Formulário para eventos de Indenização

integral
Dados do evento

Nome do Associado:_____________________________________________________CPF/CNPJ:_________________________________

Tel.:( ) ________-_________Cel.:( ) _______-_______E-mail:______________________________________________________________

Dados do veículo
Marca:_________________________________________________ Modelo: ________________________________________________
Ano Mod.: ________________ Placa: ______________________ Chassi: ___________________________________________________
Proprietário: ___________________________________________________________ CPF/CNPJ: _______________________________

Dados gerais do evento

B.O. Nº: _______________________________________________ Data do fato _____/_____/______ Horário do fato: _____________

Local: ____________________________________________________________ Cidade/UF: __________________________________

Responsabilidades e Autorizações
Declaro ser civil e criminalmente responsável pela regularização e quitação de qualquer gravame ou ônus, Multas, débitos e
tributos obrigatórios que o veículo venha apresentar até a data do evento e AUTORIZO a APVS a deduzir da indenização as
pendências administrativas por ventura existentes como multas, tributos, consórcios ou financiamento e quaisquer outros
débitos eventualmente pendentes, bem como os preceitos das cláusulas 3.1 a 3.5 do regulamento, e a destiná-los aos
respectivos órgãos.

Em caso de o veículo ser financiado autorizo a APVS a efetuar o pagamento do saldo financiado à:
Nome Financeira_________________________________________________________________________________,
CNPJ/MF ______________________________, Número Contrato ________________________________________________.
Titular do contrato: _____________________________________________________________________________________.

Autorização de Pagamento de Indenização

Autorizo o depósito da indenização referente ao evento acima informado na seguinte conta.

Banco:_______________________ Agência: _______________ Conta: _________________________________ Corrente ( ) Poupança ( )

Titular:__________________________________________________________________ CPF/CNPJ: _______________________________.

Com o depósito realizado dou (ambos) plena, geral, irrevogável e irretratável quitação, para nada mais reclamar em juízo ou fora
dele, referente á indenização dos danos do veículo supra referenciado.
Declara ainda que SUB-ROGA todos os seus direitos e ações referentes ao evento indicado acima à ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO
VEICULAR E SERVIÇOS SOCIAIS – APVS BRASIL, consoante o disposto no artigo 347 do Código Civil, sendo convencionada, portanto, a
transferência de tais direitos, comprometendo-se a facilitar e disponibilizar os meios necessários ao exercício desta sub-rogação.

___________________________________, _____/____/_______
Local e Data

_______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura do Proprietário do Veículo Assinatura do Associado
(COM FIRMA RECONHECIDA) (COM FIRMA RECONHECIDA)

OBS.: O presente instrumento deverá ser legivelmente preenchido, datado, assinado e ter ambas as firmas reconhecidas por semelhança em
cartório, no espaço acima.
Caso o associado seja o proprietário do veículo, basta reconhecer firma uma única vez.