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  • Formulário Usuário Equipamento Eletromédico

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    3 & core Companhia Paranaense de Energia FORMULARIO - USUARIOS DE EQUIPAMENTOS ELETROMEDICOS Marque a(s) op¢o{d0s) desojadays): (04 Cadastro de Beneficios Tariférios — Tarifa Social (babxa renda) efou Luz Fraterna. Somente para famflas ingcntas no Cadastro Unico, com renda total de até 3 salétios-minimos, que tenham pessoa quo faca uso continuo de equipamentos eletromédicos, conforme inciso Ill, art, 53-D da Resolugao Aneel 414/2010 e Lei Estadual 17639/2013, Observagai: para solicitagdio dos beneficios nao h4 limitagso de consumo. (9 Cadastre de Equipamento Vital - para recobimento de avisos preferenciais sobre destigamentos programados da rede e somente para residéncias em que haja uso de equipamentos eletromédicos ‘essenciais a sobrevivéncia humana, conforme §7° do art. 27 da Resolucdo Ancel 414/2010. Lela as informagdes abaixo e converse com 0 sou médico antes de marcar essa opcao. Sé solicite esse ‘cadastro se for realmente necessério. INFORMAGOES SOBRE 0 CADASTRO DE EQUIPAMENTO VITAL ‘A Res. Aneel! 414/2010 prevé 0 cadastro das unidades consumidoras onde pessoas utiizam equipamentos telétneos essenciais & sobrevivéncia humana, apds solicitagéo expresse do titular da unidade consumidora, mediante comprovagao médica. ‘S80 situagSes muito especiais de eletro-dependéncia que devem ser identificadas para entraga comprovada fou em mos (com deslocamento de equipe da Copel), de avisos preferenciais e antecipados sobre desligamentos programados da rede elétrica e suspenséo do fomecimento, de maneira @ evitar prejuizos ‘20 funcionamento dos aparelhos elétricos que preservam a vida, Este cadastro no impede a suspensdo do fomecimento por ordem técnica ou inadimpléncia, 0 __ “Chin®> WAG Municip Nome do titular da UC ou responsivel: Asan iD (Le OTE Gotutar: (4) QA6t1 - 44s2./4938s - 0893 e-mall: “TieGorELife vsdutoS 076 mai.Can Nome do usuario do equipamento: A HON > JOLENE. CPF do usuério do equipamento: MO. AZ3_ B29- 4S shimero de Identificagae Social (NIS) para cadastro dos beneficios: 2084330 26% _____ Javel pela UC € 0 ususirio do equipamento, caso nao selam a mesma Descreva o vinculo entre 0 respons pee cu, (nome do responsive) AlToWig VOLERTE . ‘autorizo que @ Copel Distribui¢éo, aqui denominada CONTROLADORA, inscrita no CNPJ sob n° tz.368.9980001.08, em razdo da presente demande, dsponha dos meus dados pessoals © dados passoais sensiveis, de acordo com 08 artigos 7°@ 11 da Lein*13,709/2018 Tembém declro estar conte € vb acordo com as informagdes prestadas pelo méalco responsével auterizo @ entrade de funciondrio da Copa em minha esidnci, para vei dos) oquipament(s), sempre quo requisitado pote emprese, reinaure & Asfhind Ctlinke pata: [S12 12023 Digitalizado com CamScanner bent PE cove HB Companhia Paronnense de Energia UR EDIEO, ATERCROT ‘er informngses davom ser preenchias o de folma legivel. Caso on itona dostacndos com o alnal do, 9) n> sem prennshilos,.o9 Seeficios farfarlos NAO. SERKO. CAOATTPADOS, enntorme, 2 DADOS CLINICOS DO USUARIO Diagndstico da dooncaldoficitncia: CRAG, SCID de roferéncia: (JOGA _ Ha quanto tempo apresenta: O1/05| 2020 imitagbes decorrentes da condigso: DISOVELA Em AC AmAEN/TE Paciente capazfticido? teSim No Paciente acamado? ( }Sim (N80 Paciente é PCD? ( )Sim QYNBo - Natureza da deficiéncia:( )Fisica ( )Menlal ( )Visual ( jAudiva Paciente em Atencio Domicliar (Portia 963/2013)? ( JNBo @Sim _Qual?€FAD1 ( )ADZ ( )AD3 3 DADOS TECNICOS DO EQUIPAMENTO *Marque o(s) equipamonto(s) elotromédico(s) utlizado(s) (ex Concentrador de Oxigénio (aparelho elétrica, com gasto de energia). (C) Ventitador pulmonar mecanio (no marque se inalador ou nebulizador, Use o campo “Outros") (CPAP ou( ) BIPAP () Equipamento de didise —+( JCAPD ( )NIPD ( )CCPD ()Aspiradores de secregbes ( ) Outros - especifcar Galdeiaretigerador para quar de medicaments ov ineutina no ser ecotos pars cadast dos bonficie, *Prazo estimado de uso do equlpamento (no pode ser indeterminado ov em branco): Data estimada: ou. meses; ou_A anos” oo "Horas disris Das__ (horas) as_2 (horas) Possui bateria? AO _ Marca e modelo:_MiLteKiUMn Eve FLOW _ Potencia em Watts: No caso de Oxigenoterapia Domicliar, reitere as informagées: e

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