Relatórios Atuais de Neurologia e Neurociência (2020) 20: 3

https://doi.org/10.1007/s11910-020-1022-z

NEUROLOGIA PEDIÁTRICA (WE KAUFMANN, EDITOR DA SEÇÃO)

Estado da Evidência Semáforos 2019: Revisão Sistemática de

Intervenções para Prevenir e Tratar Crianças com Paralisia
Cerebral

Iona Novak1 e Catherine Morgan1 e Michael Fahey2,3 e Megan Finch-Edmondson1 e Claire Galea1,4 e Ashleigh Hines1 e
Katherine Langdon5 e Maria Mc Namara1 e Madison CB Paton1 e Himanshu Popat1,4 e Benjamin Shore6 e
Amanda Khamis1 e Emma Stanton1 e Olivia P Finemore1 e Alice Tricks1 e Anna te Velde1 e Leigha Dark7 e
Natalie Morton8,9 e Nadia Badawi1,4

# O (s) autor (es) 2020

Resumo
Objetivo da revisão A paralisia cerebral é a deficiência física mais comum da infância, mas a taxa está caindo e a gravidade está diminuindo.
Realizamos uma visão geral sistemática das melhores evidências disponíveis (2012-2019), avaliando as evidências usando o GRADE e o
Evidence Alert Traffic Light System e, em seguida, agregando as novas descobertas às nossas descobertas anteriores de 2013. Este artigo
resume as melhores evidências de intervenções disponíveis para prevenir e controlar a paralisia cerebral em 2019.
Descobertas Recentes As estratégias eficazes de prevenção incluem corticosteroides pré-natais, sulfato de magnésio, cafeína e
hipotermia neonatal. As intervenções de saúde aliadas eficazes incluem terapia de aceitação e compromisso, observações de ação,
treinamento bimanual, fundição, terapia de movimento induzida por restrição, enriquecimento ambiental, treinamento físico,
treinamento direcionado a objetivos, hipoterapia, programas domésticos, intervenções de alfabetização, treinamento de
mobilidade, sensório-motor oral, oral sensório-motor mais estimulação elétrica, cuidados com a pressão, stepping stones triplo P,
treinamento de força, treinamento específico para tarefas, treinamento em esteira, treinamento em esteira com suporte parcial de
peso corporal e sustentação de peso. As intervenções médicas e cirúrgicas eficazes incluem anticonvulsivantes, bifosfonatos,
toxina botulínica, toxina botulínica mais terapia ocupacional, toxina botulínica mais gesso, diazepam,
Resumo Fornecemos orientações sobre o que funciona e o que não serve para informar a tomada de decisão e destacamos áreas para
mais pesquisas.

Palavras-chave Paralisia cerebral . Revisão sistemática . Sistema de semáforo. Baseado em evidências. NOTA

Este artigo faz parte da coleção de tópicos em Neurologia Pediátrica

Material eletrônico suplementar A versão online deste artigo (https://

doi.org/10.1007/s11910-020-1022-z) contém material suplementar,
que está disponível para usuários autorizados.

5
* Iona Novak Departamento de Reabilitação Pediátrica, Kids Rehab WA, Perth
inovak@cerebralpalsy.org.au Children'Hospital s, Perth, Austrália

