Format Survey Mawas Diri

FORMAT SURVEY MAWAS DIRI/ SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT
A. DATA KEPENDUDUKAN
Identitas KK 1
1. Nama : Tn. S
2. Status : Menikah
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Pendidikan : SMK
5. Agama : Islam
6. Alamat : Kandangsapi RT 09, Jenar Sragen
7. Anggota keluarga
No Nama Umur JK Hubung Pendidika Pekerja Gol
an n an Darah
dengan
KK
1 Tn. S 32 thn L Kepala SMA/ Wiraswa A
keluarga SMK sta
2 Ny. R 30 thn P Istri SMA/ IRT O
SMK
3 An. B 7 thn L Anak SD IRT O
B. STATUS SOSIAL EKONOMI
1. Jumlah penghasilan keluarga sebulan
a. ( ) Kurang dari Rp. 500.000,-
b. ( ) Rp. 501.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
c. (✓) Lebih dari Rp. 1.001.000,-
2. Jenis asuransi yang dimiliki keluarga
a. (✓) BPJS Mandiri
b. ( ) BPJS PBI
c. ( ) BPJS NAKER
d. ( ) Tidak memiliki
e. ( ) lain lain : sebutkan.......................
C. TRANSPORTASI DAN JARAK KE PELAYANAN KESEHATAN

1. Sarana transportasi yang digunakan
a. ( ) sepeda
b. (✓) sepeda motor
c. ( ) mobil
d. ( ) kendaraan umum
2. Jarak rumah ke sarana pelayanan kesehatan
a. ( ✓) ≤ 5 km
b. ( ) > 5 km
D. KESEHATAN IBU HAMIL

1. Usia ibu hamil 32 tahun
a. ( ) risiko tinggi
b. (✓) tidak risiko tinggi
2. Umur kehamilan ibu
a. ( ) Trimester I
b. ( ) Trimester II
c. (✓) Trimester III
3. Kehamilan yang ke
a. ( ) Pertama
b. (✓) Kedua
c. ( ) Ketiga
d. ( ) > dari 3
4. Pemeriksaan kehamilan
a. ( ) < 4 kali
b. (✓) ≥ 4 kali
c. ( ) tidak pernah
5. Ibu memeriksakan kehamilan ke
a. (✓) bidan
b. (✓) dokter
c. ( ) dukun
d. ( ) tidak periksa
6. Alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan
a. ( ) tidak tahu
b. ( ) tidak mempunyai biaya
c. ( ) tidak mempunyai waktu
d. ( ) tidak penting
7. Status immunisasi TT
a. (✓) TT I
b. ( ) TT II
c. ( ) TT III
d. ( ) TT IV
e. ( ) TT V
8. Bila tidak mendapatkan immunisasi TT, sebutkan alasanya:
a. ( ) tidak diberi
b. ( ) tidak tahu manfaatnya
c. ( ) takut efek sampingnya
9. Apakah ibu minum tablet besi (Fe)
a. (✓) ya
b. ( ) tidak
10. Alasan ibu tidak minum tablet besi (Fe)
a. ( ) tidak diberi
11. Apakah ibu mengkonsumsi gizi yang seimbang
a. (✓) ya
b. ( ) tidak
12. Alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi yang seimbang
a. ( ) tidak tahu manfaatnya
b. ( ) tidak ada biaya
13. Apakah ibu mengikuti kelas ibu hamil
a. (✓) ya
b. ( ) tidak
14. Alasan ibu tidak mengikuti kelas ibu
b. ( ) tidak sempat
c. ( ) tidak ada program kelas ibu
E. KESEHATAN IBU MENETEKI

1. Apakah ibu meneteki anaknya
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
2. Alasan ibu tidak meneteki anaknya
a. ( ) ASI tidak keluar
b. ( ) papilla mamae masuk kedalam
c. ( ) sibuk bekerja
d. ( ) menderita sakit
e. ( ) lain-lain, sebutkan….
3. Ibu meneteki anak usia
a. ( ) 0-6 bulan
b. ( ) 6-12 bulan
c. ( ) 1-2 tahun
d. ( ) > 2 tahun
4. Berapa kali ibu meneteki anaknya
a. ( ) setiap saat
b. ( ) terpancang waktu
5. Apakah ibu melakukan perawatan payudara
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
6. Apakah ibu memiliki Buku KIA
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
F. KEIKUTSERTAAN PROGRAM KB BAGI PASANGAN USIA SUBUR

(Bagi perempuan yang sudah menikah s.d. usia 50 tahun/belum Menopause)
1. Apakah ibu mengikuti KB
a. ( ) ya
b. (✓) tidak
2. Alasan ibu tidak mengikuti KB
a. ( ) adat dan agama
b. ( ) tidak boleh suami
c. ( ) tidak tahu
d. (✓) ingin punya anak
3. Jenis kontrasepsi yang digunakan
a. ( ) suntik
b. ( ) IUD
c. ( ) kondom
d. ( ) PIL
e. ( ) pantang berkala
f. ( ) MOW/MOP
g. ( ) system kalender
4. Keluhan dari jenis alat kontrasepsi yang digunakan
a. ( ) ada
b. (✓) tidak
c. Jenis keluhan sebutkan: ........
G. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

1. Jenis persalinan
a. ( ) normal
b. ( ) operasi/SC
c. ( ) dengan alat/tindakan
2. Yang menolong persalinan
a. ( ) tenaga kesehatan ( Perawat/ ) Dokter/ Bidan)
b. ( ) bukan tenaga kesehatan (Dukun bayi)
3. Berat badan anak waktu lahir
a. ( ) < 2500 gr
b. ( ) ≥ 2500 gr
4. Immunisasi dasar yang diberikan pada anak
a. ( ) BCG
b. ( ) DPT I
c. ( ) DPT II
d. ( ) DPT III
e. ( ) Polio I
f. ( ) Polio II
g. ( ) Polio III
h. ( ) Hepatitis I
i. ( ) Hepatitis II
j. ( ) Hepatitis III
k. ( ) Campak
5. Alasan tidak diberikan Immunisasi dasar yang pada anak
a. ( ) tidak tahu manfaat
b. ( ) takut akibat immunisasi
c. ( ) tidak tersedia yankes
d. ( ) anak sakit
e. ( ) lain-lain, sebutkan....
6. Bagaimana bayi diberi minum (nutrisi)
a. ( ) ASI saja
b. ( ) ASI ditambah dengan makanan Pengganti ASI (PASI)
7. Alasan pemberian PASI pada anak < 6 bulan
a. ( ) ASI tidak mencukupi
b. ( ) adat kebiasaan
8. Apakah anak ibu mendapatkan vitamin A
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
9. Apa alasan anak tidak mendapatkan vitamin A

a. ( ) belum cukup umur
10. Apakah anak ibu mempunyai KMS
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
11. Berapa kali anak dibawa ke Posyandu Balita ?
a. ( ) setiap bulan
b. ( ) 8 kali/tahun
c. ( ) tidak teratur
12. Satus Penimbangan Balita ?
a. ( ) Naik (N1, N2)
b. ( ) Tidak Naik (T1, T2, T3)
c. ( ) Tidak Tahu/ Tidak ditimbang
H. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN)

1. Bagaimanakah pola makan anak ?
a. (✓) teratur
b. ( ) tidak teratur
2. Berat badan anak (Berdasarkan Tabel BMI for Age Menurut WHO)
a. (✓) normal
b. ( ) kurang
c. ( ) lebih
3. Immunisasi tambahan yang diberikan pada anak
a. (√ ) DT
b. ( ) MMR
c. ( ) Tipoid
d. ( ) Meningitis
e. ( ) Belum diberikan
I. KESEHATAN REMAJA (UMUR 12-21 TAHUN)

1. Bagaimanakah pola makan remaja ?
a. ( ) teratur
2. Berat badan remaja
a. ( ) normal (IMT 18,5-24,9)
b. ( ) kurang (IMT < 18,5)
c. ( ) lebih (IMT > 25)
3. Apakah remaja menderita penyakit ?

