PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RAYON SMA NEGERI 1 SELESAI

RANTING KUALA CABANG LANGKAT
Alamat : Jalan Perintis Kemerdekaan, Kelurahan Pekan Kuala, Kecamatan Kuala

Selesai, 16 September 2023

Hal : Surat Izin Dispensasi

Kepada Yth.

Pembina Pramuka SMA Negeri 1 Selesai

Di Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb.

Sehubungan akan diadakannya kegiatan Kenaikan Sabuk Persaudaraan Setia Hati Terate Ranting Kuala
Cabang Langkat – Pusat Madiun, maka dengan ini kami Pengurus Organisasi Pencak Silat PSHT Rayon SMA
Negeri 1 Selesai meminta izin kepada Pembina Pramuka SMA Negeri 1 Selesai atas nama :

No Nama Kelas
1 Aprillia Syafira X MIA 2
2 Noval Emliasta Sembiring X MIA 3
3 Fikri Aldiansyah X MIA 4
4 Fahri Hafizun Alim X MIA 5
5 Mhd Rafi Yansah X IPS 1
6 Excel Desta A. Tasae X IPS 2
7 Ricky Ananda Putra X IPS 2
8 Satrio Ramadhan X IPS 4

Untuk dispensasi agar bisa diringankan dalam mengikuti aktivitas perkemahan sabtu-minggu (PERSAMI) yang
diadakan oleh Pramuka SMA Negeri 1 Selesai dikarenakan siswa tersebut mengikuti agenda Kegiatan kenaikan
sabuk organisasi pencak silat Persaudaraan Setia Hati Terate Ranting Kuala pada hari minggu tanggal 17 Agustus
2023 dan bertempat SMA Negeri 1 Kuala

Demikian surat ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Selesai, 16 September 2023

Ketua Sekretaris

Supriadi Ramadhani Kendi Pertiwi Br Sinulingga

Mengetahui,

Pembina

Adwin Susilo, S.Pd