6
1 Departamento de Cirurgia Ortopédica, Boston Children'
Cerebral Palsy Alliance Research Institute, Discipline of Child &
Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, EUA
Adolescent Health, Faculty of Medicine & Health, The University of
Sydney, PO Box 6427, Frenchs Forest, Sydney, NSW 2086, Austrália
7
Allied and Public Helath, Faculdade de Ciências da Saúde, Western
2
Sydney University, Sydney, New South Wales, Austrália
Departamento de Neurologia Pediátrica, Monash Health,
Clayton, Victoria, Austrália 8
Allied and Public Helath, Faculdade de Ciências da Saúde, Western
3
Departamento de Pediatria, Monash University, Clayton, Victoria, Sydney University, Sydney, New South Wales, Austrália
Austrália
4 9
Grace Center for Newborn Care, Children'Hospital em Westmead, School of Allied Health, Australian Catholic University, North
Westmead, New South Wales, Austrália Sydney, New South Wales, Austrália
 3 Página 2 de 21
Introdução
A paralisia cerebral é a deficiência física mais comum na infância. Na
última década, grandes descobertas foram feitas no diagnóstico
precoce, prevenção e tratamento, alterando a incidência, prognóstico e
responsividade ao tratamento. Em países de alta renda, como a
Austrália, a gravidade motora diminuiu e a incidência de paralisia
cerebral caiu em incríveis 30% [1] Formas não deambuladoras de
paralisia cerebral, epilepsia coocorrente e deficiência intelectual
concomitante são menos frequentes, o que significa que mais crianças
do que nunca podem andar [2] Os epidemiologistas propõem que a
redução na incidência e gravidade se deve provavelmente a uma
combinação de intervenções abrangentes de terapia intensiva
obstétrica e neonatal.
Nos últimos anos, a base de evidências do tratamento da paralisia
cerebral continuou a se expandir rapidamente, fornecendo aos médicos
e às famílias a possibilidade de intervenções mais novas, seguras e
eficazes. Desde a última vez que fornecemos um resumo abrangente
das evidências de intervenção na paralisia cerebral em 2013, mais de
200 revisões sistemáticas foram publicadas [3•]. Esse volume crescente
de evidências de pesquisa torna a atualização um desafio para os
médicos ocupados e opressor para as famílias. Além disso, a introdução
de novas intervenções estende o que os médicos precisam saber para
permitir um raciocínio clínico sólido e tomada de decisão [4]
Este artigo teve como objetivo descrever sistematicamente as
melhores evidências disponíveis para intervenções de paralisia cerebral
em 2019. Buscamos as melhores evidências disponíveis publicadas após
2012 e agregamos as novas descobertas com nosso resumo de
evidências anterior de 2013, usando o sistema GRADE atualizado e o
Evidence Alert Traffic Sistema de luz [5, 6] O objetivo do artigo era
descrever quais tratamentos demonstraram evidências e destacar áreas
para mais pesquisas. Classificamos toda a base de evidências de
intervenção de paralisia cerebral em um único documento para
fornecer às famílias, médicos, gerentes e formuladores de políticas uma
visão de helicóptero das melhores evidências de intervenção disponíveis
para (a) informar a tomada de decisão, descrevendo sucintamente
eficazes, emergentes e ineficazes Cuidado; (b) auxiliar na tomada de
decisão clínica comparativa sobre intervenções e indicações
semelhantes; e (c) fornecer um recurso abrangente para auxiliar na
criação de ferramentas de tradução de conhecimento para promover a
implementação de evidências.
Métodos
Design de estudo
Conduzimos uma visão geral sistemática da melhor evidência
disponível usando a metodologia de revisão sistemática de
revisões sistemáticas, a fim de fornecer uma visão geral do
estado atual da evidência [7]
Curr Neurol Neurosci Rep (2020) 20: 3
Procurar estratégia
Nossa revisão foi realizada usando um protocolo baseado nas
recomendações da Colaboração Cochrane e relatado de acordo
com a declaração PRISMA [8, 9••]. Artigos relevantes foram
identificados por meio de pesquisa: CINAHL (2012 a 2019); Banco
de dados Cochrane de revisões sistemáticas [www.cochrane. org];
EMBASE (2012 a 2019); ERIC (2012 a 2019); PubMED (2012 a 2019),
PsycINFO (2012 a 2019), MEDLINE (2012 a 2019), OTSeeker [
www.otseeker.com]; Banco de dados de evidências de fisioterapia
(PEDro) [www.pedro.fhs. usyd.edu.au]; Banco de dados psicológico
para eficácia do tratamento de deficiência cerebral (PsycBITE) [
www.psycbite.com]; PsycINFO (1935 a 2012); PubMED; e Banco de
dados de patologia da fala para melhores intervenções e eficácia
do tratamento (speechBITE) [www.speechbite.com] Procuramos
atualizar e amalgamar as conclusões de nosso artigo original de
2013 [3•].
As buscas foram complementadas por buscas manuais. A busca foi
realizada em março-Julho de 2019. Os termos de pesquisa para
investigação replicaram a mesma estratégia de pesquisa do nosso
artigo original e foram complementados por autores contribuintes'
conhecimento da área, por exemplo, nomes de novas intervenções
publicadas desde 2012 para adicionar à pesquisa. Também
buscamos evidências de intervenção sobre tratamentos
preventivos no período obstétrico ou neonatal, dada a redução
considerável na incidência de paralisia cerebral desde nossa última
publicação.
Bancos de dados eletrônicos foram pesquisados com o software host OVID
usando os termos de pesquisa PICOs. A estratégia de pesquisa completa está
disponível com os autores mediante solicitação.
Critério de inclusão
Estudos publicados sobre intervenções para crianças com paralisia
cerebral ou em risco de paralisia cerebral que atendam aos seguintes
critérios foram incluídos:
Tipo de estudo
Em primeiro lugar, as revisões sistemáticas foram preferencialmente
buscadas [10] Onde existiam várias revisões sistemáticas e as evidências
mais recentes substituíram os achados das evidências anteriores, os
GRADEs foram atribuídos com base nas evidências de alta qualidade
mais recentes. Também procuramos ensaios clínicos randomizados
publicados após a última revisão sistemática, para contabilizar novos
ensaios que podem aumentar nossa confiança na estimativa do efeito
do tratamento. Para intervenções onde não existiam revisões
sistemáticas, os ensaios clínicos randomizados foram preferencialmente
procurados, e onde não existiam ensaios clínicos randomizados, níveis
mais baixos de evidência foram incluídos e avaliados. Novos dados (2012
-2019) foi então agregado aos nossos dados publicados em 2013, a fim
de revisar toda a base de evidências. Em segundo lugar, os corpos de
prova recuperados foram avaliados usando o GRADE e
Curr Neurol Neurosci Rep (2020) 20: 3
Evidence Alert Traffic Light System utilizando dois avaliadores independentes,
com concordância unânime. GRADE é o sistema de classificação de evidências
endossado pela Organização Mundial da Saúde [5,
6] GRADE avalia ambos (1) oqualidade das evidências em um continuum de 4
pontos de alta-Moderado-Baixo-Muito baixo. Os ensaios randomizados
começam com uma pontuação de 4/4 (alta) e podem ser rebaixados com
base em falhas metodológicas; estudos observacionais começam com uma
pontuação de 2/4 (baixo), mas podem ser atualizados com base nos pontos
fortes metodológicos ou rebaixados se metodológicos
falhas existem; e (2) oforça da recomendação para
uso, que pondera o equilíbrio entre os benefícios e malefícios, o
uso de recursos' relação custo-eficácia, igualdade na saúde,
aceitabilidade para os consumidores e viabilidade de
implementação [5] Quando disponíveis, resultados publicados de
benefícios foram usados para informar a força da recomendação.
Se nenhuma literatura publicada estivesse disponível, a opinião de
um especialista era usada. As recomendações foram desenvolvidas
pelo painel usando a estrutura de Evidência para Decisão
atualizada do GRADE [5] O Evidence Alert Traffic Light System
também foi aplicado para ajudar os médicos a obter respostas
claras e clinicamente úteis em minutos [6] O Evidence Alert usa um
código de cores de semáforo de três níveis que recomenda um
curso de ação para a implementação da evidência na prática
clínica. Verde significa ir, porque evidências de alta qualidade de
ECRs e revisões sistemáticas indicam a eficácia da intervenção.
Vermelho significa parar, porque evidências de alta qualidade de
RCTs e revisões sistemáticas indicam ineficácia ou dano. Amarelo
significa que mede os resultados clínicos, porque (i) as evidências
promissoras sugerem uma possível eficácia, mas mais pesquisas
aumentariam nossa confiança na estimativa do efeito; ou (ii) não
existe pesquisa e, portanto, os efeitos são desconhecidos; ou (iii)
existem achados conflitantes e, portanto, não está claro como um
paciente pode responder.
Tipos de intervenção
Estudos que envolveram o fornecimento de intervenção por
um médico, um profissional de saúde aliado ou um
profissional de medicina alternativa e complementar.
Tipos de participantes
Estudos que envolveram explicitamente sujeitos humanos. Na base de
evidências dos tratamentos preventivos da paralisia cerebral, os
participantes eram mães grávidas ou recém-nascidos. Na base de
evidências da intervenção, os participantes eram crianças com paralisia
cerebral, em que> 25% dos participantes tinham diagnóstico de
paralisia cerebral. Usamos um corte baixo porque muitas intervenções
de saúde aliadas são fornecidas usando exatamente a mesma
abordagem em vários grupos de diagnóstico (por exemplo, tratamento
de disfagia para acidente vascular cerebral, lesão cerebral e paralisia
cerebral). Não queríamos ignorar evidências importantes que foram
Página 3 de 21 3
mostrado viável e eficaz na população com paralisia
cerebral que foi publicado em estudos de população mista.
Os estudos foram excluídos da revisão se (a) fossem estudos de
diagnóstico, prognóstico ou instrumentação; (b) eles tinham níveis mais
baixos de evidência, a menos que nenhuma revisão sistemática ou
ensaio clínico tivesse sido publicado; (c) os participantes eram adultos;
(d) revisaram as intervenções preventivas genéricas, por exemplo, boa
educação dos pais; (e) eles revisaram uma disciplina inteira (por
exemplo, fisioterapia, terapia ocupacional, patologia da fala) e não
especificaram ou subanalisaram intervenções individuais nomeadas,
mas sim agregaram-nas; (f) uma segunda publicação do mesmo estudo
publicou os mesmos resultados ou participantes; e / ou (g) os estudos
não foram publicados ou não foram revisados por pares.
Abstração de dados
Uma folha de abstração de dados baseada no Cochrane's
recomendações foram usadas [8] Resumos identificados a partir de
pesquisas foram selecionados por dois avaliadores independentes
para determinar a elegibilidade para uma revisão posterior. Os
resumos eram retidos para revisão completa se atendessem aos
critérios de inclusão ou se fossem necessárias mais informações do
texto completo para confirmar que o estudo atendia a todos os
critérios de elegibilidade. Em seguida, dois revisores
independentes revisaram as versões de texto completo de todos os
artigos retidos e todos os artigos adicionais identificados por
pesquisa manual. Os artigos de texto completo foram retidos se
atendessem aos critérios de inclusão. O acordo sobre a inclusão e
exclusão de atribuição dos artigos na íntegra foi unânime. Os
dados extraídos dos estudos incluídos compreendiam citações,
domínios de impacto da intervenção, nível da Classificação
Internacional de Incapacidade e Função (CIF) que a intervenção
visava, participantes, desenho do estudo e dose.
Ética e Registro
O estudo não envolveu contato com humanos, portanto, a
necessidade de aprovação ética foi dispensada pela Cerebral Palsy
Alliance's Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos. Esta
revisão sistemática não foi registrada.
Resultados
Mil quinhentos e oitenta e quatro citações foram identificadas
usando a estratégia de busca, dos quais 247 artigos preencheram
os critérios de inclusão para revisão [9••, 10, 11••, 12-248] O fluxo
do estudo é resumido no diagrama PRISMA (Fig.1) [249]
Identificamos 182 intervenções usando nossa estratégia de
pesquisa, um aumento de 118 intervenções de nossa revisão de 2013.
Dessas intervenções, 41/182 (23%) foram estratégias com o objetivo de
prevenir a paralisia cerebral e 141/182 (77%) foram intervenções com o
objetivo de controlar a paralisia cerebral. As estratégias de prevenção
 3 Página 4 de 21
Figura 1 Diagrama de fluxo dos artigos
incluídos
foram categorizados em estratégias de prevenção pré-natal (11/41,
27%) e estratégias de prevenção neonatal (30/41, 73%). As intervenções
foram categorizadas em intervenções de saúde aliadas (83/141, 59%),
intervenções farmacológicas (25/141, 18%), intervenções cirúrgicas
(19/141, 13%), intervenções de medicina regenerativa (4/141, 3%) , e
medicina complementar e alternativa (10/141, 7%). Destas 182
intervenções, identificamos 393 indicadores de resultado de intervenção
que foram estudados em crianças com paralisia cerebral. Em cinco
indicações, duas classificações separadas foram atribuídas, porque a
qualidade da evidência era diferente em duas subpopulações (por
exemplo, ambulante versus não ambulante) para o mesmo objetivo de
intervenção. Isso elevou a contagem do GRADE por indicação a um total
de 398 indicações.
Algumas das revisões sistemáticas incluídas já haviam conduzido
classificações de qualidade no corpo de evidências usando o sistema
GRADE. De acordo com o processo GRADE, confirmamos se
concordamos ou não com essas conclusões e também realizamos
Curr Neurol Neurosci Rep (2020) 20: 3
atribuição de codificação GRADE para todos os outros documentos
incluídos. Entre os 398 resultados de intervenção, as classificações
GRADE foram as seguintes: 14% dos resultados avaliados (54/398)
foram classificados“faça isso”(ou seja, luz verde, intervenções vá); 66%
(264/398) foram avaliados“provavelmente faça isso”(ou seja, luz
amarela, positivo fraco); 17% (68/398) foram avaliados“provavelmente
não'não faça isso”(ou seja, luz amarela, negativo fraco); e 3% (n = 12 /
398) foram avaliados “vestir'não faça isso”(ou seja, luz vermelha, interromper
as intervenções).
Cada intervenção foi codificada usando a CIF pela intervenção's
resultado desejado. Dos 383 resultados de intervenção para
crianças com PC identificados neste estudo,n = 241/383 (62%)
voltaram-se para as estruturas corporais e nível de função;
n = 49/383 (13%) visavam o nível de atividade; n = 12/383 (3%)
foram direcionados ao nível de participação; n = 11/383 (3%) foram
direcionados ao nível dos fatores ambientais; n = 1/383 (<1%)
foram direcionados ao nível de fatores pessoais; n = 58/383
Curr Neurol Neurosci Rep (2020) 20: 3
(15%) visavam a um nível combinado de estruturas e atividades
corporais; en = 11/383 (3%) visavam um nível combinado de
atividades e participação.
Participantes
Este estudo incluiu participantes com paralisia cerebral, uma
condição complexa e heterogênea. Incluímos estudos envolvendo
qualquer subtipo motor [espástico, discinético ou atáxico],
qualquer topografia [hemiplégica / unilateral, diplégica / bilateral
ou tetraplégica / bilateral] e qualquer nível de capacidade funcional
[Sistema de classificação da função motora grossa (GMFCS) eu-V e
Sistema de Classificação de Habilidade Manual (MACS) níveis I-V [
250, 251]]. Na tabela de extração complementar detalhada (recurso
online, tabela1), observamos quais intervenções foram testadas
nos vários subgrupos e gravidades.
Os principais resultados são detalhados na tabela online, que
descreve a citação, o nome da intervenção, o indicador de intervenção,
os tipos de participantes em que a intervenção foi testada, a dose /
intensidade usada nos estudos de pesquisa, as classificações GRADE, as
reflexões dos painéis sobre a evidência para o processo de
recomendação de decisão e a nuance clínica das descobertas e
considerações para interpretação. Recomendamos enfaticamente aos
leitores que leiam o recurso on-line detalhado para obter as
especificações necessárias para a compreensão da base de evidências.
Para fornecer um resumo da tabela online e para auxiliar na tomada
de decisão clínica comparativa entre as opções de intervenção para o
mesmo resultado desejado, mapeamos as intervenções que buscam
fornecer resultados análogos, usando gráficos de bolhas. Nos gráficos
de bolhas, o nome do círculo é a intervenção, e o itálico abaixo do título
é o resultado medido e obtido. O tamanho do círculo se correlaciona
com o volume de evidências publicadas. O tamanho do círculo foi
calculado pela quantidade e qualidade das evidências publicadas.
Tamanho da bolha
1, estudos observacionais (OBS) apenas; tamanho 2, 1-3 RCTs;
tamanho 3, 4-15 RCTs; e tamanho 4, 15+ RCTs. A localização do
círculo noy-O eixo do gráfico corresponde à avaliação do sistema
GRADE e à estimativa do efeito (ou seja, nenhum efeito foi colocado
perto da linha de valor, enquanto um grande efeito de tratamento
foi colocado mais longe da linha de valor). A cor do círculo se
correlaciona com o Sistema de Alerta de Evidência (Fig.2)
Discussão
Existem altos níveis de evidência na literatura, resumindo
estratégias preventivas eficazes e opções de intervenção para
crianças com paralisia cerebral. Houve um aumento exponencial
no número de revisões sistemáticas e ensaios clínicos publicados
sobre intervenções para paralisia cerebral desde nossa última
revisão. Observamos um aumento substancial no número de
revisões sistemáticas publicadas sobre acupuntura, agentes
farmacológicos para controle do tônus, cirurgia ortopédica,
Página 5 de 21 3
gerenciamento de disfagia, atividade física, participação e
ensaios clínicos em medicina regenerativa.
Prevenção de Paralisia Cerebral
Sem dúvida, os avanços mais notáveis no campo da pesquisa
da paralisia cerebral na última década foram feitos na área de
prevenção [9••, 10, 11••, 12-18] A taxa de paralisia cerebral caiu
30% em alguns países de alta renda, reduzindo a prevalência
para 1,4 por 1000 [1, 2] Bebês nascidos prematuros constituem
43% de toda paralisia cerebral [2] Sulfato de magnésio pré-
natal antes do parto de uma criança com menos de 30 semanas
' a gestação previne 30% da paralisia cerebral (luz verde) [9] Os
corticosteroides pré-natais diminuem a hemorragia
intracraniana e, portanto, também agem como um
neuroprotetor eficaz (luz verde) e se tornaram o padrão de
atendimento [9] Mais pesquisas aumentariam nossa confiança
na estimativa do efeito, mas outros estudos não são viáveis,
pois seria antiético suspender os corticosteroides antenatais
em nascimento prematuro. Uma vez que um bebê nasce
prematuro e é mecanicamente ventilado, a cafeína profilática
(metilxantinas) antes da extubação previne com eficácia a
paralisia cerebral (luz verde) [11••]. Para bebês nascidos a
termo com encefalopatia neonatal ou asfixia, a hipotermia
terapêutica iniciada dentro de 6 horas após o parto é
neuroprotetora e previne 15% da paralisia cerebral associada à
hipóxia intraparto (luz verde) [11••]. Há agora um imperativo
ético urgente para traduzir avanços de prevenção e uma série
de iniciativas de saúde pública de países de alta renda a países
de baixa e média renda, onde a carga de doenças é alta252]
Por exemplo, em Bangladesh, a taxa de paralisia cerebral é
mais do que o dobro da Austrália (3,4 contra 1,4 por 1000).
Duas vezes mais crianças de Bangladesh têm deficiências
motoras graves (GMFCS IV-V =
43,6%, em comparação com 26% na Austrália), e 78,2% não
recebem qualquer reabilitação [252] O clampeamento tardio do
cordão umbilical também está sob investigação. Ainda não há
dados específicos sobre se o clampeamento retardado evita a
paralisia cerebral, mas prevemos que isso mudará em um futuro
próximo e os médicos devem ficar a par desta base de evidências.
Nos últimos anos, nossa compreensão da base genética da paralisia
cerebral avançou substancialmente [253] Uma contribuição genética é
provável em um terço de todas as crianças com paralisia cerebral,
especialmente naquelas sem fatores de risco tradicionais, como
prematuridade e hipóxia [253] À medida que nossa compreensão da
neurobiologia e genômica se expande, o campo revolucionado resultará
no desenvolvimento de novos alvos de prevenção e tratamento [253] Os
especialistas também prevêem que futuras intervenções
neuroprotetoras tirarão vantagem do conhecimento do
desenvolvimento do cérebro específico do trimestre e que o
desenvolvimento de novos tratamentos será informado por avanços em
biomarcadores de lesão cerebral, genética e neuroimagem [254]
 3 Página 6 de 21 Curr Neurol Neurosci Rep (2020) 20: 3

