LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PENGANTAR NIKAH
Model N1
KANTOR DESA / KELURAHAN : KELURAHAN HANDIL BAKTI
KECAMATAN : KECAMATAN PALARAN
KABUPATEN / KOTA : SAMARINDA
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 472.21/0300/400.02.02
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : SENDY BAHTIAR
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6472012407910002
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : PALARAN, 24 Juli 1983 & Umur : 39 tahun
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jl. Trikora RT. 10
9. Status pernikahan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
Atau beristri ke …. : Duda
b. Perempuan : Perawan, Janda :
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : IBRAMSYAH (ALM)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan alias : ARMIAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6472014408710001
Tempat dan tanggal lahir : Palaran, 04 Agustus 1971
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Alamat : Jl. Trikora Rt. 10
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Samarinda, 03 Maret 2023

Lurah,
LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah Samarinda, 03 Maret 2023

Kepada yth,
Kepala KUA KECAMATAN PALARAN
di Samarinda

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama:
Calon suami : SENDY BAHTIAR
Calon istri : IRMAWATI
Hari/Tanggal/Jam : Senin, 20 Maret 2023 jam 10.00 Wita
Tempat akad nikah : KUA Loa Kulu

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ___________________________
8. ___________________________

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal ___________________ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN

_________________________________ SENDY BAHTIAR

LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N3

Perihal : Permohonan pencatatan isbat Samarinda, 03 Maret 2023

Kepada yth,
Kepala KUA KECAMATAN PALARAN
di Samarinda

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama:
Suami : SENDY BAHTIAR
Istri : IRMAWATI
Tanggal penetapan : ___________________________________
Pengadilan Agama : ___________________________________

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut:
1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi kartu keluarga
4. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
5. ___________________________
6. ___________________________

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal ___________________ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN

_________________________________ SENDY BAHTIAR

LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan Alias : SENDY BAHTIAR
2. Bin : IBRAMSYAH (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 6472012407910002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : PALARAN, 24 Juli 1983 & Umur : 39 tahun
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jl. Trikora Rt. 10

B. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan Alias : IRMAWATI
2. Binti : PAMI
3. Nomor Induk Kependudukan : 6472085607880001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SULAWESI , 16 Juli 1988 & Umur : 34 tahun
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Loh Sumber RT. 09

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Samarinda, 03 Maret 2023

Calon Suami, Calon Istri,

SENDY BAHTIAR IRMAWATI

LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Model N6
KANTOR DESA / KELURAHAN : KELURAHAN HANDIL BAKTI
KECAMATAN : KECAMATAN PALARAN
KABUPATEN / KOTA : SAMARINDA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.21/0300/400.02.02
Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
A. 1. Nama lengkap dan alias : Kurdiah Hardayanti
2. Bin / Binti : ……………………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………………………………………………….
Di : ……………………………………………………………….
Yang bersangkutan adalah suami/isteri*) dari:
B. 1. Nama lengkap dan Alias : SENDY BAHTIAR
2. Bin / Binti : IBRAMSYAH (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 6472012407910002
4. Tempat dan tanggal lahir : PALARAN, 24 Juli 1983 & Umur : 39 tahun
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jl. Trikora RT. 10
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Samarinda, 03 Maret 2023

Lurah,
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
KECAMATAN PALARAN
KELURAHAN HANDIL BAKTI
Jalan Melati RT. 04 No. 01 Telp. (0541) 6215815 HP. 08115555850
Kode Pos 75242 Samarinda Website : https://kel-handil-
bakti.samarindakota.go.id/ Email : handilbakticeria@gmail.com

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : 472.21/0300/400.02.02

PAS PHOTO
3X4

SENDY BAHTIAR
BIN
IBRAMSYAH (ALM)

Peringatan Bagi Calon Pengantin :

Hendaknya mendaftarkan nikah sebelum 10 ( sepuluh ) hari kerja

pada KUA Kecamatan setempat dan apabila kehendak nikahnya
dilangsungkan sebelum 10 ( sepuluh ) hari kerja maka hendaknya
dilampirkan surat Dispensasi Camat setempat.