FORM PENGAJUAN ANGGARAN No.

Form :
Pelaksana --> Pimpinan Dept. --> Keuangan 301/BHPA/02/2024

Dept./Divisi : APOTEK K24 -ISVILL Mata Anggaran ( pilih salah satu ) :

Nama Pelaksana : Andi Ayulestari ( isi dengan nomor Budget )

Jabatan : Apoteker Penanggung jawab

Tanggal Pengajuan : 26-Feb-24 Jenis Anggaran ( pilih salah satu ) :

Tanggal Pelaksanaan :

Pembayaran COD Periode 26

Keperluan :
Februari 2024

ANGGARAN
NO RINCIAN KEBUTUHAN QTY HARGA SATUAN
YANG DIAJUKAN YANG DISETUJUI

1 Ka Dua Empat Rp 7,292,565.17 Rp 7,292,565.17

2 Konsynasi Rp 320,000.00 Rp 320,000.00

TOTAL : 7,612,565.17

Diajukan oleh, Diketahui oleh, Disetujui oleh,

(Andi Ayulestari) (dr. H. Indra Permana Sugina, Smn. Bsc.ND) (Ani Marliana)

Pimpinan Dept.
Pelaksana / Admin Dept. Finance
(yang dibebankan*)

Tanggal Cair :

Pembayaran via (pilih salah satu) :

Nama Bank :

Nomor rekening :

Cabang :

Atas nama :