Materia: GASTROENTEROLOGIA

Tema N° 1 - ANATOMIA E FISIOLOGIA EPATICA

CASO CLINICO N° 25:

Quale delle seguenti affermazioni NON è corretta riguardo la metaplasia

colonnare dell’esofago (esofago di Barrett):

1 - È causata da una condizione di reflusso gastroesofageo cronico.

2 - Si stima che il 0,5% dei pazienti con esofago di Barrett
sviluppano annualmente un’adenocarcinoma.
3 - Per la diagnosi sono essenziali biopsie ogni 1-2 cm e in tutti i
quadranti.
4 - Attualmente il miglior marcatore di potenziale malignità rimane il
rilevamento di displasia nella biopsia.
5 - La chirurgia anti-reflusso riesce a controllare il reflusso
gastroesofageo e porta a risoluzione completa della metaplasia
colonnare.

Risposta corretta: 5

Commento:
L’esofago di Barrett è una metaplasia della mucosa dell’esofago in cui
l’epitelio squamoso normale dell’esofago viene sostituito da un’epitelio
colonnare tipo intestinale con cellule caliciformi. Facendo riferimento alla
opzione 3, la diagnosi di reflusso gastroesofageo può essere clinica, ma
la diagnosi di esofago di Barrett è anatomopatologica, perciò abbiamo
bisogno di una biopsia. La chirurgia riduce il rischio di evoluzione a
canrcinoma esofageo, e arresta la progressione della metaplasia e della
displasia ma non le inverte. Inoltre, la parola COMPLETA vi deve fare
sospettare che l’opzione 5 è falsa.

CASO CLINICO N° 26:

Un paziente di sesso maschile di 54 anni viene inviato dal medico di

base al medico specialista dell’apparato digerente per storia di episodi di
disfagia per solidi e liquidi, accompagnati da dolore toracico, presenti da
circa 2 mesi. Si eseguite una pan-endoscopia orale che esclude lesioni
neoplastiche e alla manometria esofagea si osserva un tracciato
compatibile con acalasia. Quale dei seguenti trattamenti si ritiene sia più
efficace?

1 - Misure di igiene alimentare (mangiare lentamente e dieta

morbida) e durante gli episodi descritti prendere anticolinergici.
2 - Nitroglicerina sublinguale prima dei pasti e a richiesta in caso di
dolore toracico.
3 - Miotomia laparoscopica dello sfintere esofageo inferiore.
4 - Dilatazione pneumatica endoscopica dello sfintere esofageo
inferiore.
5 - Iniezione endoscopica di tossina botulinica nello sfintere
esofageo inferiore.

Risposta corretta: 3

Commento:
Il trattamento più efficace e sicuro a lungo termine dell’acalasia primaria
è la miotomia dello sfintere esofageo inferiore o di Heller preferibilmente
per via laparoscopica, accompagnata o meno da plastica antireflusso
secondo Nissen. Ricorda che la tecnica diagnostica di scelta è la
manometria esofagea. La dilatazione endoscopica con palloncino ha una
efficacia iniziale simile a quella della chirurgia, ma nel corso del tempo
l’acalasia tende a recidivare. L’iniezione botulinica ha un effetto che dura
circa 6 mesi. Le misure dietetiche ed il trattamento medico hanno
un’efficienza molto bassa.

CASO CLINICO N° 27:

Donna di 80 anni, con cardiopatia ischemica ed ipertensione arteriosa,

segue un trattamento con acido acetilsalicilico e riferisce un alvo con
stipsi. Si reca al pronto soccorso per dolore addominale, malessere
generale ed emissioni di sangue rosso dall’ano. All’esame fisico presenta
solo un dolore lieve alla palpazione addominale e all’esame rettale
mostra tracce di sangue rosso. Presenta Hb 11.2 g/dl, Hct 35%, urea 55,
creatinina 1,2 mg/dl. La Colonscopia reperta: residui ematici, diverticoli
multipli, e a livello di sigma si nota trasudato attivo di sangue da un
diverticolo. Indica quale delle seguenti risposte è l’approccio più
adeguato a svolgere:

1 - Scintigrafia con tecnezio.

2 - Sospensione dell’acido acetilsalicilico.
3 - Emicolectomia destra d’emergenza.
4 - Coagulazione della lesione con trattamento endoscopico.
5 - Capsula endoscopica per escludere altri diverticoli nel tratto
superiore.

Risposta corretta: 4

Commento:
Si tratta di una emorragia gastrointestinale bassa di origine diverticolare.
È la causa più comune di emorragia digestiva bassa nei pazienti con più
di 65 anni, una volta scartato la patologia anorettale benigna. La
scintigrafia con tecnezio è usata nella diagnosi di diverticolo di Meckel
(opzione 1 FALSA) e la sospensione di acido acetilsalicilico serve
semplicemente a ridurre la quantità ma non ad eliminare la causa di
sanguinamento (opzione 2 FALSA). I dati di laboratorio, l’esame fisico e
l’assenza di instabilità emodinamica, indicano che l’emicolectomia
d’emergenza non sarebbe la prima opzione (e ancor meno di destra se è
il colon sigmoideo che sta producendo il sanguinamento, Opzione 3
FALSA). Nella maggior parte dei casi di emorragia diverticolare il
sanguinamento si placa spontaneamente, ma nel caso di questa
paziente che ha già anemia di base e malessere generale, quello che
vogliamo è fermare l’emorragia nel modo meno invasivo possibile ovvero
coagulazione della lesione con trattamento endoscopico. (Opzione 4
CORRETTA).

CASO CLINICO N° 28:

Dato il sospetto clinico della presenza di sindrome da proliferazione

batterica in un paziente, Riguardo il sospetto clinico di presenza di
sindrome da proliferazione batterica in un paziente, tutte le seguenti
affermazioni sono vere TRANNE una. Indica la risposta FALSA:

1 - La biopsia intestinale è il test diagnostico.

2 - Presenza di anemia.
3 - Deficit vitamina B12.
4 - Antecedenti di chirurgia gastrointestinale.
5 - Presenza di diarrea.

Risposta corretta: 1

Commento:
La porzione prossimale dell’intestino solitamente è sterile, grazie a tre
fattori: acidità gastrica, peristalsi e rilascio di immunoglobuline. Le cause
più comuni di proliferazione batterica sono: ipocloridria da gastrectomia
(opzione 4 CORRETTA), ipofunzione pancreatica,
ipogammaglobulinemia, anomalie anatomiche e ipomotilità intestinale. Si
manifesta con steatorrea (opzione 5 CORRETTA) e anemia macrocitica
(opzione 2 CORRETTA) da malassorbimento di vitamina B12 che non si
corregge con Fattore intrinseco e migliora con antibiotici. (Opzione 3
CORRETTA). La diagnosi definitiva è fatta mediante colture dell’aspirato
duodenale o digiunale, quando sono isolati più di 100.000 batteri/ml,
(Opzione 1 FALSA), anche se in pratica non viene utilizzato di routine
questo test. Solitamente, viene utilizzata la risposta ad antibiotico
(rifaximina) come misura diagnostica e terapeutica.

CASO CLINICO N° 29:

Nei risultati delle biopsie del colon ottenute durante la colonscopia di

screening, in un paziente di 35 anni, con colite ulcerosa estesa in
progressione da 17 anni, si osserva displasia di alto grado, confermata
da due patologi esperti. Il paziente ha attualmente delle ottime condizioni
generali, ed è asintomatico dal punto di vista digestivo. Non presenta
alterazioni di laboratorio significative. Riceve terapia di mantenimento
con azatioprina e mesalazina orale, a dosi appropriate, facendo una vita
normale. L’opzione da raccomandare al nostro paziente sarà:

1 - Aggiungere metotrexato, aumentando l’immunosoppressione,

per diminuire il grado di displasia epiteliale.
2 - Rafforzare attraverso la somministrazione di clisteri di
mesalazina, l’effetto anti-infiammatorio farmacologico, per ridurre il
grado di displasia epiteliale.
3 - Valutazione chirurgica per l’esecuzione di panproctocolectomia
precoce.
4 - Valutazione chirurgica per realizzare la resezione segmentaria
del colon dove si è trovata la displasia grave.
5 - Ripetere entro 4 anni l’endoscopia, rassicurare il nostro paziente,
raccomandando di mantenere il trattamento già in corso.

Risposta corretta: 3

Commento:
La displasia di alto grado è un’indicazione per la chirurgia programmata,
indipendentemente dalla attività della malattia, dato che in molti casi in
cui si rileva displasia di alto grado c’è anche carcinoma in situ nel
campione chirurgico. Poi abbiamo solo due opzioni praticabili (opzioni 3 e
4). Sarà effettuata chirurgia di tutto il colon con PROCTOCOLECTOMIA
TOTALE CON ANASTOMOSI ILEOANALE, conservando lo sfintere
anale (opzione 3 CORRETTA). Con una colectomia segmentaria, si
lascerebbero in sede, porzioni di colon affetto da colite ulcerosa che negli
anni successivi andrebbero incontro a nuove complicanze e che
richiederebbero un nuovo intervento (opzione 4 ERRATA).

CASO CLINICO N° 30:

Paziente di 39 anni con diagnosi di infezione da HIV (gruppo B-3) e di

cirrosi epatica (correlata ad abuso alcolico e infezione cronica da virus
C). È stata ricoverata in ospedale 3 mesi fa per ritenzione idrica. Il
paziente è in terapia con antiretrovirali, spironolattone e propranololo.
Quale dei seguenti reperti all’esame obiettivo è meno probabile in questo
paziente?

