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ANAMNESE NEUROPSICOPEDAGÓGICA
Elaborar com família ou responsável

I – IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Data de nascimento: Idade:
Escolaridade: ( ) Estadual ( ) Municipal Particular (
)
Escola:
Período em que estuda:
Pai:
Idade: Escolaridade
Mãe:
Idade: Escolaridade
1-No caso de adoção, descreva se ocorreu estágio de convivência ou outros fatos
importantes neste processo:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2-Há casos de adoção na família? Sim ( ) Não ( )

3- A criança faz uso de medicamento(s) ? Sim ( ) Não ( ) quais:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

4-A criança tem um apelido? Sim ( ) Não ( )

5-História do apelido:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

6- A família possui religião: ( ) sim ( ) não. Alguma outra prática ou crença?

Qual
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

7-Caso de dependência química (uso de álcool e outras drogas lícitas e ilícitas) na

família? Sim ( ) Não ( )?
Quais:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

8- A criança possui problemas de visão? Sim ( ) Não ( ) Qual?

Faz uso de lentes corretivas? Por quê?

Material elaborado pela equipe de professores das disciplinas de Fundamentos e Práticas

Multiprofissional I até V do curso de Neuropsicopedagogia Clínica durante a formação de professores
ocorrida em 23,24 e 25/01/2019, com Supervisão Técnica da Prof. Dra. Rita Margarida Toller Russo e
Prof. Angelita Fülle, Coordenadora do Núcleo de Neuropsicopedagogia da Faculdade Censupeg.
 9- A criança possui problemas auditivos? Sim ( ) Não ( ). Qual?
Faz uso de algum aparelho? Sim ( ) Não ( ) Qual? 2

II – COMPOSIÇÃO FAMILIAR
ORIENTAÇÃO: ler o artigo Violência: um obstáculo à aprendizagem das autoras Rita M.T.
Russo e Bárbara Madalena H. Rosa, no livro Neuropsicopedagogia Institucional, Editora
Juruá, 2018.

1. Pessoas que residem com a criança (pais, irmãos, tios, babá,etc...)

Nome Sexo Idade Parentesco Escolaridade Ocupação Saúde
/profissão

2. Membros mais próximos da família que não moram na mesma casa (avós, tios...)
Nome Sexo Idade Relação Escolaridade Ocupação/ Saúde
Profissão

Orientação: Um problema pode estar relacionado ou ser influenciado por outro

problema maior. Verificar se a família passou por qualquer uma destas circunstâncias
nos últimos dois anos.

3. Indicadores sobre questões familiares:

Separação dos pais ( )
Divórcio ( )
Mudança de escola ( )
Nascimento de outro filho ( )
Problemas legais ( )
Doença de um membro da família ( )
Mudança de residência ( )
Perda/mudança de emprego ( )
Estresse financeiro ( )
Outros (especificar)

III – QUEIXA PRINCIPAL

Descreva a queixa principal que levou ao encaminhamento para a avaliação e
intervenção em Neuropsicopedagogia:

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ocorrida em 23,24 e 25/01/2019, com Supervisão Técnica da Prof. Dra. Rita Margarida Toller Russo e
Prof. Angelita Fülle, Coordenadora do Núcleo de Neuropsicopedagogia da Faculdade Censupeg.
 3

IV – ENCAMINHAMENTO RECEBIDO DE:

1-Escola? ( ) sim Não ( )
Motivo:

2-Profissional da saúde? ( ) sim Não ( )

Qual?

3-Procura espontânea dos pais. (sim ( ) Não ( ) Por quê?

V- HISTÓRICO DA CONCEPÇÃO
1-Fez tratamento para engravidar? Sim ( ) Não ( ) Citar nome do(s)
medicamento(s):

2-Fez uso de inseminação artificial? Sim ( ) Não ( ) Citar nome do(s)

medicamentos:

3- Há histórico de aborto? Provocado, espontâneo? Descreva:

4- A gravidez foi planejada? Sim ( ) Não ( )

5-Histórico (quantidades) de gravidez: Alguma complicação? De qual filho(a)?

