4 semanas) – indica chance de pelo menos
60% de manter a abstinência por um ano ou mais;
- A manutenção de 1 ano de abstinência se associa a continuação da abstinência por período prolongado;
- Sinais de mau prognóstico: problemas graves com drogas (principalmente intravenosas, cocaína e anfetaminas), moradores de rua –
apresentam chance de apenas 10 a 15% de atingir um ano de abstinência;
- Os fatores que refletem a estabilidade na vida explicam apenas 20% ou menos do curso dos transtornos por uso de álcool, sendo esse afetado
por outras forças de difícil medição, como o nível de motivação e qualidade do sistema de apoio social do paciente;
- Em pacientes alcoolistas com transtornos psiquiátricos maiores independentes (transtorno de personalidade antissocial, esquizofrenia e
transtorno bipolar tipo I), deve-se realizar a psicoterapia para minimizar os sintomas do transtorno psiquiátrico independente comórbido, uma
vez que a maior estabilidade na vida garante um melhor prognóstico para os problemas do paciente relacionados ao álcool;
 TRANSTORNOS RELACIONADOS AO USO DE CANNABIS (MACONHA/HAXIXE/SKANK)
- A cannabis é perturbadora do SNC;
- É encontrada em diversas formas que apresentam variações das concentrações de seus compostos ativas, ou seja, diferentes proporções entre
delta-9-THC (substância psicoativa e dependogênica) e canabinoides (substância utilizada para fins medicinais);
- O delta-9-THC é rapidamente convertido em seu metabólito ativo no SNC, o 11-hidróxi-delta-9-THC, que age sobre os receptores canabinoides
presentes em elevadas concentrações nos gânglios basais, hipocampo, cerebelo e córtex cerebral;
- Variáveis que afetam suas propriedades psicoativas: potência do tipo de Cannabis usado, via de administração (o dobro ou triplo de Cannabis
deve ser ingerida por via oral para se obter o mesmo efeito da inalação de sua fumaça), técnica de fumo, efeitos de pirólise sobre o conteúdo
canabinoide, dose, local, experiência anterior do usuário, expectativas e vulnerabilidade biológica própria aos efeitos dos canabinoides;
- Efeitos da Cannabis: sensação de bem-estar, relaxamento, sensação de amistosidade, perda da consciência temporal, alentecimento dos
processos de pensamento, comprometimento da memória a curto prazo, sensação de ter insights especiais, pânico, delírio tóxico, hipotensão
ortostática, psicose, síndrome amotivacional (redução da motivação e da ambição em uso prolongado), redução da amplitude de atenção,
comprometimento do julgamento, distração fácil, comprometimento das habilidades de comunicação, introversão, redução da eficiência nas
situações interpessoais, aumento do apetite, boca seca, dilatação dos vasos sanguíneos da conjuntiva e taquicardia leve;
- Intoxicação Aguda – efeitos: euforia (ápice 30 min após o uso), relaxamento, alteração da percepção de tempo (lentidão), cores, sons, textura
e paladar (intensifica a sensibilidade, percebendo novos detalhes), aumento do apetite, hiperemia conjuntival, midríase, boca seca, leve
taquicardia, hipotensão ortostática, tremores de mãos e alteração da coordenação motora e da atenção – esses efeitos ocorrem logo após a
substância ser fumada, podendo perdurar entre 2 e 5 horas, mas no caso do prejuízo motor até 12 horas;
- Dificilmente a intoxicação aguda gera procura ao médico, sendo que essa ocorre apenas quando desencadeia sintomas ansiosos, hipervigilância,
paranoia, crise de pânico, desrealização, despersonalização e alucinação – tratamento: benzodiazepínicos, para as crises de ansiedade +
antipsicóticos, para os sintomas alucinatórios e paranoia;
- Indivíduos que usam a substância diariamente ao longo de semanas a meses apresentam mais chances de se tornarem dependentes (1/10
pessoas) – quanto mais cedo ocorre o primeiro uso, quanto maior a frequência e quanto maior o período de tempo de consumo, maior o risco
de dependência;