1 - Lipoatrofia facciale.
2 - Ginecomastia bilaterale.
3 - Spider nevi.
4 - Edema malleolare bilaterale.
5 - Reflusso epatogiugulare.

Risposta corretta: 5

Commento:
Opzione 1 CORRETTA. Lipoatrofia facciale. Può essere presente, come
effetto collaterale degli antiretrovirali, in particolare AZT o D4T (i più
classici). Opzione 2 CORRETTA. Ginecomastia bilaterale. Può esserci,
per effetto collaterale dello spironolattone o per via della cirrosi avanzata.
Opzione 3 CORRETTA. Spider nevi. Può essere, come segno di cirrosi
epatica. Opzione 4 CORRETTA. Edema malleolare bilaterale. Il paziente
ha già avuto un episodio di ritenzione idrica, pertanto può avere un
leggero grado di edema malleolare e una minima ascite. In ogni caso, il
paziente potrebbe avere un nuovo episodio di ritenzione idrica, in corso.
L’opzione 5 è la più improbabile. (FALSA) Per obiettivare il reflusso
epatogiugulare deve esserci un coinvolgimento del ventricolo destro, e
questo paziente non ha precedenti anamnestici di insufficienza cardiaca.

CASO CLINICO N° 31:

Paziente con cirrosi da virus dell’epatite C è ricoverato al pronto soccorso

per emorragia gastrointestinale superiore. Ha avuto tre episodi di
sanguinamento da varici esofagee, trattate con scleroterapia. Inoltre
esegue trattamento con beta-bloccanti adrenergici. Presenta anche
ascite resistente alla terapia diuretica. Quest’ultimo episodio viene di
nuovo trattato con la scleroterapia, con successo e il paziente viene
stabilizzato. I suoi antecedenti personali più rilevanti sono emicolectomia
destra per carcinoma del colon, grado di Dukes B, due anni fa senza
nessuna evidenza di malattia in questo momento. Quale tra le seguenti,
sarebbe la migliore opzione terapeutica per questo paziente?

1 - Legatura elastica delle varici esofagee.

2 - Trapianto epatico.
3 - Shunt splenorenale.
4 - Shunt peritoneo-venoso di LeVeen.
5 - Derivazione porto-cavale.

Risposta corretta: 1

Commento:
Innanzitutto è doveroso precisare che attualmente non è più utilizzata la
scleroterapia per il trattamento dell’emorragia gastrointestinale acuta,
viene largamente preferita la legatura elastica. In un paziente con cirrosi
che ha una emorragia da varici esofagee, trattata precedentemente con
scleroterapia, è necessario eseguire la profilassi secondaria con legatura
elastica e beta-bloccanti, che il paziente in questione, già sta prendendo
(opzione 1 corretta). Se la profilassi secondaria fallisce o si ripresentasse
di nuovo un episodio acuto che non responsivo alla legatura elastica è
indicato eseguire un shunt portosistemico intraepatico transgiugulare
(TIPS).
Questo paziente ha indicazione per il trapianto epatico, poiché ha ascite
refrattaria. Tuttavia ha anche una patologia neoplastica, e per poter porre
indicazione al trapianto di fegato, è necessario che passino almeno 5
anni senza nessuna evidenza di recidiva di una coesistente neoplasia
extraepatica (in questo caso il cancro di colon).

CASO CLINICO N° 32:

Quale dei seguenti parametri NON è un indicatore di gravità in epatite

acuta:

1 - Bilirubina totale maggiore di 15 mg/dL.

2 - Tempo di protrombina > 4 secondi rispetto al limite normale.
3 - Encefalopatia epatica.
4 - Ipoglicemia.
5 - Transaminasi alanina aminotransferasi (ALT).

Risposta corretta: 5

Commento:
In questa domanda è importante notare che chiedono gli indicatori di
gravità di EPATITE ACUTA. I criteri di Child-Pugh includono valori di
bilirubina sierica, albumina, tempo di protrombina, la presenza di
encefalopatia epatica, il grado di ascite, e NON comprendono
l’ipoglicemia nè i livelli di transaminasi tra i suoi criteri, ma ATTENZIONE:
Child-Pugh NON è una classificazione di gravità di epatite acuta, ma di
epatopatie croniche. Non è chiaro di che tipo di epatite acuta stiamo
parlando: virale, alcolica, tossica, ecc. In un’epatite acuta alcolica viene
utilizzato l’indice di Maddrey, per discriminare i pazienti che traggono
beneficio dal trattamento con corticosteroidi. Include il tempo di
protrombina e livelli di bilirubina. In epatite acuta con insufficienza epatica
sono criteri di prognosi infausta l’encefalopatia, l’ipoglicemia e
l’allungamento del tempo di protrombina. La bilirubina tipicamente è
anche associata ad una peggiore funzione epatica. I valori di
transaminasi NON sono correlati con la gravità dell’epatite acuta
(Opzione 5 FALSA).

CASO CLINICO N° 33:

Una paziente di 60 anni ha un ittero in progressione da alcuni giorni, con

coluria e e feci acoliche. Non riferisce altri sintomi, ad eccezione di prurito
intenso, che ha causato lesioni cutanee da grattamento. Tra i suoi
precedenti anamnestici, vi è un intervento di colecistectomia per
colelitiasi, 20 anni prima. All’ecografia addominale d’urgenza si osserva
dilatazione delle vie biliari intraepatiche. La via biliare distale appare
normale e il pancreas non è visualizzabile per via dell’obesità. La
diagnosi più probabile per questa paziente è:

1 - Coledocolitiasi.
2 - Stenosi iatrogena dei dotti biliari.
3 - Epatite colestatica.
4 - Colangio-carcinoma ilare.
5 - Colangite sclerosante.

Risposta corretta: 4

Commento:
Il colangio-carcinoma ilare o tumore di Klatskin (opzione 4 CORRETTA)
si trova alla biforcazione dei dotti epatici e causa segni e sintomi di
ostruzione delle vie biliari più precocemente dei tumori in altre sedi. Di
solito compare tra i 50 e i 70 anni, e si presenta con ittero ostruttivo non
doloroso. Opzioni 1 e 2 FALSE: una coledocolitiasi residua o una stenosi
iatrogena che si manifestino clinicamente dopo 20 anni dall’intervento
chirurgico sono poco probabili. Opzione 3 FALSA. Opzione 5 FALSA: la
colangite sclerosante tipicamente compare nei giovani maschi, affetti da
rettocolite ulcerosa.

CASO CLINICO N° 34:

Paziente di 81 anni affetto da cuore polmonare cronico, con diagnosi di

carcinoma del retto, situato a 8 cm dal margine anale, di 3 cm di
dimensione, senza coinvolgimento linfonodale. La stadiazione radiologica
tramite ecografia trans-rettale e Risonanza Magnetica è: T1N0.
Qual è l’intervento più appropriato?

1 - Resezione anteriore bassa del retto.

2 - Amputazione del retto.
3 - Resezione anteriore bassa del retto per via laparoscopica.
4 - Escissione locale transanale.
5 - Microchirurgia endoscopica transanale (TEM).

Risposta corretta: 5

Commento:
I dati epidemiologici in questa questione sono fondamentali. Dicono che
ha 81 anni e soffre di cuore polmonare, quindi dobbiamo ricorrere ad un
intervento chirurgico con tecnica minimamente invasiva. (Opzione 5
CORRETTA). La microchirurgia endoscopica transanale (TEM) è una
tecnica chirurgica minimamente invasiva, che attualmente è in rapida
diffusione, perché offre diversi vantaggi rispetto alla resezione transanale
tradizionale: permette una migliore visualizzazione e un’esposizione del
campo operatorio migliore, rendendo possibile una resezione più
accurata dei tumori localizzati tra i 2-18 cm dal margine anale. Questa
tecnica è utilizzata per eradicare tumori rettali in situazioni cliniche ben
selezionate (sia tumori benigni che maligni). Tuttavia, la TEM può essere
utilizzata anche per il trattamento palliativo in pazienti inoperabili per la
presenza di comorbidità, o in quelli con tumore localmente avanzato, in
cui è impossibile eseguire un intervento chirurgico radicale a scopo
curativo. Studi prospettici sulla resezione trans-anale, hanno dimostrato
una morbilità simile, ma una degenza ospedaliera più breve, tassi di
resezione incompleta minori e tassi di recidive ridotti.

CASO CLINICO N° 35:

La metodica diagnostica di scelta in Colon-proctologia per valutare

l’integrità degli sfinteri del canale anale e il grado di infiltrazione di parete
delle lesioni ano-rettali è:

1 - Colonscopia.
2 - TC pelvica.
3 - Ecografia endorettale/anale.
4 - Anoscopia.
5 - Tatto rettale.

Risposta corretta: 3

Commento:
Domanda facile. Per vedere il grado di infiltrazione del tumore e l’integrità
degli sfinteri, la tecnica di primo livello è l’ecografia endo-rettale. (opzione
3 CORRETTA). Gli sfinteri anali sono tessuti muscolari perciò per una
loro visualizzazione ottimale devono essere esaminati con TC o RM.
Tuttavia la loro vicinanza al lume intestinale e la sicurezza e la rapida
disponibilità dell’ecografia endoanale rendono questo, il test di prima
livello. Ricorda che l’eco-endoscopia permette di eseguire l’agoaspirato
di masse mediastiniche e di definire l’estensione locale dei tumori del
canale alimentare con elevata precisione, tuttavia, non consente
l’individuazione di metastasi a distanza.

