Professional Documents
Culture Documents
Case Report Puskesmas Banda Raya1
Case Report Puskesmas Banda Raya1
Disusun Oleh :
Khairunnisa,S.Ked
Pembimbing :
dr. Sri Wahyuni
dr. Safriati,M.Kes
dr. Niki Febronika
dr. Andesta Mutia Ulva
dr. Dewi Fitriani
3. Ibu Ratu Purnama beserta keluarga, selaku pasien yang bersedia ikut serta dalam
penyusunan laporan case report ini.
4. Seluruh rekan sejawat yang telah memberikan motivasi sehingga tersusun laporan ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan ini masih banyak terdapat kekurangan.Oleh
sebab itu saya mengharapkan saran serta kritik yang dapat membangun dalam pembuatan case
report ini untuk perbaikan di kemudian hari. Semoga laporan ini dapat berguna dan bermanfaat
bagi kita semua baik sekarang maupun dihari yang akan datang. Aamiin.
A. IDENTITAS PASIEN
1. Keluhan Utama:
Bengkak pada tangan kanan sejak 1 hari yang lalu
Pasien Ny. R saat ini berumur 26 tahun, sudah menikah dengan Tn. H yang sekarang
berumur 31 tahun. Mereka berdua tinggal bersama di satu rumah pribadi.
4. Peta Keluarga (Family Map)
31 tahun 26 tahun
Keterangan :
: Fungsional (Hubungan Baik)
-
Religious Pasien dan keluarga beragama Islam.
Saat ini, keluhan pasien tidak meng-
ganggu dalam menjalankan ibadah.
5. Pemeriksaan Umum
Kepala : Normocephali, hematom (-), jejas (-)
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Deformitas (-/-), sekret (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis (s)
Perkusi : Batas Jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I > BJ II, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (-)
Perkusi : Timpani
Aukulstasi : Bising usus normal
Anogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis (-) (-) (-) (-)
Swelling (+) (-) (-) (-)
Pucat (-) (-) (-) (-)
H. DIAGNOSIS BANDING
1. Gout Athritis
2. Sepsis Athritis
3. Rheumatoid Arthritis
I. DIAGNOSIS HOLISTIK
Diagnosis Holistik
(Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual
pasien dan keluarga)
Aspek Klinis
Diagnosis klinis : Gout Athritis ec Hiperurisemia
Diagnosis gizi/nutrisi: Normal/ Baik
Diagnosis psikososial: Tidak ada
Aspek Personal
Alasan kedatangan: Pasien datang ke puskesmas Banda raya dengan
keluhan bengkak pada tangan kanan sejak 1 hari yang lalu, disertai den-
gan nyeri seperti ditusuk- tusuk, pada bagian tangan kanan tersebut
terasa panas, memerah, pasien mengeluhkan pada pagi hari tangan
kanan terasa kaku dan sulit untuk mengenggam. Pasien mengaku 1 hari
sebelumnya pasien mengonsumsi seafood dan kacang- kacangan.
Kekhawatiran: Pasien merasa khawatir karena bengkak dan nyeri
pada tangan serta menganggu aktivitas sehari- hari
Harapan: Pasien berharap tetap sehat, dapat memperbaiki kualitas
hidup dan penyakitnya tidak bertambah parah serta tidak terjadi
komplikasi.
Persepsi: pasien berkonsultasi ke tenaga medis mengenai gejala dan
membatasi risiko penyebab Hiperurisemia.
Aspek Risiko Internal : Tidak menjaga pantangan yang tinggi kadar purin
yang memicu Hiperurisemia
1. Patient-Centered
Promotif
Materi edukasi terdiri dari materi tingkat awal dan materi tingkat lanjutan,
meliputi :
Edukasi tentang perjalanan penyakit Gout athritis.
Edukasi tentang resiko besar yang akan terjadi bila pasien tidak men-
jaga pantangan makanan.
Intervensi non-farmakologis, seperti : mengompres menggunakan air
hangat dan mengurangi aktivitas menggunakan tangan yang sakit. Dan
farmakologis serta target pengobatan.
Preventif
Mengikuti pola diet sehat ( rendah Purin ).
Minum secara cukup ( 8-10 gelas / Hari )
Menjaga berat badan idela.
Faktor Pencetus
Makanan kadar purin tinggi
A. Kuratif :
-Natrium Diclofecac 2 x 50 mg
-Methil Prednisolon 2 x 4 mg
-Allopurinol 1 x 100 mg ( diberikan setelah pemulihan dari masa inflamasi)
C. Rehabilitatif :
Konsultasi dengan dokter.
Penggunaan obat yang tepat.
Perubahan gaya hidup.
Dukungan sosial dari keluarga
O/ Vital sign :
TD : 110/80 mmHg
HR : 75 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,1 ˚C
SpO2: 98 %
Farmakologi
Th/ - Natrium Diklofenac 2x 50 mg
- Methylprednisolon 2 x 4 mg
Non Farmakologi
Kompres air hangat
Menghindari makanan tinggi kadar purin
Mengonsumsi air mineral 8-18 gelas/ hari
Istirahat yang cukup
Nomor Catatan, Kesimpulan dan
Tanggal
Kunjungan Rencana Tindak Lanjut
Edukasi:
Mengurangi konsumsi makanan tinggi purin
Mengompres menggunakan air hangat pada bagian
pembengkakan
Mengonsumsi minuman secukupnya 8-10 gelas/ hari
Istirahat yang cukup dan mengurangi aktivitas tangan
kanan selama masa pembengkakan masih berlangsung
Rutin meminum obat sesuai anjuran dokter
Rutin kontrol ulang ke puskesmas jika keluhan masih
belum hilang.
Jika keluhan memberat maka segera ke IGD Rumah
sakit terdekat.
Nomor Catatan, Kesimpulan dan
Tanggal
Kunjungan Rencana Tindak Lanjut
O/ Vital sign :
TD : 120/70 mmHg
HR : 88 x/i
RR : 18 x/i
T : 36,5 ˚C
SpO2: 98 %
Farmakologi
Th/ -
Non Farmakologi
Menghindari makanan tinggi kadar purin
Mengonsumsi air mineral 8-18 gelas/ hari
Edukasi:
Mengurangi konsumsi makanan tinggi purin
Mengonsumsi minuman secukupnya 8-10 gelas/ hari
Rutin meminum obat sesuai anjuran dokter
Rutin kontrol ulang ke puskesmas jika keluhan masih
belum hilang.
Jika keluhan memberat maka segera ke IGD Rumah
sakit terdekat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Panduan Praktis Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. 2022. (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,
2013).
2. Sudoyo, A.W. Setiyohadi, B. Alwi, Simadibrata, M. Setiati, S. Eds.Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Ed 4. Vol. III. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI; 2006.
3. GERMAS - Gerakan Masyarakat Hidup Sehat. (n.d.). Retrieved September 23, 2023, from
https://ayosehat.kemkes.go.id/germas.