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manuscrito aceptado

Recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) en ginecología: una revisión

de la literatura

Stacey A. Scheib MD, May Thomassee MD,

Jamaan L. Kenner MD

PII: S1553-4650(18)31415-8
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jmig.2018.12.010
Referencia: JMIG 3713

Aparecer en: La revista de ginecología mínimamente invasiva

Cite este artículo como: Stacey A. Scheib MD, May Thomassee MD, Jamaan L. Kenner MD, Recuperación
mejorada después de la cirugía (ERAS) en ginecología: una revisión de la literatura,La revista de
ginecología mínimamente invasiva(2018), doi:https://doi.org/10.1016/j.jmig.2018.12.010

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 MANUSCRITO ACEPTADO

Revisar

Recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) en ginecología: una revisión de la literatura

Stacey A. Scheib, MD, May Thomassee, MD y Jamaan L. Kenner, MD

Del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Ciencias de la Salud de la Universidad Estatal de Luisiana

Centro, Nueva Orleans, Luisiana.

DO
Autor correspondiente: Stacey A. Scheib, MD, Departamento de Obstetricia y Ginecología,

TA
Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Estatal de Luisiana, 1542 Tulane Avenue, 5thpiso, nueva orleans,

Luisiana 70112.

Correo electrónico: stacey@scheib.com

EP
AC
Declaración de divulgación: Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses ni nada que

revelar.
O
IT
CR
US
AN
M
 MANUSCRITO ACEPTADO

Abstracto:

La recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) o protocolo de "vía rápida" tiene como objetivo minimizar el

estrés fisiológico de la cirugía y optimizar la rehabilitación de los pacientes. Sin embargo, hay

datos limitados en obstetricia y ginecología. Revisamos la literatura publicada sobre ERAS.

programas en ginecología para evaluar los resultados y los posibles elementos clave para un éxito

DO
programa. Se evaluaron 50 estudios. Recomendamos asesoramiento preoperatorio al paciente,

sin preparación intestinal, enfoque multimodal que ahorra opioides para el tratamiento del dolor, dirigido a objetivos

TA
manejo de líquidos, cirugía mínimamente invasiva cuando sea posible y movilización temprana y

alimentación. Este es un esfuerzo de equipo multidisciplinario y requiere la participación activa del paciente en el

proceso.
EP
AC

Palabras clave:recuperación mejorada, ERAS, ginecología, cirugía ginecológica, vía rápida, el mismo día
O

cirugía
IT
CR
US
AN
M
 MANUSCRITO ACEPTADO

Introducción

Históricamente, la máxima clásica del tratamiento posoperatorio quirúrgico era "esperar y ver".

donde el cirujano reacciona ante los eventos postoperatorios del paciente. Ha habido pocos datos para

Apoyar estos aspectos tradicionales de la atención perioperatoria, como la evacuación intestinal preoperatoria.

preparativos, ayuno preoperatorio, drenajes intraabdominales, graduación lenta a la dieta regular y

DO
Reposo en cama después de la cirugía. En los últimos años se ha producido un cambio de paradigma hacia una actitud más activa.

actitud que fue presentada inicialmente por Kehlet y Dahl en 2003 y que actualmente se conoce como

TA
recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS).1

El estrés de la cirugía empuja al cuerpo a un estado catabólico asociado con

EP
aumento de las demandas cardíacas, aumento de la resistencia a la insulina, alteración de la coagulación, tejido relativo
AC
hipoxia y función pulmonar y gastrointestinal distorsionada.1Todas estas cosas pueden

aumentar la morbilidad y retrasar la recuperación.1El objetivo de ERAS o protocolo de “vía rápida” es mitigar
O

el estrés fisiológico de la cirugía y optimizar la rehabilitación de los pacientes.1Antes de la cirugía,

IT

Esto se logra optimizando las enfermedades crónicas y la nutrición. Intraoperatoriamente, el objetivo es

CR

minimizar el dolor y la disfunción gastrointestinal con enfoques mínimamente invasivos preferidos,

US

regulación de temperatura y gestión de fluidos dirigida a objetivos. En el posoperatorio, los objetivos incluyen

buena nutrición, movilización temprana y retiro temprano de compresas, drenajes y catéteres. El

AN

El objetivo final de este enfoque es permitir que los pacientes reanuden sus actividades normales antes con

el beneficio adicional de ahorrar costos pero sin comprometer la satisfacción del paciente o la calidad de la atención.
M

En la Tabla 1 se muestran ejemplos de medidas ERAS.

La cirugía colorrectal, urológica, gástrica y pancreática ha demostrado claras ventajas para el paciente y

beneficios de atención médica al disminuir la duración de las estadías hospitalarias, menos complicaciones y menor
 MANUSCRITO ACEPTADO

costos hospitalarios.2-5La literatura sobre cirugía colorrectal ha demostrado que ERAS ha resultado en tiempos más cortos.

estancias hospitalarias, menos complicaciones y menores costos manteniendo al mismo tiempo la satisfacción del paciente y

calidad de atención.6-8Hasta 2015, no ha habido estudios de alta calidad que respalden o refuten la

uso de programas perioperatorios de recuperación mejorada para pacientes de cirugía ginecológica.9La meta

El objetivo de esta revisión es evaluar cómo un protocolo ERAS impacta los resultados e identificar los aspectos clave.

DO
componentes para un protocolo ERAS exitoso.

Materiales y métodos

TA
Se buscaron en las siguientes bases de datos estudios que utilizaran el programa ERAS en

Cirugías ginecológicas benignas y malignas. Las bases de datos bibliográficas PUBMED, Embase,
EP
Medline, CINAHL y la Biblioteca Cochrane (CENTRAL, DARE<CDSR, HTAD y NHS EED) fueron
AC
buscado durante el período del 29 de enero de 2018 al 15 de mayo de 2018 sin limitaciones en el

fecha de publicación. Los términos de búsqueda de encabezados de temas médicos (MeSH) "recuperación mejorada"
O

Se utilizaron “ERAS”, “ginecología”, “cirugía ginecológica”, “vía rápida” y “cirugía el mismo día”.
IT

en la búsqueda con operadores boolianos (“O” y “Y”). No hubo restricciones en

CR

fecha de publicación o el tipo de diseño del estudio. Los criterios de exclusión incluyeron artículos de revisión, no
US

texto completo y en idioma distinto del inglés. Los resultados de todas las búsquedas se combinaron y duplicaron.

remoto. Además, se revisaron las listas de referencias de los artículos de revisión y los estudios incluidos.
AN

y se incluyeron estudios ERAS adicionales.

Esta revisión se centró en mujeres sometidas a cirugía ginecológica por causas benignas y
M

enfermedades malignas. Los estudios que contenían al menos cuatro elementos de una vía ERAS fueron

incluido. Este umbral de al menos cuatro elementos de una vía ERAS es consistente con otros

Revisiones sistemáticas ERAS en la literatura.10,11

 MANUSCRITO ACEPTADO

Resultados

Se identificaron un total de 501 registros de las bases de datos identificadas (Fig. 1). Después

excluyendo las citas duplicadas, se evaluaron 36 registros de texto completo para cumplir con los criterios. Veintisiete

Los artículos de revisión fueron excluidos del análisis. La evaluación de referencia adicional arrojó 14

registros adicionales para un total de 50 registros que se incluirán en el análisis (Tabla 2).13-63

DO
Cinco estudios fueron ensayos controlados aleatorios, 1 estudio transversal, 17 de cohorte

estudios, 5 casos controlados, 10 estudios observacionales/descriptivos, 5 revisiones de historias clínicas y 3 estudios de casos.

TA
serie. De ellos, treinta y cinco eran de fuera de los Estados Unidos, 15 eran de los Estados Unidos

Estados. Cuatro estudios involucraron un diseño multicéntrico. Hubo 4 estudios que involucraron el
EP
mismo conjunto de datos, pero en la revisión no hubo superposición aparente en los datos publicados.
AC
Los resultados del estudio se dividieron de la siguiente manera: 1. Impacto de ERAS en

duración de la estancia en cirugías de histerectomía abierta, laparoscópica y ginecológica vaginal; 2. Post-

O

dolor operatorio y uso de narcóticos; 3. Ingesta de líquidos por vía intravenosa; 4. Náuseas postoperatorias y
IT

vómitos y retorno a la función intestinal; 5. Impacto de ERAS en el tiempo hasta la deambulación; 6.ERAS
CR

tasas de complicaciones; 7. Readmisiones después de ERAS; 8. Atención de urgencia o visitas a la sala de emergencias después
US

ERA; 9. Tasas de reoperación de ERAS; 10. Satisfacción del paciente con el protocolo ERAS; 11. El

análisis económico y de costos de la utilización de un protocolo ERAS; 12. ERAS con pacientes con cáncer; y
AN

13. Cumplimiento de elementos del itinerario ERAS.

Duración de la estancia
M

Durante más de dos décadas, ha habido presión tanto sobre el cirujano como sobre el hospital.

