OPTOMETRÍA CLÍNICA II

VICIOS DE REFRACCIÓN
ELEMENTOS DE COMPENSACIÓN

Mg.TMO. Alejandra Segovia Sedan

PROGRAMACIÓN
Repaso clase patologías

Actividad

Emetropización - VR

Cicloplejía

Resumen

Actividad evaluativa
MÉTODOS APROPIADOS A LA EDAD PARA EL EXAMEN DE LA VISIÓN PEDIÁTRICA Y CRITERIOS PARA LA REFERENCIA
CONJUNTIVITIS PEDIÁTRICAS MÁS FRECUENTES
Síntomas
Picor, frotamiento, secreción acuosa, inyección
mínima, ojeras bilateral
Irritación, secreción acuosa, inyección intensa,
molestias, posibles hemorragia subconjuntival,
fotofobia; empieza siendo unilateral, pero se
vuelve bilateral
Secreción espesa, normalmente unilateral,
irritación, inyección; puede haber hemorragia
subconjuntival (haemophilus influenzae)
Enrojecimiento del borde palpebral, formación
de costras en las pestañas por las mañana,
inyección conjuntival bilateral crónica leve, no
hay secreciones, chalazión de repetición
Diagnóstico Tratamiento
Alérgica Antihistamínicos/ estabilizadores de los
mastocitos tópicos (olopatadina 2 veces/ día)
Vírica No existen tratamientos eficaces; probar
antihistamínicos/ estabilizadores de los
mastocitos tópicos (olopatadina); derivar al
oftalmólogo para que indique corticoides
tópicos
Bacteriana Antibióticos tópicos (solución oftálmica de
moxifloxacino, 3-4 veces/día)
Blefaritis Lavar los párpados a diario con champú
infantil; ungüento eritromicina 2 veces/día
CASO CLÍNICO
Paciente de 15 años, asiste a la consulta oftalmológica para renovar sus lentes, los cuales no los renueva hace un
año, indica que ve bien con ellos, no obstante mamá refiere que solo los ocupa de vez en cuando.
A.M: asma (+)
A.O: Estrabismo, desde los tres años ocupo parche (2009) hasta el 2015, no obstante mamá señala que no fue
constante con el tratamiento. Según mamá último lente fue realizado por medio de cicloplejía.
Cx(-)
Cover test pl / pc : endotropía OI (lenta refijación)
AV SC OD 20/30P CSL 20/30 CC 20/25-1
OI 20/400 20/400 20/150

RP: OD: -0.75 CIL A 175

OI: +0.75 ESF <> -2,25 CIL A 5°

LENSO : OD: -0.50

OI: .3,00 CIL A 42
AUTO: -0.50 ESF <> -1.50 CIL A 157
-2.00 CIL A 16
1) Señale hipótesis diagnóstica – Vicio de refracción
2) ¿ Como abordaría este caso?
3) Que refracción indicaría
4) Pronóstico e indicaciones
EMETROPIZACIÓN

•La emetropización actúa fundamentalmente durante el crecimiento infantil del ojo.

•En el recién nacido el ojo tiene una longitud axial de 18 mm aprox. Que se incrementa hasta los 23 mm aprox.
•Durante el crecimiento del ojo la distancia focal imagen se va ajustando al aumento de la longitud axial. Al
principio, este ajuste se consigue con los cambios en los componentes ópticos del ojo.
•En el proceso de emetropización el crecimiento de uno o varios componentes oculares compensa las variaciones en
las dimensiones de los otros.
•La emetropía suele estabilizarse hacia los 7- 8 años.
•El período más estable del estado refractivo del ojo es entre los 20 y los 40 años, después de que ha cesado su
crecimiento.
EMETROPIZACIÓN

•El sistema visual, no se encuentra estructural ni funcionalmente desarrollado en su totalidad al momento de

nacer.
•Mientras más temprano en el desarrollo del niño se corrijan las alteraciones, mayor posibilidad de lograr
recuperación de la función visual
•Estudios comprueban que el ojo modifica su longitud axial desde el nacimiento, aumentando el tamaño
para compensar HMT congénita alcanzando la emetropización
 Refractive Error Study in Children: results from La Florida, Chile
E. Maul, S. Barroso, S.R Muñoz, R.D Sperduto, LB Ellwein