EFICAZ MOTOR CEDO TOM CONTRATURA &

Lar
Programa
Tarefa
Específico
INTERVENÇÃO ALINHAMENTO
BoNT
Função de mão Meta Treinamento
↓ Espasticidade do membro inferior
Dirigido Treinamento de mobilidade Motor bruto
Bimanual CIMT ↓ Espasticidade do membro superior
Treinamento ↓ Babando
Velocidade de caminhada
Quadril
Função de mão
Mão BoNT + Atividade e participaçãon
Função de mão Vigilância BoNT +
Função ↓ Deslocamento
OT Motor bruto Casting
Meta Seletivo Escoliose Passiva
Açao Conquista Treinamento em esteira Dorsal Cirurgia
Alcance
Observação
S+

Velocidade de caminhada Rizotomia Escoliose

Função de mão Environ- Umbilical Intrathecaeu Correção
Força Resistência de caminhada ↓ Espasticidade
FAÇA ISSO

mental Corpo Parcial Treinamento Motor bruto

Sangue do cordão umbilical
Cinemática da marcha Baclofen
Motor bruto Membro inferior
Enriquecimento Suporte de pesot Força muscular ↓ Espasticidade
Hand Func ção Hipopótamo Casting
Gross Mot ou terapia Treinamento em esteira
Diazepam Passiva
Equilíbrio Velocidade de caminhada
↓ Espasticidade
Alcance
Simetria
SEMLS
Atividade física Gravando CIMT Tornozelo / Joelho Passivo
Alcance
Atividade física Motor bruto
AFOs BoNT + HABIT-ILE
Andando Função de mão
<2 anos Baclofen [Oral] BoNT Tecido macio
AT Adaptive
Velocidade de caminhada Equipamento
Elétrico Motor bruto
Fitness SEMLS Função de mão ↓ Espasticidade ↓ Distonia Cervical Cirurgia Crouch
Estimulação Contexto Função de mão
Motor bruto Participação Motor bruto Faixa Passiva do Joelho
Comprimento da passada
Mobilidade Função de mão Focado Qualidade de vida Velocidade de caminhada
Cinemática AT VR + Tecido macio
Velocidade de caminhada
Função Andando
BoNT + Cirurgia Pelve
Biofeedback
Equilíbrio Fisioterapia ↓ Rotação interna do quadril

NO NO CO-OP Elétrico Seletivo ↓ Espasticidade

Estimulação Dorsal Correção de Equinus
Robótica Realidade Virtual + Atividade
atuação Treinamento de mobilidade
↓ Deformidade do pé
Parcial B ody
Parâmetros de marcha
Função de mão
Jogos Força muscular bruta motor
Rizotomia
W+

BoNT +
Função de mão Caminhando para GMFCS IV-V Suporte de Peso Motor bruto Motor
Resistência Osteotomia Femoral
PROVAVELMENTE

Andando Treinamento em esteira Função Treinamento

Músculo
Participação ↓ Rotação do quadril
BoNT + Força Motor bruto Motor bruto
DO IT

Ortopédico Resistência de caminhada

Cirurgia de Mão
Mão
↓ Postura do polegar
Função
Casting
Fitness Mesporte odificado
Motor bruto Todo o corpo CIMT ou
Acupuntura Motor bruto
Treinamento
Andando Noite de Órteses JOGOS
Bimanual
tDCS Quadril reconstrutivo
Motor bruto Walkin g Moto Gross r Vibração Motor bruto ↓ Espasticidade tDCS
BoNT + Tala de mão Assento Gromotor ss Biofe cirurgia edback
Fisioterapia
Velocidade de caminhada
Mão CogFunção de mão de nição ↓ Distonia ↓ Deslocamento do quadril
Função de mão
Intratecal Função Alcance Ativo Fundição seletiva do
Motor bruto
WalRei Baclofen Força Em geral
Coaching Motor bruto Treinamento Ioga Acupuntura
Rizotomia
Hipopótamo
Força muscular Estimulação Hipopótamo-
Impedir o deslocamento do quadril
Motor bruto Terapia hidro Andando Motor bruto
Motor bruto Terapia ↓ Espasticidade membro superior dorsal
Motor Flexibilidade
Motor bruto Terapia Força do membro superior
Função
↓ Espasticidade Alcance Passivo BoNT
Bio
Conhecimento
Função de mão Motor bruto Discurso
Comentários
DBS Espelho Discurso
Animal Levodopa Terapia Intelligibil ity AT Robots Alcance
Impedir Passivo
Hand Func ção Bruta
Motor Inteira
o deslocamento do quadril
Função de mão Motor Alcance Passivo do Tornozelo
Andando
Assistido Focal Função tDCS Corpo
Terapia Erval Vibração Andando Vibração
Postural
Motor bruto Osso Remédio Motor bruto Hipoterapia Mesenquimal Mobilidade
↓ Espasticidade DBS
Gestão
NO Medula Motor bruto Estromal Neural Trihexy Equilíbrio ↓ Distonia NDT Impedir o deslocamento do quadril BoNT +
Wii Fit Multinacionais Simulação Células Células-tronco
fenidil Função de mão COPCA ↓ Espasticidade
Cinta de quadril

Motor bruto Motor bruto Motor bruto

VALE A LINHA
Equilíbrio Gabapentina Motor bruto Motor bruto Gabapentina Tizanidina Vibração de corpo inteiroImpedir o deslocamento do quadril
Função de mão
He função Função Função de mão Função de mão ↓ Distonia ↓ Espasticidade Alcance Passivo

Físico Vestibular Condutor Órteses de alongamento

NÃO FAÇA ISSO

Condutor Fenol
PROVAVELMENTE

Reflexologia Sensorial Estimulação Vojta Ioga Educação Vojta Dantroline Massagem Faixa Passiva Faixa Passiva
Educação Massagem Atividade Motor bruto Em processamento Terno Motor bruto ↓ Espasticidade ↓ Espasticidade ↓ Espasticidade
Treinamento Motor bruto Motor bruto Motor bruto
C-

Gromotor ss Bruto Motor Função NDT

Motor bruto Terapia Motor bruto
Motor bruto [Original
Forma]
NDT Trihex-
Evitar
Contratura
NDT
[Original Reflexologia Alongamento
↓ Espasticidade ↓ Espasticidade
fenidil
Cranial Hiperbárico Forma passiva] ↓ Distonia
[Orig inal Sensorial
Osteopatia Oxigênio Integração Motor bruto
O IT-

