PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI PENGGALANG 01 ADIPALA
KECAMATAN ADIPALA
Alamat : Jl. Balai Desa No 11 Penggalang Adipala
CILACAP
Kode Pos 53271

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : MISWANTO, S.Pd.SD
NIP : 19850313 200903 1 004
Jabatan : Kepala Sekolah
Asal Sekolah : SD Negeri Penggalang 01
Telepon/HP : 081542635558

menerangkan bahwa peserta didik atas nama :

NO. NAMA LENGKAP NISN KELAS
1. IVA WIHDATUL' ULYA 0125840817 V
2. VINO USWIBOWO 0131582913 V

1. Benar merupakan peserta didik berstatus aktif dari SD Negeri Karangsari 03 Adipala.
2. Mengikuti tes seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD/MI yang diselenggarakan oleh
Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan
mematuhi semua ketentuan yang berlaku
3. Data-data peserta didik yang telah didaftarkan pada sistem BPTI Pusat Prestasi Nasional
Kemendikbudristek adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
4. Telah mendapatkan persetujuan Sekolah untuk mengikuti tes seleksi OSN SD/MI
5. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Cilacap, 02 Maret 2024

Kepala Sekolah

MISWANTO, S.Pd.SD
NIP. 19850313 200903 1 004
 SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : IVA WIHDATUL' ULYA
Tempat/Tangggal Lahir : Cilacap, 23 Agustus 2012
NISN : 0125840817
NPSN : 20300167
Nama sekolah : SD NEGERI PENGGALANG 01 ADIPALA
Alamat : Jl. Al Qomari RT 05 RW 08, Penggalang, Adipala, Cilacap
Telepon/Hp : 085647285631
Nama Orang tua/Wali : Fuad Fauzi

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan mematuhi
semua Keputusan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) atau Panitia.
5. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia
menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Penggalang, 02 Maret 2024

Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

FUAD FAUZI IVA WIHDATUL' ULYA

 SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : FUAD FAUZI
Tempat/Tangggal Lahir : Cilacap, 12 Juli 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Al Qomari RT 05 RW 08, Penggalang, Adipala, Cilacap
Telepon/HP : 085647285631

Adalah Orang tua/Wali dari

Nama Lengkap : IVA WIHDATUL' ULYA

Tempat/Tangggal Lahir : Cilacap, 4 April 2013
Agama : Islam
NISN : 0125840817
NPSN : 20300167
Alamat : Jl. Al Qomari RT 05 RW 08, Penggalang, Adipala, Cilacap

menyatakan :
1. Secara sadar memberi ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi
Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD/MI yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan babak seleksi tahap 1 dan
tahap 2 (jika lolos tahap sebelumnya) dengan penuh kejujuran, disiplin, obyektif, dan
bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala Konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional
(OSN) SD/MI tanpa melakukan tuntutan apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Penggalang, 02 Maret 2024

Orang tua/Wali

Materai
10.000

FUAD FAUZI
 SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : VINO USWIBOWO
Tempat/Tangggal Lahir : Sungai Kelik, 08 Mei 2013
NISN : 0131582913
NPSN : 20300167
Nama sekolah : SD NEGERI PENGGALANG 01 ADIPALA
Alamat : Jl. Balai Desa Penggalang No. 35 RT 04 RW 05, Penggalang,
Adipala, Cilacap
Telepon/Hp : 0882003891394
Nama Orang tua/Wali : Tusiman

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan mematuhi
semua Keputusan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) atau Panitia.
5. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia
menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Penggalang, 02 Maret 2024

Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

TUSIMAN IVA WIHDATUL' ULYA

 SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : TUSIMAN
Tempat/Tangggal Lahir : Cilacap, 12 Juli 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Balai Desa Penggalang No. 35 RT 04 RW 05, Penggalang,
Adipala, Cilacap
Telepon/HP : 0882003891394

Adalah Orang tua/Wali dari

Nama Lengkap : VINO USWIBOWO

Tempat/Tangggal Lahir : Sungai Kelik, 08 Mei 2013
Agama : Islam
NISN : 0131582913
NPSN : 20300167
Alamat : Jl. Balai Desa Penggalang No. 35 RT 04 RW 05, Penggalang,
Adipala, Cilacap

menyatakan :
1. Secara sadar memberi ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi
Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD/MI yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan babak seleksi tahap 1 dan
tahap 2 (jika lolos tahap sebelumnya) dengan penuh kejujuran, disiplin, obyektif, dan
bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala Konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional
(OSN) SD/MI tanpa melakukan tuntutan apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Penggalang, 02 Maret 2024

Orang tua/Wali

Materai
10.000

FUAD FAUZI