✓Niños de 5 a 15 años
✓Se contemplo a 5303 niños (75,8%)
✓. El error de refracción fue la causa en el 56,3% de los 1.285 ojos con visión reducida,
la ambliopía en el 6,5%, otras causas en el 4,3%, con causas inexplicables en el 32,9%
restante
✓La miopía -0,50 dioptrías o menos en cualquiera de los ojos estaba presente en el
3,4% de los niños de 5 años, aumentando al 19,4% en los hombres y al 14,7% en las
mujeres a los 15 años
✓, la hipermetropía de 2,00 dioptrías o más disminuyó de 22,7% a 7,1% en hombres y
de 26,3% a 8,9% en mujeres
Refractive Error Study in Children: results from La Florida, Chile

Conclusions: Refractive error, associated primarily with myopia, is a major cause of reduced vision in school-age
children in La Florida. More than 7% of children could benefit from the provision of proper spectacles. Efforts are
needed to make existing programs that provide free spectacles for school children more effective. Further studies
are needed to determine whether the upward trend in myopia continues far beyond 15 years of age.
MIOPÍA

•Cerrar -> “Guiñar los ojos”-> Aumentar profundidad de foco

•Exceso de Potencia refractiva en relación con su longitud axial
•Punto remoto real
•Punto remoto situado delante del ojo a una distancia finita
proporcional al defecto del usuario -> A mayor miopía menor es la
distancia del punto del punto remoto
•Distancia en el recorrido de acomodación es menor al de un paciente
emétrope
•En el paciente miope no mejorará la visión al acomodar
MIOPÍA

•Puede enfocar objetos a distancias más cortas de lo habitual. Gracias a

la capacidad de reflejar haces de luz divergente que son enfocados a
posterior.
•Imagen retiniana será de mayor tamaño en comparación a un ojo
emétrope
MIOPÍA - Clasificación
Fisiopatología – Según componente óptico

Miopía Axial:
•Aumento en la longitud del eje antero posterior
•Poder refractivo es normal
•Distancia del punto remoto ( r ) de córnea y cristalino es normal
•En miopía axial típica la córnea y el cristalino se tienden a aplanar
•Asociada a dos tipos de procesos -> Miopía simple y miopía patológica
 MIOPÍA - Clasificación
Miopía de curvatura:
•Aumento en la curvatura del cristalino o la cornea, esto se traduce en un mayor poder refractivo.
•Disminución del radio de curvatura de las superficies
✓En cornea
-Asociado a partos complicados, como por ej. Uso de fórceps, generando una rotura en la mb. De
Descemet
-Queratitis (aumento temporal)
-Queratocono (principalmente asociado al astigmatismo corneal)
- Disminución de r de 1 mm produciría una miopía de -6 D
✓Cristalino(raras)
-Catarata inicial
-Diabéticos mal controlados
MIOPÍA - Clasificación

Miopía de Índice:
•Se produce una alteración del índice de refracción de los medios.
Se puede producir por:
-Disminución del poder corneal (poco frecuente)
-Aumento del poder del cristalino

*La causa mas común por una miopía de índice es por el aumento del índice de refracción del
cristalino, el cual puede variar por:
✓Catarata incipiente
✓Diabetes con hiperglicemia
MIOPÍA - Clasificación

MAGNITUD

SIMPLE PATOLÓGICA
Variación anormal del desarrollo de los
Variación fisiológica de los elementos
componentes ópticos del ojo,
ópticos encargados de la refracción,
principalmente longitud axial,(con
(Sin alteraciones anatómicas) .
alteraciones anatómicas).