6- Idade da mãe na época da concepção:

7- Fez pré-natal? Sim ( ) Não ( )

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ocorrida em 23,24 e 25/01/2019, com Supervisão Técnica da Prof. Dra. Rita Margarida Toller Russo e
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 8- Houve alguma complicação na gravidez ou após o nascimento? Sim ( ) Não ( )
(Quadro de hipertensão, diabetes gestacional, quedas, rubéola, sangramentos, 4
toxoplasmose, transfusão de sangue, depressão, ansiedade, luto).
Relatar:

VI – HISTÓRICO DO NASCIMENTO
1- Ganhou com quantos meses de gestação? Tempo de gestação. Relatar:

2 – Como foi o parto:

Parto normal? Sim ( ) Não ( ) Parto induzido? Sim ( ) Não ( )
Fórceps? Sim ( ) Não ( ) Cesárea? Sim ( ) Não ( )
3 -Duração do parto:
4 - Cordão em volta do pescoço? Sim ( ) Não ( )
5 - Apgar (notas)

6 - Nasceu cianótico? Sim ( ) Não ( )

7 - Após o nascimento houve alguma dessas complicações com a criança?
EX.: (internamento , U.T.I., icterícia (qual?)cirurgia, transfusão, infecção, convulsão)

8-Peso ao nascimento: __________ cm _________ Perímetro cefálico___________

9- Problemas para respirar? Sim ( ) Não ( )
10- Necessitou de oxigênio? Sim ( ) Não ( )
11- Chorou as nascer? Sim ( ) Não ( )
12- Mamou ao nascer? Sim ( ) Não ( )
13- Data da alta
14- Vômitos? Sim ( ) Não ( )
15- Refluxo? Sim ( ) Não ( )
16- Cólica? Sim ( ) Não ( ) Quanto tempo?
17- Intestino preso? Sim ( ) Não ( )
18- Sono quando bebê:
19-Apneia (paradas na respiração? Sim ( ) Não ( )
20 - Até que idade teve aleitamento materno?
21-Idade em que ocorreu o desfralde (diurno e noturno):
22-Investigar como é o sono agora? (sozinho, no próprio quarto, cedo, tarde,
interrompido?)

23- Como foi a passagem da alimentação líquida para a pastosa?

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 24- Como é a alimentação atual?
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VII – HISTÓRIA MÉDICA - DOENÇAS NA INFÂNCIA

( ) Sarampo ( ) Epilepsia
( ) Catapora ( ) Broncopneumonia
( ) Escarlatina ( ) Meningite
( ) Caxumba ( ) ..........................................................

VIII - HISTÓRIA FAMILIAR:

1. História de saúde da família materna:

2. História de saúde da família paterna:

3. História da vida escolar da família materna:

4. História da vida escolar da família paterna:

5. Descrição do desempenho escolar dos irmãos (caso tenha):

IX– AVALIAÇÕES JÁ ELABORADAS: solicitar o resultado de exames, caso tenha.

1-A criança/adolescente já realizou algum tipo de exame e/ou avaliação neurológica,
qual?

2- A criança/adolescente já realizou avaliações com especialistas e quais?

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X – PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O (A) PACIENTE

ESPECIALIDADE NOME E FONE
( ) Pediatra
( ) Neurologista
( ) Psiquiatra
( ) Psicólogo
( ) Fonoaudiólogo(a)
( ) Psicomotricista
( ) Terapeuta Ocupacional
( ) Outros .................................

XI– HISTÓRICO DA VIDA ESCOLAR

1-Frequentou creche? Sim ( ) Não ( ) Com que idade? Como ocorreu a adaptação/
socialização? Relatar esse momento:

2-Como foi à educação infantil? Qual idade entrou na educação infantil? A família
participou, acompanhou? Precisou fazer adaptação? Ficou tranquilamente? Relatar
essa experiência:

3-Como foi o ensino fundamental I?(frequentou reforço escolar, aulas particulares,

ficou em recuperação, houve reprova?...)

