RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH Jalan Sungai Raya Dalam No, 43Sungai Raya 78391 ‘@ (0561) 721176) 723368, = rsia_anugrah@yahoo.com Kubu Raya SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH DENGAN DOKTER NOMOR: 007/SPK-D/SDM-RSIAIX/2020 Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di Kubu Raya, pada hari Senin Tanggal Dua Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh oleh dan antara: 1. Nama dr, Hilmi K Riskawa, Sp.A., M.Kes. Jabatan Direktur RSIA Anugrah Alamat : Jl. Sungai Raya Dalam No.43, Sungai Raya, Kabupaten Kuby Raya. Yang bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugrah yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, 2. Nama : dr. Irene Eka Renata Sitompul ‘Tempat,Tgl Lahir: Pontianak, 7 Juni 1992 Pendidikan: Dokter Jabatan :Dokter Umum ‘Surat Izin Praktik: 503/120/DPMPTSP-E/Praktek-Dokter/2020 Alamat Jl Abdul Muis No. 33 Tanjunghulu Pontianak Timur Kota Pontianak. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dalam hal sendir-sendiri disebut PIHAK. Dengan ini menerangkan bahwa kedua belah PIHAK tersebut datas telah sepakat untuk membuat Surat Perjanjian Kerja berdasarkan prinsip saling menghargai dengan syarat-syarat dan ketentuan yang tercantum dalam pasakpasal benkut: Para PIHAK tersebut di atas terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut: 1. Bahwa PIHAK PERTAMA memertukan tenaga medis dengan kualifkasi sebagai dokter untuk ditempatkan di RSIA Anugrah; 2, Bahwa PIHAK KEDUA memilki imu pengetahuan, kemampuan, keterampilan ddan keahiian yang cukup serta telah memiliki Surat lzin Praktik (SIP) yang masin berlaku pada tanggal Perjanjian ini, dan bermaksud untuk memberkan waktu, tenaga, pengetahuan, Kemampuan, keterampitan dan keabliannya tersebut dengan bekerja pada RSIA Anugrah, Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH 7-5 Jalan Sungai Raya Dalam No. 43Sungai Raya 78391 ¢ ) ‘@ (0561) 721176/ 723368, 2 rsia_enugrah@yahoo.com Kubu Raya Teasarorasiuot PASAL 1 RUANG LINGKUP TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA 4, Selama Perjanjian ini berlaku, PIHAK KEDUA bertugas untuk menjalankan profesinya dengan segenap kemampuan dan dedikasi terbaik yang dimiikinya sesual dengan standar praktik medis yang baik (good medical practice): 2. Lokasitempat bekerja _: Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugrah, Jalan Sungai Raya Dalam No.43, Kabupaten Kubu Raya. b. Spesialisasi/ Kompetensi : Dokter Umum. 2. PIHAK KEDUA bekerja pada PIHAK PERTAMA sebagai dokter di RSIA Anugrah sesuai dengan yang telah disepakati oleh kedua betah pihak. 3. PIHAK KEDUA dalam menjalankan tugasnya di RSIA Anugrah bersedia dan sanggup bertugas baik secara sendit/ mandiri maupun bekerja dalam suatu tim yang terdiri dari beberapa orang tenaga medis yang ditentukan oleh Pimpinan SIA Anugrah dari waktu ke waktu (balk sebagai ketua tim, anggota tim ataupun sebagai associate doctor. PASAL2 PENUNJUKAN/ PERMINTAAN DOKTER PENGGANTI Dalam hal PIHAK KEDUA berhalangan menjalankan tugasnya di RSIA Anugrah arena sesuatu alasan yang dapat dipertanggung jawabkan, sedangkan PIHAK KEDUA terikat dan bertanggung jawab menjalankan perawatan dan pengobatan kepada Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan tertentu, maka PIHAK KEDUA berhak menunjuk danvatau meminta dokter lain balk dokter di RSIA ‘Anugrah maupun dokter lain dari luar RSIA Anugrah untuk menjalankan tugas ‘sebagai Dokter Pengganti yang menggantikan kedudukannya untuk sementara waktu selama PIHAK KEDUA