Questionnaire pour lutter

contre l'isolement des aînés

Ce questionnaire est destiné à faire un état des lieux des représentations autour des
différents intervenants auprès du public âgé, qu’ils soient professionnels ou bénévoles.

Qui suis-je ?:
Auprès du public âgé, j’interviens à titre :

☐ Professionnel ☐ Bénévole ☐ Autre : (préciser)

Dans ce cadre, quelles sont mes missions / activités réalisées auprès des Personnes Âgées ?
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J’interviens :
☐ A domicile ☐ En structure de Jour ☐ En hébergement collectif ☐ Autre (préciser) :

J'exerce mes activités en partenariat avec des :

☐ Professionnels ☐ Bénévoles ☐ Autres : (préciser)

Connaissez vous Monalisa ? ☐ OUI ☐ NON

Quelles sont mes attentes dans le cadre de Monalisa?

Mobilisation Nationale contre l'Isolement des Aînés

Merci de Choisir 4 propositions et les classer par ordre de préférence :

☐ Pouvoir échanger avec les autres acteurs (professionnels et bénévoles).
☐ Pouvoir échanger avec mes pairs.
☐ Savoir qui fait quoi sur mon territoire.
☐ Être reconnu par les autres acteurs luttant contre l’isolement.
☐ Agir collectivement contre l’isolement.
☐ Préciser mon rôle et mes interventions
☐ Savoir à qui s'adresser dans ma pratique
☐ Connaître les limites de ma pratique
☐ Autres, (préciser) :
☐ Je n’en ai aucune.
 A mon sens …
Merci de Choisir 4 propositions et les classer par ordre de préférence :

Qu'est ce que l'isolement chez une Personne Âgée ?

☐ Sans famille ☐ Vivre seul ☐ Dépendance

☐ Sans contact ☐ Replie sur soi ☐ Sentiment de solitude
☐ Isolement Géographique ☐ Manque d'activité ☐ Autres, (préciser) :
☐ Manque de Lien Social ☐ Absence de lien social

Quel(s) est/sont le(s) besoin(s) d'une Personne Âgée ?

☐ Écoute ☐ Présence à ses côtés ☐ Protection

☐ Maintien de l'autonomie ☐ Disponibilité ☐ Reconnaissance
☐ Organisation de sa journée ☐ Respect de ses choix ☐ Autres, (préciser) :
☐ Vivre dans la dignité ☐ Prendre des décisions

Pour lutter efficacement contre l’isolement des personnes âgées, il est essentiel
de : ……………………………………………………………………………………………………
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Comment je perçois et comment je pense être perçu?

Que vous soyez bénévole ou professionnel, merci de renseigner ces 2 tableaux en classant les 5 caractéristiques
principales

Pour moi, ce qui caractérise l'intervention bénévole, c’est :

☐ le Don de soi ☐ la Complémentarité ☐ le Militantisme

☐ l'Engagement ☐ la Concurrence ☐ le Don de temps
☐ la Passion ☐ la Procédure ☐ la Disponibilité
☐ la Compétence ☐ le Manque de compétence ☐ le Respect
☐ la Bonne distance ☐ l'Empathie ☐ l'Affectif
☐ l'Échange ☐ la Rapidité dans l'action ☐ l'Administratif
☐ l'Écoute ☐ la Routine ☐ le Manque de temps
☐ le Manque d'empathie ☐ le Manque d'écoute ☐ Autres, (préciser) :
Pour moi, ce qui caractérise l'intervention professionnelle, c’est :

☐ le Don de soi ☐ la Complémentarité ☐ le Militantisme

☐ l'Engagement ☐ la Concurrence ☐ le Don de temps
☐ la Passion ☐ la Procédure ☐ la Disponibilité
☐ la Compétence ☐ le Manque de compétence ☐ le Respect
☐ la Bonne distance ☐ l'Empathie ☐ l'Affectif
☐ l'Échange ☐ la Rapidité dans l'action ☐ l'Administratif
☐ l'Écoute ☐ la Routine ☐ le Manque de temps
☐ le Manque d'empathie ☐ le Manque d'écoute ☐ Autres, (préciser) :

Et si la rencontre se faisait dans le cadre de Monalisa ?

Seriez-vous intéressé par des espaces de rencontres professionnels / Bénévoles ?

☐ OUI ☐ NON

A quelle fréquence ?

☐ Annuelle ☐ Semestre ☐ Autres, (préciser) :

Merci de retourner ce questionnaire à l'attention de

Mme COULET SIFFREDI
avant le 30 Septembre 2017
soit par courrier : CCAS HYERES – Rue Soldat Bellon – 83 400 HYERES
soit par mail :gwendoline.coulet@ccas-hyeres.fr