FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 001/LHP/PM.01.02/JI.24.01.2001.11/14/02/2024

I. DATA PENGAWAS PEMILIHAN

a. Tahapan yang diawasi : Pemungutan dan penghitungan suara
b. Nama Pelaksana Tugas
: Indah Nova Layaalia S.Pd.
Pengawasan
c. Jabatan : Pengawas TPS
d. Alamat : Jl. Raya Tarik No. 1 Tarik
II. KEGIATAN PENGAWASAN
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : 1. Memastikan KPPS melaksanakan tugas sesuai aturan perundang-
undangan yang berlaku
c. Sasaran (Pihak yang diawasi) : KPPS
d. Waktu dan Tempat : 1. Hari Rabu, Tanggal 14 Februari 2024
2. Tempat : Tempat Pemungutan Suara TPS 11

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN

a. Pada hari Rabu Tanggal 14 Februari 2024 pengawas tempat pemungutan suara TPS 11
Melaksanakan kegiatan pengawasan secara melekat di hari pemungutan dan
penghitungan suara dengan memastikan Kelompok Penyelenggara pemungutan suara
(KPPS).
b. Dimana lokasi tempat pemungutan suara (TPS) 11 terletak luar/dalam ruangan kafe
goedong toea di RT 18 Rw 06 desa Mliriprowo
c. Kegiatan pumungutan suara di hadiri:
a. KPPS sebanyak 7 orang (1 ketua dan 6 anggota)
b. Pengawas TPS
c. Saksi dari presiden paslon nomor 1
d. Saksi dari presiden Paslon nomor 2
e. Saksi dari presiden Paslon nomor 3
f. Pemantau Pemilu ...
g. Pewarta dari ….
d. Dari kegiatan pemungutan suara di TPS 11 di dapat rangkaian acara sebagai berikut:

1. Pengambilan kotak suara di balai desa pukul 05:30 pagi

2. Pengambilan sumpah dan janji pukul 06:00 pagi
3. Pengecekan perlengkapan pemungutan suara pukul 06:40 pagi
4. Penempelan DPT.DCT pukul 06:15 pagi
5. Saksi yang sudah hadir 3 saksi
6. Pengumuman pembukaan pencoblosan di mulai pukul 07:00 pagi
7. Saksi yang menyampaikan keberatan nihil
8. Penghitungan suara di mulai pukul 13 :00 siang
9. Penyerahan C salinan hasil penghitungan kepada Pengawas dan saksi pukul 04:00 pagi
10. Pendistribusian kotak suara dari TPS ke kantor desa (PPS) pukul 04:30

Dari kegiatan pemungutan dan penghitungan suara di TPS 11 tidak ada dugaan
pelanggaran dikarenakan kpps menjalankan tugas sesuai peraturan perundang-undangan
serta tidak ada saksi yang keberatan.

I. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat :
Kejadian
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :

2. Saksi-Saksi
a. Nama :
Alamat :
 b. Nama :
Alamat :

3. Alat Bukti
a.
b.
c.
4. Barang Bukti
a.
b.
c.
5. Uraian singkat dugan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

II. Informasi potensi sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat kejadia :
c. Waktu kejadian :
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengket :
b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian singkat potensi sengketa

Tarik, 14 Februari 2024

Pengawas Tempat Pemungutan
Suara TPS 11

INDAH NOVA LAYAALIA, S.PD

……………………
 DOKUMENTASI PENGAWASAN

Dokumentasi pengambilan sumpah dan janji

Dokumentasi antrian pengambilan surat suara

 Dokumentasi mencoblos surat suara

Dokumentasi memasukkan surat suara ke kotak suara

Dokumentasi mencelupkan jari ke tinta