berhalangan. Dalam hal ini, kedudukan PIHAK KEDUA adalah selaku Dokter Utama bagi Pasien Rawat Inap dar/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawabnya. Dalam hal PIHAK KEDUA menunjuk dokter lain yang berpraktik di luar RSIA ‘Anugrah sebagai Dokter Penggantinya, maka penunjukan itu dianggap sebagai persetujuan PIHAK KEDUA terhadap Dokter Penggant, dan PIHAK KEDUA wajib segera menyampaikan pemberitahuannya secara tertulis kepada Pimpinan RSIA ‘Anugrah dalam waktu selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja sebelum efektifnya penunjukan tersebut. PIHAK KEDUA selaku Dokter Utama menjamin bahwa Dokter Penggantinya adalah seorang dokter dengan kualitas yang dapat diandalkan secara profesional dan memilki kompetensi untuk menjalankan tugasnya. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh atas setiap dan seluruh tindakan perawatan dan pengobatan yang dilaksanakan Dokter Pengganti, berkut setiap ddan segala akibat yang ditimbuikannya baik secara langsung dan tidak langsung ferhadap Pasien Rawat Inap danlatau Pasien Rawat Jalan yang menjadi fanggung jawab PIHAK KEDUA, kecueali apabila terjadi pelanggaran dan/atau kesalahan yang dilakukan semata-mata karena pelanggarannya atau salahnya atau kelalaiannya Dokter Penggant itu sendi. RSIA Anugrah Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH Jalan Sungai Raya Dalam No. 43Sungai Raya 76391 G ‘@ (0561) 721176/ 723368, (2 rsia_anugrah@yahoo.com Co Kubu Raya Teens naom PASALS ‘AKSES PADA REKAMAN MEDIK (MEDICAL RECORDS) 1, PIHAK KEDUA mempunyai akses dan berhak untuk meminjam, menerima, ‘membuka, membaca, mencalat keterangan pada Rekaman Medik (medical records) serta keterangan-keterangan non-medik atas nama Pasien Rawat Inap danfatau Pasien Rawat Jalan yang ditanganinya di RSIA Anugrah. 2. Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang ditangani di RSIA Anugrah ‘sepenuhnya merupakan hak milk PIHAK PERTAMA RSIA Anugrah. PASAL 4 HONORARIUM DAN CARA PEMBAYARANNYA 1, Honorarium a. Sebagai Dokter Utama Untuk profesi dan jasa dan dedikas| yang telah dibenkan PIHAK KEDUA pada RSIA Anugrah berdasarkan Perjanjian ini, PIHAK KEDUA berhak dan karenanya PIHAK PERTAMA memberikan imbalan jasa sebagai honorarium. Besamya honorarium yang diberikan kepada dokter yang telah disepakati olen kedua belah pinak. . Sebagai Dokter Pengganti Untuk profesi dan jasa yang telah diberikan PIHAK KEDUA sebagai Dokter Pengganti dalam rangka menggantikan dokterlain yang berhalangan (jika ada), PIHAK KEDUA berhak dan karenanya PIHAK PERTAMA memberikan imbatan jasa Dokter Pengganti. Besamya honorarium yang diberixan kepada dokter ppenggenti sesuai dengan ketentuan yang diberikan kepada dokter utara. 2. Pajak Penghasitan Besamya honorarium yang diterima PIHAK KEDUA sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas akan selalu diperhitungkan dengan Pajak Penghasilan PIHAK KEDUA atas penerimaan honorarium dimaksud sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku. 3. Pembayaran Pembayaran honorarium dokter pada periode bulan berjalan, dilakukan secara berkala setiap awal bulan benkutnya. PASAL 5 AKIBAT-AKIBAT PELANGGARAN STANDAR ETIKA DAN STANDAR PELAYANAN Dalam hal PIHAK KEDUA melakukan pelanggaran berat terhadap standar pelayanan ‘medik yang beriaku, Standar Prosedur Operasional (SPO) dan peraturan perundang- undangan di bidang kedokteran yang berlaku bagi PIHAK KEDUA yang dapat mengancam keselamatan Pasien Rawat Inap danvatau Pasien Rawat Jalan, PIHAK PERTAMA atas rekomendasi Pimpinan RSIA Anugrah akan