a. ( ) batuk pilek
b. ( ) diare
c. ( ) kulit
d. ( ) batuk > 2 minggu
e. ( ) kurang darah
f. ( ) tidak
4. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
5. Apakah remaja mengetahui tentang Penyakit Menular Seksual (PMS) ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
6. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
7. Apakah remaja mempunyai kebiasaan dibawah ini ?
a. ( ) merokok
b. ( ) minum minuman keras
c. ( ) Narkoba
d. ( ) seks bebas
e. ( ) tidak ada
8. Apakah remaja sudah mendapatkan menstruasi?
a. ( ) Sudah
b. ( ) belum
9. Bila sudah apakah pernah mengalami dismenorea?
a. ( ) Ya
b. ( ) tidak
10. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi dismenorea?
a.
11. Apakah ada program pemberian tablet penambah darah untuk remaja putri?
a. Ya
b. tidak
12. Apakah pernah melakukan pemeriksaan Hb (kadar hemoglobin darah)?
a. ( ) Ya, pernah. Jika ya, berapa kadarnya?
b. ( ) Belum
13. Di mana periksa Hb-nya?
a. ( ) Posyandu
b. ( ) Puskesmas
c. ( ) Rumah Sakit
d. ( ) Lainnya. Di _________
14. Kebiasaan tidak baik pada remaja
a. ( ) merokok
b. ( ) miras
c. ( ) narkoba
d. ( ) menonton video porno
e. ( ) dll.... bermain game
15. Apakah terdapat Posyandu remaja
a. ( ) Ya
b. ( ) Tidak
J. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah lansia sakit ?
a. ( ) TBC
b. ( ) Hipertensi
c. ( ) Kencing Manis
d. ( ) Gangguan Jiwa
e. ( ) Katarak
f. ( ) Rematik
g. ( ) Pikun
h. ( ) Stroke
i. ( ) Tidak
j. Lainnya.....
2. Apa yang dilakukan keluarga ketika lansia sakit ?
a. ( ) dibawa ke pelayanan kesehatan
b. ( ) dibawa ke tenaga non kesehatan (dukun, alternatif)
c. ( ) diobati sendiri
3. Apakah lansia mengikuti Posyandu Lansia ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
4. Apakah lansia mempunyai KMS ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
K. Data Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS)
No Indikator 1 0
1 Persalinan Nakes
 Keluarga yang memiliki ibu hamil punya akses pertolongan 1
persalianan oleh tenaga kesehatan
 Definisi: persalinan ditolong oleh Bidan /dokter
2 Asi Eksklusif
 Bayi memperoleh ASI Eksklusif sejak usia 0 s/d 6 bulan
 Definisi : Bayi hanya diberi ASI saja sejak usia 0 s/d 6 bln tanpa
makanan tambahan lain termasuk susu formula
3 Penimbangan Balita
 Keluarga yg memiliki balita menimbangkan secara teratur sesuai
jadwal
 Definisi; Penimbangan balita dilakukan satu bulan sekali/minimal 8
kali /th di sarkes (PKD,posyandu, puskesmas)
4 Gizi Seimbang 1
 Semua anggaota kluarga mengkonsumsi makanan dengan gizi
seimbang dan bebas pencemaran
 Definisi; makanan sesuai dg kebutuhan masing2 anggaota kluarga
dan bebas pencemarab (bahan dicuci, tertutup tanpa BTM yg
berbahaya)
5 Air Bersih 1
 Semua anggaota keluarga memiliki akses terhadap pemanfaatan air
bersih untuk keperluan sehari-hari
 Definisi : air bersih untuk minum (sudah dimasak,air
kemasan),memasak, mandi, dan mencuci
6 Jamban 1
 Semua anggaota keluarga menggunakan jamban
 Definisi; jamban yg digunakan oleh seluruh anggaota keluarga yg
memenuhi syarat kesehatan
7 Sampah 1
 Semua anggaota keluarga membuang sampah pada tempatnya
 Definisi;Sampah ditampung dan dibuang setiap hari ditempat
pembuangan yg memenuhi syarat kesehatan
8 Kepadatan Hunian 1
 Setiap anggaota keluarga menempati ruangan menimal 9m2
 Definisi; Jumlah keseluruhan luas lantai rumah tangga dibagi jmlh
keluarga sama dengan minimal 9 m2
9 Lantai Rumah 1
 Semua ruangan tempat tinggal keluarga berlantai kedap air ( bukan
tanah) dan dalam keadaan bersih
 Definisi; lantai kedap air (tegel,plester,keramik,kayu) yg dijaga
kebersihanya setiap hari
10 Aktivitas Fisik 1
 Anggaota yg berumur 10 th keatas melakukan aktifitas fisik/ olah
raga
 Definisi; aktifitas fisik/olah raga terukur minimal 30 menit sehari
11 Tidak Merokok 1
 Tidak ada keluarga yg merokok dalam 1 bulan terakhir
 Definisi; Rumah bebas dari asap rokok
12 Cuci tangan 1
 Semua anggota keluarga mencuci tangan sebelum makan dan
sesudah BAB
 Definisi; mencuci tangan dengan sabun dan bersih
13 Gigi dan Mulut 1
 Semua anggaota keluarga menggosok gigi minimnal 2 kali sehari
sesudah makan dan sebelum tidur
 Definisi;meggosok gigi 2 kali sehari menggunakan sikat gigi
masing2 dan pasta gigi
14 Miras/Narkoba 1
 Semua anggaota keluarga tidak minum miras dan tidak
menyalahgunakan narkoba
 Definisi; tidak ada anggaota keluarga yg membeli,menjual dan
menggunakan serta menyimpan miras dan narkoba
15 JPK / DANA SEHAT 1
 Anggaota keluarga menjadi peserta jaminan pemeliharaan
kesehatan
 Definisi : JPK termasuk dana sehat, Askes,Askes Maskin dll
16 Pemberantsan Sarang Nyamuk 1
 anggaota keluarga melakukan 3 M
 Definisi;Keluarga melakukan 3 M nilai 1
Score 14
Keterangan:
 Nilai 1 : Apabila jawaban dalam variabel tersebut sesuai dengan indikator yang dimaksud
atau persepsi mendukung indicator tersebut
 Nilai 0 : Apa bila jawaban dalam variabel tidak sesuai indikator yang dimaksud atau
presepsi tidak mendukung indicator tersebut
Strata PHBS keluarga:
 Sehat Pratama;nilai antara 1 s/d 5
 Sehat Madya; nilai antara 6 s/d 10
 Sehat Utama; nilai antara 11 s/d15 ✓
 Sehat Purnama; nilai 16
L. DATA KEPENDUDUKAN
Identitas KK 2
1. Nama : Tn. D
2. Status : Menikah
3. Pekerjaan : Petani
4. Pendidikan : SD
5. Agama : Islam
7. Anggota keluarga
an n an Darah
dengan
KK
1 Tn. D 32 thn L Kepala SMA/ Pekerja A
keluarga SMK banguna
n
2 Ny. T 29 thn P Istri SMA/ IRT B
SMK
3 An.. K 5 thn L Anak Paud A
M. STATUS SOSIAL EKONOMI

b. ( ) Rp. 501.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
c. (✓) Lebih dari Rp. 1.001.000,-
b. ( ) BPJS PBI
c. ( ) BPJS NAKER
N. TRANSPORTASI DAN JARAK KE PELAYANAN KESEHATAN

a. ( ) sepeda
c. ( ) mobil
a. (✓) ≤ 5 km
b. ( ) > 5 km
O. KESEHATAN IBU HAMIL

b. ( ) tidak risiko tinggi
a. ( ) Trimester I
b. ( ) Trimester II
c. ( ) Trimester III
a. ( ) Pertama
b. ( ) Kedua
c. ( ) Ketiga
d. ( ) > dari 3
a. ( ) < 4 kali
b. ( ) ≥ 4 kali
c. ( ) tidak pernah
a. ( ) bidan
b. ( ) dokter
c. ( ) dukun
a. ( ) tidak tahu
a. ( ) TT I
b. ( ) TT II
c. ( ) TT III
d. ( ) TT IV
e. ( ) TT V
a. ( ) tidak diberi
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) tidak diberi
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. (✓) ya
b. ( ) tidak
b. ( ) tidak sempat
P. KESEHATAN IBU MENETEKI

a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) 0-6 bulan
b. ( ) 6-12 bulan
c. ( ) 1-2 tahun
d. ( ) > 2 tahun
a. ( ) setiap saat
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
Q. KEIKUTSERTAAN PROGRAM KB BAGI PASANGAN USIA SUBUR

a. ( ) ya
b. (✓) tidak
c. ( ) tidak tahu
d. (✓) ingin punya anak
a. ( ) suntik
b. ( ) IUD
c. ( ) kondom
d. ( ) PIL
f. ( ) MOW/MOP
a. ( ) ada
b. ( ) tidak
R. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

1. Jenis persalinan
a. (✓) normal
b. ( ) operasi/SC
a. ( ✓) tenaga kesehatan ( Perawat/ ) Dokter/ Bidan)
a. ( ) < 2500 gr
b. (✓) ≥ 2500 gr
a. ( ✓ ) BCG
b. ( ✓ ) DPT I
c. ( ✓ ) DPT II
d. ( ✓ ) DPT III
e. ( ✓ ) Polio I
f. ( ✓ ) Polio II
g. ( ✓ ) Polio III
h. ( ✓ ) Hepatitis I
i. ( ✓ ) Hepatitis II
j. ( ✓ ) Hepatitis III
k. ( ✓ ) Campak
d. ( ) anak sakit
a. ( ) ASI saja
b. ( ✓ ) ASI ditambah dengan makanan Pengganti ASI (PASI)
a. ( ✓ ) ya
b. ( ) tidak

a. ( ✓ ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ✓ ) setiap bulan
b. ( ) 8 kali/tahun
a. ( ✓ ) Naik (N1, N2)
S. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN)

a. ( ) teratur
a. ( ) normal
b. ( ) kurang
c. ( ) lebih
a. ( ) DT
b. ( ) MMR
c. ( ) Tipoid
d. ( ) Meningitis
T. KESEHATAN REMAJA (UMUR 12-21 TAHUN)

a. ( ) teratur
a. ( ) normal (IMT 18,5-24,9)
b. ( ) kurang (IMT < 18,5)
c. ( ) lebih (IMT > 25)

a. ( ) batuk pilek
b. ( ) diare
c. ( ) kulit
e. ( ) kurang darah
f. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) merokok
c. ( ) Narkoba
d. ( ) seks bebas
e. ( ) tidak ada
a. ( ) Sudah
b. ( ) belum
a. ( ) Ya
b. ( ) tidak
a.
a. Ya
b. tidak
b. ( ) Belum
a. ( ) Posyandu
b. ( ) Puskesmas
c. ( ) Rumah Sakit
d. ( ) Lainnya. Di _________
a. ( ) merokok
b. ( ) miras
c. ( ) narkoba
a. ( ) Ya
b. ( ) Tidak
U. KESEHATAN LANSIA
a. ( ) TBC
b. ( ) Hipertensi
e. ( ) Katarak
f. ( ) Rematik
g. ( ) Pikun
h. ( ) Stroke
i. ( ) Tidak
j. Lainnya.....
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
V. Data Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS)
No Indikator 1 0
1 Persalinan Nakes
 Keluarga yang memiliki ibu hamil punya akses pertolongan
2 Asi Eksklusif
 Keluarga yg memiliki balita menimbangkan secara teratur sesuai 1
jadwal
4 Gizi Seimbang 1
berbahaya)
5 Air Bersih 1
6 Jamban 1
7 Sampah 1
9 Lantai Rumah 1
raga
11 Tidak Merokok 1
12 Cuci tangan 1
sesudah BAB
13 Gigi dan Mulut 1
14 Miras/Narkoba 1
kesehatan
Score 14
Keterangan:
W. DATA KEPENDUDUKAN
Identitas KK 3
1. Nama : Tn. W
2. Status : Menikah
4. Pendidikan : SMA/SMK
5. Agama : Islam
7. Anggota keluarga
an n an Darah
dengan
KK
1 Tn. W 43 thn L Kepala SMA/ Wiraswa AB
keluarga SMK sta
2 Ny. P 37 thn P Istri SMA/ Wiraswa O
SMK sta
3 An. E 16 thn L Anak SMA/ O
SMK
4 An. E 8 thn L Anak SD AB
X. STATUS SOSIAL EKONOMI

b. ( ) Rp. 501.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
c. (✓) Lebih dari Rp. 1.001.000,-
b. ( ) BPJS PBI
c. ( ) BPJS NAKER
Y. TRANSPORTASI DAN JARAK KE PELAYANAN KESEHATAN

a. ( ) sepeda
c. ( ) mobil
a. (✓) ≤ 5 km
b. ( ) > 5 km
Z. KESEHATAN IBU HAMIL

a. (✓) risiko tinggi
a. ( ) Trimester I
b. (✓) Trimester II
a. ( ) Pertama
b. ( ) Kedua
c. (✓) Ketiga
d. ( ) > dari 3
a. ( ) < 4 kali
b. (✓) ≥ 4 kali
c. ( ) tidak pernah
a. (✓) bidan
b. (✓) dokter
c. ( ) dukun
a. ( ) tidak tahu
a. (✓) TT I
b. ( ) TT II
c. ( ) TT III
d. ( ) TT IV
e. ( ) TT V
a. ( ) tidak diberi
a. (✓) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) tidak diberi
a. (✓) ya
b. ( ) tidak
a. (✓) ya
b. ( ) tidak
b. ( ) tidak sempat
AA. KESEHATAN IBU MENETEKI

a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) 0-6 bulan
b. ( ) 6-12 bulan
c. ( ) 1-2 tahun
d. ( ) > 2 tahun
a. ( ) setiap saat
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
BB. KEIKUTSERTAAN PROGRAM KB BAGI PASANGAN USIA SUBUR

a. ( ) ya
b. ( ) tidak
c. ( ) tidak tahu
d. ( ) ingin punya anak
a. ( ) suntik
b. ( ) IUD
c. ( ) kondom
d. ( ) PIL
f. ( ) MOW/MOP
a. ( ) ada
b. ( ) tidak
CC. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