- Complicações causadas pelo seu uso: aumento do risco de câncer de pulmão e complicações respiratórias, atrofia cerebral, prejuízo cognitivo
sutil (principalmente se usada intensamente na infância e adolescência, ou seja, no período de maturação cerebral), suscetibilidade a convulsões,
dano cromossômico, doenças congênitas, prejuízo da reatividade imunológica, alteração nas concentrações de testosterona, desregulação do
ciclo menstrual, aumento do risco de quadros psicóticos e esquizofrenia;
- Considerada a droga de entrada para o uso de substâncias mais perigosas, como opioides e cocaína;
- Não existe tratamento farmacológico específico para a dependência;
- Abstinência – indivíduos que faziam o uso diário da maconha e cessam seu consumo – sua síndrome de abstinência se inicia 2 a 3 dias após o
último consumo e dura em média 1 a 2 semanas – efeitos: fissura, irritabilidade, inquietação, ansiedade, sintomas depressivos, insônia, sonhos
vívidos ou perturbadores, diminuição do apetite, sudorese, calafrios, dor estomacal, sudorese, náuseas, vômitos, diarreia e tremor – não há
tratamento farmacológico específico – tratamento: intervenções diretas (hospitalização) ou monitoramento atento de base ambulatorial
(exames de detectem o uso até 4 semanas após), psicoterapia, fármaco ansiolítico (alivia a curto prazo os sintomas de abstinência)
antidepressivos;
 TRANSTORNOS RELACIONADOS AO TABACO
- É uma das dependências mais prevalentes, porém mais ignoradas pois são drogas legais, não causam problemas comportamentais e a maioria
das pessoas interrompem o consumo sem tratamento;
- A nicotina do tabaco afeta o SNC ao agir como agonista no subtipo nicotínico dos receptores acetilcolinérgicos;
- Produz reforço positivo e propriedades aditivas ao ativar a via dopaminérgica que se projeta da área tegmentar ventral até o córtex cerebral e
o sistema límbico;
- Aumenta as concentrações de norepinefrina e epinefrina circulantes e a liberação de vasopressina, beta-endorfina, hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH) e cortisol, que contribuem para os efeitos estimuladores básicos da nicotina sobre o SNC;
- Efeitos da Nicotina: melhora a atenção e o aprendizado, eleva o humor, reduz a tensão, abranda sentimento depressivos, relaxante
musculoesquelético;
- Sintomas de toxicidade por nicotina: náusea, vômito, salivação, palidez, fraqueza, dor abdominal, diarreia, tontura, cefaleia, aumento da
pressão arterial, taquicardia, tremor, suor frio, incapacidade de concentração, confusão, perturbações sensoriais e redução da quantidade de
sono REM;
- O desenvolvimento da dependência de tabaco é rápido, sendo intensificado por fortes fatores sociais que encorajam o tabagismo;
- Abstinência – efeitos: intensa fissura por tabaco, tensão, irritabilidade, dificuldade de concentração, sonolência, insônia paradoxal, redução da
FC e da PA, aumento do apetite, ganho de peso, redução do desempenho motor e aumento da tensão muscular - desenvolvem-se 2 horas após
o consumo do último cigarro, com auge nas primeiras 24 a 48h, podendo perdurar por semanas ou meses;
1. TRATAMENTO
- Marca-se uma data de início da interrupção em pacientes que estão prontos para parar de fumar, podendo realizar cessação abrupta ou
gradativa;
- A recaída costuma ser rápida, devendo haver acompanhamento 2 a 3 dias após a data de interrupção;
- Terapias Psicossociais – (terapia comportamental) treina-se habilidades para identificação se situações de alto risco, planeja habilidades de
enfrentamento comportamentais e cognitivas e realiza o controle do estímulo;
- Terapias de Reposição de Nicotina – inclui: goma de mascar de resina-nicotina, pastilhas de nicotina, adesivos de nicotina – proporciona alívio
em situações de alto risco - usam um período curto de manutenção de 6 a 12 semanas, com redução gradativa em mais 6 a 12 semanas –
duplicam os índices de cessação e reduzem a abstinência de nicotina;