segera mengakhiri Perjanjian ini, RS: A Anugrah Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH Jalan Sungai Raya Dalam No. 43Sungai Raya 78391 oO ‘@ (0561) 721176) 723368, (4 rsia_anugrah@yahoo.com Kubu Raya ww... rans PASAL 6 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA 4. Hak PIHAK PERTAMA: ‘a, Memilki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ii, . Memilki hak untuk mendapat pertindungan dalam hal telah menjalankan fugasnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SPO. 2. Kewajiban PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA: a Menjalankan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam PPerjanian ini b. Menyediakan tempat atau ruangan termasuk fasiitas dan sarana yang layak dan ada pada PIHAK PERTAMA di RSIA Anugrah bagi PIHAK KEDUA untuk ‘ujuan menjalankan profesi dan tugas PIHAK KEDUA. 3. Kewajiban PIHAK PERTAMA selaku penyelenggara sarana kesehatan: ‘@. Meminta, memeihara, mengelola, dan menyimpan asii Rekaman Medik (medical record) atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan di RSIA Anugrah, termasuk tetapi tidak terbatas surat-surat persetujuan tindakan medik (informed consenf) atau surat-surat lain sebagaimana sesuai ‘dengan kondisi masing-masing Pasien pada formulir yang sudah disediakan RSIA Anugrah. b. Menjaga dan melindungi kerahasiaan catatan dan Rekaman Medik (medical record) serta keterangan-kelerangan non-medik Pasien lainnya, termasuk tetapi tidak terbatas yang berkaitan erat dengan hak menengok dan hak milk data mecik Pasien. c. Mengutamakan pelayanan yang baik dan bermutu serta berkesinambungan. d. Menjaga ctra dan nama baik PIHAK PERTAMA dan RSIA Anugrah beserta keluarga besamya. PASALT HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 4. Hak PIHAK KEDUA: ‘a, Memilki hak sebagaimana diatur dalam Perjanian ini. . Memiiki hak untuk mendapat perfindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya sesuai dengan kode etk sesuai spesialisasinya dan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SPO. 2. Kewajiban PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA melput: ‘a. Melaksanakan profesi dan tugasnya sesual dengan etika kedokteran dan standar pelayanan. . Meiakukan pencatatan secara lengkap, jelas, cermat, seksama dan jujur atas ‘apa yang diketahuinya tentang Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan terutama yang berkeitan dengan penyekit yang diderianya pada Rekaman Medik (medical records). . Sesegera mungkin menyerahkan semua catatanlarsip balk medik maupun non medik dalam keadaan baik etas nama pasien yang berkunjung! berobat! rmenerima perawatan di RSIA Anugrah. 3, Kewajban PIHAK KEDUA selaku tenaga medis meliput RSIA Anugrah Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKITIBU DAN ANAK ANUGRAH Jalan Sungai Raya Dalam No. 43Sungai Raya 78391 ¢ ‘@ (0561) 721176/ 723368, (4 rsia_anugrah@yahoo.com Kubu Raya asain ‘a. Mematuhi Standar Pelayanan Medik yang berlaku yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan dan SPO dan Tata Terlib yang berlaku di RSIA Anugrah dan mematuhi standar etika profes. b. Member informasi dan penjelasan jelas dan lengkap secara bijaksana kepada setiap pasien (jka dipandang baik! mampu untuk mendengarkan atau ‘menerima informasi dan penjelasan tersebut) danfatau orang yang sudah dianggap dewasa menurut hukum yang mendampingi pasien selama atau pada ‘waktu dilakukan pengobatan dan perawatan di RSIA Anugrah; cc, Tidak melakukan pencatatan pada Rekaman Medik (medical records) yang bukan berdasarkan