1. Jenis persalinan
a. ( ) normal
b. ( ) operasi/SC
a. ( ) < 2500 gr
b. ( ) ≥ 2500 gr
a. ( ) BCG
b. ( ) DPT I
c. ( ) DPT II
d. ( ) DPT III
e. ( ) Polio I
f. ( ) Polio II
g. ( ) Polio III
h. ( ) Hepatitis I
i. ( ) Hepatitis II
k. ( ) Campak
d. ( ) anak sakit
a. ( ) ASI saja
a. ( ) ya
b. ( ) tidak

a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) setiap bulan
b. ( ) 8 kali/tahun
a. ( ✓ ) Naik (N1, N2)
DD. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN)

a. (✓) teratur
a. (✓) normal
b. ( ) kurang
c. ( ) lebih
a. (✓ ) DT
b. ( ✓) MMR
c. (✓ ) Tipoid
d. ( ) Meningitis
EE. KESEHATAN REMAJA (UMUR 12-21 TAHUN)

a. (✓) teratur
a. (✓) normal (IMT 18,5-24,9)
b. ( ) kurang (IMT < 18,5)
c. ( ) lebih (IMT > 25)

a. ( ) batuk pilek
b. ( ) diare
c. ( ) kulit
e. ( ) kurang darah
f. (✓) tidak
a. (✓) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. (✓)tidak
a. (✓) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) merokok
c. ( ) Narkoba
d. ( ) seks bebas
e. (✓) tidak ada
a. ( ) Sudah
b. ( ) belum
a. ( ) Ya
b. ( ) tidak
a.
a. Ya
b. tidak
b. (✓) Belum
a. ( ) Posyandu
b. ( ) Puskesmas
c. ( ) Rumah Sakit
d. ( ) Lainnya. Di _________
a. ( ) merokok
b. ( ) miras
c. ( ) narkoba
a. ( ) Ya
b. (✓) Tidak
FF. KESEHATAN LANSIA

a. ( ) TBC
b. ( ) Hipertensi
e. ( ) Katarak
f. ( ) Rematik
g. ( ) Pikun
h. ( ) Stroke
i. ( ) Tidak
j. Lainnya.....
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
GG. Data Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS)
No Indikator 1 0
1 Persalinan Nakes
 Keluarga yang memiliki ibu hamil punya akses pertolongan 1
2 Asi Eksklusif
jadwal
4 Gizi Seimbang 1
berbahaya)
5 Air Bersih 1
6 Jamban 1
7 Sampah 1
9 Lantai Rumah 1
raga
11 Tidak Merokok 0
12 Cuci tangan 1
sesudah BAB
13 Gigi dan Mulut 1
14 Miras/Narkoba 1
kesehatan
Score 14
Keterangan:
Identitas KK 4
1. Nama : Tn. H
2. Status : Menikah
3. Pekerjaan : Swasta
4. Pendidikan: SMK
5. Agama : Islam
7. Anggota keluarga
an n an Darah
dengan
KK
1 Tn. H 34 Th L Kepala SMK Swasta A
Keluarga
2 Ny. W 33 Th P Istri SMK IRT O
3 An. K 2,5 Th P Anak - O

b. ( ) Rp. 501.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
c. (√ ) Lebih dari Rp. 1.001.000,-
a. ( ) BPJS Mandiri
b. ( √ ) BPJS PBI
c. ( ) BPJS NAKER

a. ( ) sepeda
b. (√ ) sepeda motor
c. ( ) mobil
a. (✓) ≤ 5 km
b. ( ) > 5 km

1. Usia ibu hamil …tahun
a. ( ) Trimester I
b. ( ) Trimester II
a. ( ) Pertama
b. ( ) Kedua
c. ( ) Ketiga
d. ( ) > dari 3
a. ( ) < 4 kali
b. ( ) ≥ 4 kali
c. ( ) tidak pernah
a. ( ) bidan
b. ( ) dokter
c. ( ) dukun
a.( ) tidak tahu
b.( ) tidak mempunyai biaya
c.( ) tidak mempunyai waktu
d.( ) tidak penting
a. ( ) TT I
b. ( ) TT II
c. ( ) TT III
d. ( ) TT IV
e. ( ) TT V
a.( ) tidak diberi
b.( ) tidak tahu manfaatnya
c.( ) takut efek sampingnya
d.( ) tidak penting
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a.( ) tidak diberi
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a.( ) tidak tahu manfaatnya
b.( ) tidak ada biaya
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
b.( ) tidak sempat
c.( ) tidak ada program kelas ibu

a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a.( ) 0-6 bulan
b. ( ) 6-12 bulan
c.( ) 1-2 tahun
d. ( ) > 2 tahun
a. ( ) setiap saat
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak

a. (√ ) ya
b. ( ) tidak
c. ( ) tidak tahu
a. ( ) suntik
b. (√) IUD
c. ( ) kondom
d. ( ) pantang berkala
e. ( ) MOW/MOP
f. ( ) system kalender
e. ( ) ada
f. (√ ) tidak
g. Jenis keluhan sebutkan:.......................

1. Jenis persalinan
a. (√ ) normal
b. ( ) operasi/SC
a. (√ ) tenaga kesehatan ( Perawat/ ) Dokter/ Bidan)
a. ( ) < 2500 gr
b. (√ ) ≥ 2500 gr
a. (√ ) BCG
b. (√ ) DPT I
c. (√ ) DPT II
d. (√ ) DPT III
e. (√ ) Polio I
f. (√ ) Polio II
g. (√ ) Polio III
h. (√ ) Hepatitis I
i. (√ ) Hepatitis II
j. (√ ) Hepatitis III
k. (√ ) Campak
d. ( ) anak sakit
a. (√ ) ASI saja
a.(√ ) ya
b.( ) tidak
a.( ) belum cukup umur
a.(√ ) ya
b.( ) tidak
a.(√ ) setiap bulan
b.( ) 8 kali/tahun
c.( ) tidak teratur
a.(√ ) Naik (N1, N2)
b.( ) Tidak Naik (T1, T2, T3)
c.( ) Tidak Tahu/ Tidak ditimbang

a. ( ) teratur
a. (√ ) normal
b. ( ) kurang
c. ( ) lebih
a. ( ) DT
b. ( ) MMR
c. ( ) Tipoid
d. ( ) Meningitis

a. ( ) teratur
a. ( ) normal (IMT 18,5-24,9)
b. ( ) kurang (IMT < 18,5)
c. ( ) lebih (IMT > 25)
a.( ) batuk pilek
b.( ) diare
c.( ) kulit
d.( ) batuk > 2 minggu
e.( ) kurang darah
f. ( ) tidak
a.( ) ya
b.( ) tidak

a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) merokok
c. ( ) Narkoba
d. ( ) seks bebas
e. ( ) tidak ada
a. Sudah
b. belum
a. Ya
b. Tidak
a.
a. Ya
b. tidak
b. ( ) Belum
a. ( ) Posyandu
b. ( ) Puskesmas
c. ( ) Rumah Sakit
d. ( ) Lainnya. Di _________
a. ( ) merokok
b. ( ) miras
c. ( ) narkoba
e. ( ) dll
a. Ya
b. Tidak
J. KESEHATAN LANSIA
a. ( ) TBC
b. ( ) Hipertensi
e. ( ) Katarak
f. ( ) Rematik
g. ( ) Pikun
h. ( ) Stroke
i. ( ) Tidak
j. Lainnya.....
a.( ) dibawa ke pelayanan kesehatan
b.( ) dibawa ke tenaga non kesehatan (dukun, alternatif)
c.( ) diobati sendiri
d.( ) tidak periksa
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
No Indikator 1 0
1 Persalinan Nakes
2 Asi Eksklusif 1
3 Penimbangan Balita 1
jadwal
4 Gizi Seimbang 1
berbahaya)
5 Air Bersih 1
6 Jamban 1
7 Sampah 1
9 Lantai Rumah 1
raga
11 Tidak Merokok 0
12 Cuci tangan 1
sesudah BAB
13 Gigi dan Mulut 1
14 Miras/Narkoba 1
kesehatan
Score 14
Keterangan:
 Nilai 1 : Apabila jawaban dalam variabel tersebut sesuai dengan indikator yang
dimaksud atau persepsi mendukung indicator tersebut
 Nilai 0 : Apa bila jawaban dalam variabel tidak sesuai indikator yang dimaksud
atau presepsi tidak mendukung indicator tersebut
 Sehat Utama; nilai antara 11 s/d15✓
Identitas KK 5
1. Nama : Tn. L
2. Status : Menikah
4. Pendidikan: SD
5. Agama : Islam
6. Alamat : Kandangsapi, RT 09 Jenar Sragen
7. Anggota keluarga
an n an Darah
dengan
KK
1 Tn. L 47 th L Kepala Sd Wiraswa B
Keluarga sta
2 Ny. S 40 th P Istri Sd IRT O
3 An. H 16 th L Anak SMK B

a.( ) Kurang dari Rp. 500.000,-
b. ( ) Rp. 501.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
c.( √ ) Lebih dari Rp. 1.001.000,-
a. ( ) BPJS Mandiri
b. ( ) BPJS PBI
c. ( ) BPJS NAKER
d. (√ ) Tidak memiliki
B. TRANSPORTASI DAN JARAK KE PELAYANAN KESEHATAN

a. ( ) sepeda
b. ( √ ) sepeda motor
c. ( √ ) mobil
a. (✓) ≤ 5 km
b. ( ) > 5 km
C. KESEHATAN IBU HAMIL

a.( ) Trimester I
b.( ) Trimester II
c.( ) Trimester III
a. ( ) Pertama
b. ( ) Kedua
c. ( ) Ketiga
d. ( ) > dari 3
a.( ) < 4 kali
b.( ) ≥ 4 kali
c.( ) tidak pernah
a.( ) bidan
b.( ) dokter
c.( ) dukun
d.( ) tidak periksa
a.( ) tidak tahu
a.( ) TT I
b. ( ) TT II
c.( ) TT III
d. ( ) TT IV
e.( ) TT V
a.( ) tidak diberi
d.( ) tidak penting
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a.( ) tidak diberi
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
b. ( ) tidak sempat
D. KESEHATAN IBU MENETEKI

a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a.( ) ASI tidak keluar
c.( ) sibuk bekerja
e.( ) lain-lain, sebutkan….