Forma passiva]
Motor bruto SEMÁlcool LS
NÃO

Motor bruto Habilidades motoras

Motor bruto
↓ Espasticidade ↓ Espasticidade
S

15+ RCTs
D

4-15 RCTs
LEGENDA: AFOs = Órteses de tornozelo e pé; AT = Tecnologia Assistiva; BoNT = toxina botulínica; CIMT = terapia de movimento induzido por restrição; CO-OP = Orientação Cognitiva para o Desempenho Ocupacional; COPCA = Enfrentando e Cuidando de Crianças
1-3 RCTs
INEFICAZ com Necessidades Especiais - programa centrado na família; DBS = estimulação cerebral profunda; GAME = Metas Atividade Motor Enriquecimento; NDT =
Terapia Neurodesenvolvimental; OT = Terapia Ocupacional; SEMLS = Cirurgia de Evento Único em Vários Níveis; tDCS = Estimulação Transcraniana de Corrente Contínua SOMENTE estudos observacionais

EFICAZ DOR DORME PULM- HORA DE COMER DROOLING & COMMUNI- CONHECIMENTO AUTOCUIDADOS/ RESULTADOS DOS PAIS
ONARY SAÚDE ORAL CATION FUNÇÃO

Meta
Dirigido
BoNT Treinamento Aceitação e
↓ Babando Autocuidados Compromisso
Terapia
S+

Elétrico ↓ Estresse
DOeu

Estimulação Pisando
T

+ Motor Oral Pedras

Alimentando
Dental Lar Triplo P
Saúde dental Programa
Autocuidados
↓ Estresse
Oral Elétrico Qualidade de vida
Sensorial
Estimulação Comportamento Infantil
Motor + Motor Oral
Função oral Aceso- Aceso-

Mastigação ↓ Babando eracia eracia

Alfabetização Lendo
Aumentativo e
CO-OP
Alternativo
Comunicação Autocuidados

Comunicação
Interações com colegas
NO
↑ Suplemento de fala verbal para Robótica AT Adaptive
Rádio
Frequência comunicação com o parceiro Conhecimento
Equipamento
Toque
Dorsal Gastrostomia Independência
Raiz Glicopirrolato
PROVAVELMENTE

Eye Gaze
Intratecal Segurança

Gânglio ↓ Babando Aumentativo e

DO IT +

Baclofen Crescimento
Contexto
Dor Dor Alternativo
C

Educação dos pais Comunicação Em geral Focado

JOGOS
Alimentando Comunicação Cedo Autocuidados
Conhecimento
↓ Estresse
BoNT Exercício
Estimulação
Coaching Pai
Dor Massagem Pulmonar Conhecimento
Educação
Dor Disfagia Língua Animal
Competências parentais
Lidar
Dorme
Compensação Terapia Ioga Assistido
Competências parentais

Escopolamina Atenção
Higiene Andorinha Segura
↓ Babando Comunicação Terapia Solução
Dorme Via aérea Comportamental Interações Atenção plena
Focado
Liberação Intervenções Autocuidados Tratamento da disfagia
Animal Obstrutivo Socialização Educação dos pais Terapia
Assistido Fisioterapia ↓ Babando
Cirurgia de apnéia ↓ Estresse
Terapia ↓ Hospital Interno
Dorme Fundo- Social Umbilical Pausa Competências parentais
Dor ↓ Estresse
plicatura Trihexfenidil Histórias Sangue do cordão umbilical

Gabapentina Melatonina AT Seating ↓ Refluxo ↓ Babando Comunicação Conhecimento

Massagem
AT Adaptive
Dor Dorme Pulmonar
Comportamento
Toque
Autocuidados
Equipamento
Terapia Carga Reduzida
Escoliose Dorme Sensorial Oral Oral
SurGery Salvage
Cirurgia Hip Sistema Cranial Motor Sensorial Toque
Lidar Neural
Dor Dorme Vojta Consistência da dieta Motor Condutor
Dor Sacral
Diafragma
Andorinha Segura ↓ Babando Células-tronco COPCA Educação
Dorme
Sistema DBS Massoterapia Função
VALE A LINHA
Alimentando
Dorme Inspiração ↓ Impulso da língua
Conhecimento Qualidade de vida

Dor Dor Dorme

Hiperbárico
Oxigênio
DNÃO -FAÇA ISSO

Fundo- Não-Fala Ioga Hipopótamo Condutivo

PROVAVELMENTE

Ioga Dorme
plicatura
Oral Motor Executivo Terapia Educacional
Dor ↓ Esvaziamento Gástrico
Discurso verbal Função Autocuidados
↓ Pós-prandial
Autocuidados
C

Sensorial Oral
Motor
Discurso verbal Hiperbárico
Oxigênio
NDT Autocuidados
[Original
Forma passiva]
O IT-
NÃO

Autocuidados
S

15+ RCTs
D

4-15 RCTs
LEGENDA: AT = Tecnologia Assistiva; BoNT = toxina botulínica;CO-OP = Orientação Cognitiva para o Desempenho Ocupacional; COPCA = Enfrentando e cuidando de bebês com necessidades especiais - a
1-3 RCTs
INEFICAZ programa centrado na família; DBS = estimulação cerebral profunda; JOGO = Enriquecimento Motor de Atividade de Metas
SOMENTE estudos observacionais

Figura 2 Sistema de alerta de evidências. Órteses de tornozelo-pé AFOs, tecnologia programa centrado na família, estimulação cerebral profunda DBS, enriquecimento
assistiva AT, toxina botulínica BoNT, terapia de movimento induzida por restrição motor de atividade de objetivos do GAME, terapia de neurodesenvolvimento NDT,
CIMT, orientação cognitiva CO-OP para desempenho ocupacional, COPCA terapia ocupacional OT, cirurgia multi-nível de evento único SEMLS, estimulação
enfrentando e cuidando de bebês com necessidades especiais-uma transcraniana por corrente contínua tDCS
Curr Neurol Neurosci Rep (2020) 20: 3 Página 7 de 21 3

EFICAZ PREVENÇÃO ANTENATAL PREVENÇÃO NEONATAL

Magnésio
Sulfato Hipotermia
Pré-natal Neuroproteção Tratamento Asfixia
Corticosteróides Previna Deficiência Visual
Cortical
Neuroproteção
S+

Cafeína
FAÇA ISSO

Extubação

Eritropoietina
Neuroproteção
W+
PROVAVELMENTE

Eritropoietina
Hemácia
DO IT

Transfusão

Indometacina
[Profilático]
Evitar Publicar

Patent Ductus Neonatal

Arteriosus Cortico-
esteróides
Pheno-
Dobutamina barbital Em alto risco para
Surfactante
↓ Hipotensão ↓ Asfixia Broncho-
↓ Respiratório
Alto Pulmonar Estresse
Frequência Displasia
Contínuo Fluido Oscilante Oxigênio
Anti- Distensão de Dextrose Endotelina Terapia Ventilation Hydro- foto Nítrico Tireoide
Betamimetics Progest Antifúngico Saturação de canguru de ibuprofeno Silicone
erone Volume Terapia Óxido Ar da sala Hormônios
Hipertensos ↓ prematuro Aciclovir Agentes Cafeína Pressão Gel Agonistas Tratamento cortisona ↓ Patente Care Taregeting
↓ Falha na ressuscitação ↓ Neuro-
Tampões de ouvido
Tratamento Evitar
↓ Hipertensão ↓ Hypo- Agudo Evitar
↓ Nascimento prematuro
↓ Herpes ↓ Fungal Apnéia Evitar ↓ Pulm onário Tratar broncoduto Regular ↓ Estresse
VALE A LINHA Mecânico Pulmonar Artéria pulmonar Cerebral respiratória> 3dys
Aniversário

Simplex Infecção
glicemia Hyperte soro de nsion Respirando Icterícia desenvolvimentista
Ventilação Bilirrubina Displasia de disfunção Paralisia
+ / - BPD Imparidade

Contínuo Intervenção- Pheno- Vitamina Arginina Darbepoetina Etamsilato Gl Nitric

utamine
DNÃO -FAÇA ISSO

Cardio- ist Care barbital K Alfa

PROVAVELMENTE

Antibióticos Evitar Flexível- Óxido

tocografia ↓ Peri-
Evitar
↓ prematuro ↓ Pré-eclâmpsia ↓ Intra- Necrosante Prevent Red Grandes ↓ Respiratório
Periventricular mentos
↓ Fetal Imediato ventricular ventricular Enterocolite Sangue Inspiratio n Falha <3dys Transfu sessão
C

Aniversário

Compromisso Entrega
Hemorragia Parenteral
Hemorragia Hemorragia Transfusão Alimentando
Vezes Aneamia
↓ prematuro Mecânico
Fetal Ventilação
Pós Neonatal
Compromisso
Corticosteróides
[Precoce] Ou [Tardio
baixo risco crônico
O IT-
NÃO