CASO CLINICO N° 36:

Paziente di 37 anni che presenta dolore nella regione anale da quattro

giorni e ha febbre da 2 giorni. Al pronto soccorso si osserva un’area
indurita, tumefatta, iperemica e fluttuante nella regione perianale destra.
Alla pressione è molto dolorosa. Qual è l’origine più probabile della sua
patologia attuale?

1 - Ragade anale.
2 - Emorroidi interne.
3 - Rettocele.
4 - Fistola anorettale.
5 - Prolasso rettale.

Risposta corretta: 4

Commento:
Si tratta di un ascesso perianale. Questa opzione non compare tra le
risposte, però è presente la fistola perianale che è può essere
considerata una evoluzione dell’ascesso. (Opzione 4 CORRETTA). La
fistola quando va incontro ad un ascesso provoca una sintomatologia
acuta, ma è la stessa malattia.

CASO CLINICO N° 37:

Indica l’affermazione FALSA per quanto riguarda la resezione del colon

per via laparoscopica:

1 - Quasi tutte le malattie del colon e del retto, suscettibili di

trattamento chirurgico, possono essere affrontate attraverso la
laparoscopia.
2 - Nella chirurgia del cancro del colon e del retto, la dissezione
linfonodale eseguita per via laparoscopica è più limitata rispetto a
quella fatta in laparotomia.
3 - La chirurgia laparoscopica permette un ripristino più precoce
della normale funzione intestinale dopo l’intervento rispetto alla
resezione per via laparotomica.
4 - L’approccio laparoscopico permette una dimissione del paziente,
più precoce rispetto alla resezione del colon convenzionale.
5 - I tassi di sopravvivenza a lungo termine dei pazienti con cancro
del colon-retto operati per via laparoscopica sono simili a quelli
operati per via laparotomica.

Risposta corretta: 2

Commento:
Per rispondere al quesito bisogna tener presenti le indicazioni
all’approccio laparoscopico nella chirurgia oncologica. Attualmente è
universalmente accettato che la laparoscopia può essere usata nel
trattamento di patologie neoplastiche a patto che venga eseguita in
maniera corretta. Una corretta tecnica chirurgica nel caso del cancro del
colon-retto presuppone una rigorosa linfoadenectomia, che è eseguibile
anche con approccio laparoscopico. (opzione 2 FALSA). L’unico dubbio
potrebbe essere l’opzione 5 (CORRETTA), ma ci sono già studi clinici
ben condotti che hanno dimostrato che la sopravvivenza a lungo termine
è simile sia nei pazienti trattati con laparoscopia che in quelli trattati con
laparotomia.

CASO CLINICO N° 38:

Le linee guida per la somministrazione di antibiotici a scopo profilattico in

chirurgia, prevedono la somministrazione del farmaco:

1 - Ogni 8 ore. il giorno prima e il giorno dell’intervento

2 - Ogni 12 h. il giorno prima e il giorno dell’intervento.
3 - Monodose al momento dell’induzione dell’anestesia.
4 - Tre dosi postoperatorie.
5 - Monodose intraoperatoria.
Risposta corretta: 3

Commento:
Domanda teorica. Si devono conoscere soltanto 2 concetti:
- la profilassi antibiotica chirurgica ha dimostrato di ridurre
ESCLUSIVAMENTE l’incidenza delle infezioni della ferita chirurgica (non
delle infezioni delle vie urinarie, polmonite o altre infezioni).
- Lo schema di somministrazione più appropriato è singola dose durante
l’induzione dell’anestesia (immediatamente prima dell’intervento
chirurgico).

CASO CLINICO N° 39:

Uomo di 50 anni arriva al pronto soccorso presentando un dolore

addominale improvviso. Aquale delle seguenti cause di dolore
addominale pensa per ULTIMA?

1 - Infarto miocardico acuto.

2 - Diverticolite.
3 - Perforazione di ulcera peptica.
4 - Aneurisma dissecante dell’aorta.
5 - Embolia mesenterica.

Risposta corretta: 2

Commento:
Domanda semplice su addome acuto e la sua diagnosi differenziale. Tra
le risposte proposte, sia l’infarto miocardico acuto che la perforazione di
ulcera peptica possono causare undolore addominale improvviso
localizzato in epigastrio. L’embolia mesenterica, che causa ischemia
intestinale, si manifesta come un dolore acuto centro-addominale.
L’aneursma aortico dissecante si presenta anche come un dolore acuto,
perforante, lacerante. La risposta FALSA è la 2, dato che la diverticolite è
una complicanza della malattia diverticolare, che si presenta con dolori
addominali NON improvvisi, ma con andamento graduale, perché è
causata dall’ostruzione di un diverticolo, che successivamente si può
complicare con ischemia e conseguente perforazione della sua parete.

CASO CLINICO N° 40:

In un paziente con metastasi epatiche da tumore primario sconosciuto,

quale tra i seguenti tumori considera più improbabile come primitivo?

1 - Tumori al seno.
2 - Tumori polmonari.
3 - Tumori gastrointestinali.
4 - Tumori della prostata.
5 - Melanomi.

Risposta corretta: 4

Commento:
Domanda teorica sulle metastasi epatiche. Dobbiamo ricordare che i
tumori che più frequentemente metastatizzano al fegato sono quelli di
origine gastrointestinale (in particolare il cancro al colon), insieme con i
tumori neuroendocrini (carcinoidi), linfoma, carcinoma al seno, carcinoma
polmonare e melanomi. Al contrario, raramente metastatizzano al fegato i
tumori della tiroide, prostata (risposta 4 CORRETTA) ed il resto di tumori
cutanei.

CASO CLINICO N° 41:

Un paziente va dal medico per perdita di peso, dolore addominale e

trombosi venosa. All’esame obiettivo presenta splenomegalia e ittero.
Con le indagini di diagnostica per immagini è possibile confermare il
sospetto clinico di tumore addominale a carico di quale dei seguenti
organi?

1 - Stomaco.
2 - Colecisti.
3 - Fegato.
4 - Pancreas.
5 - Colon.

Risposta corretta: 4

Commento:
Il segno più comune in questo tipo di tumore è la perdita di peso, mentre
il sintomo più comune è il dolore addominale a livello epigastrico che si
irradia in tutti e due gli ipocondri e raggiunge la schiena. Inoltre, una
sindrome paraneoplastica tipica in questi pazienti è la tromboflebite
migrante o sindrome di Trousseau. Anche l’ittero ostruttivo è un segno
clinico molto comune in questi pazienti. Pertanto, la risposta CORRETTA
è la 4, cancro al pancreas.

CASO CLINICO N° 42:

Quale gene dovrebbe essere studiato in un paziente con cancro colon-

rettale, non originatosi da polipi o con pochi polipi nella mucosa
adiacente, e che ha inoltre due membri della famiglia, di due generazioni
differenti, che hanno sviluppato un tumore simile?

1 - Ras.
2 - APC.
3 - MSH2.
4 - p53.
5 - c-MYC.
Risposta corretta: 3

Commento:
Il caso clinico di questa domanda è riferito alla sindrome di Lynch, che è
un tipo di cancro colon-rettale ereditario senza poliposi. Per essere
diagnosticato si devono soddisfare i seguenti criteri:
- Uno o più casi di cancro colon-rettale in famiglia prima dei 50 anni.
- Colpite almeno due generazioni consecutive.
- 3 o più parenti con cancro colon-rettale (di cui uno di primo grado).
Una volta che abbiamo individuato che si tratta di questa sindrome,
dobbiamo ricordare che la sua eredità è autosomica dominante, ed è
associata a mutazioni nei geni MSH2 (risposta 3 CORRETTA) e MLH1.

CASO CLINICO N° 43:

L’arteria emorroidaria superiore che rifornisce il retto è un ramo

dell’arteria:

1 - Iliaca esterna.
2 - Mesenterica inferiore.
3 - Iliaca interna.
4 - Mesenterica superiore.
5 - Gastroepiploica inferiore.

Risposta corretta: 2

Commento:
La vascolarizzazione arteriosa del retto avviene tramite tre arterie, che
sono l’arteria emorroidaria superiore, ramo terminale della mesenterica
inferiore, l’arteria emorroidaria media, ramo dell’arteria iliaca interna (o
ipogastrica) e l’arteria emorroidaria inferiore, ramo dell’arteria pudenda
interna. L’arteria sacrale media nasce dalla aorta a livello della sua
biforcazione dando alcuni rami al retto inferiore e canale anale.
CASO CLINICO N° 44:

Triade di sintomi tipici di cancro del pancreas:

1 - Diabete, perdita di peso e diarrea.

2 - Dolore epigastrico, ittero e perdita di peso.
3 - Dolore all’ipocondrio destro, ittero e febbre.
4 - Anoressia, diarrea e perdita di peso.
5 - Nausea, dolore addominale e ittero.

Risposta corretta: 2

Commento:
La combinazione di sintomi più CORRETTA è l’opzione 2. Il dolore
epigastrico irradiato ad entrambi gli ipocondri e schiena è il sintomo più
comune. Il segno più frequente è la perdita di peso.
L’ittero si verifica precocemente nei tumori della testa del pancreas. È un
ittero ad andamento progressivamente ingravescente, eccetto che negli
ampullomi, in cui è tipicamente fluttuante. Opzione 1 FALSA: sarebbe
una pancreatite cronica avanzata. Opzione 3 FALSA: sarebbe la clinica
di colangite. Opzione 4: con la sindrome tossica si potrebbe sospettare
un cancro del pancreas, ma la combinazione di questi sintomi non è così
specifica come l’opzione 2. Opzione 5 FALSA: potrebbe essere
compatibile con la clinica di una coledocolitiasi.