Sistemas para reducir la duración de la estancia (LOS). Cuanto más tiempo se correlacionaba la LOS con una menor calidad de

medidas de vida.12
 MANUSCRITO ACEPTADO

Histerectomía abierta

Todos los estudios que evaluaron las histerectomías benignas abiertas observaron una disminución en la LOS.13-19

Mukhopadhyay, et al.13demostró que con el tiempo la LOS continuó disminuyendo después

Implementación de un protocolo ERAS para histerectomías abiertas. La mediana de LOS fue de 5 días antes de

institución de ERAS, luego disminuyó a 4 días en el primer año y a 3 días en el segundo año. El

DO
El uso de anestesia general inhalada se asoció de forma independiente con una disminución de las probabilidades de

alta del día 1 postoperatorio.14

TA
En el estudio anterior de Wijk20, el objetivo fue evaluar el efecto de un protocolo ERAS

sobre el número de pacientes que fueron dados de alta dentro del objetivo de 2 días en comparación con el historial
EP
control S. Más pacientes fueron dados de alta dentro de los 2 días posteriores a la implementación del protocolo ERAS
AC
(73 frente a 56%). En el estudio posterior, Wijk, et al.21histerectomía abierta comparada con benignos

indicaciones con indicaciones malignas. No hay diferencias significativas en LOS (2 días para ambos grupos)
O

o proporción dada de alta en la LOS objetivo de 2 días (62 frente a 69%). La edad avanzada era un factor de confusión que
IT

afectó la probabilidad de alcanzar la LOS objetivo (58 vs 70).

CR

Dickson y otros.22También analizó inicialmente una histerectomía abierta benigna después

US

implementación de ERAS con un control histórico y mostró una mejora de 2 días en LOS.

Entonces el grupo Dickson23examinó la LOS para la histerectomía abdominal por causas benignas versus
AN

indicaciones malignas en un grupo ERAS y no encontraron diferencias.

En general, hubo una reducción en la LOS para la cirugía abierta de cáncer ginecológico.24-28Un total
M

de 335 pacientes (73,8%) fueron dados de alta con éxito el tercer día postoperatorio después de completar

el protocolo ERAS.29
 MANUSCRITO ACEPTADO

Después del análisis multivariado, Rardin, et al.30determinó que el valor estadísticamente significativo

Los predictores de la duración de la estancia hospitalaria incluyeron enfermedad de las arterias coronarias, complejidad del procedimiento quirúrgico.

procedimiento y cirugía intestinal. La malignidad y la duración de la cirugía fueron predictores de mayor duración.

LOS en 2 estudios.29,31En 5 estudios, el aumento de la edad se correlacionó con aumentos en la LOS.20,21,29,31,32

Robótica o Cirugía Laparoscópica

DO
La tasa de alta el mismo día (SSD) para histerectomía laparoscópica fue del 87-100%.33-36

Borahay, et al.37investigó la SDD planificada para histerectomía robótica y el 87,5% de las

TA
El paciente ambulatorio fue dado de alta el mismo día.

Minig, et al.38observacionalmente, 24 (27%) pacientes eran SSD con una mediana de LOS
EP
de 22,7 horas. El 58% de los pacientes fueron dados de alta al día siguiente de los cuales el 90% se debió a
AC
preferencia del paciente. El último 15% de los pacientes fueron dados de alta >36 horas de los cuales el 46% fue debido

a la preferencia del paciente.

O

El propósito de Keil, et al.39El estudio fue identificar predictores de ingreso después de una
IT

histerectomía laparoscópica o histerectomía asistida por robot realizada bajo un ERAS

CR

ruta. El 56% de los pacientes tenía SDD en comparación con el 9% en el control histórico. Duración media de
US

La estancia se redujo de 34 a 20 horas. Las razones más comunes de ingreso incluyeron orina.

retención (30%), control inadecuado del dolor (30%), NVPO (10%), diversas consideraciones quirúrgicas
AN

(10%), inestabilidad hemodinámica (8%), solicitud del paciente (8%), ingresos planificados (10%). Africano-

Los pacientes estadounidenses tenían 2,5 veces más probabilidades de ser admitidos. Cada aumento de 30 minutos en
M

El tiempo del procedimiento aumentó las probabilidades de admisión en un 20%.

En la población oncológica, la tasa de DDS fue del 48,3-83,7%.40-43Para el cáncer de endometrio

casos, Melamed, et al.40demostró que las tasas de SDD aumentaron después de implementar el ERAS
 MANUSCRITO ACEPTADO

camino del 3,9% en el primer trimestre del estudio al 69,6% en el último trimestre, a pesar de una

aumento de la complejidad de los casos.

Rivard, et al.41El 82,1 % de los pacientes fueron dados de alta dentro de las 23 horas. La estancia media fue de 5,3

horas. El 80% de los pacientes ingresados por motivos médicos y el 20% por motivos sociales. Pacientes que

tuvieron una complicación intraoperatoria fue 8 veces mayor la probabilidad de ser ingresados (OR 7,71). El

DO
El único factor preoperatorio asociado con el fracaso del alta <23 horas fue el pulmón preoperatorio.

enfermedad. De los pacientes que ingresaron en Lee, et al.42, el 70% permaneció <24 horas con la mayoría

TA
Razón común por motivos no médicos de ingreso como deseo del paciente.

Chapman, et al.44en 2016, se centró en la duración de la estancia después de implementar un ERAS

EP
vía para casos de oncología laparoscópica y robótica, pero no necesariamente en SDD. 91% fueron
AC
dados de alta el día 1 postoperatorio y 15% de alta al mediodía versus 60% y 4%, respectivamente,

en el control histórico.
O

Penner, et al.43SSD investigado con cirugía laparoscópica o asistida por robot

IT

Cirugía laparoscópica para el cáncer de endometrio y cuello uterino. En una regresión logística multivariada
CR

análisis, los predictores de ingreso nocturno incluyeron la hora de inicio de la cirugía después de las 2 p. m., la incapacidad
US

micción después de la retirada del catéter, nivel de dolor de 7 sobre 10, abordaje laparoscópico versus robótico,

y más de 6 horas para la ingesta oral.

AN

Melamed no tenía un plan claro para SSD.40Borahay, Lee, Penner y Rivard habían planeado

SSD.37,41-43La hora de inicio tardía fue el predictor más fuerte de admisión en 5 estudios.40-43edad avanzada
M

fue un predictor de ingreso en 4 estudios.40,41,43Un tiempo operatorio más prolongado fue predictivo de

admisión en 4 estudios.37,41,42Otros factores que, según se informó, influyen en la duración de la estancia

incluir EBL33,42, aumentando el IMC40, retención urinaria33,42, dolor42,43y náuseas33,42.

 MANUSCRITO ACEPTADO

Cirugía vaginal

Kalogera, et al.28informó una reducción de un día en la LOS para la cohorte de cirugía vaginal

en comparación con controles históricos con tasas de reingreso estables. En un estudio de casos y controles realizado por

Ottensen, et al.45la mediana de estancia fue de 24 horas postoperatoriamente en el grupo ERAS con 78,9%

de histerectomías vaginales con reparación vaginal y el 68,2% de las histerectomías vaginales solas fueron dadas de alta

DO
POD#1. La implementación de un protocolo ERAS redujo la mediana de LOS en un 51,6 % a 22,0 horas

El 78% fue dado de alta en 24 horas.46Los factores de riesgo para el retraso en la LOS son retención urinaria, dolor,

TA
y cuestiones administrativas.

Otras cirugías
EP
Hubo datos muy limitados sobre cirugías fuera de la histerectomía. Para laparoscopía
AC
miomectomías, el uso de un drenaje intraabdominal no retrasó el alta y se asoció

con una mayor complejidad de la miomectomía, lo que se reflejó con un aumento

O

tiempo quirúrgico, mayor pérdida de sangre y caída postoperatoria de la hemoglobina.47laparoscópica

IT

las miomectomías bajo una vía ERAS se recuperan más rápido (11 frente a 26,8 horas).48
CR

Kondo, et al.48evaluó la duración de la estancia hospitalaria en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica

US

para la endometriosis intestinal infiltrante profunda. La mediana de LOS fue más corta en el brazo que tenía

cirugía conservadora versus cirugía radical con resección intestinal segmentaria (19 versus 28
AN

horas).

