POLRI DAERAH LAMPUNG

RESOR METRO
KLINIK BHAYANGKARA
Jln.Raden Intan No.26 Kel.Imopuro Kec.Metro Pusat
Kota Metro 34100 Email: dokkes_resmetrolpg@yahoo.com

FORMULIR MONITORING MEDICATION ERROR (ME)

Tanggal Laporan : ………………………..

Tanggal Temuan : ………………………..
Jam Laporan : ………………………..
Jam Temuan : ………………………..
Nama Pasien : ………………………..
Unit Temuan : ………………………..
Nomor RM : ………………………..
Nama & TTD Petugas : ………………………..
Nama DPJP : ………………………..

JENIS INSIDEN
KONDISI KEJADIAN KEJADIAN
TAHAPAN MONITORING MEDICATION KEJADIAN
NO POTENSIAL NYARIS TIDAK
KEGIATAN ERROR TIDAK CIDERA SENTINEL
CIDERA CIDERA DIHARAPKAN
(KTC)
(KPC) (KNC) (KTD)
A B C D E F G H I
Prescribing Resep tidak terbaca dengan jelas
I
Error (tulisan resep tidak terbaca)
Salah / tidak jelas identitas dokter
penulis resep (nama dokter,
SIP/Paraf dokter)
Salah / tidak jelas identitas pasien
(nama pasien, nomor RM, tanggal
lahir (usia))
Nama obat tidak jelas atau berupa
singkatan
Tidak ada konsentrasi / dosis
sediaan
Tidak lengkap / tidak ada dosis
pemberian obat
 POLRI DAERAH LAMPUNG
RESOR METRO
KLINIK BHAYANGKARA
Jln.Raden Intan No.26 Kel.Imopuro Kec.Metro Pusat
Kota Metro 34100 Email: dokkes_resmetrolpg@yahoo.com

Tidak ada / salah surasi pemberian

obat
Penulisan satuan dosis salah / atau
tidak menuliskan satuan dosis
Tidak ada bentuk sediaan
Tidak ada rute pemberian
Tidak ada tanggal permintaan
(resep)
Lain :
Transcribin Salah / tidak jelas identitas (nama
II
g Error pasien/nomor RM/usia pasien)
Tidak lengkap / tidak ada nomor
rekam medik
Tidak lengkap / tidak ada nama obat
Tidak lengkap / tidak ada
konsentrasi/ dosis sediaan
Tidak lengkap / tidak ada dosis
pemberian obat
Tidak lengkap / tidak ada durasi
pemberian obat
Tidak lengkap / tidak ada rute
pemberian obat
Tidak lengkap / tidak ada bentuk
sediaan obat
Tidak lengkap / tidak ada berat
badan
Tidak lengkap / tidak ada tinggi
 POLRI DAERAH LAMPUNG
RESOR METRO
KLINIK BHAYANGKARA
Jln.Raden Intan No.26 Kel.Imopuro Kec.Metro Pusat
Kota Metro 34100 Email: dokkes_resmetrolpg@yahoo.com

badan
Tidak lengkap / tidak ada tanggal
permintaan obat
Lain :
Dispensing Salah pengambilan obat (jenis/
III
Error konsentrasi berbeda)
Salah pasien (termasuk mengantar
keruangan yang salah)
Salah menghitung dosis
Salah jenis pelarut
Salah jumlah pelarut
Obat tidak kompatibel
Pemberian etiket yang salah atau
tidak lengkap
Pemberian obat diluar instruksi
Tempat penyimpanan tidak tepat
Obat ada yang kurang (omission)
Obat kadaluarsa/ sudah rusak
Lain :
Administeri Salah pasien (termasuk mengantar
IV
ng Error keruangan yang salah)
Salah obat
Dosis tidak tepat, contoh : over
dosis, underdosis, duplikasi
Salah rute pemberian
Obat sudah rusak/ kadaluarsa,
termasuk obat yang disimpan secara
 POLRI DAERAH LAMPUNG
RESOR METRO
KLINIK BHAYANGKARA
Jln.Raden Intan No.26 Kel.Imopuro Kec.Metro Pusat
Kota Metro 34100 Email: dokkes_resmetrolpg@yahoo.com

tidak tepat
Obat tidak diberikan karena lalai
(omission)
Lain :
JENIS
No KATEGORI KETERANGAN
INSIDEN
I KPC A Keadaan atau kondisi yang potensial menyebabkan terjadinya cidera.
II KNC B Kesalahan terjadi, tetapi obat belum mencapai pasien.
C Kesalahan terjadi, obat sudah mencapai pasien tetapi tidak menimbulkan resiko.
III KTC Kesalahan terjadi dan konsekuensinya diperlukan monitoring terhadap pasien, tetapi
D
tidak menimbulkan resiko.
Kesalahan terjadi dan pasien memerlukan terapi atau intervesial serta menimbulkan
E
resiko (harm) pada pasien yang bersifat sementara.
IV KTD
Kesalahan terjadi & pasien memerlukan perawatan atau perpanjangan perawatan
F
dirumah sakit disertai cacat yang bersifat sementara.
G Kesalahan terjadi dan menyebabkan resiko (harm) permanen.
Kesalahan terjadi menyebabkan resiko (harm) permanen dan nyaris menimbulkan
V SENTINEL H
kematian (misalnya : anafilaktif, henti jantung).
I Kesalahan terjadi dan menyebabkan kematian pasien.

Penanggung Jawab Kefarmasian

 POLRI DAERAH LAMPUNG
RESOR METRO
KLINIK BHAYANGKARA
Jln.Raden Intan No.26 Kel.Imopuro Kec.Metro Pusat
Kota Metro 34100 Email: dokkes_resmetrolpg@yahoo.com

Apt. Ermila Febriana Magfiroh, S. Farm