- Medicamentos Não Nicotínicos – indicação: pacientes que não obtiveram sucesso com a terapia de reposição ou usuários de 15 ou mais
cigarros/dia – (bupropiona) medicamento antidepressivo, empregado em 150mg/dia, por 3 dias, com aumento para 150mg duas vezes ao dia,
por 6 a 12 semanas; (nortriptilina) 2ª opção de fármaco;
 TRANSTORNO RELACIONADO AO USO DE COCAÍNA
- A cocaína é um alcaloide derivado da planta Erythroxylum coca, que origina a cocaína em pó (hidrocloreto de cocaína, usado por via nasal ou
endovenosa) e o crack (derivado de cocaína em pedra, consumido pelo fumo, com absorção mais rápida e efeito mais intenso);
- Fatores genéticos e fatores ambientais únicos (não compartilhados) contribuem para o desenvolvimento da dependência de estimulantes;
- Fatores sociais, culturais e econômicos são fortes determinantes para o uso inicial, continuidade do uso e recaída;
- A cocaína é um estimulante do SNC que age no sistema dopaminérgico e sobre a noradrenalina e serotonina – a cocaína realiza bloqueio
competitivo da receptação de dopamina pelo transportador dopaminérgico, aumentando a concentração de dopamina na fenda sináptica e
aumentando a ativação dos receptores dopaminérgicos D1 e D2;
- Vias de utilização: inalar/cheirar, fumar, injeção subcutânea ou intravenosa ou aplicar em mucosas;
- Cada inalação ou injeção da cocaína causa uma experiência eufórica que reforça o comportamento anterior do consumo – os indícios ambientais
associados ao estado eufórico (pó branco, acessórios) ativam regiões cerebrais relacionadas às memórias episódica e de trabalho, reascendendo
a fissura por cocaína;
- Situações em que se suspeita do transtorno por uso de cocaína: mudanças na personalidade sem explicação, irritabilidade, comprometimento
da capacidade de concentração, comportamento compulsivo, insônia grave, perda de peso, dificuldades financeiras, ausências temporárias
frequentes de situações sociais e congestão nasal;
- Intoxicação Aguda – efeitos: hipervigilância, agitação, insônia, autoconfiança elevada, sensação de bem-estar, midríase, hipertermia, sudorese
ou calafrios, taquicardia, hipertensão, tremores, distonia, discinesias, fraqueza muscular, diminuição do apetite, náusea e/ou vômito, crise de
ansiedade, alucinações e paranoia, arritmias, hipertensão, midríase, rabdomiólise, dor torácica, confusão, convulsão e coma - os efeitos da
cocaína se iniciam logo após o uso, perdurando por até 60 min conforme a via de utilização;
- Tratamento para intoxicação – ambiente calmo + benzodiazepínicos, em caso de sintomas ansiosos, convulsão, espasmos musculares e disforia
+ neurolépticos, em caso de agitações e sintomas psicóticos;
**contraindica-se os betabloqueadores no tratamento de intoxicação por estimulantes**
- Complicações causadas pelo seu uso: congestão nasal, sangramento e ulceração da mucosa nasal, perfuração do septo nasal, danos pulmonares
(via pulmonar), infecções, embolias, transmissão HIV/hepatites B e C (via IV), distonia aguda, tiques, cefaleia, doenças cerebrovasculares (infartos
cerebrais não hemorrágicos e hemorrágicos, ataque isquêmico transitório), arritmias, miocardiopatias, eventos tromboembólicos, dor torácica,
infarto agudo do miocárdio, convulsão, estado de mal epiléptico, transtorno de humor (transtorno afetivo bipolar, transtorno depressivo),
transtorno de ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno psicótico, transtorno do sono e disfunção sexual;
- Devido ás fortes qualidades aditivas e a sua potência como reforçador positivo do comportamento, após um único uso pode-se desenvolver
dependência psicológica – também apresenta dependência fisiológica, com alta ativação no sistema dopaminérgico mesolímbico ao sentir o
desejo de usar a droga;
- Abstinência – efeitos: fissura, irritabilidade, agitação, ansiedade, letargia, fadiga, pesadelos, sonolência, anedonia, humor disfórico ou