Doença pulmonar]
Evitar
S

Broncopulmonar 15+ RCTs

D

Displasia
4-15 RCTs
1-3 RCTs
INEFICAZ SOMENTE estudos observacionais

Figura 2 contínuo

O campo também começou a examinar criticamente se a reparação fornecem um lembrete importante para os médicos selecionarem as
de uma lesão cerebral seria possível usando tratamentos de medicina intervenções que abordam uma criança's objetivo específico com base na
regenerativa, abrindo caminho para a descoberta de uma cura. Nossa intervenção's mecanismo de ação. Além disso, estar ciente de que a aplicação
revisão descobriu que a eritropoietina tem efeitos promissores como de mais de uma intervenção simultaneamente pode ser benéfica para atingir
tratamento neurorregenerativo na população pré-termo (luz amarela, uma meta onde vários fatores limitantes de meta estão presentes. Se o
positivo fraco) e os ensaios de eritropoietina estão em andamento em objetivo é melhorar a mobilidade funcional: um agente farmacológico para
uma população com encefalopatia isquêmica hipóxica [11••]. Além reduzir a espasticidade de fundo (luz verde) [185] pode tornar mais fácil
disso, agora há evidências de qualidade moderada de que o sangue do aprender a se mover. Da mesma forma, aumentar a força muscular dos
cordão umbilical como terapia celular, juntamente com a reabilitação, é membros inferiores por meio do treinamento de força (luz verde) pode
ligeiramente mais eficaz do que a reabilitação isolada para melhorar as melhorar a força e a resistência relacionadas [151, 152], mas principalmente a
habilidades motoras em crianças com paralisia cerebral (luz verde) [221, intervenção de treinamento de mobilidade funcional direcionada será
222] A falta de legislação que permite o acesso ao autólogo (paciente'O necessária para estabelecer uma melhoria na mobilidade funcional (luz
sangue do cordão umbilical próprio e / ou alogênico compatível verde) [123, 127] Muito provavelmente, os resultados serão melhores se uma
(doador) torna a viabilidade desse tratamento um desafio. combinação de intervenções for usada. Algumas famílias acreditam que
certas abordagens terapêuticas funcionam para seus filhos, mas isso não foi
Tratamento da Paralisia Cerebral possível abordar nesta revisão; no entanto, não descartamos seus pontos de
vista.
Uma intervenção pode ter como alvo vários resultados de tratamento
desejáveis, por exemplo, redução da espasticidade e melhora na função e, Intervenções motoras
portanto, os resultados e os níveis de evidência podem variar entre os
resultados. Na maioria dos casos, o resultado do tratamento correspondeu Todas as crianças com paralisia cerebral têm, por definição, uma
ao mecanismo de ação apropriado, por exemplo, o agente farmacológico deficiência motora e dificuldades com tarefas que envolvem o
para reduzir a espasticidade reduziu efetivamente a espasticidade. desempenho motor [255] Em países de alta renda, a gravidade está
Freqüentemente, havia evidências menos convincentes (tanto em qualidade diminuindo e a taxa de epilepsia e deficiência intelectual concomitantes
quanto em volume) para apoiar os efeitos upstream para outros resultados está caindo [2] Três em cada quatro agora caminharão [2] Este declínio
de tratamento para outros níveis da CIF, por exemplo, melhora na mobilidade na gravidade é encorajador. Crianças com paralisia cerebral podem ser
funcional. Esses resultados não são surpreendentes; no entanto, eles mais propensas do que nunca a um tratamento responsivo ao motor
 3 Página 8 de 21
intervenções, porque lesões cerebrais menores resultam em melhores
habilidades motoras, sensoriais e perceptivas de base e capacidades de
aprendizagem. Assim, compreender as evidências atuais para intervenções
motoras eficazes é extremamente importante. Existe agora uma dicotomia
clara na base de evidências para o que funciona e o que não funciona para
melhorar a função e o desempenho das tarefas. Dados substantivos de
ensaios clínicos apoiam a eficácia de intervenções baseadas em treinamento,
incluindo treinamento de observação de ação [20, 21], treinamento bimanual [
54-56], terapia de movimento induzido por restrição [46, 62-67], treinamento
de mastigação funcional [137], treinamento direcionado a metas [98],
programas caseiros usando treinamento direcionado a metas [112],
treinamento de mobilidade [123,
127], treinamento em esteira [65, 123, 127], treinamento em
esteira com suporte parcial de peso corporal [123, 127, 169], e
terapia ocupacional pós-toxina botulínica [190] (luzes verdes). Além
disso, o enriquecimento ambiental para promover o desempenho
da tarefa é eficaz (luz verde) [95] e adaptar o ambiente e a tarefa
para permitir o desempenho da tarefa por meio de terapia focada
no contexto (luz amarela) [77] é um modulador potente de
cuidados eficazes. Todas essas intervenções têm as seguintes
características em comum: prática de tarefas e atividades da vida
real, utilizando movimentos ativos autogerados, em alta
intensidade, onde a prática visa diretamente o cumprimento de um
objetivo definido pela criança (ou um representante dos pais se
necessário). O mecanismo de ação é a plasticidade dependente da
experiência [256] A motivação e a atenção são moduladores vitais
da neuroplasticidade, e a prática bem-sucedida de tarefas
específicas é gratificante e agradável para as crianças, produzindo
prática espontaneamente regular [256] Em total contraste, as
intervenções motoras passivas, genéricas e de baixo para cima são
menos eficazes e, às vezes, claramente ineficazes para melhorar a
função e o movimento de crianças com paralisia cerebral. Isso
inclui terapia craniossacral [239-241], oxigênio hiperbárico [234, 235
], terapia de neurodesenvolvimento no formato passivo original [
108, 129-132] e integração sensorial [3] (luzes vermelhas). Quando
vistos pelas lentes da neuroplasticidade, esses resultados são
lógicos. Uma experiência passiva de um movimento, fornecida por
meio de uma abordagem terapêutica prática de um cuidador ou
terapeuta, não envolve qualquer resolução de problemas iniciada
pela criança ou qualquer ativação infantil de seu circuito motor.
Existem também várias intervenções adjuvantes que, quando
combinadas com o treinamento motor de tarefas específicas, podem
aumentar os efeitos positivos do treinamento. Isso inclui estimulação
elétrica [65, 92-94], hidroterapia [108, 110, 111], gravando [159-164],
estimulação transcraniana por corrente contínua [101,
166-168] e jogos sérios de realidade virtual [33-47] (luzes amarelas,
positivo fraco). Essas intervenções justificam mais pesquisas, pois as
crianças relataram que as intervenções nos jogos são gratificantes e
normalizadoras, e preferem a estimulação elétrica a usar órteses
tornozelo-pé de uma perspectiva de conforto [93] Além disso, a
bandagem é melhor tolerada do que as órteses tradicionais, com
crianças frequentemente relatando desconforto e insatisfação com
essas intervenções ou não gostando do efeito cosmético [73,
Curr Neurol Neurosci Rep (2020) 20: 3
140] Outros benefícios dessas intervenções adjuvantes incluem
aptidão cardiorrespiratória e integração social, cuja importância
não pode ser subestimada. A terapia com traje adjunto não parece
ter nenhum benefício aditivo além do treinamento motor [156, 157
] Algumas crianças apresentam comprometimento respiratório,
superaquecimento e cianose periférica que desaparecem após a
remoção do traje (luz amarela, fraco negativo) [156, 157] A terapia
com traje não é, portanto, recomendada como um tratamento de
linha de frente, ou tratamento autônomo, nem deve ser não
supervisionado [156, 157] No entanto, é muito importante
reconhecer que, para algumas famílias, o processo e a rotina de
vestir um terno podem significar que elas se envolvam em terapias
mais intensivas e práticas ativas, o que pode produzir resultados
positivos. Sabemos que a prática motora intensiva para tarefas
específicas é eficaz e funciona em uma variedade de modalidades
de tratamento [98] A teoria por trás da estimulação transcraniana
por corrente contínua tendo um efeito aumentativo para o
treinamento motor, através do fornecimento de uma estimulação
direcionada adicional do córtex motor, é lógica, e mais pesquisas
são necessárias [166-168]
Os estudos disponíveis sobre intervenções de medicina
complementar e alternativa para paralisia cerebral infantil objetivam
melhorar as habilidades motoras. Os ensaios sugeriram eficácia com
acupuntura [227, 228] e terapia assistida por animais [102] (luzes
amarelas, positivo fraco). Em contraste, a educação condutiva [231,
232], massagem [238], reflexologia [243], Vojta [244-246] e Yoga [
248] foram provavelmente ineficazes para melhorar as habilidades
motoras (luzes amarelas, fraca negativa) e osteopatia sacral
craniana [239-241] e oxigênio hiperbárico [234] não mostraram
diferenças entre os grupos para habilidades motoras em ensaios
de qualidade moderada e ocorreram efeitos colaterais graves
(luzes vermelhas). Os defensores da educação condutiva afirmam
que, como a abordagem é holística, não é razoável analisar os
indicadores isoladamente; no entanto, esses são os resultados de
resultados motores de ensaios clínicos publicados. Portanto, é
importante observar que a educação condutiva pode ter benefícios
para habilidades sociais e resultados de qualidade de vida [231] As
terapias manuais, incluindo massagem (luz verde) [237] e
osteopatia sacral craniana [241] e reflexologia [243] (luzes
amarelas, positivas fracas), pareceram ajudar a reduzir a
constipação. A massagem também pareceu ajudar a reduzir a dor [
3•] (luz amarela, positiva fraca), enquanto o Yoga não [248] (luz
amarela, negativo fraco). No entanto, o Yoga pareceu melhorar a
atenção, flexibilidade muscular e equilíbrio (luz amarela, positivo
fraco) [248]
Gerenciamento de Tom
Oitenta e cinco por cento das crianças com paralisia cerebral têm
espasticidade como tipo motor primário e 7% têm discinesia
(incluindo distonia ou atetose) como tipo motor primário [2] Muitas
crianças têm uma apresentação mista envolvendo os dois tipos
motores [2] Causa espasticidade e distonia
Curr Neurol Neurosci Rep (2020) 20: 3
movimentos involuntários e posturas que afetam o controle motor
e podem ser dolorosos. Nossa revisão identificou que os seguintes
agentes farmacológicos e procedimentos neurocirúrgicos reduzem
efetivamente a espasticidade: toxina botulínica [185], baclofeno
intratecal [175, 176], diazepam [3•], e rizotomia dorsal seletiva [209]
(luzes verdes), além de dantrolene [3•] e tizanidina [3•] são
provavelmente eficazes (luz amarela). Injeções locais
suplementares de álcool provavelmente reduzem a espasticidade [3
