RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ROKAN HU! ¢ JALAN SYEKH ISMAIL NO.... TELP,(0762) 91777 Nd PASIR PENGARAIAN “Tenaxntbrras PaRdrUnisy Se DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU ate No. 4013 / RSUD/XII / 2023, Nama : FATIMAH Jenis Kelamin + Perempuan Umur 34 Tahun 2 Bulan 24 Hari Alamat : DUSUN KARYA SAKTT RT/RW 002/008 KEL/DESA RAMBAH UTAMA KEC.RAMBAH SAMO - Rokan Hulu. Pada hari Jumat tanggal 22-Desember-2023 Pukul 16:02:10 WIB telah dilakukan pemeriksaan_skrining NNAPZA (Narkotika, Psikotropika dan Zat Aditi), dan yang bersangkutan dinyatakan TZD4K MENGGUNAKAN ZAT YANG TERLAMPIR. Surat ini dibuat PERSYARATAN UNTUK DIANGKAT MENJADI CALON PPPK. Demikian surat keterangan ini diberikan dan diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperiunya. Pasir Pengarayan, 22-Desember-2023 ‘A.n. Direktur RUMAH SAKIT UMUM DAERAH& DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU ate 4 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ROKAN HULU C JALAN SYEKH ISMAIL NO.... TELP.(0762) 91777 a PASIR PENGARAIAN TERAKREDITASI PARIFURNA, HASIL PEMERIKSAAN SKRINING NAPZA (NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF) Nama :FATIMAH Jenis Kelamin Perempuan umur 34 Tahun 2 Bulan 24 Hari ‘Namat DDUSUN KARYA SAKTI RT/RW 002/008 KEL/DESA RAMBAH UTAMA KEC.RAMBAH SAMO - Rokan Hulu Pengambilan sampel Urine Pengambilan sampel di RSUD Rokan Hulu ‘Sampe! dterima tanggal 22-Desemiber-2023 Pukul 16:02 WIB PEMERIKSAAN HASIL NARKOBA = ‘+ Metamphetamine Negatit = Amphetamin Negatit + THC Negatif Catatare = Pemariksaan dengan metode Rapié = Bla hasi skrning posit, clsarankan pemerksaan konfrmasi. Pasir Pengarayan, 22-Desember-2023 _—Mengetahul Petugas Pemerksaan, \ pe i NeliAgustin, SpPK Desma Wahyuni, AMAK NIP. 19811228 200502 2004DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU * + \ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ROKAN HULU ¢ JL.SYEKH ISMAIL Telp (0762) 91777-91778 Fax (0762) 91777 a4 PASIR PENGARAIAN KODE POS 28557 Tenaasoras Pars SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA ‘NO. 442/P.JIWA-RSUD/X11/2023/14287 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama dr. Muhd. Yakub, Sp.KJ sIP : No. 503/DPMPTSP/SIPD/I1/2021/016 Jabatan : Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Instansi : RSUD Rokan Hulu ‘Telah melakukan pemeriksaan psikiatrik pada tanggal 22 Desember 2023 Terhadap Nama ‘Tempat Tanggal Lahir Pendidikan : D-Ill Keperawatan Pekerjaan : Wiraswasta Status Pernikahan ——: Kawin Agama : Dusun Karya Bakti R/Rw 002/008 Kel/Desa Rambah Utama Kee. Rambah Samo Dengan hasil pemeriksaan kesehatan jiwa saat ini : 1. Psikopatologi ‘Diremakan / Tidak ditemukan tanda / gejala gangguan jiwa yang bermakna yang dapat ‘mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari (Sehat Jiwa / Rohani) 2. Kepribadian [itommlert/ Tidak ditemukan tanda / gejala gangguan kepribadian yang bermakna dan dapat mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari 3. Kecerdasan : Dalam Batas Normal 4. Fungsi eksekutif : Dalam Batas Normal (observasi) Demikian Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan jiwa ini dibuat dengan sebenamya untuk keperluan; “PERSYARATAN UNTUK DIANGKAT MENJADI CALON PPPK ”