CASO CLINICO N° 45:

Quale dei seguenti pazienti ha una chiara indicazione di trattamento

chirurgico della malattia da reflusso:

1 - Paziente di 80 anni con ernia iatale di media dimensione e pirosi

frequente che risponde bene a 20 mg/die di omeprazolo.
2 - Paziente di 56 anni con fastidio epigastrico, flatulenza pirosi
intermittente che risponde solo parzialmente al trattamento con
omeprazolo.
3 - Paziente di 27 anni con sindrome depressiva e fastidio
retrosternale che non scompare dopo trattamento con inibitori di
pompa protonica.
4 - Paziente di 58 anni, con pirosi quotidiana diurna e notturna
presente da più di 10 anni, che è asintomatico nei periodi in cui è
trattato con dosi di omeprazolo di 40 mg/die o superiori, e i cui
sintomi recidivano immediatamente dopo ogni tentativo di riduzione
di questo dosaggio.
5 - Paziente di 66 anni con esofagite erosiva. Ha sofferto un infarto
miocardico 1 anno fa e ha un’insufficienza cardiaca residua.

Risposta corretta: 4

Commento:
La chirurgia nei pazienti con malattia da reflusso gastro-esofageo
(GERD) è limitata ai giovani con sintomi chiari di GERD e con scarsa
risposta dopo trattamento con inibitori della pompa protonica (IPP), o con
costanti recidive dopo il tentativo di sospensione o riduzione dei dosaggi
di IPP. Nel primo caso si tratta di un paziente anziano che risponde bene
a dosi standard di IPP, il secondo e il terzo non hanno una clinica
classica di GERD e non rispondono agli IPP e quindi dovrebbero essere
studiati ulteriormente. Il paziente dell’ opzione 5, presenta esofagite ma
ha anche un elevato rischio chirurgico. La risposta corretta è la 4 perché
è si tratta di un paziente giovane con clinica classica di malattia da
reflusso gastroesofageo che ha bisogno di alte dosi di IPP per restare
asintomatico.

CASO CLINICO N° 46:

Quale delle seguenti affermazioni è corretta per quanto riguarda il

diverticolo faringo-esofageo o diverticolo di Zenker?
1 - Si tratta di un diverticolo di trazione.
2 - È di solito diagnosticato nei pazienti giovani.
3 - Il trattamento prevede la miotomia del muscolo cricofaringeo.
4 - La pirosi è il sintomo principale.
5 - Si localizza sempre nella parte anteriore dell’ipofaringe.

Risposta corretta: 3

Commento:
Il diverticolo di Zenker è una patologia che si verifica in genere negli
anziani (opzione 2 falsa) per via di un mancato rilassamento dello
sfintere esofageo superiore durante la deglutizione.
Questo provoca una protrusione della mucosa e della sottomucosa
attraverso lo strato muscolare, cioè, un diverticolo da pulsione (e non da
trazione, opzione 1 falsa); nella parte posteriore dell’ipofaringe (opzione 5
falsa). I segni clinici caratteristici di questa malattia sono il rigurgito del
cibo ristagnante nel diverticolo e la disfagia dovuta all’ipertono dello
sfintere esofageo superiore durante deglutizione (opzione 4 falsa). Il
trattamento prevede l’esecuzione di una miotomia del muscolo
cricofaringeo (opzione 3 corretta) che è il principale costituente dello
sfintere esofageo superiore, per risolvere l’ipertonia ed evitare
l’ostruzione al passaggio del bolo alimentare. A seconda delle dimensioni
del diverticolo, si può lasciare in sede, sospenderlo rivoltandolo
(diverticulopessi) o asportarlo.

CASO CLINICO N° 47:

La gastroscopia è un test diagnostico fondamentale per lo studio dei

pazienti con emorragia gastrointestinale, e l’urgenza nella sua
esecuzione dall’entità del sanguinamento.
Può indicare quale delle seguenti condizioni NON è correlata ad un
sanguinamento grave?

1 - Ipotensione e tachicardia.
2 - Diminuzione dell’ematocrito e di emoglobina.
3 - Pazienti che richiedono trasfusioni per mantenere la stabilità
emodinamica.
4 - Lavaggio gastrico con sonda nasogastrica con abbondante
sangue rosso, che non scompare dopo lavaggi ripetuti.
5 - Ripetuti e frequenti episodi di ematemesi con sangue rosso e
melena.

Risposta corretta: 2

Commento:
Quesito di elevata difficoltà. Il miglior modo per risolverlo è scartare le
opzioni false. Le opzioni 1 e 3 sono false perché un paziente
emodinamicamente instabile o che richiede trasfusioni di emazie per
mantenere la stabilità è un paziente critico con una elevata e rapida
perdita di sangue che lo mette in pericolo di vita. L’opzioni 4 e 5 sono
false perché indicano che l’ulcera sanguina continuamente, dato che il
liquido della SNG continua a presentare sangue nonostante i ripetuti
lavaggi, e vista la presenza di episodi di melena ed ematemesi continua.
Quindi la risposta corretta è la 2; in un paziente con un’emorragia
gastrointestinale superiore, l’ematocrito e l’emoglobina possono essere
falsati anche per 24 ore, perchè con l’introduzione endovenosa di liquidi
tali valori diminuiscono, anche se l’emorragia si è arrestata o è di
modesta entità.

CASO CLINICO N° 48:

Quale dei seguenti schemi di trattamento, secondo le linee guida, è più

efficace per eradicare Helicobacter Pylori, dopo il fallimento del
trattamento iniziale con Omeprazolo (20 mg/12 h), Amoxicillina (1g/12h)
e claritromicina (500 mg/12 h) per sette giorni?

1 - Ripetere di nuovo il regime iniziale ma mantenuto per 14 giorni.

2 - Ripetere la terapia iniziale, ma sostituendo Amoxicillina con
Tetracicline (500 mg/6h).
3 - Ripetere il regime iniziale, ma sostituendo Claritromicina con
Metronidazolo (500 mg/8h).
4 - È necessario effettuare l’esame colturale della biopsia gastrica e
antibiogramma per determinare la combinazione di antibiotici con
maggiori garanzie di successo.
5 - Somministrare Omeprazolo (20 mg/12 h), Amoxicillina (1 g/12h) e
Levofloxacina (500mg/12 h) per 10 giorni.

Risposta corretta: 5

Commento:
Il trattamento di eradicazione di Helicobacter pylori (HP), attualmente si
basa sull’uso di IPP + claritromicina + amoxicillina per 10-14 giorni. Il
fallimento di questo schema terapeutico è di solito dovuto all’esistenza di
resistenze da parte del microrganismo (opzione 1 errata) o scarsa
aderenza al trattamento da parte del paziente. In questo caso, possiamo
usare due schemi. Il primo prevede l’utilizzo di quattro farmaci (IPP +
tetracicline + bismuto + metronidazolo) per 7-14 giorni. Il secondo si basa
sull’utilizzo di tre farmaci, tra cui la levofloxacina (IPP + amoxicillina +
levofloxacina) per 10 giorni (opzione 5 corretta e opzioni 2 e 3 errate).
L’antibiogramma viene eseguito dopo il fallimento di questi due regimi di
trattamento (opzione 4 errata).

CASO CLINICO N° 49:

Un paziente di 46 anni presenta vomito caffeano e melena. L’ematocrito

iniziale è del 33%, la pressione arteriosa è 110/70 mmHg e la frequenza
cardiaca di 87 battiti al minuto. Uno studio endoscopico effettuato 5 ore
dopo il ricovero rivela una erosione superficiale nel terzo distale
dell’esofago e diverse erosioni superficiali nell’antro prepilorico, una con
piccoli coaguli alla sua base. Non ci sono tracce di sangue nella cavità
gastrica. Il paziente è stato trattato con diclofenac 150 mg/die, durante gli
ultimi 8 giorni per una lombosciatalgia. Quale sarebbe l’approccio più
raccomandato?

1 - Trattamento con inibitori della pompa protonica per via orale e

dimissione.
2 - Trattamento di eradicazione di Helicobacter pylori in forma
empirica e dimissione.
3 - Trattamento emostatico, con termoablazione, dell’erosione
presentante coaguli alla base e infusione endovenosa di inibitori
della pompa protonica durante tre giorni.
4 - Digiuno totale e trattamento con infusione endovenosa di
inibitori della pompa protonica per 48 ore.
5 - Posizionamento endoscopico di un Hemoclip nella lesione
erosiva con segni di emostasi recente.

Risposta corretta: 1

Commento:
Si tratta di un paziente giovane che sviluppa un episodio di emorragia
gastrointestinale alta nel corso di terapia con FANS. Il paziente all’arrivo
al pronto soccorso è emodinamicamente stabile. Non ha senso eradicare
Helicobacter Pylori empiricamente perchè la causa più probabile
dell’emorragia gastrointestinale alta è il consumo di FANS (opzione 2
falsa). Infine dobbiamo decidere il trattamento del paziente; dato che
sono ulcere Forrest III (fibrina- assenza di sanguinamento attivo). Il
paziente richiede solo IPP per os e non necessita di un trattamento
endoscopico. Inoltre, dato che è un paziente giovane, senza comorbidità
ed è emodinamicamente stabile, può essere dimesso con terapia con
IPP (opzione 1 corretta) senza necessità di terapia parenterale o ricovero
ospedaliero (opzione 4 falsa).

