DOCUMENTO DE AUTORIZACIÓN DE USO DE DERECHOS DE IMAGEN SOBRE

FOTOGRAFÍAS Y FIJACIONES AUDIOVISUALES (VIDEOS) Y DE PROPIEDAD

INTELECTUAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA USO DE IMAGEN CON FINES EDUCATIVOS.

(Nombre de la persona a fotografiar) mayor de edad, domiciliado y residenciado en

__________, identificado con la cédula de ciudadanía No _____________ de ________, en mi
calidad de persona natural cuya imagen será fijada en una infografía académica que se utilizará
como actividad evaluativa en el curso de Economía Solidaria impartido por el Departamento de
Economía Solidaria de la Universidad Cooperativa de Colombia; autorizo el uso de derechos de
imagen sobre fotografía únicamente con fines educativos. Los derechos aquí autorizados se
dan sin limitación geográfica o territorial alguna.

La presente autorización se extiende a la utilización en medio óptico, magnético, electrónico, en

red, mensajes de datos o similar conocido o por conocer en el futuro.

Dada en xxxxxxxx a los xxxxxxxxxxxx (xxxxxxx) días del mes de xxxxxxx del xxxxxxxx

Nombre
Firma
C.C. N°____________________ de _________