SURAT PERNYATAAN

TIDAK KEBERATAN NUMPANG KK

(Pasal 12 ayat (5) PMDN Nomor 108 Tahun 2019)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama …………………………………………………………………………………..
:
NIK …………………………………………………………………………………..
:
No. KK …………………………………………………………………………………..
:
Pekerjaan …………………………………………………………………………………..
:
Alamat …………………………………………………………………………………..
:

Selaku Kepala Keluarga, dengan ini menyatakan tidak keberatan dalam Kartu Keluarga
saya dimasukan orang tersebut di bawah ini :

Nama …………………………………………………………………………………..
:
NIK …………………………………………………………………………………..
:
…………………………………………………………………………………..
Tempat dan Tgl. lahir :
Agama …………………………………………………………………………………..
:
Pekerjaan …………………………………………………………………………………..
:

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, .................................. 20 ....

Mengetahui : Saya yang menyatakan,
Ketua RT …..

Materai
10.000

(…………………...………….) …………………………………….
NIK. ………......………………

Ketua RW …..

(…………………...………….)
NIK. ………......………………