CASO CLINICO N° 50:

Quale delle seguenti affermazioni è vera, riguardo la malattia di Crohn?

1 - Il processo infiammatorio è limitato alla mucosa e sottomucosa
superficiale mentre gli strati più profondi rimangono integri.
2 - Per la diagnosi della malattia di Crohn è necessaria la presenza
di granulomi non caseosi.
3 - La diagnosi della malattia di Crohn non deve essere considerata
in soggetti di età superiore a 50 anni.
4 - Il tabacco è un fattore protettivo per la malattia di Crohn.
5 - Non tutti i pazienti con fistole perianali hanno segni endoscopici
di infiammazione nel colon.

Risposta corretta: 5

Commento:
La malattia di Crohn è una malattia di eziologia sconosciuta,
caratterizzata dal coinvolgimento transmurale (opzione 1 errata) di tutto il
tratto digerente, in modo irregolare; può essere affetto il retto, in assenza
di alcun coinvolgimento del colon (opzione 5 corretta). All’esame
istopatologico è raro trovare granulomi non caseosi, che sono
patognomonici, ma non necessari per la diagnosi (opzione 2 errata).
Questa malattia si verifica nei giovani (18-35 anni), ma c’è un secondo
picco di incidenza tra i 50-70 anni (opzione 3 errata). Il tabacco peggiora
la malattia (opzione 4 errata). La colite ulcerosa è una malattia che
comincia nel retto e si estende in maniera retrogada verso le parti più
prossimali del colon. Essa interessa solo la mucosa intestinale. La
severità della malattia inoltre, tende ad attenuarsi nei soggetti fumatori.

CASO CLINICO N° 51:

In un paziente di 60 anni, senza storia familiare di cancro colon-rettale o

polipi intestinali, viene rilevato ad una colonscopia, un solo polipo sessile
di 0,5 cm nel sigma, e viene successivamente asportato completamente
in un unico blocco, nel corso della stessa. L’esame endoscopico inoltre
esplora tutto il colon, fino al cieco. La preparazione del colon risulta
essere eccellente. L’esame istopatologico del polipo rivela un adenoma
tubulare con displasia di basso grado. Quale delle seguenti
raccomandazioni è la più adeguata?

1 - Pianificare un nuovo controllo colonscopico dopo 1 anno.

2 - Pianificare un nuovo controllo colonscopico dopo 5 anni.
3 - Non è necessario pianificare una nuova colonscopia perché il
polipo è stato asportato e non aveva displasia di alto grado.
4 - Per determinare con maggiore precisione l’intervallo di tempo in
cui si deve ripetere una nuova colonscopia è necessario realizzare
un’analisi di instabilità dei microsatelliti nel polipo asportato ed
eventualmente, il sequenziamento dei geni di riparazione del DNA.
5 - Ripetere un nuovo controllo colonscopico dopo tre mesi con
biopsie della cicatrice della base di resezione del polipo.

Risposta corretta: 2

Commento:
Nel cancro colon-rettale è stata accertata e stabilita con precisione la
progressione polipo-cancro, che risulta impiegare più di 5 anni per
verificarsi. Per questo motivo, tutti i polipi devono essere rimossi ed è
necessario seguire tali pazienti con controlli periodici. Dato che nel nostro
paziente la colonscopia è stata perfetta e il testo ci assicura che non ci
sono altre alterazioni di rilievo e viste le dimensioni e il grado di displasia
del polipo rilevato, è ragionevole programmare il successivo controllo
endoscopico a 5 anni di distanza, (opzione 2 corretta, opzioni 1 e 5
errate). Se l’esame istologico avesse dimostrato un coinvolgimento dei
margini di impianto del polipo, si sarebbe reso necessario un intervento
chirurgico radicale per garantire l’eradicazione della malattia, ma non è il
nostro caso (opzione 3 errata). L’instabilità dei microsatelliti è risaputa
essere un importante fattore eziopatogenetico, soprattutto nel cancro
colorettale ereditario senza poliposi; ma non influenza, al momento,
nessun cambiamento di approccio diagnostico e terapeutico del cancro
sporadico (opzione 4 errata).
CASO CLINICO N° 52:

Quale delle seguenti affermazioni riguardanti il trattamento dell’epatite

virale cronica, è FALSA?

1 - Una risposta virale sostenuta (negativizzazione dell’RNA virale

nel sangue) nel trattamento dell’epatite C cronica viene considerata
come guarigione dall’infezione.
2 - Una risposta virale sostenuta (negativizzazione del DNA virale
nel sangue) nell’epatite cronica B viene considerata come
guarigione dall’infezione.
3 - Nei pazienti con epatite C cronica, in assenza di risposta virale
precoce, è ragionevole interrompere il trattamento, evitando effetti
collaterali e costi economici inutili.
4 - La durata della terapia antivirale nell’epatite cronica C dipende
dal genotipo virale.
5 - Il trattamento antivirale indicato nell’epatite cronica C è costituito
dalla combinazione di interferone-alfa peghilato e ribavirina.

Risposta corretta: 2

Commento:
L’ epatite cronica virale da virus C si tratta con interferone e ribavirina
(opzione 5 corretta). Il tempo di trattamento dipende dal genotipo, è più
lungo in caso di infezione da parte di genotipi a prognosi sfavorevole
(genotipi 1 e 4, opzione 4 corretta). In assenza di riduzione della carica
virale nel sangue, alcuni mesi dopo l’inizio della terapia antivirale, si
considera il trattamento non più efficace ed è quindi ragionevole
sospenderlo, per evitare effetti collaterali e costi economici inutili
(opzione 3 corretta). Una volta ottenuta la negativizzazione del RNA
virale, il paziente viene considerato guarito dall’infezione (risposta 1
corretta). La guarigione dall’infezione del virus dell’epatite B, si ottiene
solo in caso di negativizzazione del DNA virale e comparsa di anticorpi
anti-HBs nel siero (non è sufficiente la sola negativizzazione della carica
virale plasmatica per considerare il paziente guarito, risposta 2 errata).
CASO CLINICO N° 53:

Uomo di 60 anni, con diagnosi di cirrosi epatica provocata da infezione

cronica da HCV, Child B, presenta emorragia da varici gastriche. Il
trattamento medico, la terapia endoscopica e il tamponamento hanno
fallito, e l’emorragia gastrointestinale persiste. Il trattamento più
appropriato è:

1 - Trapianto epatico urgente.

2 - Esecuzione di un intervento chirurgico di resezione:
disconnessione azygos portale (tecnica di Sugiura).
3 - Eseguire anastomosi portocavale calibrata (shunt
portosistemico chirurgico).
4 - Shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS).
5 - La miglior soluzione chirurgica in emergenza, è la derivazione
selettiva spleno-renale distale di Warren.

Risposta corretta: 4

Commento:
In un paziente cirrotico che presenta sanguinamento da varici gastro-
esofagee, resistente al trattamento medico ed endoscopico, dobbiamo
sempre optare per il posizionamento di un TIPS (shunt portosistemico
intraepatico transgiugulare) (opzione 4 corretta). Uno shunt porto-
sistemico artificiale (posizionato per via trans-giugulare), diminuisce la
pressione nelle vene esofagee e permette di controllare l’emorragia.
Precedentemente venivano eseguiti interventi chirurgici per ottenere lo
stesso risultato ma oggi sono considerati obsoleti perché hanno una
morbidità e mortalità più elevata, sono più complessi e impediscono di
eseguire un trapianto epatico successivamente(opzioni 2, 3 e 5 errate). Il
posizionamento del TIPS è un trattamento definitivo e non richiede
ulteriore profilassi secondaria dell’emorragia gastrointestinale alta da
varici.
CASO CLINICO N° 54:

Uomo di 52 anni arriva in ambulatorio riferendo un quadro di astenia,

leggera perdita di peso, artralgie dei polsi e delle ginocchia, diminuzione
della libido. Non riferisce abuso di sostanze tossiche o assunzione di
farmaci. All’esplorazione si osserva la pelle abbronzata (non correlata
con esposizione solare) e discreta epatomegalia. All’esame
emocromocitometrico si evidenzia: glicemia a digiuno 180 mg/dl; GOT:
78 U/l; GPT: 89 U/l; ferritina 650 ng/ml; transferrina: 260 mg/dl;
saturazione della transferrina: 66,6%; ferro sierico 220 ug/dl. Che altra
prova supplementaria eseguiresti per fare la diagnosi?

1 - Test di tolleranza a carico orale di glucosio.

2 - Studio genetico della mutazione C282Y.
3 - Carica virale del virus dell’epatite C.
4 - Livelli di testosterone nel sangue.
5 - RM delle articolazioni del polso.

Risposta corretta: 2

Commento:
Si tratta di un paziente con artralgie, diminuzione della libido
(ipogonadismo), iperpigmentazione cutanea, epatomegalia, diabete,
enzimi epatici anormali e indici del metabolismo del ferro elevati. Questi
dati indirizzano verso una probabile diagnosi di EMOCROMATOSI,
quindi è facile dedurre che il test successivo è la ricerca della mutazione
C282Y, che, in caso di omozigosi, permette di confermare la diagnosi
(risposta 2 corretta).
EMOCROMATOSI = pelle iperpigmentata, diabete ed epatopatia.