En general, la LOS mejoró en todos los enfoques. Retención urinaria y mal control del dolor.
M

fueron las razones más comunes para un retraso en el alta.

Dolor posoperatorio y uso de narcóticos

 MANUSCRITO ACEPTADO

El control del dolor es uno de los mayores obstáculos para el alta y está asociado

con retorno a las actividades rutinarias. La disminución del dolor posoperatorio generalmente corresponde a una recuperación más rápida.

volver a las actividades rutinarias. Hubo una caída del 20,8% al 97,4% en el uso de narcóticos en el grupo ERAS, con

una caída mayor en los grupos de cirugía mínimamente invasiva y vaginal, pero no tuvo impacto en el dolor

puntuaciones.18,20,28,44Con el uso de anestesia regional, parece haber una disminución en el uso de narcóticos.

DO
sobre anestesia general en los días postoperatorios 0 y 1, pero no fue diferente según el postoperatorio.

dia 2.23de Lapasse, et al.34demostró que alrededor del 17,1% de los pacientes con TLH en el ERAS

TA
La vía requirió titulación de morfina con una dosis media de 3,7 +/- 0,7 mg en la sala de recuperación.

Dickson y otros.23fue un ensayo de control prospectivo, aleatorizado que comparó el protocolo ERAS
EP
al manejo tradicional postoperatorio de laparotomías en el servicio de oncología ginecológica.
AC
Los pacientes ERAS utilizaron menos equivalentes de narcóticos en los días 0 y 1 postoperatorios.

Una analgesia multimodal da como resultado una disminución del uso de narcóticos sin aumentar el dolor.
O

puntuaciones.
IT

Ingesta de líquidos intravenosos

CR

La optimización de la fluidoterapia ayuda a mejorar la función pulmonar, la oxigenación de los tejidos,

US

motilidad gastrointestinal y cicatrización de heridas. Sólo 2 estudios evaluaron líquidos intravenosos.

Modesitt, et al.19demostró una disminución de los líquidos netos intraoperatorios y de los líquidos totales en todos los
AN

brazos del estudio (laparotomía, laparoscopia y cirugía vaginal protocolo ERAS). Significativamente

En el estudio de Wijk y cols. se utilizaron menos líquidos intravenosos en el postoperatorio.20

M

Función intestinal

El retorno del funcionamiento intestinal es un factor importante que indica el retorno a

actividades diarias. Hubo varios estudios que investigaron las náuseas y los vómitos posoperatorios.
 MANUSCRITO ACEPTADO

(NVPO), reanudación de la ingesta oral y retorno de la función intestinal y la defecación. Toda la

Los estudios que investigaron la función intestinal fueron para cirugía abierta, excepto Kalogera, et al.28

que tenía un brazo para cirugía de prolapso de órganos pélvicos.

De Lapasse, et al.34notaron 2 (5,7%) pacientes con náuseas y vómitos en la recuperación

habitación y 5 (14,3%) en la habitación del hospital, pero no hubo un grupo de control para comparar. Wijk,

DO
et al.20tuvieron tasas más altas de pacientes que necesitaron antieméticos en el grupo ERAS (46% versus 34%)

aunque las tasas de vómitos no fueron diferentes el día de la cirugía. Al comparar la anestesia espinal

TA
a anestesia general, Borendal Wodlin, et al.50notó más vómitos el día de la cirugía en

el grupo de anestesia espinal, pero este grupo también tuvo menos dolor y una recuperación más rápida.
EP
Hansen, et al.51investigó el efecto de los laxantes en la recuperación de la función gastrointestinal
AC
en un ensayo controlado aleatorio, doble ciego. No hubo diferencia en NVPO pero sí tiempo hasta llegar primero

defecación 24 horas antes en el grupo ERAS en comparación con el control (45 versus 69 horas).
O

A pesar del aumento de NVPO a pesar de recibir al menos 2 antieméticos intraoperatoriamente, Kalogera, et al.
IT

Alabama.28notaron el retorno a la función intestinal un día antes y no hubo diferencias en las tasas de íleo.
CR

Kroon, et al.17comparó el tipo de anestesia administrada y su impacto en

US

reanudación de la ingesta oral después de una histerectomía abierta ERAS. La anestesia intravenosa sola tuvo un

intervalo más corto hasta la ingesta de líquidos por vía oral en comparación con la analgesia controlada por el paciente (4 versus 5 horas).
AN

También hubo menos NVPO en el grupo ERAS pero no hubo diferencias en el retorno del intestino.

función.
M

Los resultados de NVPO y retorno a la función intestinal no son consistentes pero en general no afectan

LOS.

Deambulación
 MANUSCRITO ACEPTADO

La movilización temprana reduce el riesgo de eventos pulmonares (p. ej., atelectasia y neumonía),

íleo, desequilibrio metabólico, evento tromboembólico venoso y eventos cardiovasculares. Esto es

Es más un problema relacionado con la cirugía abierta que con la cirugía vaginal y mínimamente invasiva. En dos

estudios,17,45los pacientes tenían más probabilidades de moverse el día de la cirugía y más del 75,6%

deambular dentro de las 3 horas posteriores a la cirugía45y resultando en una descarga más temprana.18

DO
Complicaciones

En 10 estudios que se compararon con un grupo de control, no hubo diferencias significativas en

TA
tasas de complicaciones para cirugía abierta, mínimamente invasiva y vaginal.20-23,25,26,28,40,43,51

En Marx y otros,24pacientes consecutivos sometidos a cirugía por malignidad de ovario con

EP
Se comparó un protocolo ERAS con un segundo grupo consecutivo de pacientes sin ERAS.
AC
protocolo. Dentro de los primeros 30 días, el grupo ERAS tuvo una tasa de complicaciones del 25% frente al 32% en el grupo.

control. Se produjeron complicaciones graves en el 6 % del grupo ERAS frente al 24 % en el grupo de control.
O

grupo, en el que murieron 2 pacientes. La tasa de complicaciones médicas graves fue del 2% en la ERAS
IT

grupo versus 14% en el control. No hubo diferencias en las complicaciones quirúrgicas.

CR

Las tasas de complicaciones oscilaron entre el 4,4% y el 25%, siendo la mayoría complicaciones menores.15,29,31,33,36
US

Un factor en la variabilidad puede ser la duración del seguimiento de los pacientes, ya sea sólo para el

ingreso versus durante 3 meses después de la operación. Pacientes sometidos a intraoperatorio

AN

La quimioterapia intraperitoneal hipertérmica para el cáncer de ovario avanzado tuvo una mayor

tasa de complicaciones del 36,3-77,8% y no se incluyeron en la tasa de complicaciones anterior.52,53

M

Los factores de riesgo de complicaciones incluyeron el índice de masa corporal (IMC)47, EBL47, duración de la cirugía29.
 MANUSCRITO ACEPTADO

Las tasas de complicaciones son las mismas para los grupos ERAS y de control, pero potencialmente graves

Las complicaciones médicas son menores en el grupo ERAS debido a la minimización del estrés quirúrgico.

respuesta.

Readmisiones

Las tasas de reingreso para casos benignos estuvieron entre 0-7% y no fueron diferentes cuando

DO
en comparación con los controles.13,19-23,34,36,39,42,46,54-56Las cirugías vaginales no registraron reingresos.45,46,54

La tasa de reingreso para cirugía laparoscópica fue del 0 al 7%.15,34,36-39,42,55,56La tasa de cirugía abierta

TA
fue del 1,2 al 4%.13,20-23,29,56Las tasas de reingreso por casos de cáncer fueron ligeramente superiores, entre el 1,2% y el 12%.18-21,24-

26,30-32,41,43,44,52
EP
Perron-Burdick, et al.55Se examinaron retrospectivamente 1.015 histerectomías laparoscópicas con SSD.
AC
y las tasas acumuladas de reingreso fueron 0,6% a las 48 horas, 3,6% a los 3 meses, 4,0% a las 12

meses. A las 48 horas, 3 pacientes reingresaron por náuseas y vómitos, 1 paciente por
O

infección respiratoria y 1 paciente con neumonía. Maheux-Lacroix, et al.33prospectivamente

IT

observaron tasas acumuladas de reingreso del 1,2% en 72 horas y del 4,7% en 3 meses, lo que
CR

fue similar a las tasas de histerectomía laparoscópica hospitalaria.

US

En Kalogera, et al.28, no hubo cambios en las tasas de reingreso en comparación con

controles para procedimientos de prolapso de órganos pélvicos, procedimientos de estadificación oncológica y complejos
AN

casos citorreductores.

