HOJA DE REFERENCIA FECHA: ASEGURADO: NOMBRE: EDAD: _______ FECHA DE NACIMIENTO: COLEGIO O ESCUELA: ESCOLARIDAD: DIRECCION EXACTA: TELEFONO: ESPECIALISTA QUE REFIERE: MOTIVO DE REFERENCIA: (EXPLIQUE EN FORMA CLARA PARA LO QUE SE ENVIA) GRUPO FAMILIAR: PADRE: — EDAD:. EDUCACION: _—_-—-___ OCUPACION: LUGAR DE TRABAJO: INGRESOS: ANTIGUEDAD: ____ NO. EMPLEOS QUE HA TENIDO: MADRE: _ EDAD: EDUCACION: a OCUPACION: LUGAR DE TRABAJO: _ INGRESOS: ANTIGUEDAD: ____ NO. EMPLEOS QUE HA TENIDO: HERMANOS (NOMBRE, EDAD, ESCOLARIDAD, OCUPACION, ESTADO CIVIL, SI VIVEN EN CASA): 1. 6. OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE VIVEN EN LA CASA:ANTECEDENTES FAMILIARES EN RELACION CON EL PACIENTE: PSIQUIATRICOS: NEUROLOGICOS: ALCOHOLISMO: ‘OTROS: HISTORIA DE LA PAREJA: (DESDE EL TIEMPO DE NOVIAZGO, FUNCIONAMIENTO COMO PAREJA, RELACIONES DE CADA UNO COMO PADRES CON LOS HUOS. ENTRE ESTOS Y CON OTROS MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR, SEPARACIONES, CAMBIOS DE DOMICILIO). PERSONALIDAD DE CADA MIEMBRO DEL GRUPO FAMILIAR: PADRE: MADRE: HERMANO: = PACIENTE: DESARROLLO DEL NINO: EMBARAZO NO. PLANEADO: DESEADO: AMENAZAS DE ABORTO: i ESTADO EMOCIONAL DE LA MADRE: — — ENFERMEDADES DE LA MADRE: _— CAIDAS O GOLPES EN ELEMBARAZO: PARTO: ALOS: ____ MESES NORMAL O CESAREA: LUGAR DONDE LO TUVO: DURACION DE LOS DOLORES: NINO PESO:éNACIO MORADO? ____ éNACIO AMARILLO? _______ TUVO. CAMBIOS DE SANGRE: ALIMENTACION: ELE DIO PECHO? SI No. EXPLIQUE PORQUE: _ COMO COGIO EL PECHO: DEJO DE MAMAR A LOS: DEJO EL CHUPON A LOS: USO CHUPETA: DIFICULTADES SURGIDAS: COME MUCHO: TOMA MUCHO LiQuibo: —_ COME POCO: suENO. DE BEBE DORMIA TRANQUILO © INQUIETO: TIPO DE SUENO ACTUAL: —__ HORAS DE SUENO: PESADILLAS: SONAMBULISMO: TERRORES NOCTURNOS: DONDE DUERME EL NINO Y CON QUIEN: DESARROLLO PSICOMOTOR AQUE EDAD SOSTUVO LA CABEZA: _______ A QUE EDAD SE SENTO SIN APOYO: A QUE EDAD SE PARO: A QUE EDAD GATEO: _____ A QUE EDAD CAMINO: CON QUE MANO ESCRIBE: CONQUEPIEPATEA, QUE [DO PONE PARA SECRETOS: FECHA DE INICIACION DEL ENTRENAMIENTO PARA ORINAR Y DEFECAR Y METODOS USADOS: DIFICULTADES SURGIDAS: SEE A QUE EDAD APRENDIO A AVISAR PARA ORINAR: A QUE EDAD DEJO DE ORINARSE EN LA CAMA: A QUE EDAD DUO SILABAS: A QUE EDAD DUO PALABRAS: A QUE EDAD DUO FRASES: AQUEEDADHABLO COMPLETO: TUVO PROBLEMAS PARA HABLAR: ‘St LOS TUVO EXPLIQUE CUALES: INDICES DE DESARROLLO AFECTIVO FUEHURANO ANTELONOFAMILIAR: SE ANGUSTIABA DE SEPARARSE DE MAMA: $$ COME SOLO, DESDE CUANDO: SE VISTE SOLO, DESDE CUANDO:SE BANA SOLO, DESDE: ‘SE AMARRA LOS ZAPATOS DESDE: = ENFERMEDADES (ANOTE EDADES) SARAMPION: PAPERAS: TOSFERINA: RUBEOLA: VIRUELA: VARICELA: BRONQUITIS: ASMA: ULCERA GASTRICA: ____ AMIGDALISITS: ___ DOLORES DE CABEZA: CONVULSIONES:. OTROS; HOSPITALIZACIONES, CUANTAS EN QUE FECHAS. A QUE EDAD DEL NINO, 2POR QUE? CAIDAS O PERDIDAS DEL CONOCIMIENTO: PATRONES DE CRIANZA éRECIBE UNA EDUCACION RELIGIOSA Y CUAL? éRECIBE EDUCACION SEXUAL Y DE QUIEN? CHA OBSERVADO JUEGOS SEXUALES EN EL NINO, CON QUIEN Y CUANDO Y A QUE EDAD? éCOMO LO CASTIGA? HA SIDO ABUSADO FISICA, SEXUAL © EMOCIONALMENTE? eCUMPLE LOS PREMISO Y/O CASTIGOS QUE DA PAPA? i ECUMPLE LOS PREMIO Y/O CASTIGOS QUE DA LA MAMA? SOCIALIZACION QUE HACEN LOS DIAS FERIADOS (SALIDAS, VISITAS, RELACION CON OTRAS PERSONAS, SI SALEN TODOS LOS MIEMBROS EN LA FAMILIA O NO, DIVERSIONES, ETC.). QUE HACEN EN LAS VACACIONES: COMO SE LES FESTEJA EL CUMPLEANOS: CUALES SON LOS JUEGOS PREFERIDOS DEL MENOR (EN GRUPO 0 SOLITARIO):DEPORTES CUANTO TIEMPO DEDICA DIARIAMENTE A VER TELEVISION: TIENE HABILIDADES ESPECIFICAS EN ALGUNA AREA (CANTO, BAILE, CHISTES, PINTURA, DIBUJO, ETC. HISTORIA ESCOLAR FUE A GUARDERIA: CUANTO TIEMPO: HIZO KINDER: COMO SE ADAPTO: COMO SE ADAPTO A LA ESCUELA: HA REPETIDO GRADOS:____________ PORQUE Y CUALES: LE HA COSTADO EL APRENDIZAJE: EL DICTADO: LACOPIA: LLEVA CUADERNOS © TAREAS INCOMPLETAS: COMO SE LLEVA CON LOS NifIOS: COMO SE LLEVA CON LOS PROFESORES: ACTITUD HACIA LA ESCUELA: LE GUSTA LA ESCUELA: DESBRIBA BIEN UN DiA COMPLETO EN LA VIDA DEL HUO (A): &COMO VALORAN LOS PADRES EL PROBLEMA DEL NINO, A QUE CAUSA(S) LO ATRIBUYEN? FIRMA DEL ESPECIALISTA