] (luz amarela, positivo fraco) e injeções locais de fenol também
provavelmente reduzem a espasticidade a muito curto prazo, mas
os efeitos colaterais são comuns (luz amarela, negativo fraco) [195]
Menos pesquisas envolvem o manejo da distonia, dada a menor
prevalência e o sub-reconhecimento desse distúrbio motor. Os
agentes farmacológicos provavelmente eficazes para reduzir a
distonia incluem injeções locais de toxina botulínica [3•],
gabapentina oral [193], baclofeno intratecal por meio de uma bomba [
177] (luz amarela, positivo fraco) e trihexifenidil oral, que pode reduzir
os movimentos involuntários distônicos e atetóides e melhorar a
participação, mas os efeitos colaterais podem superar os benefícios
para algumas crianças (luz amarela, negativo fraco) [177,
196] Há tanta arte quanto ciência para prescrever agentes
farmacológicos, especialmente para crianças com paralisia cerebral
que apresentam múltiplas comorbidades médicas. Por exemplo,
em uma criança com distonia e epilepsia combinadas, pode se
beneficiar do uso de um medicamento que trate de ambos os
sintomas, como gabapentina, em vez de dois medicamentos
direcionados aos sintomas individualmente. Além disso, a toxina
botulínica [187], baclofeno intratecal [179, 180] e gabapentina [179]
parecem reduzir a dor (luz amarela, positivo fraco), o que pode
apoiar ainda mais a decisão clínica de testar esses agentes, apesar
de não ser o mecanismo primário desses agentes, pois os múltiplos
benefícios podem torná-los uma intervenção aceitável para
crianças e pais . A estimulação cerebral profunda pareceu
promissora para crianças com distonia que causou dor e limitou
severamente a participação diária e mais pesquisas são
necessárias [177, 198]
Contra o pano de fundo do manejo da espasticidade, há agora
um intenso foco de pesquisa na compreensão aprimorada da
patologia, histoquímica e arquitetura muscular na paralisia
cerebral [257] Crianças com paralisia cerebral parecem ter citocinas
pró-inflamatórias elevadas e genes envolvidos na matriz
extracelular de seus músculos esqueléticos, combinados com
aumento do colágeno intramuscular e redução da produção
ribossomal [258] Novos entendimentos dessas alterações
musculares fisiopatológicas levaram alguns médicos a pedir uma
reconsideração do tratamento com toxina botulínica, que induz
fraqueza terapêutica e potencial fibrose muscular [259] Ainda não
sabemos se a atrofia observada e a inserção de gordura de
reposição e tecido conjuntivo observada em músculos de crianças
com paralisia cerebral é o resultado de um evento adverso direto
ou acelerado da toxina botulínica ou se essas alterações são a
história natural da paralisia cerebral. Antecipamos que mais
pesquisas em patologia muscular irão alterar
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recomendações de tratamento ao longo do tempo e, mais importante,
levar à descoberta de novas intervenções.
Prevenção e gerenciamento de contratura
A contratura é uma complicação comum, principalmente em crianças com paralisia cerebral espástica. Um estudo longitudinal de base
populacional na Suécia demonstrou que uma intervenção multidisciplinar abrangente no momento certo pode prevenir a contratura [260] A
prevenção e o tratamento da contratura devem ser pensados como um continuum, que agora será descrito. (a) Nos primeiros anos, os
especialistas recomendam movimento ativo autogerado de alta intensidade para prevenir o aparecimento de fraqueza, desuso e contratura [261
] Embora nenhum dado de ensaio clínico seja publicado atualmente apoiando essa ideia, a hipótese está sendo testada em ensaios clínicos. (b)
Na Suécia, antes do desenvolvimento da contratura, as seguintes intervenções são usadas como parte do cuidado abrangente: movimento ativo,
ficar em pé em conchas em pé (estruturas em pé moldadas personalizadas) para crianças GMFCS IV-V e gerenciamento de espasticidade usando
toxina botulínica, quando indicado. (c) Nossa revisão mostrou que, uma vez que uma contratura começou a se desenvolver, a fundição em série
pode ser aplicada para reduzir ou eliminar efetivamente contraturas precoces / moderadas no curto prazo (luz verde). Notavelmente, a
habilidade do médico em alinhar corretamente a junta e aplicar o gesso é conhecida por afetar o resultado. Por exemplo, é possível perceber
que o aumento da amplitude de movimento foi alcançado a partir da fundição, quando de fato uma perda adicional de alinhamento
biomecânico do mediopé (conhecida como fratura do mediopé) foi induzida, sem melhora no retropé. Os efeitos do gesso podem ser
aumentados aplicando-se o gesso quatro semanas após as injeções de toxina botulínica, quando a espasticidade foi reduzida (luz verde). Os
dados indicam que as crianças toleram melhor o gesso quando ele é aplicado quatro semanas após a injeção da toxina, em vez de
imediatamente. A fraqueza secundária e a propriocepção alterada induzida por cilindros (com ou sem toxina botulínica) devem ser
consideradas. Evidências emergentes sugerem que a mudança dos moldes em intervalos de 3 dias, em vez de intervalos semanais, pode
encurtar a duração total da série de moldes e, assim, diminuir a quantidade de fraqueza induzida. Após o elenco, treinamento de força ativa
[ sem melhorias no pé traseiro. Os efeitos do gesso podem ser aumentados aplicando-se o gesso quatro semanas após as injeções de toxina
botulínica, quando a espasticidade foi reduzida (luz verde). Os dados indicam que as crianças toleram melhor o gesso quando ele é aplicado
quatro semanas após a injeção da toxina, em vez de imediatamente. A fraqueza secundária e a propriocepção alterada induzida por cilindros
(com ou sem toxina botulínica) devem ser consideradas. Evidências emergentes sugerem que a mudança dos moldes em intervalos de 3 dias,
em vez de intervalos semanais, pode encurtar a duração total da série de moldes e, assim, diminuir a quantidade de fraqueza induzida. Após o
elenco, treinamento de força ativa [ sem melhorias no pé traseiro. Os efeitos do gesso podem ser aumentados aplicando-se o gesso quatro
semanas após as injeções de toxina botulínica, quando a espasticidade foi reduzida (luz verde). Os dados indicam que as crianças toleram
melhor o gesso quando ele é aplicado quatro semanas após a injeção da toxina, em vez de imediatamente. A fraqueza secundária e a
propriocepção alterada induzida por cilindros (com ou sem toxina botulínica) devem ser consideradas. Evidências emergentes sugerem que a
mudança dos moldes em intervalos de 3 dias, em vez de intervalos semanais, pode encurtar a duração total da série de moldes e, assim,
diminuir a quantidade de fraqueza induzida. Após o elenco, treinamento de força ativa [ Os dados indicam que as crianças toleram melhor o
gesso quando ele é aplicado quatro semanas após a injeção da toxina, em vez de imediatamente. A fraqueza secundária e a propriocepção
alterada induzida por cilindros (com ou sem toxina botulínica) devem ser consideradas. Evidências emergentes sugerem que a mudança dos
moldes em intervalos de 3 dias, em vez de intervalos semanais, pode encurtar a duração total da série de moldes e, assim, diminuir a
quantidade de fraqueza induzida. Após o elenco, treinamento de força ativa [ Os dados indicam que as crianças toleram melhor o gesso quando
ele é aplicado quatro semanas após a injeção da toxina, em vez de imediatamente. A fraqueza secundária e a propriocepção alterada induzida
por cilindros (com ou sem toxina botulínica) devem ser consideradas. Evidências emergentes sugerem que a mudança dos moldes em intervalos
de 3 dias, em vez de intervalos semanais, pode encurtar a duração total da série de moldes e, assim, diminuir a quantidade de fraqueza
induzida. Após o elenco, treinamento de força ativa [ Evidências emergentes sugerem que a mudança dos moldes em intervalos de 3 dias, em
vez de intervalos semanais, pode encurtar a duração total da série de moldes e, assim, diminuir a quantidade de fraqueza induzida. Após o
elenco, treinamento de força ativa [ Evidências emergentes sugerem que a mudança dos moldes em intervalos de 3 dias, em vez de intervalos
semanais, pode encurtar a duração total da série de moldes e, assim, diminuir a quantidade de fraqueza induzida. Após o elenco, treinamento
de força ativa [60] (luz verde) e treinamento direcionado a metas [98] (luz verde) são recomendados para fazer uso funcional da nova faixa
adquirida. (d) Uma vez que a contratura é grave (por exemplo, maior que 20 °) e duradoura, o gesso não será mais suficiente isoladamente e a
cirurgia ortopédica requer consideração. Algumas crianças e alguns músculos nunca respondem bem aos gessos e os músculos proximais
nunca podem ser engessados; assim, a tomada de decisão cirúrgica será diferente nesses cenários. Além disso, o casting exige consultas
regulares em centros especializados, o que pode não ser viável para famílias em locais rurais e remotos. A cirurgia ortopédica também pode ser
considerada bem antes de uma contratura ser grave, a fim de manter o alinhamento, o comprimento muscular e otimizar a biomecânica. O
cirurgião responsável pelo tratamento considerará o exame clínico, o nível funcional,
 3 Página 10 de 21
e criança's idade, otimizando o momento da cirurgia e minimizando o
número de procedimentos repetidos de que eles precisarão durante a
infância. Biomecanicamente, todas as articulações do membro inferior
trabalham juntas na marcha, o que significa alongamento cirúrgico dos
músculos em uma amplitude de impactos articulares e controle em outras
articulações. Portanto, a cirurgia de múltiplos níveis de evento único é uma
intervenção poderosa para abordar simultaneamente a biomecânica da
marcha e minimizar a repetição de cirurgias (luz amarela) [216, 217] Nossa
revisão mostrou que as intervenções tradicionais para o manejo da
contratura, incluindo terapia de neurodesenvolvimento [3•] (luz vermelha) e
alongamento passivo de forma isolada [155] (luz amarela), parecem
ineficazes e o painel atribuiu recomendações negativas, uma vez que existem
substitutos eficazes. Em contraste, encontramos evidências emergentes de
baixa qualidade sugerindo robótica de tornozelo [32], biofeedback [30],
toxina botulínica mais estimulação elétrica [190], e vibração de corpo inteiro [
97] pode ajudar a controlar a contratura, induzindo a atividade muscular
antagonista que contrabalança as contrações musculares agonistas
involuntárias (luz amarela), embora mais pesquisas sejam necessárias nesta
área.
Vigilância de quadril
Uma em cada três crianças em países de alta renda apresenta
deslocamento progressivo do quadril como uma complicação de sua