Chase, et al.32factores de riesgo identificados asociados con la readmisión, incluida la LOS (3 vs 2),
M

comorbilidades médicas significativas, mayor EBL y cirugías abdominales previas, diagnóstico de

El cáncer de ovario tenía más probabilidades de ser readmitido. La hipertensión estuvo presente en el 93% de los

pacientes reingresados. En Melamed, et al.40y Wan, et al.29, pacientes dados de alta más tarde
 MANUSCRITO ACEPTADO

postoperatoriamente tenían significativamente más probabilidades de ser reingresados en el análisis univariado. En

análisis univariado, tiempo operatorio más corto (30 minutos) menos probabilidad de reingreso.29

Las tasas de reingreso no fueron diferentes para los pacientes ERAS.

Atención de urgencia o visitas a la sala de emergencias

Una vacilación significativa del SDD es que se pasaría por alto o se descartaría una complicación potencial.

DO
retrasar al enviar un paciente a casa demasiado pronto. Visitas a atención de urgencia (UCC) o sala de emergencias (ER)

es una medida para ayudar a evaluar esta preocupación, especialmente dentro de las primeras 72 horas después de la cirugía.

TA
La tasa de CUC en las primeras 72 horas después del alta fue del 0-4%.37,38,42,55y 0-4% para ER

visitas33,38,55
EP
La mayoría de las visitas al UCC y a la sala de emergencias se realizaron después de las primeras 72 horas después del alta. La tasa de DE en 3
AC
meses fue del 12,5-13%.38La tasa de visitas a la UCC fue del 5,1%42a 30 días y 12,5%33a los 3 meses.

Reoperación
O

En comparación con un control histórico, no hubo diferencias significativas en

IT

reoperación, incluso en casos de cáncer.20,21,38,39,51,55

CR

Satisfacción del paciente

US

En general, la respuesta al protocolo ERAS fue positiva para la cirugía abierta, la laparoscopia

y cirugía vaginal. La satisfacción del paciente fue alta en todos los aspectos estudiados de la atención perioperatoria para
AN

los grupos ERAS, incluida la educación del paciente, la calidad de la atención durante la hospitalización, el dolor

gestión, coordinación de la atención y proceso de alta, pero no hubo puntuaciones disponibles para el
M

controles históricos.13,18,28Para Kalogera, et al.28la satisfacción más baja fue con respecto al postoperatorio

náuseas y vómitos, solo el 87% lo calificó como excelente o muy bueno. Mukhopadhyay13
 MANUSCRITO ACEPTADO

informó una tasa de respuesta del 71,4% (100 de 140), con un 75% respondiendo positivamente y <5%

respondió inseguro o negativamente.

De Lapasse, et al.34evaluó la satisfacción del paciente con encuestas telefónicas sobre

días posoperatorios 7 y 30. Treinta y tres de 34 (97,1%) pacientes estaban satisfechos con la atención,

Volveré a realizar el mismo procedimiento y se lo recomendaría a un familiar cercano. Philip, et al.57en

DO
2014 analizó la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC)

Cuestionario de satisfacción con la medida de atención de pacientes hospitalizados con cáncer (INPATSAT-32) que se envió por correo

TA
fuera 1 mes después de la cirugía. El 96% de los pacientes indicó “buena a excelente” la coordinación de

Atención desde el diagnóstico hasta el alta. 92% “de bueno a excelente” en cuanto a eficiencia de la atención de enfermería. El
EP
Las medidas negativas más significativas fueron las relacionadas con la información sobre nutrición, que el 15% de los encuestados
AC
pacientes calificados como “pobres” y acceso al hospital.

En general, los pacientes están satisfechos con el protocolo ERAS y tuvieron una experiencia positiva.
O

Análisis económico y de costos

IT

Es de vital importancia considerar los costos al considerar la implementación de cualquier nuevo

CR

programa. Hubo 8 estudios que abordaron las diferencias de costos con la implementación de un ERAS.
US

protocolo. Los costos hospitalarios totales a 30 días se redujeron significativamente con el ERAS

ruta.18,28Después de instituir un programa ERAS, Mendivil, et al.19tuvo una reducción de costos del 21,7% en
AN

el costo hospitalario promedio por paciente con cáncer ginecológico. Kalogera et al.28investigó una variedad

de diferentes cirugías ginecológicas y demostró una reducción general de costos del 18,8% en el primer
M

30 dias. Ambos grupos de laparotomía para el cáncer demostraron una clara disminución de los costes hospitalarios.28

Cuando se calculó para 140 pacientes en un año, resultó en aproximadamente $121,296 en

ahorros.13En la vía ERAS, el grupo de histerectomía abierta tiene un menor coste intraoperatorio
 MANUSCRITO ACEPTADO

en comparación con el grupo de histerectomía laparoscópica ($2575.14 costo promedio versus $3596.47)

pero tiene un costo postoperatorio mayor ($5782 costo promedio versus $3678,11).58

La histerectomía laparoscópica utilizando la vía ERAS demuestra un ahorro de costos.

Al analizar los casos de oncología laparoscópica y robótica de ERAS versus un grupo de control histórico,

La vía ERAS resultó en una reducción general de costos del 12%.44Borahay, et al.37demostrado

DO
Los ahorros institucionales fueron de $4968,20 por cada cirugía laparoscópica asistida por robot para pacientes ambulatorios.

histerectomía (p<0,001). El ahorro total para el pagador fue de $560,34/caso sin un impacto significativo.

TA
diferencia al comparar seguros privados versus gubernamentales. El mayor intraoperatorio

El costo de la histerectomía laparoscópica ERAS se ve compensado por los ahorros postoperatorios cuando

en comparación con la histerectomía abierta ERAS.58

EP
AC
En general, para la cirugía vaginal, existe un ahorro de costos.28,46,54,56Kalogera, et al.28no vi un

diferencia observada en el grupo de prolapso de órganos pélvicos. En un estudio de casos y controles de enfermedades benignas
O

histerectomía vaginal del Reino Unido, demostraron un ahorro bruto del 12,7%
IT

por paciente.56Yoong, et al.46mostró un ahorro de costes por paciente del 9,25%, principalmente del 51,6%
CR

reducción de la duración de la estancia. El costo adicional inicial de la enseñanza preoperatoria y la necesidad

US

para una enfermera ERAS se compensa con la drástica reducción de la duración de la estancia hospitalaria y la evitación

de cateterismo de Foley y taponamiento vaginal.46,54

AN

Estos estudios ayudan a establecer los costos-beneficios de implementar un protocolo ERAS. Allá

Hay un mayor costo beneficio con la cirugía mínimamente invasiva (robótica, laparoscopia y vaginal).
M

cirugía). Se necesita más investigación para analizar los costos indirectos.

Cáncer
 MANUSCRITO ACEPTADO

Veintidós estudios abordaron la utilización de la vía ERAS en el cáncer ginecológico.

pacientes. Quince estudios incluyeron cirugía abierta.19-25,27-32,52,53,57,58Siete estudios evaluados

Abordajes robóticos y laparoscópicos.26,40-44,56Las indicaciones de cirugías incluyeron ovario,

cánceres de útero y cuello uterino y cirugías citorreductoras. ERAS se asoció con una LOS más corta

sin diferencia en las tasas de reingreso, complicaciones o mortalidad.19-32,40-44,52,53,56-58

DO
Cumplimiento de la vía ERAS

Los datos que analizan cada elemento del protocolo ERAS utilizado en cada estudio son limitados y

TA
variado en cuanto al cumplimiento. También existe una gran variación en los elementos incluidos en un protocolo ERAS.

(Tablas 3,4,5).
EP
Lambaudie, et al.26informó que el cumplimiento general de su protocolo ERAS fue del 90%,
AC
El cumplimiento de cada criterio fue del 68-100%. Wijk, et al.21tuvo un 84% de cumplimiento de todos los

Protocolo ERAS (62-100% de cumplimiento para ítems individuales). El cumplimiento fue del 82-100% para
O

ítems del protocolo preoperatorio e intraoperatorio.21La tasa más baja publicada fue del 58%.
IT

cumplimiento en todo el protocolo ERAS.39Miller, et al.14cumplimiento demostrado de los 3

CR

elementos en el protocolo de anestesia fue solo el 35% de todas las intervenciones, otro 36% cumplió
US

con 2 de los 3 ítems, y el 29% 1 o ninguno.