dari hasil pemeriksaannya sendir; d. Tidak memfoto atau memfotokopi atau menyalin sebagian maupun selurunnya Rekaman Medik (medical records) danfatau rekaman non-medik selain untuk eperluan sebagaimana yang diperkenankan oleh peraturan perundang- undangan yang berlaku; @. Tidak membawa Rekaman Medik (medical records) danfatau rekaman non- ‘medik ataupun fotokopinya keluar dari RSIA Anugrah; {. Tidak membocorkan informasi yang dimuat dalam Rekaman Medik (medical records) danletau rekaman non-medik kepada PIHAK lain dengan cara dan bentuk apapun, selain untuk keperluan pemeriksaan tim dokter di RSIA ‘Anugrah atas persetujuan tertuls Pimpinan RSIA Anugrah atau dalam hubungan pertanggungjawaban antara Dokter Utama dan Dokter Pengganti atau atas instruksi RSIA Anugrah dalam rangka menjalankan perintah dari instansi yang berwenang sebagaimena telah diatur dalam peraturan perundang-undangan yang bertaku. 9. PIHAK KEDUA wajib menjaga nama baik dan memegang teguh, menjaga dan menyimpan rahasia rumah sakit dan dilarang untuk memberkan informasi dalam bentuk apapun dan kepada siapapun yang dapat merusak nama baik rumah sakit, h. PIHAK KEDUA bertanggung jawab terhadap alata baharv inventaris RSIA ‘Anugrah atas segala akibat dari kegiatan yang dilaksanakan agar tidak ‘merugikan PIHAK rumah sakt. PASAL 8 HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA Para PIHAK sepakat dan setuju bahwa hubungan hukum antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA merupakan hubungan Kerja yang dijalin atas dasar profesionalisme, kepercayaan dan penghormatan yang tinggi diantara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA. Oleh karena itu, baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA wajib saling menghargai kode etik, standar pelayanan dan peraturan perundang-undangan yang bertaku bagi masing-masing, serta mematuhi SPO, Tata Tertib, dan Peraturan Perusahaan. PASAL9. JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN 1, Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal dikeluarkannya Surat Izin Praktik Doster atas nama PIHAK KEDUA dan akan berakhir sesuai dengan masa berlaku Surat Izin Praktik Dokter tersebut. Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH =, Jalan Sungai Raya Dalam No. 43Sungai Ra} ¢ . yya 76391 ‘@ (0561) 721176/ 723368, [2 rsia_anugrah@yahoo.com Kubu Raya 2. Surat Perjanjian Kerja akan diperbaharul sekurang-kurangnya 1 bulan sebelum berakhimya jangka waktu perjanjian ini dan bersamaan dengan Surat zin Praktek Dokter yang telah diperpanjang. PASAL 10 LAIN-LAIN 1. Habhal yang tidak atau belum cukup atau belum diatur dalam Pesjanjian ini dan Peraturan Perusahaan PIHAK PERTAMA akan diputuskan dan diatur kemudian oleh PARA PIHAK secara musyawarah mufakat. 2. Apabila terjadi perbedaan pendapat antara kedua belah PIHAK tentang isi Surat Perjanjian Kerja ini, sejauh mungkin perbedaan tersebut diselesaikan oleh kedua belah PIHAK secara musyawarah, jika musyawarah tetap tidak menyelesaikan masalah, maka dapat diselesaikan melalui jalur hukum sesuai peraturan undang- undang yang beriaku. 3. Bahwa Surat Perjanjian Kerja ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua bela PIHAK dengan rangkap 2 (dua) dan dibubuhi materai secukupnya dan masing- masing mempunyai bunyi dan kekuatan hukum yang sama, 4. Bahwa Surat Perjanjian Kerja ini berlaku bagi PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sejak ditandatangani. PIHAK KEDUA ” dr Hilmi K Riskawa, Sp.A.M.Kes. dr, Irene Eka Renata Sitompul Dipindai dengan CamScanner