4-Como foi o ensino fundamental II?(frequentou reforço escolar, aulas particulares,

ficou em recuperação, houve reprova?...)

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 5-Como foi o ensino médio?(frequentou reforço escolar, aulas particulares, ficou em
recuperação, houve reprova?...) 7

6 -Muitas mudanças de escola? (relatar as causas...)

XII – LINGUAGEM E HABILIDADES MATEMÁTICAS

1-Quando começaram as dificuldades escolares de seu(sua) filho(a)?

2-A família relaciona essas dificuldades a algum fato?

3- De que forma este problema da dificuldade de aprender de seu (sua) filho(a) afetou
sua família?

4-Quais foram e quais são as atitudes do casal diante dessas dificuldades? A própria
família procurou ajuda ou a escola encaminhou?

5-Até o momento, quais medidas que foram tomadas para lidar com as dificuldades
do(a) seu(sua) filho(a) ?

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6-Como foi o processo de alfabetização de seu (sua) filho(a)?

7-Em relação à leitura, à escrita e ao cálculo como seu(sua) filho(a) se encontra?

8 -O que os professores dizem a respeito das dificuldades de seu (sua) filho(a) ?

9-Tem algum dado sobre o que está acontecendo com ele em sala de aula?

10-Fale-me um pouco sobre os outros filhos? Como são? (verificar e anotar se ele é
comparado com os outros filhos, se citam as dificuldades e colocam pesos diferentes
sobre as situações)

11-Escrita [há erros ortográficos? Trocas fonêmicas ......]

12-Leitura [é silabada? Apresenta trocas? Aglutinações?

13- Em seu dia a dia como seu filho(a) lida com os números? Conta com os dedos?
Diferencia um número fazendo relação de maior e menor?

14-Com relação aos números, ele faz correspondência do número e sua idade?

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15- Seu filho consegue memorizar o número do telefone de seu celular ou de sua
casa?

16-No cotidiano numérico, como supermercado, lojas, etc, consegue realizar cálculos
mentais para descobrir se pode adquirir algo de seu interesse mediante um valor pré-
determinado?

17-Ao se deslocar no caminho da casa para escola, identifica os números em seus

diversos contextos? Percebe o que é número e o que é letra? Reconhece as cores e
as formas encontradas em diferentes objetos?

18-Seu filho(a) realiza uma operação simples como 2+3, a partir de uma solicitação
verbal ( sem utilizar nenhum recurso de contagem)?

19-Quando você pede que execute dois ou mais comandos em uma mesma tarefa,
ele(a) consegue realizar?

20- Matemática (manejo com o dinheiro) – perguntar aos pais/ à criança ou ao

adolescente. Em sessões lúdicas constatou dificuldades em manusear dinheiro/dar
troco....

XIII-- ASPECTOS GERAIS DO DESENVOLVIMENTO MOTOR

1. Como foi o desenvolvimento motor do(a) seu(sua) filho(a)?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Atividades Idade
Sustentar a Cabeça
Sentar sem Apoio
Engatinhar
Rolar
Fica em pé
Anda sem apoio
Correr
Saltar
Segura objetos intencionalmente
Iniciação da fala

2. Cotidiano e AVD’s – assinalar com um “X” dentro do quadrinho ao lado da resposta.

Tropeça ou cai com frequência Sim Não Às vezes
Evita atividades físicas Sim Não Às vezes
Utiliza prótese ou órtese Sim Não Às vezes
Alterações ortopédicas Sim Não Às vezes
Veste-se sozinho Sim Não Às vezes
Escova os dentes sozinho Sim Não Às vezes
Penteia o cabelo sozinho Sim Não Às vezes
Toma banho sozinho Sim Não Às vezes
Come sozinho Sim Não Às vezes
Utiliza garfo e faca Sim Não Às vezes
Usa fralda diurna Sim Não Às vezes
Usa fralda noturna Sim Não Às vezes