El cumplimiento más bajo para un elemento individual parece ser la carga de carbohidratos
AN

preoperatoriamente20,26,28y finalmente se suspendió en el protocolo de Kalogera. Lambaudie y

Alabama.26observó otros 2 elementos con bajas tasas de cumplimiento, prevención de NVPO intraoperatoriamente (68%)
M

y alimentación temprana (69%) después de la operación. Otro elemento común que no cumplía era el nutricional.

suplementos postoperatorios.20A poco más de la mitad de los pacientes se les inyectó en las incisiones

bupivacaína en Lee, et al.42

 MANUSCRITO ACEPTADO

Nikodemski, et al.dieciséistuvo problemas de incumplimiento preoperatorio, intraoperatorio y

postoperatoriamente. Antes de instituir un protocolo ERAS, la utilización de cirugía mínimamente invasiva era

sólo el 12%. Después de la educación de los cirujanos, hubo un aumento en la cirugía mínimamente invasiva.

al 44%. Antes de la operación, el 85% del grupo ERAS todavía recibió una preparación intestinal. intraoperatoriamente,

Se colocaron drenajes pélvicos en el 77% de los pacientes. Después de la operación, sólo al 45% se le animó a

DO
Movilización temprana el mismo día de la cirugía. Hubo un aumento en la tasa de catéteres de Foley

siendo removido dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía hasta el 70%.

TA
La falta de datos sobre la evaluación de los elementos clave del protocolo ERAS implementado

dificulta la interpretación de los datos y la determinación de los elementos críticos que impactan

resultados.
EP
AC
Conclusión

La cirugía induce una gran cantidad de respuestas de estrés endocrino, neural e inmunológico.
O

en el cuerpo, incluida la producción de hormonas del estrés, aumento del catabolismo, activación de los mastocitos,
IT

inflamación y aumento de opioides exógenos.1ERAS tiene como objetivo minimizar estas respuestas.
CR

Las ventajas de ERAS se extienden a la cirugía ginecológica. Durante más de dos décadas,
US

Ha habido presión sobre los sistemas de cirujanos y hospitales para reducir la duración de la estadía y

adoptar prácticas quirúrgicas que demuestren rentabilidad con el objetivo final de reducir el costo
AN

contención. La duración de la estancia hospitalaria se redujo para laparotomía, laparoscopia y cirugía vaginal.

La educación preoperatoria del paciente lo prepara para un alta temprana. Deambulación temprana, temprana
M

Alimentación, eliminación temprana de Foley y analgesia multimodal y antieméticos en todas las etapas de la atención.

están vinculados a que los pacientes cumplieron antes los criterios de alta. Esta disminución en la duración de la estancia fue la

La razón predominante fue que hubo una mejora en el costo de todos los enfoques quirúrgicos. La mayoría de
 MANUSCRITO ACEPTADO

Los elementos de las vías son de bajo costo o nulos, pero pueden mejorar la satisfacción del paciente y

comodidad. A pesar del bajo o nulo costo y la evidencia de una mayor recuperación, la difusión ha

sido lento. Algunas posibles razones podrían ser la falta de colaboración y la falta de conocimiento de la

literatura basada en evidencia o voluntad de adoptar la literatura.

Una de las principales preocupaciones expresadas por quienes se oponen al alta anticipada es el posible retraso en la

DO
reconocimiento de una complicación postoperatoria o una complicación pasada por alto. La mayor parte de la atención de urgencia y

Las visitas a la sala de emergencias fueron después de 72 horas, que es después de la ventana que los pacientes tendrían.

TA
han sido dados de alta según la práctica tradicional. Una hospitalización más larga no habría

cambió los resultados de los pacientes. Las tasas de reingreso no aumentaron en los grupos ERAS en todos
EP
abordajes quirúrgicos. Las tasas de reingreso publicadas para histerectomía vaginal y abierta
AC
sin protocolos ERAS es del 2,8-7,2%,63-66que es similar a la literatura ERAS publicada.

Potencialmente, hay menos complicaciones postoperatorias graves y menos complicaciones médicas graves.
O

complicaciones asociadas con los grupos ERAS debido a la mitigación de los factores estresantes quirúrgicos con el
IT

diversos elementos del protocolo.

CR

La utilización de analgesia multimodal en todas las fases de la atención da como resultado una disminución de los narcóticos
US

utilizar en el postoperatorio. Esto es muy importante resaltar con respecto a la conciencia nacional sobre

abuso de estupefacientes. La tasa de uso nuevo y persistente de opioides después de la cirugía es del 5,9%.67Nuevo persistente
AN

El uso de opioides es una complicación subestimada de la cirugía que merece conciencia y esfuerzo para abordarla.

minimizar. ERAS es un enfoque estandarizado para minimizar el uso de narcóticos en el paciente quirúrgico.
M

En la revisión de la literatura, todavía se necesitan grandes estudios aleatorios que aborden

Elementos del protocolo y enfoque multimodal. No está claro qué elementos de ERAA son
 MANUSCRITO ACEPTADO

crítico para el protocolo y los resultados que se encontraron. Todavía es necesario evaluar la calidad de

medidas de vida, satisfacción del paciente, costos y qué elementos individuales son clave.

Estos informes abarcan un amplio espectro de cirugías tanto benignas como malignas.

indicaciones y abordajes quirúrgicos, incluidos abdominal, laparoscópico y vaginal. Hay

variación significativa en los protocolos que se utilizan entre las instituciones, lo que inherentemente hace

DO
Es difícil realizar comparaciones directas y realizar un metanálisis de la literatura. Allá

Es evidente que todavía faltan estudios aleatorios, lo que socava la solidez de los hallazgos.9Más

TA
Más de dos tercios de los estudios fueron de fuera de los Estados Unidos. Esto pone en duda

aplicabilidad de ERAS ya que la demografía de los pacientes puede ser muy diferente y los patrones de práctica son
EP
puede ser diferente. Por ejemplo, hay una mayor proporción de pacientes obesos y con obesidad mórbida
AC
en los Estados Unidos y estos pacientes tienen una tasa más alta de apnea del sueño. La apnea del sueño es una

indicación de ingreso, incluso después de una cirugía laparoscópica debido al aumento de las tasas de
O

complicaciones respiratorias, por lo que plantearía la cuestión de si la duración de la estancia

IT

y la duración de la estancia cambiaría para esta población de pacientes.

CR

Miralpeix, et al.68propuso un protocolo ERAS estandarizado de oncología ginecológica para

US

abordar la variación de los componentes de ERAS entre los estudios. La literatura hasta la fecha apoya

evidencia de calidad para los componentes individuales de la vía ERAS y no toda la literatura es
AN

dentro de la literatura ginecológica específicamente.69Los estudios futuros deberían evaluar cada componente.

de la vía para determinar objetivamente el impacto sobre los síntomas o el control del paciente. Los estudios
M

presentado tenía una cuantificación limitada de las tasas de adherencia a cada uno de los elementos clave

el camino para poder cuantificar los resultados.

 MANUSCRITO ACEPTADO

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DO
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TA
65. Kjerulff KH, Rhodes JC, Langenberg PW, Harvey LA. Satisfacción del paciente con los resultados de

histerectomía. Am J Obstet Gynecol, 2000; 183: 1440-7.

EP
66. Learman LA, Summitt RL Jr, Varner RE, McNeeley SG, Goodman-Gruen D, Richter HE y
AC
Alabama. Grupo de Investigación en Histerectomía Total o Supracervical (TOSH). Un aleatorizado

Comparación de histerectomía total o supracervical: complicaciones quirúrgicas y clínicas.

O

resultados. Obstet Gyncol, 2003; 102: 453-62.

IT

67. Brummett CM, Waljee JF, Goesling J, Moser S, Lin P, Englesbe MJ, et al. Nuevo persistente
CR

Uso de opioides después de procedimientos quirúrgicos menores y mayores en adultos estadounidenses. JAMA Surg, 2017;
US

152(6): e170504.

68. Miralpeix E, Nick AM, Meyer, et al. Un llamado a un nuevo estándar de atención en el perioperatorio
AN

Práctica de oncología ginecológica: impacto de la recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS)

programas. Gynecol Oncol, 2016;141: 371-8.

M

69. Nelson G, Dowdy S, Lasala J, et al. Recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS®) en

Oncología ginecológica: consideraciones prácticas para el desarrollo de programas. Ginecol

Oncol, 2017;147: 617-20.

 MANUSCRITO ACEPTADO

DO
TA
EP
AC
O
IT

Figura 1.
CR
US
AN
M
 MANUSCRITO ACEPTADO

Tabla 1. Resumen de los componentes clave de un protocolo modelo ERAS en múltiples fases de atención.