CASO CLINICO N° 55:

Indicare l’affermazione falsa. In caso di riscontro accidentale di una

massa epatica asintomatica:
1 - La diagnosi differenziale tra massa solida e cistica sarà eseguita
con l’ecografia.
2 - È necessario stabilire la diagnosi differenziale tra iperplasia
nodulare focale e adenoma epatico.
3 - L’emangioma cavernoso può essere diagnosticato con TC con
mdc e scansione trifasica (arteriosa, portale, tardiva), per via del
suo pattern di impregnazione centripeto, e massima impregnazione
in fase tardiva.
4 - Il trattamento di scelta dell’iperplasia nodulare focale è
chirurgico, per via della possibilità di evoluzione maligna.
5 - La biopsia epatica della lesione sarà utile per stabilire una
terapia non chirurgica.

Risposta corretta: 4

Commento:
In presenza di una massa epatica asintomatica scoperta incidentalmente,
la prima cosa da fare è un’ecografia; essa permette di avere un primo
orientamento diagnostico, distinguendo le lesioni solide dalle lesioni
cistiche (opzione 1 corretta). Successivamente si può eseguire una TC
con m.d.c. e scansione trifasica (acquisizione delle immagini in fase di
distribuzione del m.d.c., rispettivamente arteriosa, portale e tardiva).
Questa metodica garantisce una precisa caratterizzazione della lesione,
e spesso può portare all’identificazione della sua natura con sufficiente
sicurezza, permettendo così una diagnosi definitiva.
Tuttavia, in caso di dubbi, si deve sempre procedere con l’esecuzione di
una biopsia epatica, che è l’esame che darà una diagnosi certa. Ciò è
particolarmente importante se non abbiamo intenzione di asportare la
lesione perché dobbiamo avere LA CERTEZZA che questa sia benigna
(opzione 5 corretta). Le opzioni 2 e 3 sono vere, l’iperplasia nodulare
focale, l’adenoma epatico e l’emangioma sono tre delle lesioni benigne
più comuni che richiedono una diagnosi differenziale; l’emangioma si
caratterizza nella TC trifasica per via del suo pattern di impregnazione
centripeto (dalla periferia al centro della lesione) e per la sua massima
impregnazione in fase tardiva. Infine, dobbiamo ricordare che l’iperplasia
nodulare focale non richiede trattamento chirurgico perché è benigna
(opzione 4 falsa).

CASO CLINICO N° 56:

Una delle seguenti patologie NON è un fattore predisponente per lo

sviluppo di colangiocarcinoma:

1 - Litiasi intraepatica.
2 - Parassitosi da Clonorchis Sinensis.
3 - Colangite sclerosante primaria.
4 - Emocromatosi.
5 - Malattia di Caroli.

Risposta corretta: 4

Commento:
Domanda di difficoltà media, ma semplice se si legge con attenzione il
testo. Chiedono la malattia che non è associata con il
COLANGIOCARCINOMA. Se vediamo le risposte, tutte le opzioni
sonolegate ai tumori del fegato, ma la difficoltà sta nel capire che
l’EMOCROMATOSI è correlata con l’EPATOCARCINOMA e non con il
colangiocarcinoma (opzione 4 falsa). Le altre opzioni (litiasi intraepatiche,
Clonorchis sinensis, colangite sclerosante primaria e malattia di Caroli)
sono correlate con il colangiocarcinoma.

CASO CLINICO N° 57:

In un paziente con pancreatite acuta, malessere generale, leucocitosi di

20.000/microL, febbre a 39 º C, insufficienza renale, dispnea e shock,
l’azione consigliata è:

1 - Laparotomia d’urgenza.
2 - Nutrizione parenterale totale.
3 - Albumina endovenosa finchè l’albumina sierica non raggiunge
valori superiori a 3 g/L.
4 - Destrano 60.
5 - Puntura pancreatica con ago sottile ed esame colturale.

Risposta corretta: 5

Commento:
Si tratta di un paziente con una pancreatite acuta grave. In questa
situazione dobbiamo trattare lo stato di shock del paziente ma dobbiamo
anche identificare e curare la causa della condizione del paziente. La
situazione più probabile è che il paziente abbia una pancreatite
necrotizzante grave e infetta che sta provocando uno shock settico.
Prima di effettuare qualsiasi scelta faremo empiricamente trattamento
con Imipenem (anche se contestato da alcuni autori).
Dopodichè si procede con l’esecuzione di una TC e nel corso dello
stesso esame diagnostico, alla puntura pancreatica, imaging-guidata,
con ago sottile ed esame colturale del materiale prelevato (opzione 5
corretta) per escludere una necrosi infetta. Nel caso in cui fosse negativa
si dovrebbe continuare la profilassi con Imipenem mentre se fosse
positiva inviamo al paziente al chirurgo per rimuovere il tessuto necrotico
e infetto, successivamente si continuerà il trattamento con Imipenem
(opzione 1 errata).

CASO CLINICO N° 58:

Un paziente di 25 anni, con diarrea sanguinolenta e febbre da 6

settimane viene trattato con amoxicillina/acido clavulanico per 7 giorni
senza miglioramento. Data la persistenza dei sintomi si esegue una
colonscopia che mostra un retto normale e la presenza di afte in sigma e
ulcere longitudinali nel colon trasverso. Qual è la diagnosi più probabile?

1 - Colite da Clostridium Difficile.

2 - Colite ulcerosa.
3 - colite amebica.
4 - Malattia di Crohn.
5 - Colite ischemica.

Risposta corretta: 4

Commento:
La presentazione clinica, il tempo di evoluzione, l’assenza di risposta ad
antibiotici e l’età del paziente, sono indicativi di una malattia
infiammatoria intestinale cronica (IBD); e dati i reperti della colonscopia,
si tratta del morbo di Crohn (opzione 4 corretta).
Si tratta di un paziente giovane con sintomi di diarrea cronica
sanguinolenta che non risponde al trattamento antibiotico (la diarrea
sanguinolenta non inizia dopo aver preso l’antibiotico quindi non può
essere una colite da Clostridium difficile, opzione 1 è errata).
Ora dobbiamo distinguere se si tratta di una malattia di Crohn o una
colite ulcerosa.
Il fatto che la colonscopia mostri ulcere longitudinali e una distribuzione
delle lesioni irregolare e non continua, permette di escludere la colite
ulcerosa (opzione 2 errata).
La colite ischemica è una patologia caratteristica delle persone anziane
con fattori di rischio cardiovascolare che inizia con rettoragia e forti dolori
addominali (Opzione 5 errata).
La colite amebica si verifica in pazienti a rischio per aver ingerito acqua
contaminata, la clinica può essere simile alla malattia di Crohn, ma
abbiamo la colonscopia che ci orienta verso quest’ultima diagnosi
(opzione 3 errata).

CASO CLINICO N° 59:

Un bimbo di 10 anni, vittima di un incidente in bicicletta, subisce una

laparotomia d’urgenza a causa di un emoperitoneo conseguente al
trauma. Si rileva una rottura della milza e si pratica una splenectomia.
Tutte le entità indicate di seguito saranno più frequenti in questo bambino
che nella popolazione normale, TRANNE una. Indica questa:

1 - Batteriemia.
2 - Ulcera duodenale.
3 - Trombosi profonda.
4 - Polmonite.
5 - Meningite grave.

Risposta corretta: 2

Commento:
Si tratta di un bambino che è stato splenectomizzato. Questo predispone
il soggetto ad infezioni da batteri capsulati come meningococco,
pneumococco o Haemophilus.
Per questo motivo è predisposto a batteriemia, meningite e polmonite
(opzioni 1, 4 e 5 corrette). Ha anche un aumentato rischio di trombosi
venosa profonda, dovuto alla trombocitosi post-splenectomia e alla
presenza in circolo di elementi alterati (che avrebbero dovuto essere
rimossi dalla milza, opzione 3 corretta) . Tuttavia, questo bambino non ha
un rischio maggiore di soffrire di ulcera duodenale, la cui causa più
importante è l’infezione da Helicobacter pylori, che non è associato a
splenectomia (Opzione 2 falsa).

CASO CLINICO N° 60:

Che dobbiamo fare in una pancreatite acuta grave, quando viene

accertata l’infezione del tessuto necrotico, mediante l’esame colturale del
materiale prelevato con agoaspirato TC-guidato?

1 - Iniziare il trattamento antibiotico e mantenere l’atteggiamento

conservatore.
2 - Cambiare la nutrizione parenterale per enterale.
3 - Trattamento chirurgico: rimozione del tessuto necrotico
(necrosectomia).
4 - Iniziare il trattamento con un inibitore delle proteasi.
5 - Aumentare il trattamento analgesico.

Risposta corretta: 3

Commento:
Quando un paziente ha una pancreatite acuta grave si esegue una TC e
poi una puntura del pancreas con ago sottile e coltura per valutare se c’è
necrosi infetta. Se la coltura è positiva inviamo il paziente al chirurgo per
rimuovere il tessuto necrotico e infetto, e faremo il trattamento con
Imipenem (opzione 3 errata). Le altre opzioni (antibioticoterapia come
singolo trattamento, nutrizione parenterale, IPP e analgesici) non
possono in ogni caso risolvere una necrosi pancreatica infetta.
(Opzioni1,2,4, e 5 false).

CASO CLINICO N° 61:

Gimbernat disse nel XIX secolo che le malattie più comuni che affliggono
l’umanità sono senza dubbio le ernie. Fino alla fine del ventesimo secolo
queste erano la causa più comune di ostruzione intestinale. Negli ultimi
decenni, la causa più comune di ostruzione intestinale meccanica è:

1 - Sono ancora l’ernie, assumendo il 60% delle cause di ileo.

