Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Lia Kamelia

NIK : 123

Dengan ini menyatakan bahwa benar selama ini saya telah menggunakan falisitas kesehatan
diluar BPJS. Adapun alasan saya tidak datang ke FKTP BPJS adalah sebagai berikut:
1 Tidak ada yang mengantar saya untuk datang ke FKTP BPJS
(suami kerja, anak sekolah, saudara kerja), dan saya tidak memungkinkan untuk berangkat sendiri
karena kondisi sedang sakit
2 Jarak rumah dengan FKTP BPJS terdekat ± 20km, jika ada alternatif FKTP BPJS terdekat,
saya akan bersedia memindahkannya
3 Faktor ekonomi.
Jika saya menggunakan jasa aplikasi Ojek online dengan jarak tempuh diatas,
untuk perjalanan pulang-pergi membutuhkan biaya ± 100rb
biaya tersebut lebih mahal dibandingkan biaya berobat saya ke Faskes terdekat

Sehingga untuk keamanan saya dan dompet saya, dengan beberapa alasa diatas,
saya lebih memilih berobat ke faskes terdekat (bukan FKTP BPJS)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan dapat
dipertanggungjawabkan di kemudian hari jika diperlukan klarifikasi lebih lanjut.