Observações:
_____________________________________________________________________
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3. Atividades de lazer e atividade física

a) Tipos de atividades físicas que realiza
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 Com bola Sim Não
11
Quais:
Local:
Vezes na semana:
Com rodas (patins, patinete, skate, bicicleta, etc) Sim Não
Quais:
Local:
Vezes na semana:
Lutas Sim Não
Quais:
Local:
Vezes na semana:
Danças Sim Não
Quais:
Local:
Vezes na semana:
Aquáticas Sim Não
Quais:
Local:
Vezes na semana:
Outras:

b) Brincando
1-Onde a criança brinca?

2-Como a criança brinca?

3-Com o que a criança mais gosta de brincar?

4-Com quem a criança brinca?

5-A criança gosta de brincar com os amiguinhos?

c) Nas brincadeiras

1-Tem liderança?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2-Cria brinquedos?
_____________________________________________________________________
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3-Cria seres imaginários?
12
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

XIV– MEMÓRIA, ATENÇÃO E FUNÇÕES EXECUTIVAS

1-Descreva questões relacionadas à execução de atividades diárias (planejamento,
tomada de decisão, autonomia da criança, independência, ou não...), se a criança foi
estimulada e demonstra independência, segurança, faz as coisas ou demonstra ser
dependente de alguém, ajuda em casa, guarda as coisas, toma iniciativas, rotinas e
hábitos. Fale mais sobre isso:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
2-Com relação às questões escolares (planejamento, organização, horários, ordens
dadas, solicitações para execução de atividades individuais ou em grupo), demonstra
reconhecer e corresponde? Apresenta dificuldade, qual? Faz sozinha ou precisa de
ajuda? Fale mais sobre isso.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3-Sabe esperar a sua vez ou não? Demonstra entender os outros ou não? Como se
comporta frente a situações adversas a sua vontade ou difíceis de serem
compartilhadas com os outros? (sentimentos empáticos) Relate:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________
4-Na execução das tarefas ou atividades escolares ou mesmo em atividades a serem
executadas na família quando solicitada, existe alguma queixa, dificuldades
observadas (pela família, professores, cuidadores). Relate:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
5-Consegue permanecer com motivação, interesse em atividades propostas? Quais?
(TV, tablet, celular, brincadeiras, o que chama mais a atenção da criança). Relate:
(é importante buscar saber sobre a capacidade de concentração, estímulos,
motivação ou a ausência disso, distração, se essa distração é permanente, recorrente
ou se é em determinadas situações e quais são). Relate:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

6-Esquece das coisas facilmente, involuntariamente ou não. Ex.: em tarefas,

compromissos, recados, entre outros. Em que situações? Relate:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

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 7-Já aconteceu da criança ou adolescente esquecer-se de algo na execução de uma
prova ou trabalho. Ex.: “dá um branco”, estuda e não consegue memorizar ou se 13
queixa de algo neste sentido? Relate:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

8-Quando submetido às avaliações escolares, ou atividades propostas por

profissionais (testes, exames), corresponde ao que é proposto? Executa ou não
consegue? Existe queixa sobre isso? Em quais situações? Relate:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

9-Apresenta lentidão para fazer atividades tanto em casa quanto na escola. Ex.: como
copiar tarefas da lousa ou ajudar em atividades de casa? Relate:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

XIII- HABILIDADES SOCIOEMOCIONAIS

ORIENTAÇÃO: ler o artigo Sociograma – intervenção em espaços coletivos focando
as relações sociais, autoras Rita M.T. Russo e Angelita Fülle, no livro
Neuropsicopedagogia Institucional, Editora Juruá, 2018.

