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 HIS Servies Request Form
Employee General Information ‫المعلومات العامة للموظف‬
Employee ID : :‫ الرقم الوظيف‬Requestor Name: :‫اسم مقدم الطلب‬

‫إداري‬ ‫طبيب‬ ‫فن‬ ‫تمريض‬ ‫متدرب‬ :‫الفئة‬

Administrative Doctor Technical nurse trainee
Category
Department Name: :‫اسم االدارة‬
Section Name: :‫اسم القسم‬
Requestor's M-Phone: :‫رقم الجوال‬
Required Privileges: :‫الصالحيات المطلوبة‬

Position/Degree: :‫ الدرجة‬/‫المسىم‬
TRAK CARE

Contract Type: (Please select one of the following) ) ‫نوع التعاقد ( الرجاء اختيار واحدة من الخيارات التالية‬
‫دائم‬ ‫لوكم‬ ‫جزئ‬
Permanent Locum Part Time

2024/
Contract End Date: -------- / ------ :‫تاري خ نهاية التعاقد‬
-------- Joining Date: -------------------- :‫تاري خ االلتحاق بالع مل‬
.‫الطب‬
‫ي‬ ‫ـول عىل التدريب الالزم الستخدام النظام‬
‫أقر أنا صاحب الطلب بحص ي‬
I, recognized thet I had received the necessary training to use the medical system.

.‫أقر أنا صاحب الطلب باالطالع والتوقيع عىل وثيقة استخدام الخدمات التقنية ورسية البيانات‬
I, consent that I had seen and signed the document using the technical services and confidentiality
of the data.
Form Completion Date: :‫ تاريـ ــخ االنتهاء من تعبئة النموذج‬Signature of Requestor: :‫توقيع مقدم الطلب‬

‫ر‬
:‫المبارس بحصول الموظف عىل التدريب الالزم والموافقة عىل منحه الصالحيات الموضحة أعاله‬ ‫إقرار المدير‬
Direct Manager's acknowledgment that the employee has received the necessary training and his approval
of granting the employee the responsibility described above
:)Signature( ‫التوقيع‬ :)Date( ‫التاري خ‬ :)Name( ‫االسم‬

‫ التنفيذية المشاركة لمقدم الطلب‬/ ‫موافقة اإلدارة التنفيذية‬

Approval of the Executive/Associate Executive of the applicant
:)Signature( ‫التوقيع‬ :)Date( ‫التاري خ‬ :)Name( ‫االسم‬

Approval of the Director/ HOD of the HIS :‫رئيس قسم األنظمة الطبية‬/‫إفادة مدير إدارة‬
‫رفض‬ ‫موافقة‬
:‫التوقيع‬ :‫التاري خ‬ :‫االسم‬

Note: :‫مالحظات‬

Request Status: ‫لم يتم التنفيذ‬ ‫تم التنفيذ‬ :‫حالة الطلب‬

:‫التوقيع‬ :‫التاري خ‬ :‫االسم‬