QUESTIONNAIRE

Données personnelles

Nom : ………..……………… Prénom : ………..…………………

Privé : ………..……………… GSM : ……………..………………

Adresse e-mail : ………..………………

Adresse officielle (pour la correspondance) : ………..………………

Date de naissance : ………..………………

Données relatives aux études projetées en Belgique

Nom de l’établissement : ………..………………

Adresse officielle : ………..……………………..

Intitulé des études : ………..………………

Nombre d’années : ………..………………

Finalité des études : ………..…………………..

Expliquez brièvement les motivations qui vous ont porté à choisir les études envisagées :
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 1. Étude(s) poursuivie(s) et expérience(s) professionnelle(s)

Diplôme d’études secondaires ou baccalauréat

Année d’obtention : ………..………………

Orientation/section/filière : ………..………………

Mention obtenue : ………..………………

Études supérieures
Décrivez de manière chronologique votre parcours d’études depuis l’obtention de votre
diplôme de fin d’études secondaires. Indiquez les diplômes ou certificats obtenus. Mentionnez
également les études entamées pour lesquelles vous n’avez obtenu aucun titre.

Années Intitulé des études et établissements Résultats obtenus

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Expliquez le lien existant entre votre parcours d’étude actuel et la formation que vous
envisagez de poursuivre en Belgique ?

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Expérience(s) professionnelle(s)

Citez vos expériences professionnelles éventuelles, ainsi que votre fonction et vos
responsabilités dans ce cadre

Années Nom de L’entreprise et fonction exercée

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 2. Etudes Projetées en Belgique

Pour quelles raisons voulez-vous étudier à l’étranger ?

(Citez trois points par ordre d’importance)
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………

Pourquoi avoir choisi la Belgique pour poursuivre vos études plutôt quun autre pays?
(Citez trois points par ordre d’importance)

1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………

En quoi consiste l’attestation d’inscription produite ?

(Cochez la réponse adéquate)
o Une inscription à un examen d’admission aux études universitaires du premier cycle ;
( Point A.)

o Une inscription à un examen d’admission à une catégorie d’études spécifique ;

( Point A.)

o Une inscription à une année préparatoire à l’enseignement supérieur ;

( Point B.)

o Une attestation d’inscription ou d’admission à l’enseignement supérieur universitaire

ou non universitaire ;
( Continuez au point C.)

o Une inscription à une formation dans un établissement privé ;

o Autre : ..........................................................................................................................

A. Examen d’admission aux études supérieures

Vous ne répondez aux questions suivant que si vous produisez une attestation d’inscription à
l’examen d’admission aux études supérieures à l’appui de votre demande de visa pour études.

Qui organise cet examen ? ...........................................................................................................

A quelle date a lieu cet examen?...................................................................................................

Quel est le but de l’examen ? .......................................................................................................
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Quels sont les prérequis indispensable ou les matières présumées connues indispensables à la
réussite de cette épreuve ?
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En cas d’échec, quelles sont vos intentions ?

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B. Année préparatoire à l’enseignement supérieur

Vous ne répondez aux questions suivant que si vous produisez une attestation d’inscription à
une année préparatoire à l’enseignement supérieur à l’appui de votre demande de visa pour
études.

Dans quelle section êtes-vous inscrit?

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Quel est le but de cette année préparatoire ?

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Qui vous a conseillé de suivre une année préparatoire et pour quel raison ?
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Un diplôme est-il délivré au terme de l’année préparatoire ? Oui / Non

Au terme de cette première année, auprès de quels établissements d’enseignement avez-vous
l’intention de solliciter une inscription ? Dans quelle section ?
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C. Enseignement supérieur
L’inscription produite porte sur :
(Cochez la réponse adéquate)

o Un enseignement supérieur universitaire

o Un enseignement supérieur non universitaire

o Un enseignement supérieur artistique

o Un enseignement de promotion sociale

o Un enseignement supérieur de 3ème cycle (spécialisation)

o Un doctorat

La formation choisit constitue-t-elle un complément ou une spécialisation par rapport à vos

études antérieur ?

o Oui
o Non
 3. Projet Global

Décrivez votre projet complet d’études envisage en Belgique.

(Attention : il ne s’agit pas ici de reproduire le programme des cours tel que décrit sur le site
des établissements d’enseignement)
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Citez 5 cours majeurs de votre future formation en Belgique:

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2) …………………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………………
4) …………………………………………………………………………………………
5) …………………………………………………………………………………………
Quelles sont vos alternatives en cas d’échec dans la formation envisagée ?

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4. Perspectives Professionnelle
Quelles sont vos aspirations professionnelles au terme de vos études?
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Quels sont les débouchés offerts par le diplôme que vous obtiendrez à la fin de vos
études en Belgique ?

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Quelle (s) profession (s) souhaiteriez-vous exercer avec le diplôme obtenu ?

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5. Couverture financière du séjour

A combien estimez-vous le montant de vos dépenses en Belgique (y compris frais de

logement) ?

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Avez-vous un garant : Oui - Non

Lien familial ou autre ....................................................

Profession de votre garant ? .............................................................................................

Précisez la situation familiale du garant :

Nombre
Conjoint Oui / Non
Enfants Oui / Non
Autres personnes à charge Oui / Non

Pays de résidence du garant : .............................................

Date : .............................

Signature (1) : ..........................................................................................................................

(1) Précédée de la mention « je certifie ces déclarations sincères et véritables » si le questionnaire a été rempli
personnellement. S’il a été complété par une tierce personne, la signature doit être précédée de la mention « lu et
approuvé ».