a. ( ) 0-6 bulan
b. ( ) 6-12 bulan
c. ( ) 1-2 tahun
d. ( ) > 2 tahun
a. ( ) setiap saat
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
E. KEIKUTSERTAAN PROGRAM KB BAGI PASANGAN USIA SUBUR

a. ( √ ) ya
b. ( ) tidak
c. ( ) tidak tahu
a. ( ) suntik
b. (√) IUD
c. ( ) kondom
e. ( ) MOW/MOP
a. ( ) ada
b. ( √ ) tidak
c. Jenis keluhan sebutkan:.......................
F. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

1. Jenis persalinan
a. ( ) normal
b. ( ) operasi/SC
a. ( ) < 2500 gr
b. ( ) ≥ 2500 gr
a. ( ) BCG
b. ( ) DPT I
c. ( ) DPT II
d. ( ) DPT III
e. ( ) Polio I
f. ( ) Polio II
g. ( ) Polio III
h. ( ) Hepatitis I
i. ( ) Hepatitis II
k. ( ) Campak
d. ( ) anak sakit
a. ( ) ASI saja
a. ( ) ya
b. ( ) tidak

a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) setiap bulan
b. ( ) 8 kali/tahun
a. ( √ ) Naik (N1, N2)
G. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN)

a. ( ) teratur
a. ( ) normal
b. ( ) kurang
c. ( ) lebih
a. ( ) DT
b. ( ) MMR
c. ( ) Tipoid
d. ( ) Meningitis
H. KESEHATAN REMAJA (UMUR 12-21 TAHUN)

a. (√ ) teratur
a. (√ ) normal (IMT 18,5-24,9)
b. ( ) kurang (IMT < 18,5)
c. ( ) lebih (IMT > 25)

a. ( ) batuk pilek
b. ( ) diare
c. ( ) kulit
e. ( ) kurang darah
f. ( √ ) tidak
a. ( √) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( √ ) tidak
a. ( √ ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) merokok
c. ( ) Narkoba
d. ( ) seks bebas
e. ( √ ) tidak ada
a.Sudah
b. belum
a.Ya
b. tidak
a.
a.Ya
b. tidak
b. ( ) Belum
a. ( ) Posyandu
b. ( ) Puskesmas
c. ( ) Rumah Sakit
d. ( ) Lainnya. Di _________
a. ( ) merokok
b. ( ) miras
c. ( ) narkoba
e. ( ) dll
a.() Ya
b. (√) Tidak
I. KESEHATAN LANSIA
a. ( ) TBC
b. ( ) Hipertensi
e. ( ) Katarak
f. ( ) Rematik
g. ( ) Pikun
h. ( ) Stroke
i. ( √ ) Tidak
j. Lainnya.....
a. (√ ) dibawa ke pelayanan kesehatan
a. ( ) ya
b. ( √ ) tidak
a. ( ) ya
b. ( √ ) tidak
J. Data Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS)
No Indikator 1 0
1 Persalinan Nakes
2 Asi Eksklusif
jadwal
4 Gizi Seimbang 1
berbahaya)
5 Air Bersih 1
6 Jamban 1
7 Sampah 1
9 Lantai Rumah 1
raga
11 Tidak Merokok 1
12 Cuci tangan 1
sesudah BAB
13 Gigi dan Mulut 1
14 Miras/Narkoba 1
kesehatan
Score 13
Keterangan:
 Sehat Utama; nilai antara 11 s/d15✓
Identitas KK 6
1. Nama : Tn. P
2. Status : Menikah
3. Pekerjaan : Petani
4. Pendidikan : SD
5. Agama : Islam
7. Anggota keluarga
No Nama Umur JK Hubungan Pendidik Pekerjaan Gol
dengan KK an Dara
h
1 Tn. P 69 th L Kepala SD Buruh Tani O
Keluarga
2 Ny. N 58 th P Istri SD IRT A

b. ( √ ) Rp. 501.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
c.( ) Lebih dari Rp. 1.001.000,-
a. ( ) BPJS Mandiri
b. (√ ) BPJS PBI
c. ( ) BPJS NAKER

a. ( ) sepeda
b. ( √ ) sepeda motor
c. ( ) mobil
a. (✓) ≤ 5 km
b. ( ) > 5 km
a.( ) Trimester I
b. ( ) Trimester II
c.( ) Trimester III
a. ( ) Pertama
b. ( ) Kedua
c. ( ) Ketiga
d. ( ) > dari 3
a.( ) < 4 kali
b. ( ) ≥ 4 kali
c.( ) tidak pernah
a.( ) bidan
b. ( ) dokter
c.( ) dukun
a.( ) tidak tahu
a.( ) TT I
b. ( ) TT II
c.( ) TT III
d. ( ) TT IV
e.( ) TT V

a.( ) tidak diberi
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a.( ) tidak diberi
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
b. ( ) tidak sempat

a. ( √ ) ya
b. ( ) tidak
a.( ) ASI tidak keluar
c.( ) sibuk bekerja
e.( ) lain-lain, sebutkan….
a. ( ) 0-6 bulan
b. ( ) 6-12 bulan
c. ( ) 1-2 tahun
d. ( ) > 2 tahun
a. ( ) setiap saat
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak

a. ( ) ya
b. ( ) tidak
c. ( ) tidak tahu
a. ( ) suntik
b. ( √ ) IUD
c. ( ) kondom
e. ( ) MOW/MOP
a. ( ) ada
b. ( ) tidak
c. Jenis keluhan sebutkan:.......................

1. Jenis persalinan
a. ( ) normal
b. ( ) operasi/SC
a. ( ) < 2500 gr
b. ( ) ≥ 2500 gr
a. ( ) BCG
b. ( ) DPT I
c. ( ) DPT II
d. ( ) DPT III
e. ( ) Polio I
f. ( ) Polio II
g. ( ) Polio III
h. ( ) Hepatitis I
i. ( ) Hepatitis II
k. ( ) Campak
d. ( ) anak sakit
a.( ) ASI saja
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak

a. ( ) setiap bulan
b. ( ) 8 kali/tahun
a. ( ) Naik (N1, N2)
a. ( ) teratur
a. ( ) normal
b. ( ) kurang
c. ( ) lebih
a. ( ) DT
b. ( ) MMR
c. ( ) Tipoid
d. ( ) Meningitis

a. ( ) teratur
a. ( ) normal (IMT 18,5-24,9)
b. ( ) kurang (IMT < 18,5)
c. ( ) lebih (IMT > 25)
a. ( ) batuk pilek
b. ( ) diare
c. ( ) kulit
e. ( ) kurang darah
f. ( ) tidak

a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) merokok
c. ( ) Narkoba
d. ( ) seks bebas
e. ( ) tidak ada
a.( ) Sudah
b. ( ) belum
a.( ) Ya
b. ( ) tidak
a. Kompres air hangat
a.( ) Ya
b. ( ) tidak
a.( ) Ya, pernah. Jika ya, berapa kadarnya?
b. ( ) Belum
a.( ) Posyandu
b. ( ) Puskesmas
c.( ) Rumah Sakit
d. ( ) Lainnya. Di _________
a.( ) merokok
b. ( ) miras
c.( ) narkoba
e.( ) dll
a. ( ) Ya
b. ( ) Tidak
J. KESEHATAN LANSIA
a. ( ) TBC
b. ( ) Hipertensi
e. ( ) Katarak
f. ( ) Rematik
g. ( ) Pikun
h. ( ) Stroke
i. (√ ) Tidak
j. Lainnya.....
a. (√ ) dibawa ke pelayanan kesehatan
a. ( ) ya
b. ( √ ) tidak
a. ( ) ya
b. ( √ ) tidak
No Indikator 1 0
1 Persalinan Nakes
2 Asi Eksklusif
jadwal
4 Gizi Seimbang 1
berbahaya)
5 Air Bersih 1
6 Jamban 1
7 Sampah 1
9 Lantai Rumah 1
raga
11 Tidak Merokok 0
12 Cuci tangan 1
sesudah BAB
13 Gigi dan Mulut 1
14 Miras/Narkoba 1
kesehatan
Score 12
Keterangan:
 Sehat Utama; nilai antara 11 s/d15
Identitas KK 7
2. Nama : Tn. P
3. Status : Menikah
5. Pendidikan: SMP
6. Agama : Islam
8. Anggota keluarga
an n an Darah
dengan
KK
1 Tn. P 60 thn L Kepala SMP Wira O
keluarga Swasta
2 Ny. W 68 thn P Istri SD Ibu B
rumah
tangga
3 Nn. S 29 thn P Anak SMK Pegawai O
Swasta

b. ( ) Rp. 501.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
c.(✓) Lebih dari Rp. 1.001.000,-
a.(✓) BPJS Mandiri
b. ( ) BPJS PBI
c.( ) BPJS NAKER
d. ( )Tidak memiliki
e.( ) lain lain : sebutkan.......................

a. ( ) sepeda
c. (. ) mobil
a. (✓) ≤ 5 km
b. ( ) > 5 km

b. (. ) tidak risiko tinggi
a.( ) Trimester I
b. ( ) Trimester II
c.(. ) Trimester III
a. ( ) Pertama
b. (. ) Kedua
c. ( ) Ketiga
d. ( ) > dari 3
a.( ) < 4 kali
b. (. ) ≥ 4 kali
c.( ) tidak pernah
a.(. ) bidan
b. (. ) dokter
c.( ) dukun
a.( ) tidak tahu
a.( ) TT I
b. ( ) TT II
c.( ) TT III
d. ( ) TT IV
e.(. ) TT V
a. ( ) tidak diberi
a. (. ) ya
b. ( ) tidak
a.( ) tidak diberi
a. (. ) ya
b. ( ) tidak
a. (. ) ya
b. ( ) tidak
b. ( ) tidak sempat

a. ( ) ya
b. ( ) tidak

a. ( )0-6 bulan
b. ( ) 6-12 bulan
c. ( ) 1-2 tahun
d. ( ) > 2 tahun
a. ( ) setiap saat
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak

a. ( ) ya
b. ( ) tidak
c. ( ) tidak tahu
a. ( ) suntik
b. ( ) IUD
c. ( ) kondom
e. ( ) MOW/MOP
a. ( ) ada
b. ( )tidak
c. Jenis keluhan sebutkan: ...........................................