paralisia cerebral, exceto nos países nórdicos, onde as taxas são
substancialmente mais baixas [260, 262] Há evidências de qualidade
moderada e uma forte recomendação para o uso de práticas
abrangentes de vigilância do quadril para facilitar a detecção precoce e
o manejo do deslocamento do quadril (luz verde). Pode parecer
inicialmente contraditório que a vigilância do quadril receba luz verde,
enquanto as intervenções ortopédicas e fisioterapêuticas destinadas a
prevenir o deslocamento do quadril são codificadas em amarelo. Este
artigo relata puramente sobre as melhores evidências disponíveis,
codificadas usando a estrutura GRADE. Observamos que as
intervenções isoladas (incluindo toxina botulínica, baclofeno intratecal,
rizotomia dorsal seletiva, bloqueios do nervo obturador,
posicionamento e órtese) têm tamanhos de efeito pequenos para
prevenir a migração do quadril [145, 147] Em contraste, pistas
importantes surgem de estudos longitudinais de base populacional na
Suécia, que mostraram que uma intervenção multidisciplinar
abrangente (incluindo toxina botulínica, sustentação de peso,
treinamento motor e cirurgia ortopédica) no momento certo e na dose
certa pode prevenir a luxação do quadril [260] Concluímos, portanto,
que o manejo da vigilância do quadril deve ser precoce, oportuno e
abrangente, e existem diretrizes de prática clínica para informar e
orientar o melhor manejo (https: //www.ausacpdm. org.au/resources/
australian-hip-surveillance-guidelines/)
Atividade física
A atividade física é essencial para melhorar a saúde, mas projetar e
implementar programas de exercícios moderados a vigorosos para
crianças com deficiências físicas graves, que têm
Curr Neurol Neurosci Rep (2020) 20: 3
movimento limitado e movimento lento, é complexo [263]
Recomendações para aumentar simultaneamente a atividade física
moderada a vigorosa e substituir o comportamento sedentário por
atividade física leve foram propostas para melhorar a saúde [263] Novos
estudos indicam que as intervenções de atividade física (incluindo
exercícios, treinamento de atividade, treinamento de força e estratégias
de mudança comportamental) provavelmente melhoram a aptidão [144
], atividade física [142-144], deambulação [144], mobilidade [144],
participação e qualidade de vida [142] (luzes amarelas, positivo fraco).
No entanto, eles não parecem melhorar as habilidades motoras grossas
(luz amarela, negativo fraco) [96, 144]
Participação
Observamos uma mudança nas intervenções que afetaram uma criança'
s participação dentro de sua comunidade. Mais importante, notamos
que as intervenções foram desenvolvidas desde 2013, que foram
projetadas especificamente para direcionar a participação e abordar as
barreiras que proíbem a participação e seus efeitos estavam sendo
estudados em ensaios em andamento [264] Em outras palavras, a
intervenção de participação direcionada estava agindo diretamente no
nível de participação da classificação internacional de funções. Houve
uma mudança em relação à antecipação de intervenções baseadas na
não participação que poderiam conferir ganhos de participação a
montante.
Tratamento da disfagia
Metade de todas as crianças com paralisia cerebral tem disfagia e a
prevalência é ainda maior na população infantil [265] Um em cada 15
necessitará de alimentação por sonda não oral [262] O manejo da
disfagia é extremamente importante porque a aspiração que resulta em
complicações respiratórias é a principal causa de morte em indivíduos
com paralisia cerebral (45%) [266] Os especialistas pedem maior
atenção à saúde respiratória, dada a falta de estratégias preventivas e
baixos níveis de evidência para estratégias de manejo (técnicas de
desobstrução das vias aéreas, terapia sensório-motora oral, estratégias
compensatórias como posicionamento e espessamento de fluidos,
manejo da sialorreia, intervenções nas vias aéreas superiores,
antibióticos, intervenções gastrointestinais e cirurgia da coluna) (luzes
amarelas) [22] Identificamos duas abordagens mais recentes de
gerenciamento de disfagia na base de evidências que abordam
positivamente as habilidades de alimentação e reduzem potencialmente
o risco de aspiração: (a) A estimulação elétrica mais terapia sensório-
motora oral conferiu melhor fechamento labial durante a deglutição, a
capacidade de engolir alimentos sem perda excessiva, o capacidade de
sorver líquido, capacidade de engolir líquido sem perda excessiva e
capacidade de engolir sem tossir do que estimulação elétrica simulada
mais terapia sensório-motora oral (luz verde) [138] Nenhum efeito
adverso foi relatado nos estudos incluídos nesta revisão; no entanto,
questões de segurança imediatas e longitudinais ainda não foram bem
documentadas. Como tal, dado que esta abordagem de intervenção
produz apenas
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benefícios modestos acima e além da terapia sensório-motora oral
isolada, uma abordagem considerada é garantida em uma população
pediátrica. (b) Um novo aprendizado motor-intervenção sensório-
motora oral baseada, chamada treinamento funcional de mastigação
(FuCT), pareceu melhorar a mastigação e reduzir o impulso da língua e a
sialorreia melhor do que o tratamento sensório-motor oral tradicional
sozinho [137] (luz amarela), sugerindo que o componente de
treinamento direto foi importante. Os achados do FuCT são consistentes
com o pensamento atual sobre aprendizagem motora. No entanto,
deve-se notar que FuCT usa uma combinação de intervenções diretas,
utilizando alimentos ou líquidos; intervenções indiretas, utilizando
ferramentas não nutritivas para desenvolver habilidades de mastigação;
e estimulação sensorial, como massagem passiva. A tradução desse
princípio na base de evidências do manejo da disfagia está se tornando
mais proeminente. Outras pesquisas que comparem intervenções
diretas, indiretas, sensoriais e compensatórias seriam úteis para
determinar qual abordagem resulta em maior desenvolvimento de
habilidades.
Intervenções Antecipadas
As taxas de paralisia cerebral após prematuridade, encefalopatia e
cirurgia neonatal são bem conhecidas. Agora é possível detectar e
diagnosticar com precisão a paralisia cerebral logo aos três meses de
idade (corrigido), permitindo uma intervenção muito mais precoce [267]
Anteriormente apenas 61-64% dos bebês com paralisia cerebral foram
encaminhados para intervenção antes dos 12 meses de idade devido ao
diagnóstico tardio [267, 268] Isso afetou diretamente o volume e a
qualidade metodológica dos ensaios clínicos de intervenção precoce
conduzidos e publicados para bebês com paralisia cerebral. Um
importante ponto de inflexão no campo foi a publicação de uma revisão
sistemática identificando que as intervenções precoces de
aprendizagem motora ativa para crianças pareciam conferir melhor
movimento e cognição (luz amarela, positivo fraco), enquanto as
abordagens passivas, como a terapia de neurodesenvolvimento, não
produzem melhores habilidades de movimento do que os controles não
tratados (luz amarela, negativo fraco) [79, 80] Recentemente, houve
uma explosão de pequenos ensaios-piloto conduzidos, testando a
viabilidade, aceitabilidade e eficácia preliminar de uma série de novas
intervenções baseadas no treinamento de aprendizagem motora
adaptadas para serem amigas da criança. Estas novas intervenções
(baby-CIMT [85], bebê-bimanual [86], JOGOS [83, 84], pequenos passos [
82]) relataram ganhos positivos nas habilidades de movimento (luz
amarela, positivo fraco), confirmando os achados de Morgan et al.'s
(2016) revisão sistemática [79] Ensaios de replicação mais extensos estão em
andamento nessas intervenções iniciais usando projetos rigorosos com poder
estatístico adequado, o que significa que mais será conhecido nos próximos
anos sobre a eficácia da intervenção precoce baseada em treinamento de
aprendizagem motora para paralisia cerebral.
Em contraste, a viabilidade e os ensaios preliminares de eficácia de
uma nova abordagem baseada em orientação aos pais (COPCA),
infelizmente, não conferiram quaisquer ganhos além da terapia de
neurodesenvolvimento passiva dentro da fisioterapia tradicional
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(luz amarela, positivo fraco) [87-90] Da mesma forma, educação
condutiva [91] e terapia Vojta [79, 80] para bebês com paralisia cerebral
também parecem ineficazes para melhorar as habilidades de
movimento (luz amarela, negativo fraco). Nenhuma dessas abordagens
é baseada na teoria da aprendizagem motora e, portanto, parece
confirmar ainda mais os resultados da revisão sistemática fundamental
que identificou a aprendizagem motora como sendo a chave [79] Testes
em intervenções precoces visando outros domínios do desenvolvimento
que podem ser afetados na paralisia cerebral, incluindo cognição,
alimentação e comunicação, surgirão em um futuro próximo.
Intervenções Cognitivas
Quase metade de todas as crianças com paralisia cerebral tem
deficiência intelectual coocorrente (46%) de várias gravidades, mas
notavelmente, a prevalência desta comorbidade está diminuindo [1,
2, 262] Deficiência intelectual concomitante, juntamente com deficiência
física severa, é conhecida por elevar o risco de morte prematura
durante a infância [266] Com a mudança no pensamento sobre
intervenções motoras precoces, o campo também começou a explorar
se a cognição de crianças com paralisia cerebral pode ser modificada e
otimizada. A leitura interativa precoce e a participação em ambientes de
educação infantil, como a pré-escola, são conhecidos por melhorar a
inteligência nas populações de desenvolvimento típico e de risco social,
especialmente se essas intervenções incluírem componentes específicos
de desenvolvimento da linguagem [269] No campo da paralisia cerebral,
há uma mudança no sentido de recomendar e testar ativamente essas
intervenções cognitivas com crianças com paralisia cerebral. Nossa
revisão encontrou evidências mais recentes de que as intervenções de
alfabetização adaptadas para crianças com paralisia cerebral usando
dispositivos de comunicação foram eficazes (luz verde) [117, 118] Bebês
que receberam intervenção do GAME (uma combinação de treinamento
motor, enriquecimento ambiental e coaching) tiveram melhor cognição
com 1 ano de idade do que seus pares da mesma idade em um teste
referenciado por norma (luz amarela, positivo fraco) [83, 84] Mais
pesquisas sobre o enriquecimento das habilidades cognitivas de bebês
com paralisia cerebral são necessárias.
Outra inovação foi testar a viabilidade, aceitabilidade e eficácia preliminar
de uma intervenção de base cognitiva conhecida como orientação cognitiva
para o desempenho ocupacional (CO-OP) [270] CO-OP foi originalmente