Etapas
de Componentes clave Objetivo
Cuidado

Asesoramiento y educación Disminuir el dolor postoperatorio y el uso de analgesia, mejorar

preoperatorios. el afrontamiento y la ansiedad, mejorar la recuperación.
Optimización preoperatoria de Disminuir la morbilidad general

DO
condiciones comórbidas y
régimen de medicación.
Preoperatorio

Sin intestino mecánico Disminución de las alteraciones de líquidos y electrolitos.

TA
preparación
Carga de carbohidratos orales Disminuir el catabolismo, mejorar la resistencia a la insulina.
Sin ayuno nocturno Disminuir el catabolismo, mejorar la resistencia a la insulina.
Evitar el sedante de acción
prolongada.
EP
Disminuir la disfunción cerebral

Mejora la función de los órganos, mejora la movilización,

Acetaminofén/Neurontin
AC
disminuye el catabolismo y mejora la recuperación general.
Disminuir las complicaciones infecciosas, mejorar la duración de la
Profilaxis antimicrobiana
recuperación.
Disminuir el riesgo de complicaciones tromboembólicas y
O

Profilaxis de trombosis
pulmonares.
IT

Antieméticos farmacéuticos de Favorece la nutrición oral temprana, disminuye el catabolismo,

rutina. mejora la recuperación.
intraoperatorio

analgesia epidural
CR

Disminuye el catabolismo, mejora la recuperación.

Disminuir el riesgo de complicaciones cardíacas,
Altas concentraciones de oxígeno
cerebrales y de heridas.
US

Previniendo la hipotermia Disminuir la respuesta al estrés quirúrgico.

Disminuir las complicaciones infecciosas, mejorar la duración de la
Evitación de drenajes pélvicos.
recuperación.
AN

IV dirigido a objetivos Mejorar la función pulmonar, intestinal y

fluidos/euvolemia diafragmática, evitar alteraciones de líquidos.
Infiltración de la herida con anestésico Disminuir la respuesta al estrés quirúrgico, reducir las necesidades
local/bloqueos nerviosos locales de narcóticos, mejorar las náuseas y los vómitos posoperatorios.
M

Evitación de sondas Disminuir las complicaciones infecciosas, mejorar la duración de la

nasogástricas. recuperación.
Postoperatorio

Favorece la nutrición oral temprana, disminuye el catabolismo,

Evitación del íleo
Prevención de náuseas y
vómitos postoperatorios.
Analgesia multimodal
mejora la recuperación.
Favorece la nutrición oral temprana, disminuye el catabolismo,
mejora la recuperación.
Mejora la función de los órganos, mejora la movilización,
 MANUSCRITO ACEPTADO

disminuir el catabolismo y mejorar la recuperación general, reducir las

Ingesta oral temprana
Suplementos nutricionales
Movilización temprana,
fisioterapia.
Profilaxis de trombosis
necesidades de narcóticos, mejorar las náuseas y los vómitos
posoperatorios
Reduce el catabolismo, mejora la recuperación.
Disminuir las complicaciones infecciosas, mejorar la recuperación y la
curación.
Disminuye las complicaciones tromboembólicas y pulmonares,
disminuye la fatiga, disminuye la hipoxemia, disminuye la pérdida
de masa muscular.
Disminuir el riesgo de complicaciones tromboembólicas y

DO
pulmonares.

TA
EP
AC
O
IT
CR
US
AN
M
 MANUSCRITO ACEPTADO

DO
Tabla 2. Detalles del estudio.

TA
Fuente Sitio de Estudio Diseño del estudio Muestra Criterios de inclusión Criterio de exclusión Nivel de
tamaño Evidencia
grupo australiano Hospital Royal Prince Alfred, Retrospectivo 100 50 TLH consecutivos y 50 AH consecutivos de vía rápida 2b
- pater Sídney, Australia grupo
- philp Futuro 106 Todos los pacientes sometidos a una laparotomía con No hablar o escribir en inglés 2b
- Rhou cohorte, 2010-2011 incisión en la línea media por indicaciones benignas y
- Pálido malignas en el programa fast track
Retrospectivo
grupo

Retrospectivo
cohorte, 2008-2013
100

454
TLH y grupo de histerectomía abierta de vía rápida que fue
emparejado por edad, IMC, estado funcional, naturaleza de la
operación y benignidad versus malignidad.

Laparotomía por malignidad ginecológica sospechada o

confirmada manejada con el protocolo ERAS
EP 2b

2b

Batista 2 hospitales en Recife, Brasil Prueba de un solo brazo 9 Apto para cirugía mayor, cáncer de ovario epitelial comprobado Evidencia de afectación extensa de los ganglios linfáticos
AC
por biopsia con un estadio clínico de IIIB-IV, edad de 18 a 70 años, retroperitoneales, enfermedad irresecable, progresión de la
estado funcional de 0 a 2, consentido enfermedad, infección, deterioro de la salud durante la
quimioterapia neoadyuvante, limitación de la obesidad con fines
quirúrgicos, enfermedad residual después de la cirugía
citorreductora >/= 2,5 mm.

Borahay Rama Médica de la Universidad
de Texas, Galveston, TX
Retrospectivo 29 RA TLH, sin problemas médicos complejos con 2b
cohorte, 2010-2013 autorización de anestesiología, sin diagnóstico de
cáncer, apoyo social en el hogar, transporte disponible,
radio de 25 millas desde el hospital
O

Cascales Campo Hospital Universitario Virgen de Futuro, 57 Cáncer de ovario primario avanzado (estadio III-C) o
la Arrixaca, Murcia, España descriptivo, 2008- recurrente previamente diagnosticado. Citorreducción 4
2010 óptima, administración de HIPEC y no más de una
anastomosis digestiva.
Chapman Retrospectivo, 165 3b
IT

Universidad de California, San Pacientes de oncología ginecológica sometidas a

Francisco, San Francisco, CA casos y controles, 2014 cirugía laparoscópica o robótica.
Perseguir Káiser Permanente Retrospectivo 880 Todos los ingresos quirúrgicos en el servicio de 4
Sur de California y resumen de la tabla, Oncología Ginecológica
Universidad de California, 2000-2006
Irvine, Orange, CA
CR

de Groot Universidad de Maastricht
Centro médico, Maastricht,
Países Bajos
de Lapasse CHU de Clermont-Ferrand,
Clermont-Ferrand, Francia
US
Retrospectivo 115 Cirugía abdominal a través de una incisión transversal o en 2b
cohorte, 2007-2011 la línea media por sospecha o diagnóstico de malignidad
ginecológica, >18 años
Caso prospectivo 41 TLH +/- cistectomía ovárica/SO/TOT unilateral o bilateral, Historia de laparotomía, peritonitis pélvica, 3b
serie, 2005-2006 25-65 años, ASA 1/2 sin contraindicaciones para AINE, endometriosis.
capaz de comprender y seguir instrucciones, apoyo
domiciliario durante las primeras 48 horas en casa, < 1

hora desde el departamento

Grupo Dinamarca Universidad de Copenhague aleatorizado, 53 AH para indicaciones benignas <18 años, idioma no danés, no autosuficiente, 1b
-hansen Hospital, Copenhague, doble ciego trastorno psiquiátrico, alcoholismo, abuso de
Dinamarca placebo drogas, otra cirugía planificada (excepto SO,
AN
M
 MANUSCRITO ACEPTADO

DO
- Ottensen controlado, 2003- incisión vertical planificada, contraindicación conocida para los

- marx 2004 AINE, uso diario de laxantes, contraindicaciones para la medicación

- Moller del estudio (enfermedad cardíaca descompensada, insuficiencia

TA
renal, enfermedad inflamatoria intestinal)

Futuro, 41 Cirugía vaginal para el prolapso útero-vaginal. Ceguera, sordera, demencia grave, personas que no 2b
cohorte, 1999-2000 hablan danés, otras cirugías mayores concomitantes
planificadas
Caso prospectivo 141 Todas las pacientes sometidas a cirugía por malignidad de Diagnóstico benigno y otros tipos de 3b
control, 2003-2004 ovario. cáncer.

donnez Université Catholique de

Louvain, Bruselas, Bélgica
Futuro
descriptivo, 1997-
1998

Futuro
de observación,
32

105
LAVH o AH planificada

TLH con alta el mismo día

EP
Idioma no danés, enfermedad médica importante,
cáncer de útero o cuello uterino, otra cirugía planificada
(excepto SO, incisión vertical planificada,
participar en otros estudios
Cirugía previa para endometriosis nodular profunda tipo III o
abscesos pélvicos, pelvis congelada, útero de >14 semanas de
4

2010-1014 tamaño, cáncer de endometrio/cuello uterino, sospecha de masas

AC
anexiales, sangrado de origen desconocido

grupo GASPI 5 hospitales en el sureste Aleatorizado 162 AH para indicaciones benignas, ASA 1-2, 18-60 años SO bilateral concomitante anterior o planificada, 1b
- Kjølhede de Suecia revisado mujeres posmenopáusicas sin terapia hormonal, cáncer
- Borendal ensayo multicéntrico, ginecológico, alergia a la morfina, discapacidad física,
Wodlin, 2007-2009 trastorno psiquiátrico o mental grave, cualquier
2011x2, 2012 condición que contraindique la anestesia regional

gien Centro de ciencias de la salud Retrospectivo 303 Todas las pacientes para TLH y/o estadificación por 2 oncólogos Pacientes sometidos a casos laparoscópicos menores o 2b
O

Sunnybrook, Toronto, Canadá cohorte, 2006-2009 ginecológicos. laparotomía frontal.