1. Jenis persalinan
a. ( ) normal
b. ( ) operasi/SC
a. ( )tenaga kesehatan ( Perawat/ ) Dokter/ Bidan)
a. ( ) < 2500 gr
b. ( )≥ 2500 gr
a. ( )BCG
b. ( ) DPT I
c. ( )DPT II
d. ( ) DPT III
e. ( )Polio I
f. ( )Polio II
g. ( ) Polio III
h. ( ) Hepatitis I
i. ( ) Hepatitis II
k. ( ) Campak
d. ( ) anak sakit
a.( ) ASI saja
b. ( )ASI ditambah dengan makanan Pengganti ASI (PASI)
a. ( )ASI tidak mencukupi
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( )setiap bulan
b. ( ) 8 kali/tahun
a. ( )Naik (N1, N2)

a. ( ) teratur
2. Bera"t badan anak (Berdasarkan Tabel BMI for Age Menurut WHO)
a. ( ) normal
b. ( ) kurang
c. ( ) lebih
a. ( ) DT
b. ( ) MMR
c. ( ) Tipoid
d. ( ) Meningitis

a. ( ) teratur
a. ( ) normal (IMT 18,5-24,9)
b. ( ) kurang (IMT < 18,5)
c. ( ) lebih (IMT > 25)
a. ( ) batuk pilek
b. ( ) diare
c. ( ) kulit
e. ( ) kurang darah
f. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) merokok
c. ( ) Narkoba
d. ( ) seks bebas
e. ( ) tidak ada
a.( ) Sudah
b. ( ) belum
a.( ) Ya
b. ( ) tidak
a. Mengkonsumsi tablet pereda nyeri
a.Ya
b. tidak
a.( ) Ya, pernah. Jika ya, berapa kadarnya?
b. ( ) Belum
a.( ) Posyandu
b. ( ) Puskesmas
c.( ) Rumah Sakit
d. ( ) Lainnya. Di _________

a.( ) merokok
b. ( ) miras
c.( ) narkoba
e.( ) dll
a.( )Ya
b. ( )Tidak
J. KESEHATAN LANSIA
a. ( ) TBC
b. (√ ) Hipertensi
e. ( ) Katarak
f. ( ) Rematik
g. ( ) Pikun
h. ( ) Stroke
i. ( ) Tidak
j. Lainnya.....
a. (✓) dibawa ke pelayanan kesehatan
a. ( ) ya
b. (✓) tidak
a. ( ) ya
b. (✓) tidak
No Indikator 1 0
1 Persalinan Nakes
2 Asi Eksklusif
jadwal
4 Gizi Seimbang 1
berbahaya)
5 Air Bersih 1
6 Jamban 1
7 Sampah 1
9 Lantai Rumah 1
raga
11 Tidak Merokok 0
12 Cuci tangan 1
sesudah BAB
13 Gigi dan Mulut 0
14 Miras/Narkoba 1
kesehatan
Score 11
Keterangan:
Identitas KK 8
9. Nama : Tn. S
10. Status : Menikah
11. Pekerjaan : Buruh Tani
12. Pendidikan: SD
13. Agama : Islam
15. Anggota keluarga
an n an Darah
dengan
KK
1 Tn. S 71 thn L Kepala SD Wira O
keluarga Swasta
2 Ny. J 69 thn P Istri SD Ibu B
rumah
tangga
L. STATUS SOSIAL EKONOMI

d. ( ) Kurang dari Rp. 500.000,-
e.(✓) Rp. 501.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
f. ( ) Lebih dari Rp. 1.001.000,-
f. ( ) BPJS Mandiri
g. ( ✓ ) BPJS PBI
h. ( ) BPJS NAKER
i. ( )Tidak memiliki
j. ( ) lain lain : sebutkan.......................
M. TRANSPORTASI DAN JARAK KE PELAYANAN KESEHATAN

a. ( ) sepeda
c. (. ) mobil
a. (✓) ≤ 5 km
b. ( ) > 5 km
N. KESEHATAN IBU HAMIL

d. ( ) Trimester I
e.( ) Trimester II
f. (. ) Trimester III
a. ( ) Pertama
b. (. ) Kedua
c. ( ) Ketiga
d. ( ) > dari 3
d. ( ) < 4 kali
e.(. ) ≥ 4 kali
f. ( ) tidak pernah
e.(. ) bidan
f. (. ) dokter
g. ( ) dukun
h. ( ) tidak periksa
e.( ) tidak tahu
f. ( ) tidak mempunyai biaya
g. ( ) tidak mempunyai waktu
h. ( ) tidak penting
f. ( ) TT I
g. ( ) TT II
h. ( ) TT III
i. ( ) TT IV
j. (. ) TT V
e. ( ) tidak diberi
f. ( ) tidak tahu manfaatnya
g. ( ) takut efek sampingnya
h. ( ) tidak penting
a. (. ) ya
b. ( ) tidak
d. ( ) tidak diberi
e.( ) tidak tahu manfaatnya
f. ( ) takut efek sampingnya
a. (. ) ya
b. ( ) tidak
c.( ) tidak tahu manfaatnya
d. ( ) tidak ada biaya
a. (. ) ya
b. ( ) tidak
d. ( ) tidak tahu manfaatnya
e.( ) tidak sempat
f. ( ) tidak ada program kelas ibu
O. KESEHATAN IBU MENETEKI

a. ( ) ya
b. ( ) tidak
f. ( ) ASI tidak keluar
g. ( ) papilla mamae masuk kedalam
h. ( ) sibuk bekerja
i. ( ) menderita sakit
j. ( ) lain-lain, sebutkan….

e. ( )0-6 bulan
f. ( ) 6-12 bulan
g. ( ) 1-2 tahun
h. ( ) > 2 tahun
a. ( ) setiap saat
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
P. KEIKUTSERTAAN PROGRAM KB BAGI PASANGAN USIA SUBUR

a. ( ) ya
b. ( ) tidak
e. ( ) adat dan agama
f. ( ) tidak boleh suami
g. ( ) tidak tahu
h. ( ) ingin punya anak
a. ( ) suntik
b. ( ) IUD
c. ( ) kondom
e. ( ) MOW/MOP
a. ( ) ada
b. ( )tidak
Q. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

1. Jenis persalinan
a. ( ) normal
b. ( ) operasi/SC
a. ( )tenaga kesehatan ( Perawat/ ) Dokter/ Bidan)
a. ( ) < 2500 gr
b. ( )≥ 2500 gr
a. ( )BCG
b. ( ) DPT I
c. ( )DPT II
d. ( ) DPT III
e. ( )Polio I
f. ( )Polio II
g. ( ) Polio III
h. ( ) Hepatitis I
i. ( ) Hepatitis II
k. ( ) Campak
d. ( ) anak sakit
c.( ) ASI saja
d. ( )ASI ditambah dengan makanan Pengganti ASI (PASI)
c. ( ) ya
d. ( ) tidak
c. ( ) belum cukup umur
d. ( ) tidak tahu manfaatnya
c. ( ) ya
d. ( ) tidak
d. ( )setiap bulan
e. ( ) 8 kali/tahun
f. ( ) tidak teratur
d. ( )Naik (N1, N2)
e. ( ) Tidak Naik (T1, T2, T3)
f. ( ) Tidak Tahu/ Tidak ditimbang
R. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN)

a. ( ) teratur
a. ( ) normal
b. ( ) kurang
c. ( ) lebih
a. ( ) DT
b. ( ) MMR
c. ( ) Tipoid
d. ( ) Meningitis
S. KESEHATAN REMAJA (UMUR 12-21 TAHUN)

a. ( ) teratur
a. ( ) normal (IMT 18,5-24,9)
b. ( ) kurang (IMT < 18,5)
c. ( ) lebih (IMT > 25)
g. ( ) batuk pilek
h. ( ) diare
i. ( ) kulit
j. ( ) batuk > 2 minggu
k. ( ) kurang darah
l. ( ) tidak
c. ( ) ya
d. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) merokok
c. ( ) Narkoba
d. ( ) seks bebas
e. ( ) tidak ada
c.( ) Sudah
d. ( ) belum
c.( ) Ya
d. ( ) tidak
c.Ya
d. tidak
c.( ) Ya, pernah. Jika ya, berapa kadarnya?
d. ( ) Belum
e.( ) Posyandu
f. ( ) Puskesmas
g. ( ) Rumah Sakit
h. ( ) Lainnya. Di _________

f. ( ) merokok
g. ( ) miras
h. ( ) narkoba
i. ( ) menonton video porno
j. ( ) dll
c.( )Ya
d. ( )Tidak
T. KESEHATAN LANSIA
a. ( ) TBC
b. ( ✓) Hipertensi
e. ( ) Katarak
f. ( ) Rematik
g. ( ) Pikun
h. ( ) Stroke
i. ( ) Tidak
j. Lainnya.....
e. (✓) dibawa ke pelayanan kesehatan
f. ( ) dibawa ke tenaga non kesehatan (dukun, alternatif)
g. ( ) diobati sendiri
h. ( ) tidak periksa
a. ( ) ya
b. (✓) tidak
a. ( ) ya
b. (✓) tidak
U. Data Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS)
No Indikator 1 0
1 Persalinan Nakes
2 Asi Eksklusif
jadwal
4 Gizi Seimbang 1
berbahaya)
5 Air Bersih 1
6 Jamban 1
7 Sampah 1
9 Lantai Rumah 1
raga
11 Tidak Merokok 0
12 Cuci tangan 1
sesudah BAB
13 Gigi dan Mulut 1
14 Miras/Narkoba 1
kesehatan
Score 12
Keterangan:
Sehat Purnama; nilai 16