1-A criança ou o adolescente sabe se manifestar com equilíbrio, reconhecer erros e

lidar com as críticas (comportamento assertivo) Relate:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

2-Como é a interação da criança ou do adolescente em casa, com seus cuidadores,

ou pessoas que convive mais diretamente? Quem cuida da criança? Relate:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

3-Como vocês lidam com a disciplina da criança (regras e limites). Relate:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4-Como a criança reage a essa disciplina? Relate:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

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 5-A criança ou adolescente sabe começar uma conversa, responder perguntas e
elogiar os demais (habilidades comunicativas). Demonstra facilidade nesta interação 14
social ou dificuldade? (timidez excessiva, medos, outros). Relate:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_
6-A criança ou o adolescente sabe se colocar no lugar do outro, reconhece, expressa
seus sentimentos e necessidades (habilidades empáticas), ou não apresenta essa
capacidade? Manifesta alguma dificuldade de interação, comunicação e linguagem
diante do brincar ou dos outros? Relate:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

7-A criança ou o adolescente sabe ser solidário, criar vínculos de amizade, tem
amigos? Vários? Poucos? Relate essa construção do convívio (faixa etária, frequência
do convívio, facilidade ou não para novos amigos, habilidades de sentimentos
positivos):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

8-Tem animais de estimação? Gosta? Não? Demonstra cuidar dos animais? Explique
(habilidades de sentimentos positivos):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

9-E na escola com os colegas? Nos diferentes espaços da escola? Descreva seu
comportamento em relação aos outros e as coisas (cuida da escola, patrimônio,
espaços, coisas):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

10-Vocês costumam conversar sobre dificuldades, problemas percebem que a criança

ou o adolescente entende as suas dificuldades e as dos outros, como vocês lidam com
situações adversas, existe esse diálogo, esse espaço de escuta e percepções sobre
diferenças e diversidades?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

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 11-Como é a relação do seu filho com os professores? Adaptação na sala de aula tem
dificuldades neste sentido, quais? Faz perguntas quando tem dúvidas? Ou costuma 15
ficar quieto, envergonhado? Aceita participar dos trabalhos em grupo ou tem
dificuldades? Relate:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

12-Já recebeu alguma advertência ou punição na escola por comportamento? E sobre

elogios/prêmios? Relate:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

13-Você considera que seu filho tem motivação para o estudo? Gosta? Não? Qual
conteúdo gosta mais? Estuda em casa? A família participa estimula essa rotina de
estudos e interesses com relação à escola?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

14-Você considera que seu filho sabe agradecer, despedir-se, costuma dizer, obrigado,
com licença, desculpa, sabe apresentar-se? (habilidades de civilidade). Relate:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

15-Seu filho demonstra alegria, tristeza, satisfação, sabe lidar com a frustração quando
contrariado? Fale mais sobre isso:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

16- Percebeu alguma mudança de comportamento recente no seu filho, por

decorrência de alguma situação ou vivência em casa, com amigos ou na escola? Qual?
Desde quando? (alterações no sono, alimentação, enurese, encoprese, roer unhas,
tiques, agressividade). Relate:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

17-Como você descreve seu filho: alegre, triste, tímido, extrovertido ou introvertido,
busca fazer atividades prazerosas, é carinhoso, ou não. Costuma isolar-se ou não? A
família costuma frequentar espaços sociais, culturais, para lazer? Relate:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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 ___________________________________________________________________
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18-Seu filho apresenta algum comportamento inadequado como mentir, furtar,

esconder, já aconteceu algo neste sentido, comportamentos que envolvem má
conduta, revolta, violência, vivenciaram alguma situação extrema (família, escola ou
sociedade). Relate:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

19-Seu filho vivenciou alguma situação constrangedora que tenha envolvido questões
pessoais como a sua cultura, seus hábitos e costumes, jeito de ser, de se vestir, de se
comportar? (busca identificar situações de bullying) Relato:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

20-Você gostaria de relatar mais alguma questão com relação ao comportamento social
do seu filho e suas emoções? (rastreio geral com base no que for colocado pelos pais
ou responsáveis)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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