projetado para a população com transtorno de coordenação do
desenvolvimento, onde a dispraxia é o sinal clínico mais importante [270],
mas agora tem evidências promissoras de eficácia para a paralisia cerebral,
especialmente o tipo distônico em que as opções de tratamento são
insuficientes [73-76] No CO-OP, as crianças definem seus próprios objetivos e
são orientadas a descobrir e individualizar estratégias para cumprir com
sucesso seus objetivos, por meio de uma estratégia global de resolução de
problemas“meta-plando-check”[270] Uma vez que a criança tenha auto-
identificado uma estratégia de sucesso, ela pratica a tarefa da vida real em
alta intensidade, semelhante a outras abordagens de aprendizagem motora [
98] Quatro estudos já foram conduzidos na população com paralisia cerebral,
sugerindo
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CO-OP melhora a função em uma dose baixa e baixo custo com grandes
tamanhos de efeito (luz amarela, positivo fraco) [73-76] A realização de um
julgamento definitivo é garantida.
Intervenções dos pais
Cuidar de uma criança com paralisia cerebral é conhecido por ser
isolador e estressante. Apoiar os pais é essencial para otimizar a
criança's desenvolvimento e para proteger um pai's saúde mental.
Observamos que duas intervenções para pais de crianças com
paralisia cerebral, stepping stones triplo P e terapia de aceitação e
compromisso (ACT), agora têm evidências empíricas de eficácia
(luzes verdes) [19] Stepping stones se concentra em melhorar as
habilidades dos pais e ACT se concentra em aumentar a
flexibilidade dos pais e melhorar os pais's capacidade de usar suas
habilidades parentais em um contexto estressante [19] O apoio
precoce e intencional dos pais oferece possibilidades importantes
para melhorar os filhos'resultados s.
Um guia para a interpretação
Este artigo não representa as opiniões pessoais dos autores; em vez
disso, é um resumo das melhores evidências publicadas disponíveis em
2019. Este artigo não invalida, portanto, as observações de uma criança'
s resposta às intervenções, mesmo que sejam diferentes das respostas
médias ao tratamento medidas nos ensaios. Além disso, não visa criticar
as escolhas terapêuticas das famílias ou criticar os prestadores de
cuidados de saúde. Onde a evidência não está disponível, estudos mais
bem planejados são necessários. Como a paralisia cerebral é uma
condição heterogênea, a interpretação dos resultados dos ensaios
clínicos randomizados é complexa.
Os ensaios clínicos randomizados, por sua natureza, resumem a
resposta média a um tratamento experimental em comparação com
uma comparação controlada. Em qualquer ensaio ou cenário clínico do
mundo real, um indivíduo com paralisia cerebral pode responder
melhor ou pior do que a média dos dados do ensaio. A heterogeneidade
é a razão pela qual muitos dos ensaios incluídos têm amplos intervalos
de confiança, indicando respostas variadas. Observamos que muitas
vezes os ensaios com efeitos de tratamento mais robustos se
concentraram em subgrupos homogêneos de paralisia cerebral (por
exemplo, hemiplegia). No futuro, metodologias alternativas como on de
1 ensaio pode acomodar a questão da heterogeneidade.
Para usar os resultados deste artigo na prática clínica,
recomendamos o seguinte: Primeiro, peça à criança e à família que
definam os objetivos da intervenção. Em segundo lugar, combine
seus objetivos com os títulos dos indicadores de resultado e
procure as opções de intervenção correspondentes com os níveis
de evidência associados. Terceiro, selecione a intervenção com o
nível mais alto de evidência e explique às famílias que, em média, a
intervenção X tem maior probabilidade de ajudar alguém a atingir
seus objetivos e ofereça-a. Monitore os efeitos individuais da
intervenção para o objetivo.
Curr Neurol Neurosci Rep (2020) 20: 3
Quarto, se a intervenção for ineficaz ou indisponível, ou se a
família declinar (por exemplo, experimentada anteriormente
ou ocorreram efeitos colaterais), selecione a segunda
intervenção mais eficaz e explique que, em média, a próxima
intervenção Y é a que mais provavelmente ajudará a alcançar
os objetivos. Continue com essa conversa transparente,
reconhecendo com compaixão a decepção se a criança não
responder. Coletivamente, resolva um problema de um plano
que corresponda à criança's recursos e otimiza a inclusão.
Limitações do estudo
Nosso estudo tem várias limitações. Em primeiro lugar, uma
revisão sistemática de revisões sistemáticas é uma limitação do
estudo por si só porque a metodologia não cria nenhum
conhecimento novo que ainda não tenha sido publicado. Além
disso, a metodologia de revisões sistemáticas estabelecida pela
Cochrane favorece a inclusão de ensaios clínicos randomizados, o
que pode significar a exclusão ou subestimação de estudos
observacionais importantes. Em segundo lugar, qualquer resumo
carece de detalhes importantes. Nossa síntese de visão de
helicóptero significa que detalhes específicos sobre a fidelidade da
intervenção, ingredientes-chave e melhores ou não respondedores
não são relatados ou descritos em profundidade. Portanto,
aconselhamos os médicos e pesquisadores a lerem a literatura
adicional para obter essas informações, especialmente ao adotar
novas intervenções não utilizadas anteriormente. Terceiro, revisões
sistemáticas, apesar de ser o mais alto nível de evidência, não são
isentos de viés. Embora nossa revisão visasse ser imparcial, incluiu
vieses inerentes. O viés de publicação pode estar em ação dentro
dos dados incluídos que avaliamos, uma vez que estudos sem
diferenças entre os grupos têm menos probabilidade de serem
publicados em primeiro lugar, pesando positivamente a base de
evidências para intervenções que funcionam. Além disso, as
revisões sistemáticas podem ter qualidade metodológica variável.
Os autores das revisões podem optar por incluir e revisar as
evidências de nível inferior em suas revisões para fornecer uma
imagem mais abrangente das evidências, mas, ao fazer isso,
fornecem um resumo dos dados altamente tendenciosos. Em
seguida, resumimos ainda mais os dados potencialmente
tendenciosos. Os autores da revisão também podem ter excluído
dados relevantes, com base em seus critérios de inclusão e na
pergunta que buscavam responder. Quarto, em algumas das
revisões sistemáticas incluídas, identificamos erros estatísticos, que
reinterpretamos ou reanalisamos quando possível. Por exemplo,
uma reversão acidental de parcelas florestais, o que significa que a
análise foi o oposto da forma como os autores a relataram. Outro
exemplo foi uma interpretação errônea de meta-análises, onde os
intervalos de confiança em torno da diferença média padronizada
cruzaram a linha de nenhum efeito, mas os autores fizeram suas
interpretações com base na diferença média padronizada sozinha
e erroneamente
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interpretou a intervenção como eficaz. Quinto, apesar de nossa
estratégia de busca completa, não há garantia de que recuperamos e
incluímos todas as revisões sistemáticas relevantes ou dados
importantes publicados após as revisões incluídas que podem ter
mudado nossa confiança na estimativa dos efeitos. Em sexto lugar,
como excluímos artigos não publicados em inglês e aderimos a critérios
de inclusão estritos em relação a% de participantes identificados como
portadores de paralisia cerebral, podemos ter esquecido dados
importantes e / ou excluído revisões recentes explorando intervenções
relevantes e não específicas ao CP.
ções (por exemplo Aumentativa e Alternativa
Comunicação) devido ao número de participantes não
atingir o limite exigido. Alguns dos estudos incluídos nas
revisões relataram paralisia cerebral, mas esses podem
não ser os resultados primários desses estudos.
Conclusão
Nosso artigo descreve sistematicamente as melhores evidências disponíveis
para intervenções de paralisia cerebral em 2019 e destaca áreas para mais
pesquisas. Encontramos evidências convincentes de revisões sistemáticas
para sugerir o seguinte: Estratégias de prevenção de luz verde:
corticosteroides antenatais, sulfato de magnésio, cafeína e hipotermia.
Intervenções de saúde aliadas à luz verde: terapia de aceitação e
compromisso, observações de ação, elenco, terapia de movimento induzido
por restrição, enriquecimento ambiental, treinamento físico, treinamento
direcionado a objetivos, hipoterapia, programas caseiros, intervenções de
alfabetização, treinamento de mobilidade, sensório-motor oral, sensório-
motor oral plus estimulação elétrica, cuidados com a pressão, stepping
stones triplo P, treinamento de força, treinamento específico para tarefas,
treinamento em esteira, treinamento em esteira com suporte parcial de peso
corporal e sustentação de peso. Intervenções médicas, cirúrgicas,
farmacológicas e de terapia regenerativa com luz verde: anticonvulsivantes,
baclofeno intratecal, bifosfonatos, toxina botulínica, toxina botulínica mais
terapia ocupacional, toxina botulínica mais gesso, diazepam, atendimento
odontológico, rizotomia dorsal seletiva, correção de escoliose, vigilância do
quadril e terapia com células do sangue do cordão umbilical. Nos últimos seis
anos, muitas intervenções adicionais foram pesquisadas e as seguintes
intervenções foram atualizadas de emergentes (amarelo) para eficazes
(verdes): Toxina botulínica mais gesso auxiliar para aumentar a amplitude de
movimento; treinamento direcionado a metas para melhorar as habilidades
motoras grossas; hipoterapia para aumentar a simetria; stepping stones
triple P para melhorar o comportamento da criança; e treinamento de força
para melhorar a força muscular. Há uma falta de evidência de eficácia clínica
robusta para uma grande proporção das intervenções em uso no tratamento
padrão para pessoas com paralisia cerebral, e mais pesquisas aumentariam
nossa confiança na estimativa do efeito. Assim, destacamos a necessidade de
mais pesquisas usando metodologias rigorosas para avançar a base de
evidências sobre intervenções para paralisia cerebral, para melhor informar a
tomada de decisão por famílias e médicos.
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Conformidade com as normas éticas
Conflito de interesses Dr. Novak e co-autores não têm nada a revelar.
Direitos Humanos e Animais e Consentimento Informado Este artigo não
conter quaisquer estudos com seres humanos ou animais realizados por qualquer um dos
autores
Acesso livre Este artigo está licenciado sob uma Licença Internacional Creative
Commons Atribuição 4.0, que permite o uso, compartilhamento, adaptação,
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