Identitas KK 9
1. Nama : Tn. S
2. Status : Menikah
4. Pendidikan: SMK
5. Agama : Islam
7. Anggota keluarga
an n an Darah
dengan
KK
1 Tn. S 38 thn L Kepala SLTA Wira A
keluarga Swasta
2 Ny. L 34 thn P Istri SLTA Ibu 0
rumah
tangga
3 An. I 13 thn L Anak SMP 0
4 An. P 8 thn P Anak SD A
V. STATUS SOSIAL EKONOMI

b. ( ) Rp. 501.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
c.(✓) Lebih dari Rp. 1.001.000,-
b. ( ) BPJS PBI
c. ( ) BPJS NAKER
d. ( )Tidak memiliki
W. TRANSPORTASI DAN JARAK KE PELAYANAN KESEHATAN

a. ( ) sepeda
c. (. ) mobil
a. (✓) ≤ 5 km
b. ( ) > 5 km
X. KESEHATAN IBU HAMIL

g. ( ) Trimester I
h. ( ) Trimester II
i. (. ) Trimester III
a. ( ) Pertama
b. (. ) Kedua
c. ( ) Ketiga
d. ( ) > dari 3
g. ( ) < 4 kali
h. (. ) ≥ 4 kali
i. ( ) tidak pernah
i. (. ) bidan
j. (. ) dokter
k. ( ) dukun
l. ( ) tidak periksa
i. ( ) tidak tahu
j. ( ) tidak mempunyai biaya
k. ( ) tidak mempunyai waktu
l. ( ) tidak penting
k. ( ) TT I
l. ( ) TT II
m. ( ) TT III
n. ( ) TT IV
o. (. ) TT V
i. ( ) tidak diberi
j. ( ) tidak tahu manfaatnya
k. ( ) takut efek sampingnya
l. ( ) tidak penting
a. (. ) ya
b. ( ) tidak
g. ( ) tidak diberi
h. ( ) tidak tahu manfaatnya
i. ( ) takut efek sampingnya
a. (. ) ya
b. ( ) tidak
e.( ) tidak tahu manfaatnya
f. ( ) tidak ada biaya
a. (. ) ya
b. ( ) tidak
g. ( ) tidak tahu manfaatnya
h. ( ) tidak sempat
i. ( ) tidak ada program kelas ibu
Y. KESEHATAN IBU MENETEKI

a. ( ) ya
b. ( ) tidak
k. ( ) ASI tidak keluar
l. ( ) papilla mamae masuk kedalam
m.( ) sibuk bekerja
n. ( ) menderita sakit
o. ( ) lain-lain, sebutkan….

i. ( )0-6 bulan
j. ( ) 6-12 bulan
k. ( ) 1-2 tahun
l. ( ) > 2 tahun
a. ( ) setiap saat
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
Z. KEIKUTSERTAAN PROGRAM KB BAGI PASANGAN USIA SUBUR

a. (✓) ya
b. ( ) tidak
i. ( ) adat dan agama
j. ( ) tidak boleh suami
k. ( ) tidak tahu
l. ( ) ingin punya anak
a. ( ) suntik
b. (✓) IUD
c. ( ) kondom
e. ( ) MOW/MOP
a. ( ) ada
b. (✓ )tidak
AA. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

1. Jenis persalinan
a. (✓ ) normal
b. ( ) operasi/SC
a. ( ✓ )tenaga kesehatan ( Perawat/ ) Dokter/ Bidan)
a. ( ) < 2500 gr
b. ( )≥ 2500 gr
a. ( )BCG
b. ( ) DPT I
c. ( )DPT II
d. ( ) DPT III
e. ( )Polio I
f. ( )Polio II
g. ( ) Polio III
h. ( ) Hepatitis I
i. ( ) Hepatitis II
k. ( ) Campak
d. ( ) anak sakit
e.( ) ASI saja
f. ( )ASI ditambah dengan makanan Pengganti ASI (PASI)
e. ( ) ya
f. ( ) tidak
e. ( ) belum cukup umur
f. ( ) tidak tahu manfaatnya
e. ( ) ya
f. ( ) tidak
g. ( ) setiap bulan
h. ( ) 8 kali/tahun
i. ( ) tidak teratur
g. ( )Naik (N1, N2)
h. ( ) Tidak Naik (T1, T2, T3)
i. ( ) Tidak Tahu/ Tidak ditimbang
BB. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN)

a. (✓) teratur
a. (✓) normal
b. ( ) kurang
c. ( ) lebih
a. (✓) DT
b. (✓) MMR
c. (✓) Tipoid
d. ( ) Meningitis
CC. KESEHATAN REMAJA (UMUR 12-21 TAHUN)

a. (✓) teratur
a. (✓) normal (IMT 18,5-24,9)
b. ( ) kurang (IMT < 18,5)
c. ( ) lebih (IMT > 25)
m. ( ) batuk pilek
n. ( ) diare
o. ( ) kulit
p. ( ) batuk > 2 minggu
q. ( ) kurang darah
r. (✓) tidak
e. (✓) ya
f. ( ) tidak
a. (✓) ya
b. ( ) tidak
a. (✓ ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) merokok
c. ( ) Narkoba
d. ( ) seks bebas
e. (✓) tidak ada
e.( ) Sudah
f. ( ✓ ) belum
e.( ) Ya
f. ( ✓) tidak
e.Ya
f. tidak
e.( ) Ya, pernah. Jika ya, berapa kadarnya?
f. ( ✓ ) Belum
i. ( ) Posyandu
j. ( ) Puskesmas
k. ( ) Rumah Sakit
l. ( ) Lainnya. Di _________

k. ( ) merokok
l. ( ) miras
m. ( ) narkoba
n. ( ) menonton video porno
o. ( ) dll
e.( )Ya
f. ( ✓ )Tidak
DD. KESEHATAN LANSIA

a. ( ) TBC
b. ( ) Hipertensi
e. ( ) Katarak
f. ( ) Rematik
g. ( ) Pikun
h. ( ) Stroke
i. (✓) Tidak
j. Lainnya.....
i. (✓) dibawa ke pelayanan kesehatan
j. ( ) dibawa ke tenaga non kesehatan (dukun, alternatif)
k. ( ) diobati sendiri
l. ( ) tidak periksa
a. ( ) ya
b. (✓) tidak
a. ( ) ya
b. (✓) tidak
EE. Data Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS)
No Indikator 1 0
1 Persalinan Nakes
2 Asi Eksklusif
jadwal
4 Gizi Seimbang 1
berbahaya)
5 Air Bersih 1
6 Jamban 1
7 Sampah 1
9 Lantai Rumah 1
raga
11 Tidak Merokok 0
12 Cuci tangan 1
sesudah BAB
13 Gigi dan Mulut 0
14 Miras/Narkoba 1
kesehatan
Score 11
Keterangan:
B. DATA KEPENDUDUKAN
Identitas KK 10
8. Nama : Tn. S
9. Status : Menikah
11. Pendidikan: SMK
12. Agama : Islam
14. Anggota keluarga
an n an Darah
dengan
KK
1 Tn. S 36 thn L Kepala SLTA Wira A
keluarga Swasta
2 Ny. F 34 thn P Istri SLTA Ibu B
rumah
tangga
3 An. B 12 thn L Anak SD A
4 An. T 2,5 thn P Anak A
FF. STATUS SOSIAL EKONOMI

d. ( ) Kurang dari Rp. 500.000,-
e.( ) Rp. 501.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
f. (✓) Lebih dari Rp. 1.001.000,-
f. (✓) BPJS Mandiri
g. ( ) BPJS PBI
h. ( ) BPJS NAKER
i. ( )Tidak memiliki
j. ( ) lain lain : sebutkan.......................
GG. TRANSPORTASI DAN JARAK KE PELAYANAN KESEHATAN

a. ( ) sepeda
c. (. ) mobil
a. (✓) ≤ 5 km
b. ( ) > 5 km
HH. KESEHATAN IBU HAMIL

j. ( ) Trimester I
k. ( ) Trimester II
l. (. ) Trimester III
a. ( ) Pertama
b. (. ) Kedua
c. ( ) Ketiga
d. ( ) > dari 3
j. ( ) < 4 kali
k. (. ) ≥ 4 kali
l. ( ) tidak pernah
m. (. ) bidan
n. (. ) dokter
o. ( ) dukun
p. ( ) tidak periksa
m. ( ) tidak tahu
n. ( ) tidak mempunyai biaya
o. ( ) tidak mempunyai waktu
p. ( ) tidak penting
p. ( ) TT I
q. ( ) TT II
r. ( ) TT III
s. ( ) TT IV
t. (. ) TT V
m. ( ) tidak diberi
n. ( ) tidak tahu manfaatnya
o. ( ) takut efek sampingnya
p. ( ) tidak penting
a. (. ) ya
b. ( ) tidak
j. ( ) tidak diberi
k. ( ) tidak tahu manfaatnya
l. ( ) takut efek sampingnya
a. (. ) ya
b. ( ) tidak
g. ( ) tidak tahu manfaatnya
h. ( ) tidak ada biaya
a. (. ) ya
b. ( ) tidak
j. ( ) tidak tahu manfaatnya
k. ( ) tidak sempat
l. ( ) tidak ada program kelas ibu
II. KESEHATAN IBU MENETEKI

a. ( ) ya
b. ( ) tidak
p. ( ) ASI tidak keluar
q. ( ) papilla mamae masuk kedalam
r. ( ) sibuk bekerja
s. ( ) menderita sakit
t. ( ) lain-lain, sebutkan….

m. ( )0-6 bulan
n. ( ) 6-12 bulan
o. ( ) 1-2 tahun
p. ( ) > 2 tahun
a. ( ) setiap saat
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
JJ. KEIKUTSERTAAN PROGRAM KB BAGI PASANGAN USIA SUBUR

a. (✓) ya
b. ( ) tidak
m.( ) adat dan agama
n. ( ) tidak boleh suami
o. ( ) tidak tahu
p. ( ) ingin punya anak
a. ( ) suntik
b. (✓) IUD
c. ( ) kondom
e. ( ) MOW/MOP
a. ( ) ada
b. (✓ )tidak
KK. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