Baja Media Puede aumentar

> -6,00 D
< 3,00 D -3,00 a -6,00D progresivamente.
MIOPÍA - Clasificación

Edad de aparición

Desde el nacinamiento, Aparece desde los 5 Posterior 40 años

CONGÉNITA

COMIENZO TARDÍO
DEL DESARROLLO
persiste post hasta adolescencia Se presenta como
emetropización Tiende a aumentar consecuencia de la
Valores elevados (- mientras el niño crece, aparición de patologías
10.00D) después de los 20 años como cataratas
Poco común (1-2 %) tiende a no variar. (aumentan índice de
Es la miopía más común refracción cristalino)
Prevalencia aumenta
con la edad : 6 años ->
2% // 20 -> 25%
MIOPÍA –Signos y síntomas

•Visión borrosa pl
•En miopías simples, globos oculares de aspecto normal
•Pupilas tienden a tener un efecto midriático
•Alteración en relación de acomodación- convergencia (mirada próxima esfuerzo
es menor en comparación ojo emétrope)
•Miopías patológicas exoftalmos (por aumento del eje antero posterior)
•Fotofobia (por midriasis pupilar o dispersión de luz en medios oculares)
MIOPÍA –Manejo clínico

LENTES DIVERGENTES
MIOPÍA –Manejo clínico
 HIPERMETROPÍA

•Poca potencia refractiva en relación con su longitud axial.

•Punto remoto detrás de la retina y virtual
•Más frecuente
•75% de los RN son HMT en un grado de +2,50 a +2,75 esf
•Con el desarrollo corporal el eje antero posterior se alarga -> progresando a
emetropía
•En más del 50% de la población no se alcanza la emetropía -> hipermetropía
fisiológica
HIPERMETROPÍA

•El ojo HMT debe estimular la acomodación para obtener una visión
nítida independiente de la distancia.
•A mayor defecto refractivo -> mayor debe ser la estimulación
•Imagen retiniana es ligeramente menor en comparación a un
emétrope
HIPERMETROPÍA - Clasificación

Fisiopatología – Según componente óptico

Hipermetropía axial:
•Disminución en longitud del eje antero posterior
•Partes refractivas del ojo son normales
•L.A menores a 22,27 mm, grado de acortamiento casi
nunca sobrepasa los 2 mm
•Por cada mm de acortamiento -> representa aprox. 3
D de refracción ocular
•Asociado a una cornea más pequeña
HIPERMETROPÍA - Clasificación

Hipermetropía de curvatura:
•Menor curvatura de estructuras de cornea y cristalino.
•Aumento en el radio de curvatura -> Aumento de 1mm en radio de curvatura produce HMT DE
+6D (asociado de astigmatismo)
•Generalmente córnea mas aplanada, causas:
-Congénitas
-Resultado de traumatismo o enfermedad
HIPERMETROPÍA - Clasificación

Hipermetropía de índice:
•Disminución del índice de refracción del cristalino
•Se puede dar por ejemplo:
-HMT que se inicia post 40 años
-En diabéticos bajo tratamiento inicial
HIPERMETROPÍA - Clasificación

HMT TOTAL
Generalmente se evidencia con refracción c/cicloplejía

HMT MANIFIESTA
Hipermetropía que en condiciones normales no está HMT LATENTE
corregida y se detecta mediante la refracción subjetiva sin
ciclopléjicos.

Facultativa Hipermetropía que se

Absoluta encuentra compensada
Puede ser compensada por la
acomodación
HMT que no puede ser totalmente por la acomodación
compensada por la acomodación
HMT que puede ser medida a Tipo de hipermetropía que se
Necesaria la compensación por coloca en manifiesto utilizando
través de la refracción y se relaja
medio de lentes.
con el uso lentes positivas ciclopléjicos
HIPERMETROPÍA –Signos y síntomas

•Disminución de av pl
•Disminución de la av en visión próxima
•Cefaleas frontales
•Astenopía
•Fotofobia
•Espasmos acomodativos
•Estrabismo convergente
•Acercamiento excesivo de los objetos
HIPERMETROPÍA - Manejo clínico

LENTES CONVERGENTES
Klga. Ergónoma Andrea Lobos Cortés
HIPERMETROPÍA - Manejo clínico
 ASTIGMATISMO

•“Defecto de la superficie de un lente que hace converger desigualmente los rayos de luz,
deformando la imagen”
•Superficie astigmática que presenta un valor mínimo y valor máximo en meridianos
perpendiculares
•Conformado por dos líneas focales, perpendiculares entre sí y separados por una distancia que
dependerá de la potencia entre los dos meridianos (conoide de Sturm)
ASTIGMATISMO - Clasificación
Según magnitud