Hurrell Hospital Universitario Whipps Retrospectivo 217 Miomectomía laparoscópica Enfermedad maligna confirmada o sospechada de cualquier parte 2b
Cross, Londres, Reino Unido cohorte, 2005-2013 del tracto genital, tamaño uterino superior a 28 semanas, >10
fibromas en las imágenes

Kalogera Retrospectivo, 241 2b

IT

Clínica Mayo, Rochester, Citorreducción, estadificación quirúrgica o prolapso de órganos

Minnesota cohorte, 2011 pélvicos

Keil universidad del norte Futuro 165 TLH, RA TLH 4

Carolina, Chapel Hill, Chapel Hill, Carolina del de observación,
Norte 2015-2016
Kondo Hospital Vita Batel y Retrospectivo 161 Todas las mujeres sometidas a un tratamiento 2b
CR

Centro Médico Sugisawa, cohorte, 2010-2013 quirúrgico completo de endometriosis infiltrante

Paraná, Brasil profunda intestinal, diagnóstico confirmado de
endometriosis.
corona Condado de Norra Älvsborg aleatorizado, 53 Ah Enfermedad médica grave, procedimiento quirúrgico 1b
Hospital, Suecia control concomitante, neoplasia maligna, falta de voluntad para
participar, problemas de lenguaje.

Lambaudie Instituto Paoli-Calmettes, Futuro, 200 Pacientes consecutivos sometidos a histerectomía y/o Ingreso postoperatorio en UCI por más de 1 4
US

Marsella, Francia de observación, linfadenectomía pélvica o paraaórtica por cáncer noche

2015-2016 ginecológico.
Lassen Hospital Universitario de Futuro, 26 Todas las histerectomías laparoscópicas SDD planificadas. 4
Roskilde, Roskilde, Dinamarca de observación
AN
M
 MANUSCRITO ACEPTADO

DO
Sotavento Centro Oncológico Memorial Retrospectivo, 200 Todos los pacientes que tuvieron una TLH de AR con o sin 2b
Sloan-Kettering, Nueva York, cohorte, 2010-2012 estadificación y SDD planificada
EE.UU.

TA
Maheux-Lacroix Universidad Laval, Quebec, Caso retrospectivo 295 Todos los TLH LSH, LAVH, malignidad 4
Canadá serie, 2010-2013
melamed Facultad de Medicina de Harvard, Retrospectivo, 696 Todo RA TLH y TLH tradicional por un oncólogo Conversión a laparotomía 2b
Boston, MA, EE. UU. cohorte, 2012-2013 ginecológico para EIN o cáncer
mendivil Hospital Conmemorativo Hoag Caso retrospectivo 177 Pacientes consecutivas de oncología Cirugía mínimamente invasiva 4
Centro de cáncer, Newport serie, 2013-2016 ginecológica manejadas con cirugía abierta.
Playa, California, EE. UU.

Molinero

minería
Hospital de Ottawa, Ottawa,
Canadá
Clara Campal
Cáncer Integral
Centro, Madrid, España
Retrospectivo
cohorte, 2010-2012
Futuro
de observación,
2011-2014
223

88
Toda cirugía ginecológica abdominal por motivos
benignos.
TLH con o sin SO, apoyo en casa
EP
Conversión a laparotomía, >70 años, limitaciones de
movilidad, discapacidad de salud mental que podría
limitar la autonomía
2b

Modesito Sistema de salud de la Universidad de Retrospectivo, 1020 Todos TAH, TLH, VH 2b

Virginia, Charlottesville, VA cohorte, 2015
AC
Mukhopadhyay Hospital Universitario de Southend, Reino Unido Retrospectivo 233 AH para indicaciones benignas y malignas 4
de observación,
2012-2013
Myriokefalitaki Hospitales Universitarios Retrospectivo 198 Cirugía oncológica ginecológica mayor Casos vulvares 2b
del Sur de Manchester, estudio de cohorte, abdominal y laparoscópica
Mánchester, Reino Unido 2011-2012
Nikodemski Médico de Pomerania Retrospectivo 100 Todas las histerectomías 4
Universidad, Szczecin, Polonia de observación,
2014-2015
O

Oscarsson Hospital Skellefteå y Hospital aleatorizado, 47 Histerectomía supracervical planificada, tamaño del útero <14 Condición uterina maligna o premaligna, 1b
Lycksele, Skellefteå y controlado, 2000- semanas en las imágenes, sin hallazgos atípicos en la prueba de endometriosis avanzada conocida, adherencias
Lycksele, Suecia 2002 Papanicolaou y ASA 1/2 pélvicas avanzadas conocidas
Penner Oeste de Los Ángeles y Los Retrospectivo 141 Estadificación quirúrgica mínimamente invasiva para el cáncer de Enfermedad metastásica, ingreso planificado, 4
IT

Ángeles Medical Center, Los revisión, 2008-2011 endometrio y el cáncer de cuello uterino para SDD convertida a laparotomía
Ángeles, CA
Perron-Burdick Káiser Permanente Caso retrospectivo 1015 Todo LSH o TLH +/- lisis de adherencias, dilatación y legrado, LAVH, neoplasia maligna, procedimientos auxiliares 4
California del norte, serie, 2007-2009 procedimientos anexiales, reparación de cistotomía (apendicectomía, reconstrucción pélvica,
Oakland, California, EE.UU. colecistectomía, reparación de hernia)

Rardín Beth Israel Diaconisa Retrospectivo, 266 Cirugía abdominal electiva en el servicio de oncología 4
CR

Centro Médico, Boston, resumen de la tabla, ginecológica.

Massachusetts 1994-1996
Rettenmaier Newport Beach, California, Estados Unidos Retrospectivo, 28 Cáncer de endometrio en etapa 1 que tenía TLH, SO Pacientes con cáncer en etapa avanzada, problema 4
revisión de gráficos, 2011 bilateral y PLN médico complejo, laparotomía o convertidos a
laparotomía
Sidhu hospital de westmead, Retrospectivo, 104 Todas las laparotomías por malignidad y sospecha 4
Bandera de Australia resumen de la tabla de malignidad.
US

Grupo del Reino Unido Hospital Universitario de North Caso retrospectivo 100 VH inscrito en la vía ERAS por 3 cirujanos 3b
- Yoong Middlesex, Londres, Reino Unido mando 2010-2012
- Raeph Caso retrospectivo 90 VH inscrito en la vía ERAS por 3 cirujanos 3b
AN
M
 MANUSCRITO ACEPTADO

DO
mando 2010-2012
Universidad de Universidad de Minnesota, Caso retrospectivo 366 AH para indicaciones benignas Malignidad, abordajes mínimamente invasivos. 3b
Minnesota Minneapolis, MN control, 1999-2004

TA
Grupo Futuro, 112 Laparotomía planificada en el servicio de oncología Procedimientos laparoscópicos, vulvares o menores. 1b
- Dickson, 2012, aleatorizado, ginecológica.
2017 control, 2013-2015
- rivard Retrospectivo 140 Todas las histerectomías robóticas realizadas por un oncólogo Ingreso planificado, histerectomía radical, 4
revisión de gráficos, 2013 ginecológico. conversión a laparotomía o en conjunto con
cirugía de otro servicio
Wijk Hospital Universitario de Örebro, Futuro 205 AH +/- SO para indicaciones benignas y malignas Participación en otro estudio. 2b
-
-
2014
2016

Llave inglesa
Örebro, Suecia

Hospital Real Hallamshire, Sheffield,

cohorte, 2012
Futuro
cohorte, 2012-2014

Futuro
121

760
AH consecutivos y SO bilaterales para indicaciones
malignas y benignas

Todas las cesáreas electivas

EP
AH sin SO bilateral, operación con cirugía
pélvica extensa, cáncer en estadio III-IV,
participación en otro estudio
2b

4
Reino Unido de observación,
2012-2014
AC
Xirometritis IAKENTRO, Avanzado Aleatorizado 95 Mujeres premenopáusicas < o = 42 con fibromas uterinos Enfermedad ovárica, tratamiento médico previo 1b
Centro Médico, controlado, 2007- intramurales/subserosos sintomáticos que requieren cirugía por supresión ovárica, embarazo, PAP anormal o
Salónica, Grecia 2009 mínimamente invasiva, ASA 1/2, no hiperplasia endometrial.
contraindicaciones de AINE, apoyo domiciliario,
comprender y seguir instrucciones médicas, vivir en un
radio de 2 horas
EINneoplasia intraepitelial endometrial,COMO UNSociedad Estadounidense de Anestesiólogo,TLHhisterectomía laparoscópica total,REAL ACADEMIA DE BELLAS ARTESasistido por robot,LSHhisterectomía supracervical laparoscópica,SDDalta el mismo día,AINEDroga anti-inflamatoria libre de esteroides,LAVH
histerectomía laparoscópica asistida por laparoscopia,Ahhisterectomía abdominal,VHhisterectomía vaginal,ENTONCESsalpingooforectomía
O
IT
CR
US
AN
M
 MANUSCRITO ACEPTADO

DO
Tabla 3. Elementos clave utilizados con los protocolos ERAS para laparotomía.