1. Jenis persalinan
a. (✓ ) normal
b. ( ) operasi/SC
a. ( ✓ )tenaga kesehatan ( Perawat/ ) Dokter/ Bidan)
a. ( ) < 2500 gr
b. ( )≥ 2500 gr
a. (✓ )BCG
b. (✓) DPT I
c. (✓)DPT II
d. (✓) DPT III
e. (✓)Polio I
f. (✓)Polio II
g. (✓) Polio III
h. (✓) Hepatitis I
i. (✓) Hepatitis II
j. (✓) Hepatitis III
k. (✓) Campak
d. ( ) anak sakit
g. (✓) ASI saja
h. ( )ASI ditambah dengan makanan Pengganti ASI (PASI)
g. (✓) ya
h. ( ) tidak
g. ( ) belum cukup umur
h. ( ) tidak tahu manfaatnya
g. (✓) ya
h. ( ) tidak
j. (✓) setiap bulan
k. ( ) 8 kali/tahun
l. ( ) tidak teratur
j. ( )Naik (N1, N2)
k. ( ) Tidak Naik (T1, T2, T3)
l. ( ) Tidak Tahu/ Tidak ditimbang
LL. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN)

a. (✓) teratur
a. (✓) normal
b. ( ) kurang
c. ( ) lebih
a. (✓) DT
b. (✓) MMR
c. (✓) Tipoid
d. ( ) Meningitis
MM. KESEHATAN REMAJA (UMUR 12-21 TAHUN)

a. (✓) teratur
a. (✓) normal (IMT 18,5-24,9)
b. ( ) kurang (IMT < 18,5)
c. ( ) lebih (IMT > 25)
s. ( ) batuk pilek
t. ( ) diare
u. ( ) kulit
v. ( ) batuk > 2 minggu
w. ( ) kurang darah
x. (✓) tidak
g. ( ) ya
h. (✓ ) tidak
a. ( ) ya
b. (✓) tidak
a. ( ) ya
b. (✓) tidak
a. ( ) merokok
c. ( ) Narkoba
d. ( ) seks bebas
e. (✓) tidak ada
g. ( ) Sudah
h. ( ) belum
g. ( ) Ya
h. ( ) tidak
g. Ya
h. tidak
g. ( ) Ya, pernah. Jika ya, berapa kadarnya?
h. ( ) Belum
m. ( ) Posyandu
n. ( ) Puskesmas
o. ( ) Rumah Sakit
p. ( ) Lainnya. Di _________

p. ( ) merokok
q. ( ) miras
r. ( ) narkoba
s. ( ) menonton video porno
t. ( ) dll
g. ( )Ya
h. ( )Tidak
NN. KESEHATAN LANSIA

a. ( ) TBC
b. ( ) Hipertensi
e. ( ) Katarak
f. ( ) Rematik
g. ( ) Pikun
h. ( ) Stroke
i. (✓) Tidak
j. Lainnya.....
m. (✓) dibawa ke pelayanan kesehatan
n. ( ) dibawa ke tenaga non kesehatan (dukun, alternatif)
o. ( ) diobati sendiri
p. ( ) tidak periksa
a. ( ) ya
b. (✓) tidak
a. ( ) ya
b. (✓) tidak
OO. Data Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS)
No Indikator 1 0
1 Persalinan Nakes
2 Asi Eksklusif
3 Penimbangan Balita 1
jadwal
4 Gizi Seimbang 1
berbahaya)
5 Air Bersih 1
6 Jamban 1
7 Sampah 1
9 Lantai Rumah 1
raga
11 Tidak Merokok 0
12 Cuci tangan 1
sesudah BAB
13 Gigi dan Mulut 0
14 Miras/Narkoba 1
kesehatan
Score 12
Keterangan:
HASIL SURVEY MAWAS DIRI

Jumlah KK : 10 KK (kepala keluarga)
Jumlah penduduk : 31 jiwa
1. DATA UMUM
a. Jenis kelamin :
No. Jenis Kelamin Jumlah Jumlah (%)
1. Laki-laki 16 52%
2. Perempuan 15 48%
Total 31 jiwa 100%
b. Umur :
No. Kategori umur (tahun) Jumlah Jumlah (%)
1. 0-5 3 10%
2. 6-11 3 10%
3. 12-25 4 13%
4. 26-45 14 45%
5. ≥45 7 22%
Total 31 100%
c. Pendidikan :
No. Pendidikan Jumlah Jumlah (%)
1. Tidak sekolah 3 10%
2. SD 10 32%
3. SMP 4 13%
4. SMA 14 45%
5. Perguruan Tinggi - -
Total 31 100%
d. Jumlah penghasilan
No. Jumlah penghasilan Jumlah Jumlah (%)
1. Kurang dari Rp. 500.000,- - -
2. Rp. 501.000,- s/d Rp. 1.000.000,- 2 20%
3. Lebih dari Rp. 1.001.000,- 8 80%
Total 10 KK 100%
e. Jenis asuransi yang dimiliki
No. Jenis asuransi Jumlah Jumlah (%)
1. BPJS Mandiri 17 55%
2. BPJS PBI 3 10%
3. BPJS NAKER - -
4. Tidak memiliki 11 35%
5. Lain-lain - -
Total 31 100%
f. Transportasi dan jarak ke pelayanan kesehatan

1) Sarana transportasi
No. Jenis transfortasi Jumlah Jumlah (%)
1. Sepeda motor 8 80%
2. Mobil - -
3. Sepeda motor & mobil 2 20%
4. Kendaraan umum - -
Total 10 KK 100%
2) Jarak rumah ke pelayanan kesehatan
No. Jarak Jumlah Jumlah (%)
1. ≤5 km 0 -
2. >5 km 10 100%
Total 10 KK 100%
2. KELUARGA YANG TERDAPAT IBU HAMIL (2/10x 100% = 20 %)
No. Keterangan Jumlah Jumlah (%)
1. Ada 2 20%
2. Tidak ada 8 80%
Total 10 kk 100%
a. Usia ibu hamil
No Keterangan Jumal Jumlah (%)
1. Risiko Tinggi 1 50%
2. Tidak Resiko Tinggi 1 50%
Total 2 100%
b. Umur kehamilan ibu
No Keterangan Jumlah Jumlah (%)
1. Trimester I - -
2. Trimester II 2 100%
3. Trimester III -
Total 2 100%
c. Kehamilan yang ke
1. Pertama - -
2. Kedua 1 50%
3. Ketiga 1 50%
4. > dari 3 - -
Total 2 100%
d. Pemeriksaan kehamilan
1. < 4 kali - -
2. > 4 kali 2 100%
3. Tidak pernah - -
Total 2 100%
e. Ibu memeriksakan kehamilan ke
1. Bidan 2 100%
2. Dokter 2 100%
3. Dukun - -
4. Tidak periksa - -
Total 2 100%
f. Status Imunisasi TT
1. TT I 2 100%
2. TT II - -
3. TT III - -
4. TT IV - -
5. TT V -
Total 2 100%
g.Apakah ibu minum tablet besi (Fe)
1. Ya 2 100%
2. Tidak - -
Total 2 100%
h.Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang

1. Ya 2 100%
2. Tidak - -
Total 2 100%
i.Apakah ibu mengikuti kelas ibu hamil
1. Ya 2 100%
2. Tidak - -
Total 2 100%
3. KELUARGA YANG TERDAPAT IBU MENYUSUI
1. Ada - -
2. Tidak ada 31 100%
Total 31 100%
4. KELUARGA YANG TERDAPAT MENGIKUTI PROGRAM KB
1. Suntik 3 30%
2. IUD 3 30%
3. Pil - -
4. System kalender - -
5. Tidak KB 4 40%
Total 10kk 100%
5. KELUARGA YANG TERDAPAT BAYI DAN BALITA (3/31x100 = 30% )
1. Ada 3 30%
2. Tidak ada 10 70%
Total 10 kk 100%
a. Jenis persalinan
1. Normal 2 80%
2. Operasi/SC 1 20%
3. Dengan alat - -
Total 3 100%
b. Yang menolong persalinan

Tenaga Kesehatan
1. 3 100%
(perawat/dokter/bidan)
2. Bukan Tenaga Kesehatan (Dukun bayi) - -
Total 3 100%
c. Berat badan anak waktu lahir
1. <2500 gram - -
2. >2500 gram 3 100%
Total 3 100%
d. Imunisasi dasar yang diberikan pada anak
1. Lengkap 3 100%
2. Belum lengkap -
Total 3 100%
e. Bagaimana bayi diberi minum (nutrisi)

1. ASI Saja 2 80%
2. ASI (PASI) 1 10%
Total 3 100%
f. Apakah anak ibu mendapatkan vitamin A
1. Ya 3 100%
2. Tidak - -
Total 3 100%
g. Apakah anak ibu punya KMS
1. Ya 3 100%
2. Tidak - -
Total 3 100%
h. Berapa kali anak dibawa ke posyandu balita
1. Setiap bulan 3 100%

2. 8 kali/tahun - -
3. Tidak teratur - -
Total 3 100%
i. Status penimbangan balita
1. Naik (N1, N2) 3 100%
2. Tidak naik (T1, T2, T3) - -
3. Tidak tahu/Tidak ditimbang - -
Total 3 100%
6. KELUARGA YANG TERDAPAT USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN)

(2/28x100%=11%)
1. Ada 3 10%
2. Tidak ada 28 90%
Total 31 100%
a. Pola makan
1. Teratur 3 100%
Total 3 100%
b. Berat badan anak
1. Normal 3 100%
2. Kurang - -
3. Lebih - -
Total 3 100%
c. Imunisasi tambahan
1. Ya 3 100%
2. Belum diberikan -
Total 3 100%
7. KELUARGA YANG TERDAPAT REMAJA (12-21 TAHUN) (4/31x100%=13%)
1. Ada 4 13%
2. Tidak ada 27 87%
Total 31 100%
a. Pola makan
1. Teratur 4 100%
Total 4 100%
b. Berat badan remaja
1. Normal 4 100%
2. Kurang - -
3. Lebih - -
Total 4 100%
c. Apakah remaja sakit ?
1. Ya - -
2. Tidak 4 100%
Total 4 100%
d. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi?
1. Ya 3 70%
2. Tidak 1 30%
Total 4 100%
e. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS)?
1. Ya 2 50%
2. Tidak 2 50%
Total 4 100%
f. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi?
1. Ya 3 70%
2. Tidak 1 30%
Total 4 100%
g. Apakah remaja mempunyai kebiasaan merokok, minum alcohol, narkoba, seks

bebas ?
1. Ya - -
2. Tidak 4 100%
Total 4 100%
h. Apakah remaja sudah menstruasi ?
1. Sudah - -
2. Belum 1 100%
Total 1 100%
i. Apakah remaja mengalami disminore ?
1. Ya - -
2. Tidak 1 100%
Total 1 100%
j. Apakah pernah mendapat tablet tambah darah pada remaja putri?
1. Sudah - -
2. Belum 1 100%
Total 1 100%
k. Apakah pernah melakukan pemeriksaan Hb
1. Sudah - -
2. Belum 4 100%
Total 4 100%
l. Apakah terdapat posyandu remaja
1. Ya - -
2. Tidak 4 100%
Total 4 100%
8. KELUARGA YANG TERDAPAT LANSIA (4/31x100%=13%)
1. Ada 4 13%
2. Tidak ada 27 87%
Total 31 100%
a. Apakah lansia sakit?
1. Ya 100%
2. Tidak 4 100%
Total 4 100%
b. Apa yang dilakukan keluarga ketika lansia sakit?
1. Dibawa ke pelayanan kesehatan 4 100%
Dibawa ke tenaga non