2 - I tumori maligni, che rappresentano il 60% delle cause di ileo.
3 - La sindrome aderenziale post-operatoria, che rappresenta il 60%
delle cause di ileo.
4 - Il volvolo e invaginazione, che insieme nei bambini e adulti
rappresentano il 60% delle cause di ileo.
5 - La sindrome metabolica tipo diabete, che insieme alla
comorbidità e all’età avanzata dei pazienti chirurgici attuali,
rappresenta il 60% delle cause di ileo.
Risposta corretta: 3

Commento:
Domanda semplice, la causa più comune di ostruzione intestinale sono le
aderenze post-chirurgiche (opzione 3 corretta). Al secondo posto (e al
primo nei pazienti che non hanno subito interventi chirurgici in addome)
rimangono le ernie. Tutte le altre cause menzionate nel quesito sono
molto meno comuni rispetto alle due precedenti.

CASO CLINICO N° 62:

Un uomo di 72 anni con storia di ipercolesterolemia ben controllata, lieve

depressione e malattia da reflusso gastroesofageo controllata con
omeprazolo, si reca al pronto soccorso per la presenza da 12 ore, di un
dolore intenso in fossa iliaca sinistra e aumento del numero di
evacuazioni (fino a 4/giorno); le feci sono liquide ma senza aspetti
patologici di rilievo. All’esame obiettivo si osserva dolore alla palpazione
superficiale e profonda in fossa iliaca sinistra, presenta rumori peristaltici
e non ha segni di irritazione peritoneale. L’esame emocromocitometrico
d’urgenza è normale tranne per la leucocitosi (16,3 103/microL) con
deviazione a sinistra. Si realizza una TC addominale urgente che rileva
diverticolosi con segni di diverticolite acuta e senza segni di perforazione.
Quale approccio terapeutico ritiene più corretto?

1 - Fare colonscopia urgente.

2 - Posizionamento urgente di un drenaggio percutaneo, guidato da
TC, in zona infiammata.
3 - Intervento chirurgico urgente per rimuovere l’area colon
infiammata.
4 - Dimissione, raccomandare dieta ricca di fibre e ritorno al pronto
soccorso se peggiora la situazione del paziente.
5 - Osservazione in ospedale con dieta assoluta e somministrazione
di ciprofloxacina e metronidazolo per via endovenosa.
Risposta corretta: 5

Commento:
Domanda semplice e lunga nella quale sono rilevanti soltanto le ultime
righe. All’inizio del testo si parla di una diverticolite classica (dolore in
fossa iliaca sinistra, alterazioni del ritmo intestinale e leucocitosi con
deviazione) che dopo si conferma con una TAC. A questo proposito
dobbiamo ricordare che anche se il miglior test per diagnosticare la
presenza di diverticoli è la colonscopia, questa è totalmente
controindicata in pazienti con diverticolite acuta per il rischio di
perforazione del diverticolo infiammato. Per le stesse ragioni, è
controindicato anche il clisma opaco. Una volta che abbiamo la diagnosi
dobbiamo solo ricordare che il trattamento di scelta per diverticolite acuta
è il trattamento di mantenimento con antibiotici appropriati (opzione 5), a
meno che non vi sia una complicazione, come un ascesso che richiede
drenaggio o perforazione libera che richiede un’intervento chirurgico di
resezione del tratto di colon affetto.

CASO CLINICO N° 63:

Donna di 70 anni consulta il medico per astenia e anemia ferropenica,

non presente all’esame emocromocitometrico dell’anno precedente. Gli
accertamenti diagnostici successivi dimostrano che è si tratta di un
cancro intestinale.
In che tratto del tubo digerente si trova più frequentemente?

1 - Duodeno.
2 - Digiuno.
3 - Cieco.
4 - Sigma.
5 - Retto.

Risposta corretta: 3
Commento:
Per rispondere correttamente dobbiamo prestare attenzione al fatto che
non chiedono la localizzazione di tumore del colon, più comune in
generale, ma la localizzazione più comune nel caso particolare di questo
paziente, che esordisce con anemia. La risposta corretta è il colon
destro/cieco (opzione 3 corretta) dato che i tumori del colon sinistro
raramente causano sanguinamento in assenza di altri sintomi; anzi più
spesso si presentano con alterazioni del ritmo intestinale (abbastanza
tipica l’alternanza stipsi-diarrea) piuttosto che con anemia ferropenica
(opzioni 4 e 5 errate). Le neoplasie dell’intestino tenue sono poco
frequenti (opzione 1 e 2 errate).

CASO CLINICO N° 64:

Le seguenti affermazioni riguardanti il virus dell’epatite C (HCV) e il virus

dell’epatite D (HDV), sono corrette, TRANNE una. Indica la risposta
ERRATA:

1 - Il HCV è un’importante causa di epatite post-trasfusionale.

2 - Il HDV è un virus difettoso con un genoma RNA e un capside
contenente l’antigene di superficie dell’HBV.
3 - Il HDV è trasmesso principalmente per via fecale-orale.
4 - I pazienti infetti da HCV spesso sviluppano una infezione cronica
attiva che può portare allo sviluppo di carcinoma epatocellulare.
5 - La determinazione seriale della carica virale del HCV è utile per
monitorare l’efficacia del trattamento somministrato.

Risposta corretta: 3

Commento:
Il HAV ed E sono i virus che si trasmettono per via fecale-orale, mentre
HBV, C e D hanno trasmissione sanguigna/sessuale (opzione 3 errata,
opzione 1 corretta). Il HDV si caratterizza per essere un virus difettoso
che non è in grado di infettare da solo perché ha bisogno del capside del
HBV per formare i virioni (opzione 2 corretta). L’infezione da HCV si
caratterizza perché fino al 80% dei casi cronicicizza, un 20% di loro
evolve a cirrosi epatica e una percentuale apprezzabile sviluppa
carcinoma epatocellulare (opzione 4 corretta). Il suo trattamento classico
si basa sull’uso di IFN + Ribavirina ma dobbiamo monitorare l’evoluzione
del RNA virale plasmatico per interrompere il trattamento in caso di
inefficacia, evitando così effetti collaterali e risparmiando risorse
economiche (opzione 5 corretta).

CASO CLINICO N° 65:

Nella chirurgia del cancro esofageo è importante conoscere bene

l’anatomia esofagea. Qualedelle seguenti affermazioni è corretta?

1 - L’esofago ha strato mucoso, strato muscolare e lo strato sieroso.

2 - L’esofago addominale è più lungo del cervicale.
3 - Il diametro massimo dell’esofago normale è di 5 cm.
4 - L’esofago toracico passa dietro l’arco aortico.
5 - L’epitelio esofageo normale è cilindrico.

Risposta corretta: 4

Commento:
L’esofago è un organo caratterizzato dall’assenza dello strato sieroso
(opzione 1 errata), ciò comporta una maggiore tendenza alla
perforazione rispetto ad organi con questo strato.
L’esofago è lungo circa 25 centimetri, la porzione più lunga è quella
toracica, seguita dell’esofago cervicale che è più lungo dell’addominale,
che misura solamente 2 cm (opzione 2 errata). Il diametro normale
dell’esofago è di 2-3 cm (opzione 3 errata) e si trova dietro l’arco aortico
(opzione 4 corretta). L’epitelio normale esofageo è un epitelio squamoso
pluristratificato (opzione 5 errata) che resiste bene alle aggressioni
meccaniche prodotte dal passaggio del bolo alimentare ma tollera poco
l’aggressione da parte dei succhi gastrici nella GERD, perciò in questi
casi si verifica una metaplasia a epitelio intestinale cilindrico (esofago di
Barrett).

CASO CLINICO N° 66:

Esistono varianti anatomiche, ma tipicamente l’arteria gastroepiploica

sinistra è un ramo diretto di una delle seguenti arterie:

1 - Mesenterica inferiore.
2 - Mesenterica superiore.
3 - Splenica.
4 - Gastrica destra.
5 - Gastrica sinistra.

Risposta corretta: 3

Commento:
Domanda di difficoltà media-bassa che richiede una buona conoscenza
del tronco celiaco. Il tronco celiaco è un tronco arterioso che origina
dall’aorta. Poi si divide in tre rami. Il primo è l’arteria splenica che irrora la
milza ma prima di raggiungere questo organo dà un ramo collaterale che
è l’arteria gastroepiploica sinistra (opzione 3 corretta), che rifornisce la
parte superiore della grande curvatura dello stomaco. Il secondo ramo è
l’arteria coronaria gastrica o gastrica di sinistra che fornisce la porzione
prossimale della curvatura minor. Infine, l’arteria epatica comune che dà
l’arteria epatica propria che va al fegato, la gastrica destra che fornisce la
curvatura minor distale e si anastomizza con la gastrica sinistra; la
gastroduodenale, che successivamente si divide in gastroepiploica
destra che si anastomizza con la gastroepiploica sinistra e fornisce la
porzione distale della grande curvatura, e la pancreatico-duodenale
superiore, che si anastomizza con la pancreatico-duodenale inferiore,
ramo della mesenterica superiore.
CASO CLINICO N° 67:

Quale delle seguenti sostanze è parte della secrezione biliare?

1 - Carbossipeptidasi.
2 - Tripsina.
3 - Elastasi.
4 - lecitina.
5 - Chimotripsina.