TA
Porcentaje de utilización (%)
Cascales Campos

Mukhopadhyay
Grupo Dinamarca

Myriokefalitaki
grupo australiano

grupo GASPI

Nikodemski
Lambaudie

Oscarsson
Modesito
Kalogera
de Groot

Kjølhede

mendivil
dickson
Batista

Rardín
corona
Perseguir

Sidhu
Molinero

Wijk
Asesoramiento y educación.
Artículos preoperatorios

X X X X X X X X X X
EPX X X X X X X X X X X 95,5
Optimización preoperatoria X 4.5
AC
Sin preparación intestinal mecánica X X X X X X X X X X X X X X 63,6
Carga de carbohidratos orales X X X X X X X 31,8
Sin ayuno nocturno X X X X X X X X X X X X X X X 68.2
Evitar el sedante de acción prolongada. X X X X X X X X X 40,9
Acetaminofén/neurontina X X 9.1
O

Artículos intraoperatorios

Profilaxis antimicrobiana X X X X X X X X X X X X X X 63,6

Profilaxis de trombosis X X X X X X X X X 40,9
IT

Antieméticos farmacéuticos de rutina X X X X X X X X X X X 50

analgesia epidural X X X X X X X X X X X X 54,5
Altas concentraciones de oxígeno
0
CR

Previniendo
manta de aire forzado X X X X X X X X X 40,9
hipotermia X X X X
Líquidos intravenosos calentados
18.2
Evitación de drenajes pélvicos. X X X X X X X X X X X 50
Líquidos intravenosos restringidos/euvolemia X X X X X X X X X X X X 54,5
X X X X X X X X X X X X X X
US

Infiltración de la herida con anestésico local/bloqueos nerviosos locales

63,6
Artículos postoperatorios
AN
M
 MANUSCRITO ACEPTADO

DO
Evitación de sondas nasogástricas. X X X X X X X X X X X X 54,5
Goma de mascar
Evitación de 0

TA
íleo Laxante de rutina X X X X X X 27.3

Prevención de
Protocolo multimodal X X X X X X X X 36.4
PONV Antieméticos farmacéuticos de rutina. X X X X X X X X X 40,9

Multimodal
Continuación de EA X X X 13.6
analgesia

Ingesta oral temprana

Suplementos nutricionales
Minimizar el uso de opioides X

X X X
X

X
X

X
X

X
X

X
X

X
X

X
X

X
X
EP
X

X
X

X
X X

X X X
X

X X X
X

X X

X
68.2

90,9

13.6
Movilización temprana X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 86,4
AC
Farmacéutico X X X X X X 27.3
Trombosis
Mecánico X X X X 18.2
profilaxis
Extendido X X 9.1
Terapia física X X 9.1
Número total de elementos 20 15 11 5 10 10 18 11 dieciséis 11 9 18 14 8 9 15 15 10 6 9 12 21
O
IT
CR
US
AN
M
 MANUSCRITO ACEPTADO

DO
Tabla 4. Elementos clave utilizados con los protocolos ERAS laparoscópicos

TA
Maheux-Lacroix
grupo australiano

Perron-Burdick
Myriokefalitaki

utilización (%)
Nikodemski

Xirometritis

Porcentaje
Lambaudie
de Lapasse

Oscarsson
Chapman

melamed

Modesito
Borahay

donnez

Penner
Hurrell

Lasson
Kondo

Moller

rivard
minería
Sotavento
Keil

Artículos preoperatorios

Asesoramiento y educación.

Optimización preoperatoria

Sin preparación intestinal mecánica

Carga de carbohidratos orales

X

X
X X

X
X
X X X X X X

X
X
X X X
EPX X

X
X

X
X

X
X

X
X
X X X X X 95,8

29.2
12.5
0

Sin ayuno nocturno X X X X X 20.8

AC
Evitar el sedante de acción prolongada. X X X 12.5
Acetaminofén/Neurontin X X X 12.5

Artículos intraoperatorios

Profilaxis antimicrobiana X X X X X X X X X X X X X X 58.3

Profilaxis mecánica de la trombosis. X X X X X X X 29.2
Antieméticos farmacéuticos de rutina. X X X X X X X X X X X X X 54.2
O

Altas concentraciones de oxígeno X 4.2

Previniendo manta de aire forzado X 4.2

hipotermia Líquidos intravenosos calentados X X X X 16.7
IT

Evitación de drenajes pélvicos. X X X X X 20.8

Restricción de líquidos intravenosos/euvolemia X X X X X X X 29.2
Infiltración de la herida con anestésico local/bloqueos nerviosos locales X X X X X X X X X X X X X X 58.3
X X X X X X X X 33.3
CR

eliminación de foley

Artículos postoperatorios

Evitación de la sonda nasogástrica X X X X 16.7

Evitación de Goma de mascar 0

íleo Laxante de rutina X X X X X 20.8
US

Prevención de Protocolo multimodal X X X 12.5

PONV Antieméticos farmacéuticos de rutina. X X X X X X X X 33.3
Multimodal Continuación de EA X X 8.3
AN
M
 MANUSCRITO ACEPTADO

DO
analgesia Minimizar el uso de opioides X X X X X X X X X X X X X X X X 66,7
Ingesta oral temprana X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 83.3

TA
Suplementos nutricionales X 4.2
Movilización temprana X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 91,7

Trombosis Farmacéutico X X X X 16.7

profilaxis Mecánico X X 8.3
Terapia física X 4.2

Número total de elementos 11 8 11 10 6 4 5 12 18 4 7 7 EP

7 13 8 15 15 10 6 5 7 6 5
AC
O
IT
CR
US
AN
M
 MANUSCRITO ACEPTADO

Tabla 5. Utilización del componente ERAS en cirugía vaginal

Ottensen, 2002
Modesit, 2016
Kalogera, 2013

utilización (%)
Yoong, 2014
Relph, 2014

Porcentaje
Artículos preoperatorios

Asesoramiento y educación. X X X X X 100

Optimización preoperatoria 0
Sin preparación intestinal mecánica X X 40
Carga de carbohidratos orales X 20
Sin ayuno nocturno X 20
Evitar el sedante de acción prolongada. X 20

DO
Acetaminofén/Neurontin X 20
Artículos intraoperatorios

Profilaxis antimicrobiana X 20
Profilaxis mecánica de la trombosis. X X 40

TA
Antieméticos farmacéuticos de rutina. X X 40
analgesia epidural X 20
Altas concentraciones de oxígeno 0
Previniendo manta de aire forzado X X 40
hipotermia Líquidos intravenosos calentados

Evitación de drenajes pélvicos.

EP X
X
X
20
40
Restricción de líquidos intravenosos X X X 60
AC
Infiltración de la herida con anestésico local/bloqueo nervioso local X X X X 80
Artículos postoperatorios

Evitación de la sonda nasogástrica X 20

Evitación de Goma de mascar 0
íleo 0
O

Laxante de rutina

Prevención de Protocolo multimodal X X 40

PONV Antieméticos farmacéuticos de rutina. X 20
IT

Multimodal Continuación de EA X 20
analgesia Minimizar el uso de opioides X X X 60
X X X X 80
CR

Ingesta oral temprana

Suplementos nutricionales X 20
Movilización temprana X X X X X 100
Trombosis Farmacéutico 0
US

profilaxis Mecánico 0
Número total de elementos 17 8 7 4 11
AN
M