2. - -
kesehatan(dukun,alternatif)
3. diobati sendiri - -
4. Tidak periksa - -
Total 4 100%
c. Apakah mengikuti posyandu lansia
1. Ya - -
2. Tidak 4 100%
Total 4 100%
d. Apakah lansia memiliki KMS?
1. Ya - -
2. Tidak 4 100%
Total 4 100%
PHBS
1. Persalinan Nakes
 Keluarga yang memiliki ibu hamil punya akses pertolongan persalianan oleh tenaga
kesehatan
1. Ada 2 20%
2. Tidak ada 8 80%
Total 10 KK 100%
2. Asi Eksklusif
 Definisi : Bayi hanya diberi ASI saja sejak usia 0 s/d 6 bln tanpa makanan tambahan lain
termasuk susu formula
1. Ada -
2. Tidak ada 10 100%
Total 10 KK 100%
3. Penimbangan Balita
 Keluarga yg memiliki balita menimbangkan secara teratur sesuai jadwal
 Definisi; Penimbangan balita dilakukan satu bulan sekali/minimal 8 kali /th di sarkes
(PKD,posyandu, puskesmas)
1. Ada 3 30%
2. Tidak ada 7 70%
Total 10 KK 100%
4. Gizi Seimbang
 Semua anggaota kluarga mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang dan bebas
pencemaran
 Definisi; makanan sesuai dg kebutuhan masing2 anggaota kluarga dan bebas
pencemarab (bahan dicuci, tertutup tanpa BTM yg berbahaya)
1. Ada 10 100%
2. Tidak ada - -
Total 10 KK 100%
5. Air Bersih
 Semua anggaota keluarga memiliki akses terhadap pemanfaatan air bersih untuk
keperluan sehari-hari
 Definisi : air bersih untuk minum (sudah dimasak,air kemasan),memasak, mandi,
dan mencuci
1. Ada 10 100%
2. Tidak ada - -
Total 10 KK 100%
6. Jamban
 Definisi; jamban yg digunakan oleh seluruh anggaota keluarga yg memenuhi syarat
kesehatan
1. Ada 10 100%
2. Tidak ada - -
Total 10 KK 100%
7. Sampah
 Definisi;Sampah ditampung dan dibuang setiap hari ditempat pembuangan yg
1. Ada 10 100%
2. Tidak ada - -
Total 10 KK 100%
8. Kepadatan Hunian
 Definisi; Jumlah keseluruhan luas lantai rumah tangga dibagi jmlh keluarga sama
dengan minimal 9 m2
1. Ada 10 100%
2. Tidak ada - -
Total 10 KK 100%
9. Lantai Rumah
 Semua ruangan tempat tinggal keluarga berlantai kedap air ( bukan tanah) dan dalam
keadaan bersih
 Definisi; lantai kedap air (tegel,plester,keramik,kayu) yg dijaga kebersihanya setiap hari
1. Ada 10 100%
2. Tidak ada - -
Total 10 KK 100%
10. Aktivitas Fisik

 Anggaota yg berumur 10 th keatas melakukan aktifitas fisik/ olah raga
1. Ada 10 100%
2. Tidak ada 0 -
Total 10 KK 100%
11. Tidak Merokok

1. Ada 7 70%
2. Tidak ada 3 30%
Total 10 KK 100%
12. Cuci tangan

 Semua anggota keluarga mencuci tangan sebelum makan dan sesudah BAB
1. Ada 10 100%
2. Tidak ada - -
Total 10 KK 100%
13. Gigi dan Mulut

 Semua anggaota keluarga menggosok gigi minimnal 2 kali sehari sesudah makan dan
sebelum tidur
 Definisi;meggosok gigi 2 kali sehari menggunakan sikat gigi masing2 dan pasta gigi
1. Ya 10 100%
2. Tidak ada - --
Total 10 KK 100%
14. Miras/Narkoba
 Semua anggaota keluarga tidak minum miras dan tidak menyalahgunakan narkoba
 Definisi; tidak ada anggaota keluarga yg membeli,menjual dan menggunakan serta
menyimpan miras dan narkoba
1. Ya 10 100%
2. Tidak ada - -
Total 10 KK 100%
15. JPK / DANA SEHAT

 Anggaota keluarga menjadi peserta jaminan pemeliharaan kesehatan
1. Ada 9 90%
2. Tidak ada 1 10%
Total 10 KK 100%
16. Pemberantsan Sarang Nyamuk

 Anggaota keluarga melakukan 3 M
1. Ada 10 100%
2. Tidak ada - -
Total 10 KK 100%
Masalah-masalah kesehatan kita dapati di masyarakat adalah :
1. Jarak tempat pelayanan kesehatan

a. Dari 6 KK yang dilakukan survey ada 4 keluarga (66%) yang memiliki jarak tempuh
lebih dari 5 km.
2. Keluarga yang terdapat bayi dan balita
a. Dari 5 anak ada 2anak (40 %) yang belum mendapatkan imunisasi lengkap karna usianya
belum memenuhi.
3. Kesehatan usia sekolah (6-12 tahun)
a. Dari 2 anak (100%) usia sekolah semuanya belum mendapatkan imunisasi tambahan.
4. Kesehatan usia sekolah remaja (12-21 tahun)
a. Dari 2 anak remaja, keduanya (100%) sudah mengetahui tentang penyakit menular
seksual.
b. Dari 2 anak remaja, keduanya (100%) sudah mengetahui tentang fungsi reproduksi
c. Dari 2 anak remaja,1 diantaranya (100%) belum mengetahui tentang alat kontrasepsi KB
d. Dari 2 anak remaja, salah satunya remaja putri tidak mendapatkan tablet tambah darah
Fe
e. Dari 2 anaka remaja keduanya (100%) belum pernah melakukan pemeriksaan Hb
f. Dari 2 anak remaja keduanya (100%) belum pernah mengikuti posyandu remaja
5. Keluarga yang terdapat lansia
a. Dari 2 lansia (100%) yang dilakukan survey belum pernah mengikuti posyandu lansia,
dikarenakan posyandu lansia belum diadakan didaerahnya.
b. Dari 2 lansia (100%) yang dilakukan survey belum mempunyai KMS
6. PHBS
a. Dari 6 KK yang dilakukan survey terdapat 3 KK (50%) yang anggota keluarganya
memiliki kebiasaan merokok.
MATRIK PLAN OF ACTION (POA)
No Masalah Kegiatan Tempat Waktu Sasaran Penanggung

Kesehatan Jawab
1. Belum mendapat Posyandu Remaja Remaja Puskesmas,

tablet Fe pada usia Kepala Desa,
remaja 12-21 Ketua RW &
tahun RT,
2. < pengetahuan alat
Mahasiswa
kontrasepsi KB
Poltekkes
pada remaja
SKA
3. Pemeriksaan Hb
remaja
4. Lansia belum a. Penyuluhan Kelompo Puskesmas,

pernah datang ke tentang k lansia Kepala Desa,
Ketua RW &
posyandu lansia pntingnya dengan
RT,
Posyandu usia Mahasiswa
lansia lebih dari Poltekkes
Lansia belum SKA
b. Penyuluhan 50 tahun
punya KMS
tentang
pntingnya
Posyandu
lansia
5. Jarak tempuh ke a. Pengadaan Seluruh Puskesmas,

faskes kesehatan ambulan masyara Kepala Desa,
Ketua RW &
>5km desa kat desa
RT,
b. Puskesmas yang Mahasiswa
pembantu memiliki Poltekkes
SKA
jarak
tempuh
> 5 km
6. Kesehatan a. Penyuluhan Masyara Puskesmas,

lingkungan PHBS kat Kepala Desa,
Ketua RW &
b. Penyuluhan pendudu
RT,
tentang bahaya k desa Mahasiswa
merokok Poltekkes
SKA

Format Survey Mawas Diri

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Format Survey Mawas Diri

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FORMAT SURVEY MAWAS DIRI/ SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

C. TRANSPORTASI DAN JARAK KE PELAYANAN KESEHATAN

D. KESEHATAN IBU HAMIL

E. KESEHATAN IBU MENETEKI

F. KEIKUTSERTAAN PROGRAM KB BAGI PASANGAN USIA SUBUR

G. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

9. Apa alasan anak tidak mendapatkan vitamin A

H. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN)

I. KESEHATAN REMAJA (UMUR 12-21 TAHUN)

3. Apakah remaja menderita penyakit ?

M. STATUS SOSIAL EKONOMI

N. TRANSPORTASI DAN JARAK KE PELAYANAN KESEHATAN

O. KESEHATAN IBU HAMIL

P. KESEHATAN IBU MENETEKI

Q. KEIKUTSERTAAN PROGRAM KB BAGI PASANGAN USIA SUBUR

R. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

9. Apa alasan anak tidak mendapatkan vitamin A

S. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN)

T. KESEHATAN REMAJA (UMUR 12-21 TAHUN)

3. Apakah remaja menderita penyakit ?

X. STATUS SOSIAL EKONOMI

Y. TRANSPORTASI DAN JARAK KE PELAYANAN KESEHATAN

Z. KESEHATAN IBU HAMIL

AA. KESEHATAN IBU MENETEKI

BB. KEIKUTSERTAAN PROGRAM KB BAGI PASANGAN USIA SUBUR

CC. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

9. Apa alasan anak tidak mendapatkan vitamin A

DD. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN)

EE. KESEHATAN REMAJA (UMUR 12-21 TAHUN)

3. Apakah remaja menderita penyakit ?

FF. KESEHATAN LANSIA

B. STATUS SOSIAL EKONOMI

C. TRANSPORTASI DAN JARAK KE PELAYANAN KESEHATAN

D. KESEHATAN IBU HAMIL

E. KESEHATAN IBU MENETEKI

F. KEIKUTSERTAAN PROGRAM KB BAGI PASANGAN USIA SUBUR

G. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

H. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN)

I. KESEHATAN REMAJA (UMUR 12-21 TAHUN)

5. Apakah remaja mengetahui tentang Penyakit Menular Seksual (PMS) ?

B. STATUS SOSIAL EKONOMI

B. TRANSPORTASI DAN JARAK KE PELAYANAN KESEHATAN

C. KESEHATAN IBU HAMIL

D. KESEHATAN IBU MENETEKI

7. Ibu meneteki anak usia

E. KEIKUTSERTAAN PROGRAM KB BAGI PASANGAN USIA SUBUR

F. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

9. Apa alasan anak tidak mendapatkan vitamin A

G. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN)

H. KESEHATAN REMAJA (UMUR 12-21 TAHUN)

3. Apakah remaja menderita penyakit ?

B. STATUS SOSIAL EKONOMI

C. TRANSPORTASI DAN JARAK KE PELAYANAN KESEHATAN

8. Bila tidak mendapatkan immunisasi TT, sebutkan alasanya:

E. KESEHATAN IBU MENETEKI

F. KEIKUTSERTAAN PROGRAM KB BAGI PASANGAN USIA SUBUR

G. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

11. Berapa kali anak dibawa ke Posyandu Balita ?

I. KESEHATAN REMAJA (UMUR 12-21 TAHUN)

4. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?

B. STATUS SOSIAL EKONOMI

C. TRANSPORTASI DAN JARAK KE PELAYANAN KESEHATAN

D. KESEHATAN IBU HAMIL