Formulir B2

Jl. RA. Kartini No. 33 Kel. Warujayeng Kec. Tanjunganom

Email : panwascamtanjunganom@gmail.com

FORMULIR TEMUAN
Nomor: 018/Reg/TM/PL/Kec-Tanjunganom/16.25/I/2024

1. Data Pengawas yang menemukan:**

a. Nama : TEGUH AJI SAPUTRO
b. Jabatan : PKD
c. Alamat : Ds. Malangsari
2. Identitas Terlapor
a. Nama : ............................................
b. Alamat*** : ............................................
c. No.Telp/HP**** : ............................................

3. Peristiwa yang ditemukan:

a. Peristiwa : Banner Calon DPD RI
b. Tempat Kejadian : Ds. Malangsari
c. Hari dan Tanggal Kejadian : ..............................................
d. Hari dan Tanggal diketahui : ..............................................

4. Saksi –saksi:****
1) Nama :.............................................
Alamat :.............................................
No.Telp/Hp :.............................................

2) Nama :..............................................
Alamat :............................................
No.Telp/Hp :..............................................

5. Bukti-Bukti:
a. Surat Tugas Pengawasan Nomor : ………….
b. Laporan Hasil Pengawasan Nomor : ………….
c. …………………………………………………………………
d. dst

6. Uraian singkat kejadian:

Pada hari Senin, 29 Februari 2024, Pukul 10.00 WIB, Teguh Aji Saputro selaku PKD
Malangsari melakukan Pengawasan Alat Peraga Kampanye Capres-Cawapres, Caleg DPRD
Kabupaten-Provinsi, DPR RI dan DPD RI Provinsi Jawa Timur yang terpasang di wilayah dan
tempat strategis di Ds. Malangsari. Dalam pengawasan tersebut, PKD memperoleh temuan yang
dianggap melanggar aturan, APK Calon DPD RI DAPIL Provinsi Jawa Timur Atas Nama Hj.
Sadarestuwati Sp,M.MA. Adapun APK tersebut Terpasang di Paku di Pohon Di Jl Raya
Warujayeng – Nganjuk,Malangsari.

Tanjunganom, 29 Januari
Panwaslu Kecamatan 2024
Tanjunganom
Ketua

Dyan Fendi Surya Kusuma, S.Pd