•Astigmatismo fisiológico -> hasta -0.75 D

•Astigmatismo bajo -> hasta 1,50 D
•Astigmatismo moderado -> entre 1,75D a 2,50 D
•Astigmatismo alto -> mayor a 2,50 D
ASTIGMATISMO - Clasificación

R Regularidad Irregular
E
G
U Diferencia entre los
Meridianos principales en
L ángulo recto
meridianos distinta a 90°

A
R
I
D No existen focos definidos.
A A 90° Patológico

D
 ASTIGMATISMO - Clasificación
Directo – “A favor de la regla”
• El meridiano horizontal tiene menos potencia que el vertical.
S • Eje de menor potencia entre 30° y 150°
E
G
Ú Inverso – “En contra de la regla”
• El meridiano vertical tiene menor potencia que el horizontal.
N • Eje de menor potencia entre 60 y 120°

E
J Oblicuo
E • Los meridianos principales están entre 30° - 60° y 120° - 150°
ASTIGMATISMO - Clasificación
Según error refractivo
Simple
Una de las líneas focales se
sitúa en la retina.
Otra de las líneas por
delante o por detrás de la
retina
Astigmatismo
Compuesto Mixto
Un meridiano principal se
Las líneas focales quedan
sitúa por delante de la
por delante o por detrás de
retina y el otro meridiano
la retina
por detrás.
En el astigmatismo directo
Estado refractivo es
el meridiano vertical es
totalmente miópico o
miope y el horizontal
hipermetrópico
hipermétrope
 ASTIGMATISMO - Clasificación

Fisiopatología – Según componente óptico

De curvatura
Corneal
•Mayor parte de las causas del astigmatismo.
•El astigmatismo congénito y hereditario asociado a alteraciones de topografía corneal (en ocasiones compensado por
el cristalino)
•Causas adquiridas:
1. Traumatismo, quemaduras químicas, heridas que generan queratitis, ulceras y cicatrices.
2. Tumores palpebrales, conjuntivales que comprimen la cornea o del limbo esclero corneal.
3. Queratocono u otras ectasias
4. Cirugías refractivas, queratoplastía, entre otras.
5. Lentes de contacto
ASTIGMATISMO - Clasificación

De índice
•Potencia varía por cambios del índice de refracción en los medios transparentes.
•Astigmatismo de tipo irregular
• Afecta principalmente al cristalino y en menor porcentaje al vítreo
•Baja repercusión clínica

De curvatura
• Presencia de una oblicuidad entre las superficies de refracción.
•Causa mas común: Luxación del cristalino y deformación retiniana
ASTIGMATISMO –Signos y síntomas
•Signo clínico principal -> Diferentes radios de curvatura corneal

•Síntomas astenópicos (por esfuerzo acomodativo)

-Fotofobia
-Lagrimeo
-Náuseas
-Cefaleas frontales.
•Visión borrosa (pl y pc)
•Posiciones compensadoras de la cabeza o tortícolis-> astigmatismo oblicuos
•Disminución de la hendidura palpebral o guiño de ojos (simular agujero estenopeico)
•Acercamiento de los objetos para aumentar la imagen retiniana
ASTIGMATISMO - Manejo clínico
GUIDELINES FOR REFRACTIVE CORRECTION IN INFANTS AND YOUNG CHILDREN

American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Amblyopia. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2007
“CORRELACIÓN ENTRE POTENCIAS ÓPTICAS Y AGUDEZA VISUAL DE OJOS DE PREESCOLARES DEL
PROGRAMA DE SALUD ESCOLAR CHILENO”

251 preescolares (502 ojos)

Atención realizada con cicloplejía
50,4% fueron hombres, edad promedio 4,8 años

Error refractivo más prevalente astigmatismo Prevalencia error

refractivo 10%
> 1,0D (estrabismo 0,45%)