Risposta corretta: 4

Commento:
Domanda difficile e poco importante. La lecitina (opzione 4 corretta) è un
fosfolipide presente nella secrezione biliare che serve a solubilizzare gli
acidi biliari. Le altre opzioni sono tutti enzimi digestivi contenuti nel
secreto pancreatico.

CASO CLINICO N° 68:

Quale delle seguente condizioni potrebbe ridurre falsamente i livelli di

amilasi in un paziente con pancreatite acuta?

1 - Ipocalcemia.
2 - Ipomagnesemia.
3 - Ipercolesterolemia.
4 - Ipertrigliceridemia.
5 - Ipokaliemia.

Risposta corretta: 4

Commento:
L’enzima utilizzato classicamente per la diagnosi di pancreatite è l’amilasi
ma è meno sensibile e specifica della lipasi. Si noti che una amilasi
normale non esclude la pancreatite ma una lipasi normale sì. Nei casi in
cui la pancreatite è causata da iperlipidemia, i valori di amilasi e lipasi si
possono mantenere normali a causa dell’interferenza dell’eccesso di
lipidi nella determinazione enzimatica di laboratorio.

CASO CLINICO N° 69:

Donna di 75 anni con ipertensione arteriosa e ipercolesterolemia, che 2

anni prima dell’inizio della sintomatologia odierna, fu studiata per
presenza di diarrea, realizzando un clisma opaco, con esito negativo, e
una pan-colonscopia che non rileva alterazioni della mucosa colica.
Attualmente si reca al pronto soccorso con dolore addominale intenso
all’emiaddome Sinistro, malessere generale, sudorazione, e riferisce
emissione di sangue rosso dall’ano. All’esame fisico si rileva un addome
doloroso, con una leggera distensione, l’esplorazione rettale mostra
residui ematici. Presenta Hct. 36%, Hb 11.7 g/dl, MCV 78 fl, urea 55,
creatinina 1,1 mg/dl. Si esegue la colonscopia. Quale pensi sia la
diagnosi più probabile?

1 - Cancro del colon.

2 - Colite ulcerosa.
3 - Colite pseudomembranosa.
4 - Colite attinica.
5 - Colite ischemica.

Risposta corretta: 5

Commento:
Il quadro clinico descrive una paziente anziana con fattori di rischio
cardiovascolare che presenta un sanguinamento gastrointestinale
inferiore acuto accompagnato da dolore addominale. In questo caso le
due diagnosi principali che devono essere considerate sono il cancro del
colon e la colite ischemica. Nel primo caso ci sono spesso perdite
croniche, la rettoragia è meno frequente e inoltre avrebbero dovuto
esserci alterazioni della mucosa nella colonscopia precendente. Essendo
una paziente di 70 anni che presenta una rettorragia acuta, si può
escludere la colite ulcerosa. La colite ischemica è caratterizzata da
insorgenza acuta di dolore addominale, diarrea e emorragia
gastrointestinale inferiore ed è una condizione molto comune nei pazienti
anziani con fattori di rischio cardiovascolare. Il sito del colon più
frequentemente colpito da ischemia è la flessura splenica, per via della
sua vascolarizzazione precaria, poiché questa è una zona di confine tra i
territori di irrorazione dell’arteria colica media e sinistra, rispettivamente
rami della mesenterica superiore e della mesenterica inferiore. Ricorda
che la colonscopia in fase acuta, come detto nel testo, è la procedura
diagnostica di prima scelta in questi casi.

CASO CLINICO N° 70:

Un paziente con poliposi adenomatosa familiare del colon e retto ha un

maggior rischio rispetto alla popolazione generale di sviluppare un
cancro nelle seguenti sedi tranne in una:

1 - Cancro del colon e del retto.

2 - Cancro duodenale o periampollare.
3 - Cancro della tiroide.
4 - Cancro al pancreas.
5 - Cancro al polmone.

Risposta corretta: 5

Commento:
La poliposi adenomatosa familiare è una malattia ereditaria autosomica
dominante caratterizzata dalla presenza di numerosi polipi adenomatosi
(più di 100), lungo l’intero intestino crasso.
Si tratta di una malattia ad alto potenziale maligno, tale che quasi tutti i
pazienti sviluppano il cancro del colon prima dei 50 anni. Inoltre, questi
pazienti sono a rischio più elevato rispetto alla popolazione generale di
sviluppare adenocarcinoma in altre localizzazioni lungo tutto il tratto
gastrointestinale e neoplasie endocrine come la tiroide, ma non hanno
maggiore rischio di sviluppare cancro del polmone.

CASO CLINICO N° 71:

Le infezioni chirurgiche sono tra le infezioni nosocomiali più comuni, esse

provocano un significativo aumento della morbilità e mortalità e dei costi
sociali e assistenziali dei pazienti. Ci sono alcune misure che sono in
grado di ridurre queste infezioni. Indica qual è la più efficiente, cioè quella
che con il costo più basso consente di ottenere una maggiore riduzione
delle infezioni:

1 - Nutrire il paziente correttamente, procedendo al ricovero per un

migliore controllo, tre giorni prima dell’intervento.
2 - Dare una profilassi antibiotica a basso costo.
3 - Evitare trasfusioni.
4 - Ridurre, per quanto possibile, la durata della fase preoperatoria
del malato, procedendo al ricovero lo stesso giorno dell’intervento
o, al massimo, la sera precedente.
5 - La scelta di un chirurgo rapido.

Risposta corretta: 4

Commento:
L’infezione chirurgica è una delle più importanti infezioni nosocomiali. Tra
le misure disponibili per ridurre l’incidenza di infezione, si include l’uso di
antibiotici a scopo profilattico in interventi puliti-contaminati e contaminati,
così come minimizzare la degenza ospedaliera del malato, in particolare i
giorni di degenza preoperatori. È durante questo periodo che il paziente
si contamina con i germi ospedalieri più aggressivi e talvolta resistenti
alla profilassi antibiotica.
CASO CLINICO N° 72:

Una paziente con cachessia, consulta il medico per deterioramento

progressivo. Presenta anemia, ascite e noduli metastatici in aree sovra-
claveari e nella regione ombelicale. Quale pensi che sia l’origine più
probabile del tumore?

1 - Stomaco.
2 - Colon.
3 - Fegato.
4 - Colecisti.
5 - Pancreas.

Risposta corretta: 1

Commento:
Deve essere sospettata una neoplasia di origine digestiva perché il
paziente presenta anemia. La presenza di ascite, in assenza di
epatopatia, ci deve fare pensare ai tumori che spesso provocano
diffusione peritoneale (carcinomatosi peritoneale, tipica del carcinoma
gastrico e del carcinoma ovarico). Ricorda le caratteristiche aree di
metastasi del cancro gastrico: i linfonodi sopraclaveari, in particolare
nella regione sovraclaveare sinistra (noduli di Virchow), e la regione
periombelicale (nodulo di Suor Maria Joseph).

CASO CLINICO N° 73:

Quale dei seguenti marcatori tumorali può essere utile per la diagnosi e
la gestione del carcinoma del pancreas?

1 - CA 15.3.
2 - CA 125.
3 - Alfa-fetoproteina.
4 - CA 19.9.
5 - Gonadotropina.

Risposta corretta: 4

Commento:
Il Ca 19.9 è uno dei marcatori più importanti nella diagnosi del cancro
pancreatico. Si tratta di un antigene associato al tumore, sintetizzato
dalle cellule dei dotti pancreatici e biliari, e dagli epiteli gastrico, colico,
endometriale e salivare. I suoi livelli sierici sono legati alla massa
tumorale e in qualche modo con il grado di differenziazione del tumore.
Uno dei suoi svantaggi è che può essere elevato anche in caso di ittero
ostruttivo benigno e colangite. La sua massima utilità si ottiene quando
viene usato come complemento ad altre tecniche diagnostiche.

CASO CLINICO N° 74:

Bevacizumab è un farmaco attivo nel trattamento del cancro colon-rettale

avanzato. Indica qual è il meccanismo di azione di questo farmaco:

1 - È un anticorpo monoclonale, anti-EGFR (recettore del fattore di

crescita dell’epidermide).
2 - Si tratta di un anticorpo monoclonale umanizzato anti-VEGF
(fattore di crescita endoteliale vascolare).
3 - Si tratta di un anticorpo monoclonale umanizzato anti-CD20.
4 - È una piccola molecola che inibisce la tirosina-chinasi di EGFR.
5 - È un anticorpo monoclonale anti-HER2/neu.

Risposta corretta: 2

Commento:
Bevacizumab è un anticorpo monoclonale umanizzato anti fattore di
crescita endoteliale vascolare. Bevacizumab ha dimostrato la sua
efficacia nel trattamento di alcune malattie neoplastichecome il cancro
del colon, cancro della mammella, carcinoma polmonare non microcitico
e carcinoma renale. Nel cancro del colon e del retto, bevacizumab è
tipicamente usato in combinazione con altri farmaci antitumorali come 5-
fluoruacile, acido folinico, irinotecan e altri.
Risposta 1: anticorpo monoclonale anti-EGFR è il cetuximab che viene
utilizzato nel tumore del colon. Risposta 3: anticorpi monoclonali
umanizzati anti-CD20: rituximab, Ibritumomab, Tositumomab, che si
utilizzano per il linfoma non Hodgkin. Risposta 5: anticorpo monoclonale
anti-HER2/neu è il Trastuzumab che è usato per il carcinoma mammario
metastatico.