hipotímico, cefaleia, sudorese, tremor, cãibra, cólica e fome insaciável – inicia 24h após o último uso, com pico em 2 a 4 dias, podendo perdurar
por até 1 semana – não há tratamento específico, sendo que essas pessoas costumam se automedicar com álcool, sedativos, hipnóticos ou
agentes ansiolíticos;
- Durante o curso da fissura ocorre redução da atividade cerebral, com nível mais baixo na 3ª a 4ª semana, com maior risco de recaída;
- Após 1 ano, o cérebro do ex-adito está quase de volta ao normal;
- Tratamento da Dependência – terapias psicossociais (individual, grupos de apoio e familiar) + antipsicóticos, para a fissura + antidepressivos
tricíclicos + neurolépticos, topiramato e outros anticonvulsivantes;
**dificilmente o usuário de cocaína se submete voluntariamente ao tratamento, pois apresentam experiência positiva e ausência de percepção
dos efeitos negativos**
 CAPS-AD
- Destinado a pacientes que apresentam como principal problema o uso prejudicial de álcool e outras drogas, ou seja, CAPS para atendimento
diário à população com transtornos decorrentes do uso e dependência de substâncias psicoativas, como álcool e outras drogas;
- Desenvolvem uma gama de atividades que vão desde o atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico e de orientação) até o
atendimento em grupos ou oficinas terapêuticas e visitas domiciliares;
- Oferece condições para o repouso e para a desintoxicação ambulatorial do paciente que necessita desses cuidados e que não demandam de
atenção clínica hospitalar, possuindo leitos de repouso para o tratamento da desintoxicação;
- São serviços comunitários, apoiados por leitos psiquiátricos em hospital geral e outras práticas de atenção comunitária, como internação
domiciliar e inserção comunitária de serviços;
- Possibilita: (1) planejamento terapêutico dentro de uma perspectiva individualizada de evolução contínua; (2) intervenções precoces, limitando
o estigma associado ao tratamento;
- Pode atuar de forma preventiva ao estipular estratégias voltadas para a redução dos fatores de risco e fortalecimento dos fatores protetores,
buscando impedir o uso de substâncias psicoativas pela primeira vez, impedir a escalada do uso e minimizar as consequências do uso;
- A política de redução de danos busca minimizar as consequências globais do uso de álcool e drogas, empregando propostas mais flexíveis que
não apresentam a abstinência total como a única meta viável e possível aos usuários dos serviços;
- Estratégias de Prevenção: fornecimento de informações sobre os danos do álcool e outras drogas, alternativas para lazer e atividades livres de
drogas, facilitar a identificação de problemas pessoais, facilitar o acesso ao suporta para os problemas pessoais, fortalecimento dos vínculos
afetivos, estreitamento dos laços sociais e melhora da autoestima;
 REFERÊNCIAS
- (1) KAPLAN & SADOCK. Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria clínica. 11 ed. 2017. Cap 20.1 e 20.2 (pg 632 –
655); Cap 20.4 (pg 660 – 663); Cap 20.9 (pg 687 – 701); - (2) USP. Clínica Psiquiátrica – Guia Prático. 2021. Cap 20 (pg 193 - 202);
- (3) DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO. Decreto nº 9.761. 2019; - (4) MINISTÉRIO DA JUSTIÇA E SEGURANÇA PÚBLICA. Guia Metodológico – Plano
Nacional de Políticas sobre Drogas 2021-2025; - (5) MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saúde Mental no SUS: Os Centros de Atenção Psicossocial. 2004.

Problema 10 - Transtornos Relacionados A Substâncias

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[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes

PSIQUIATRIA – PROBLEMA 10 – TRANSTORNOS RELACIONADOS A SUBSTÂNCIAS E TRANSTORNOS ADITIVOS

- Exame Clínico – atenta-se para: estado

b.2 ABSTINÊNCIA DE SUBSTÂNCIA

- A associação entre a infiltração de gorduras no fígado e lesões hepáticas graves é incerta;

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