Astigmatismo en contra de
la regla solo en 0.4%
La HMT y astigmatismo
hipermetrópico ( a veces se
AV < 0,6 en el 79,2% de los
manifiesta como mixto
ojos con astigmatismo
s/ciclo) principal VR en
menores chilenos
 CICLOPLEJÍA
•Parálisis del músculo ciliar (disminución inervación parasimpática) o de la acomodación
para medir la potencia refractiva en reposo.
•Se impide el enfoque del cristalino.
•Antes de la cicloplejía es conveniente realizar una retinoscopía (o refracción subjetiva) que
permita determinar la función acomodativa.
•Nos permite descubrir la HMT total
•Usar:
- Estrabismos convergentes
- Endoforias asociadas a molestias de astenopía
- Hipermetropías acomodativas
•El ciclopentolato es útil, pues produce en el paciente una cicloplejía muy similar a la
obtenida con atropina, pero en un menor tiempo.
 CICLOPLEJÍA

•El fármaco más frecuentemente usado es el ciclopentolato al 1%; aunque también está disponible el ciclopentolato
al 2%.
•La fuerza de acción del ciclopentolato dependerá del peso del niño, color del iris e historia de dilatación.
•En casos de iris altamente pigmentados puede llegar a requerir en forma adicional de tropicamida y/o hidrocloruro
de fenilefrina para lograr una adecuada dilatación.
•En casos raros, puede ser necesaria una solución tópica oftálmica de sulfato de atropina al 1% para lograr
•cicloplejía máxima.
• El uso de anestésico tópico antes del ciclopléjico reduce la escozor de las gotas
•Los efectos secundarios poco frecuentes a corto plazo de los agentes ciclopléjicos y dilatadores pueden incluir
reacciones de hipersensibilidad, fiebre, sequedad de boca, pulso rápido, náuseas, vómitos, rubor,
•somnolencia , entre otras.
 MIDRIASIS - CICLOPLEJÍA

Fármaco Máxima (min) Recuperación Máxima (min) Recuperación

Atropina 30 – 40 7 – 14 días 60 – 180 3 - 12

Ciclopentolato 30 – 60 3 – 24 hrs 30 – 60 / 25 – 70 3 a 24 hrs

(Cyclogyl)

Tropicamida 20 - 40 2 -6 hrs 20 – 55 / 30 2 a 6 hrs

(Mydriacyl)
CICLOPLEJÍA

Influencia de la pigmentación del iris en la midriasis

Efectos secundarios ciclopentolato inducida por ciclopentolato
PROCEDIMIENTO

Insumos
✓Colirio de Clorhidrato de Proparacaína 0,5% (Anestalcon®)
✓ Colirio de Ciclopentolato 1%, (Cyclogil®).
✓ Oftalmoscopio directo o linterna lápiz.
PROCEDIMIENTO

En caso de no
ser suficiente,
Post 15 min
evaluar tamaño instile una
pupilar y gota de
Post 5 min Anestalcon y
Instile cicloplejía.
luego
nuevamente ciclopentolato.
una gota de
Instile una gota ciclopentolato
de AO
ciclopentolato
Instilar en AO
AO una
gota de
Anestalcon
CICLOPLEJÍA

Respecto al ciclopentolato, indique alternativa correcta:

a. Es un ciclopléjico de efecto más intenso que la atropina.
b. Puede producir glaucoma agudo en pacientes con ángulo estrecho.
c. No es de primera elección en adultos y personas de la tercera edad.
d. Por su fácil oxidación, no debe usarse en ojos claros.
e. Su acción cidopléjica es más rápida que la de tropicamida
CICLOPLEJÍA

En cuanto a la refracción cidopléjica, señale alternativa correcta:

a. El ciclopentolato es de uso infrecuente en la refracción de los niños y jóvenes.
b. La atropina es un agente ciclopléjico y midriático de larga duración.
c. El ciclopentolato se usa más por sus propiedades midriáticas que ciclopléjicas.
d. Escopolamina y homatropina son útiles en refracción.
e. La tropicamida es siempre la mejor opción porque produce buena midriasis y
mejor cicloplejía sin posibilidad de reacciones adversas.
 ACTIVIDAD EVALUATIVA

•Elabora un mapa conceptual acerca de la atención

optométrica enfocada en el niño, abarca su evaluación
completa.
•Contempla al menos dos patologías con sus características
claves, signos y síntomas , tratamiento
Dudas: