SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA NA SAE I

MÉTODOS PROPEDÊUTICOS DO
EXAME FÍSICO E SINAIS VITAIS

Prof. Dr. Daniel Granadeiro

Deverá ser realizado após a anamnese;
Deverá ser céfalo-caudal ou céfalo-podal ou céfalo-
podálico;
Deverá complementar o raciocínio crítico do
enfermeiro;
Cuidado com o ambiente do exame;
Preserve a intimidade do cliente;
Seja ético e respeite o método clínico;
Preserve regiões onde o cliente esteja queixando-se de
dores;
O referencial anatômico é fundamental;
As mãos do examinador devem estar aquecidas e as
unhas, curtas;
Em órgãos pares (ouvidos, olhos, rins e outros) deve-se
iniciar o exame pelo lado não afetado;
Monitorar a expressão facial do paciente em relação a
manifestação de desconforto ou dor;
Evitar comentários e expressões acerca dos problemas
encontrados;
Evitar interrupções e/ou interferências.
 INSTRUMENTOS E APARELHOS USADOS
PARA A EXECUÇÃO DO EXAME FÍSICO

Estetoscópio;
Esfigmomanômetro;
Fita métrica;
Termômetro;
Balança antropométrica;
Espátula;
Agulhas;
Bolas de algodão secas e com álcool;
Garrote;
Lanterna;
Relógio;
Otoscópio;
Martelo de reflexos.
INSPEÇÃO
PALPAÇÃO
PERCUSSÃO
AUSCULTA

A habilidade necessária a realização de cada

técnica depende do desenvolvimento da
coordenação psicomotora do enfermeiro.
INSPEÇÃO

É o ato de inspecionar e observar, usando o

sentido da visão na avaliação do aspecto, cor, forma
tamanho e movimento das diversas áreas corporais.

No primeiro contato com o paciente faz-se uma

inspeção geral em o que o enfermeiro observa o estado
aparente de saúde, nível de consciência, estado
nutricional e de hidratação, estatura, postura,
atividade motora, cor da pele, higiene pessoal, humor
e tipo de fala.
 INSPEÇÃO
Ela pode ser:
Estática – quando for realizada com o paciente em
repouso.
Dinâmica – quando o objetivo do observador for o de
examinar os movimentos corporais do cliente e as
alterações decorrentes dos mesmos.
A inspeção se utiliza, além do sentido da visão, do
sentido do olfato. A identificação de um hálito cetônico,
por exemplo, se dá a partir da inspeção.
Cada tipo de inspeção, deverá ser utilizada pelo
enfermeiro, a fim de determinar alterações na superfície
da pele, ou na sua topografia, considerando a
especificidade de cada uma das técnicas.
LOCALIZADA, LOCALIZADA,
FRONTAL E FRONTAL E
DESARMADA ARMADA
PANORAMICA TANGENCIAL
 PALPAÇÃO

É a utilização do sentido do tato com o objetivo

de explorar a superfície corporal (palpação
superficial), e da pressão com o objetivo de explorar os
órgãos internos (palpação profunda).
A palpação permite a percepção de: alteração
da textura, tamanho, forma, consistência, sensibilidade
(tátil, térmica, dolorosa), elasticidade, temperatura,
posição e característica de cada órgão, resistência
muscular, presença de massas e outros.
 A TÉCNICA DE PALPAÇÃO

Com a mão espalmada – utilizando-se toda a palma de uma ou

de ambas das mãos.
Com a mão em garra – pesquisar nódulos na região cervical.
Com os dedos - usando-se apenas as polpas digitais e a parte
ventral dos dedos.
Em pinça – formada pelo polegar e o indicador.
Digitopressão – consiste em comprimir uma área com a polpa
do polegar ou indicador.
Palpação Bimanual Combinada – utilizado no toque
ginecológico combinado com a palpação da região suprapúbica.
Fricção com algodão – pesquisa-se a sensibilidade do cliente.
MÃOS ESPALMADAS MÃOS EM GARRA

DIGITOPRESSÃO
 EM PINÇA
BIMANUAL COMBINADA

UNIMANUAL MÃOS SUPERPOSTAS

 PERCUSSÃO
Consiste na realização de golpes em determinadas
áreas do organismo que permitem avaliar a tonalidade, a
intensidade, a vibração e o timbre dos sons gerados, para
detectar a presença de ar, líquidos ou fibroses e
determinar o tamanho de órgãos.

Os tipos de percussão são as seguintes:

Percussão direta;
• Percussão dígito-digital;
• Punho-percussão;
• Percussão com a borda da mão;
• Percussão piparote.
 TIPOS DE PERCUSSÃO
• Percussão direta – golpeia-se diretamente com as pontas dos
dedos a região a ser examinada. Os dedos devem estar fletidos,
imitando um martelo. Os movimentos de golpeamento são feitos
pela articulação do punho e devem ser secos e rápidos.
• Percussão dígito-digital – golpeia-se com a ponta do dedo
médio a superfície do dedo médio ou indicador da outra mão que
esta sobre a região a ser examinada.
• Punho percussão – com a mão fechada, golpeia-se a região em
estudo;
• Percussão com a borda da mão – os dedos ficam estendidos e
unidos, golpeando-se a região desejada.
• Percussão Piparote – Com umas das mãos, o examinador
golpeia o abdome com piparote, enquanto a outra mão, espalmada
contralateral, capta as ondas líquidas que se chocam com a parede
abdominal.
 PERCUSSÃO

PIPAROTE DÍGITO-DIGITAL

DIGITAL CUTELO/BORDA DA MÃO PUNHO-PERCUSSÃO

Tipos de sons obtidos à percussão:
 Som maciço: É o que se obtém ao percutir regiões
desprovidas de ar como: Coração. Apresenta a sensação
de dureza ou resistência.
 Som submaciço: Constitui uma variação do som
maciço; a presença de ar em quantidade restrita lhe dá
característica peculiar (Fígado e Baço).
 Som Timpânico: É o som produzido pela percussão de
cavidades fechadas que contém ar, como o estômago.
 Som claro pulmonar/Ressonante: É o que se obtém
quando se golpeia o tórax normal. Depende da presença
de ar dentro de alvéolos e demais estruturas pulmonares.
 AUSCULTA

Consiste na aplicação do sentido da audição para

ouvir sons ou ruídos produzidos pelos órgãos. Esses sons
são decorrentes da vibração das estruturas entre sua
origem e a superfície corporal.

A vibração sonora pode ser captada diretamente pelo

ouvido do examinador (ausculta direta) ou ausculta
indireta com auxílio do estetoscópio ou pinard.

Utiliza-se essa técnica no exame de vários órgãos,

como pulmões, coração, artérias e intestino.
 Escolha um estetoscópio com duas extremidades
(Diafragma e uma campânula)

COM DIAFRAGMA COM CAMPÂNULA

DEVEMOS EXERCER PRESSÃO DEVEMOS EXERCER MAIOR

MODERADA SOBRE A PELE PRESSÃO SOBRE A PELE

Sons agudos altos: Respiração, Sons graves e baixos: Sons

Intestino e Sons Cardíacos normais. Cardíacos extras ou sopros.
 POSIÇÕES PARA EXAME

O paciente pode assumir várias posições

durante o exame físico; e sua escolha pelo enfermeiro
dependerá da área a ser examinada.
 Posição ereta: paciente em pé, mantendo a coluna
alinhada e os pés ligeiramente afastados.

Indicação: Posição usada para exames neurológicos e certas

anormalidades ortopédicas.
 Posição Sentada: paciente sentado com o tórax
elevado.

Indicação: Avaliação da cabeça e do pescoço, dorso, região posterior do

tórax, mamas, axilas, verificação dos sinais vitais e avaliação dos membros
superiores.
 Posição Supina ou Dorsal: paciente deitado em
decúbito dorsal, braços estendidos ao longo do corpo e
pernas estendidas ou ligeiramente flexionadas.

Indicação: Avaliação da cabeça e do pescoço, região anterior do tórax,

mamas, axilas, abdome, membros superiores e inferiores e pulsos.
 Posição Prona ou Ventral: paciente deitado em
decúbito ventral com a cabeça virada para um dos lados,
braços abduzidos para cima com os cotovelos fletidos e
pernas estendidas.

Indicação: Avaliação das articulações do quadril e da região posterior.

Indicada também para alguns casos de doença respiratória aguda (SARA)
 Posição de Sims: paciente em decúbito lateral
esquerdo, com os braços posicionados de maneira
confortável para o paciente, perna direita ligeiramente
mais fletida que a esquerda e apoiada sobre a cama.

Indicação: Para procedimentos como lavagem intestinal ou enteroclisma,

exames de reto e ânus e clister.
 Posição de Litotomia: paciente em decúbito
dorsal, com as pernas afastadas, joelhos fletidos e pés
apoiados sobre perneiras acochoadas.

Indicação: Posição para parto, toque e curetagem. Também utilizada para

cirurgia reto.
 Posição Ginecológica: paciente em decúbito
dorsal, com as pernas afastadas, joelhos fletidos e pés
apoiados sobre a cama ou perneiras.

Indicação: Avaliação do trato genital feminino e para alguns

procedimentos, como sondagem vesical feminina.
 Posição Genupeitoral: paciente ajoelhado,
mantendo os joelhos afastados, com o peito apoiado
sobre a cama e a cabeça lateralizada sobre os braços.

Indicação: Posição utilizada para observação das regiões genital e retal e

também muito citada em algumas literaturas como auxílio para involução
uterina no pós-parto normal
 Posição Trendelenburg: paciente em decúbito
dorsal, em plano inclinado, de forma a manter a cabeça
mais baixa em relação ao corpo.

Indicação: Posição utilizada em situações de hipotensão, algumas cirugias

da região pélvica ou em indivíduos portadores de patologias vasculares.
 Posição Trendelenburg Reversa: paciente em
decúbito dorsal, em plano inclinado, de forma a manter
a cabeça mais alta em relação ao corpo.

Indicação: Tratamento de embolia venosa, melhorar o fluxo de sangue

para as regiões cerebrais, evitar a aspiração pulmonar devido a vômitos.
 Posição Fowler: paciente em decúbito dorsal,
com o tronco elevado em ângulo de 45º. Alguns
pacientes mantêm decúbito de 30º, sendo esta posição
denominada de semi-fowler.

Indicação: Posicionamento utilizado para exame da cabeça e pescoço, bem

como para pacientes que apresentam desconforto ventilatório.
 Posição de Opistótono: Posição do corpo em que a cabeça, o
pescoço e a coluna vertebral formam um arco côncavo para trás,
apoiando-se na cabeça e nos calcanhares. Resulta da contração
sustentada dos músculos posteriores do pescoço e do tronco, por
ex. em doentes com tétano, meningite severa.
O biotipo também denominado tipo constitucional, é
o conjunto de características morfológicas
apresentadas pelo indivíduo.
Ectomorfo – Características básicas:

- Magro, longilíneo;
- Altura maior do que o peso, leves;
- Baixo percentual de gordura;
- Dificuldades em ganhar massa;
- Aparência frágil;
- Pele fina;
- Postura curvada;
- Peito plano;
- Escápulas aladas;
- Ombros estreitos e levemente caídos;
- Ossos leves;
- Articulações pequenas;
- Braços, pernas, dedos e pescoço longos;
- Cintura alta (tórax pequeno);
- Cabeça estreita;
- Cabelos são finos e crescem rápido.
Mesomorfo – Características básicas:

- Corpo atlético, forma retangular

- Peso e altura equivalentes
- Boa relação massa/altura
- Boa massa muscular
- Boa postura
- Ganham músculos facilmente
- Pele espessa
- Acumulam mais gordura do que ectomorfos
- Ombros largos
- Cumprimento médio de braços e pernas
- Boa estrutura óssea
- Cintura baixa (tórax grande)
- Ossos e músculos da face proeminentes
- Cabeça em forma cúbica
- Cabelos grossos
Endomorfo – Características básicas:

- Alto percentual de gordura;

- Peso maior do que altura, pesados;
- Acumulam gordura facilmente, principalmente na região da
barriga;
- Corpo de aparência redonda;
- Dificuldade em perder peso;
- Baixa definição muscular;
- Musculatura relativamente desenvolvida, escondida pela
gordura;
- Braços e pernas curtos;
- Mãos e pés pequenos em comparação ao corpo;
- Pele macia;
- Cabelo fino;
- Cabeça em forma esférica;
- Rosto largo.
VERIFICAÇÃO DOS SINAIS VITAIS
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
 São sinais das funções orgânicas básicas, sinais
clínicos de vida, que refletem o equilíbrio ou o
desequilíbrio resultante das interações entre os sistemas do
organismo e uma determinada doença.
Os cinco sinais vitais, monitorados rotineiramente
são:

Pulso.
Temperatura.
Respiração.
Pressão sanguínea.
Dor
Na admissão numa instituição de saúde;
Após a internação deve seguir o protocolo da instituição;
Antes e após do procedimento cirúrgico;
Antes e após procedimentos de diagnósticos invasivos
(cateterismo cardíaco);
Antes da administração de medicações que podem
alterar as funções vitais;
Na alta.
Certificar-se de que o equipamento é o adequado e está em
perfeito funcionamento e calibrado;
Realizar uma abordagem organizada e sistemática para a
verificação dos SSVV;
Confirmar e comunicar as alterações significativas encontradas;
Manter o ambiente tranquilo e o paciente em silêncio para
aferição dos SSVV;
Higienizar as mãos conforme técnica padronizada antes e após
avaliar o paciente;
Lavar as bandejas antes e após sua utilização com água e
sabão colocando-as nos seus devidos lugares;
Deixar o posto de enfermagem limpo e organizado;
Separar folha própria para registro de sinais vitais;
Organizar o material necessário em uma bandeja e levar ao
leito do paciente.
Temperatura Corporal
 A temperatura corporal está intimamente
relacionada à atividade metabólica, que é um processo
de liberação de energia através das reações químicas
ocorridas nas células. Em condições normais, o corpo
está o tempo todo produzindo (metabolismo e
vasoconstrição, por exemplo) e dissipando calor
(vasodilatação, sudorese e respiração, por exemplo) de
forma controlada e, dessa maneira, mantém a
temperatura corporal estável.
 O hipotálamo é o centro nervoso de termorregulação
corporal. Para troca de calor com o meio, o ser humano
utiliza os seguintes mecanismos:

1. Erradiação: troca de calor através da radiação de ondas

emitidas do corpo para uma superfície mais fria, sem
que haja contato.
2. Condução: transferência de calor quando a pele está em
contato com uma superfície mais fria.
3. Convecção: troca de calor com ar circulante.
4. Evaporação: perda de calor através do processo de
evaporação do suor na pele.
Diminuição da Temperatura – sono, repouso,
emoções entre outros.

Aumento da temperatura – os exercícios físicos

(pelo trabalho muscular), emoções (estresse e
ansiedade) e outros.
 Fator hormonal – durante o ciclo menstrual
Banhos muito quentes ou frios
Fator alimentar – ingestão de alimentos e bebidas
muito quentes ou frias.
A alteração patológica da temperatura corporal mais
frequente caracteriza-se por sua elevação (febre) e está ligada
aos processos infecciosos e/ou inflamatórios.
A febre é uma síndrome cuja a principal manifestação
clínica é a hipertemia.
FEBRE CONSTANTE – hipertermia diária, com variações até de
1ºC, sem períodos de afebril.
Ex. septicemias, infecções.

FEBRE RECORRENTE ou ONDULANTE – caracteriza-se por

períodos em que não está caracterizada a febre (afebril) que pode se
prolongar por dias ou semanas intercalados por períodos de febre.
Ex. Doença de Hodgkin.

FEBRE INTERMITENTE – é aquela que a hipertermia é

interrompida diariamente por um período sem febre (afebril).
Ex. Malária, Tuberculose, Linfomas.

FEBRE REMITENTE – hipertermia diária, com variações de mais

de 1°C com febre contínua, podendo haver períodos sem febre
(afebril).
Ex. Tuberculose
Normotermia: temperatura corporal normal;

Afebril: ausência da elevação da temperatura;

Febrícula: quanto a temperatura corporal se encontra

entre 37,3ºC e 37,7ºC;

Hipertermia: quando a temperatura corporal se

encontra acima do valor normal, entre 37,8ºC e 40,0ºC;

Hiperpirexia: acima de 41ºC;

Hipotermia: temperatura corporal abaixo de 36ºC.

Termômetro Termômetro
mercúrio digital
Temperatura axilar – pode ser verificada sob o braço usando
um termômetro de mercúrio ou digital. As temperaturas
medidas dessa forma tendem a ser 0,3 a 0,60 C mais baixas do
que as que forem mensuradas por via oral ou retal.
Temperatura oral – é mensurada pela boca usando o
termômetro vidro ou os de modelo moderno com sensor
eletrônico.
Temperatura retal – o termômetro retal é de uso individual e
possui bulbo arredondado e proeminete.
Temperatura central – a temperatura nos tecidos profundos
do corpo permanece quase constante dia após dia, com variação
de mais ou menos 0,60 C, exceto quando o indivíduo contrai
alguma doença febril. A medição pode ser feita por meio do
conduto auditivo, utilizando-se um termômetro com sensor
infravermelho.
 Temperatura Oral – crianças, idosos, clientes graves,
inconscientes, com distúrbios mentais, portadores de
lesões orofaríngeas e, transitoriamente, após o ato de
fumar e ingestão de alimentos quentes ou frios.

Temperatura Retal – intervenções cirúrgicas do reto

e períneo, e/ou processos inflamatórios locais.

Temperatura Axilar – estados inflamatórios.

É preciso ressaltar que a temperatura retal é considerada a mais
fidedigna.
• Higienizar as mãos antes e após o procedimento;
• Selecionar a via e os aparatos corretos;
• Avaliar fatores que possam interferir na determinação da T
(ambiente, atividade prévia do paciente, ...);
• Explicar o procedimento ao paciente;
• Posicionar o paciente em posição confortável e adequada;
• Limpar o termômetro com álcool (haste para bulbo) antes e após a
realização do procedimento;
• Comparar o valor obtido com a temperatura basal e com a
variação de T apresentada pelo paciente;
• Registrar corretamente o procedimento.
Pulso
É o resultado da impulsão do sangue do ventrículo
esquerdo para a aorta provocando oscilações ritmadas
em toda a extensão da parede arterial. Está relacionado
a ejeção do débito cardíaco.

Além da frequência, é importante observar o ritmo e

força que o sangue exerce ao passar pela artéria;
Amplitude;
Fatores que podem provocar alterações transitórias na
frequência cardíaca: emoções, exercícios físicos e
alimentação.
 DC =frequência cardíaca x volume sistólico

 PA = DÉBITO CARDÍACO x RESISTÊNCIA

 Lactentes – 120 a 160 bpm
Crianças – 90 a 140
Pré-escolar – 80 a 110
Idade Escolar – 75 a 100
Adolescentes – 60 a 90
Mulher média de – 65 a 100 bpm
Homem média de – 60 a 100 bpm

Fonte: SBC.
 O pulso temporal na cabeça na região temporal.
O pulso carotídeo palpado lateralmente no pescoço.
O pulso apical deve ser verificado no ápice do coração à altura do quinto espaço
intercostal.
O pulso braquial é palpável na parte anterior do cotovelo, na fossa antecubital, ele
divide-se em radial e ulnar.
O pulso radial pode ser percebida na região lateral da superfície flexora do punho e o
pulso ulnar ou cubital na região medial do punho.
O pulso umeral é fácil de localizar na parte interna do braço, a meia distância entre o
ombro e o cotovelo.
O pulso femoral palpa-se ao nível da arcada crural, na região inguinal.
O pulso pedioso palpa-se na superfície do pé.
O pulso poplíteo fica na região posterior do joelho.
Bradicardia – frequência cardíaca abaixo da normal;
Taquicardia – frequência cardíaca acima do normal;
Taquisfigmia – pulso fino e taquicárdico;
Bradisfgmia – pulso fino e bradicárdico.
Dicrótico – impressão de 2 batimentos

Em crianças pequenas e lactentes o pulso apical é a

melhor opção em função dos pulsos periféricos serem
profundos e difíceis para uma palpação precisa.
 Procedimento:
 Lavar as mãos;
 Orientar o paciente quanto ao procedimento;
 Colocar o paciente em posição confortável, sentado
ou deitado, porém sempre com o braço apoiado;
 Realizar o procedimento de acordo com a técnica;
Contar durante 1 minuto inteiro;
 Observar: Parede arterial, frequência, ritmo,
amplitude/magnitude, tensão/dureza;
 Lavar as mãos;
 Anotar no prontuário.
Respiração
 O sistema respiratório é o responsável pela troca de
oxigênio e gás carbônico entre a atmosfera e o sangue circulante. A
respiração consiste no ato de inspirar e expirar, promovendo a
troca de gases entre o organismo e o ambiente. A respiração
envolve a:

Ventilação – movimento dos gases para dentro e fora dos

pulmões.

Difusão – movimento do oxigênio e dióxido de carbono entre os

alvéolos e as hemácias.

Perfusão – distribuição das hemácias para os capilares

sanguíneos e a partir deles.
 Intervalos regulares entre a inspiração e expiração;
Movimento torácico simétrico;
Ausência de esforço e ruído.
A frequência respiratória varia em função da idade, sua
variação usual declina ao longo da vida, conforme informações
abaixo:
IDADE FREQUÊNCIA
Recém-Nascido 30 – 60 irpm
Lactente 30 – 50 irpm
Pré-Escolares 25 – 32 irpm
Criança 20 – 30 irpm
Adolescente 16 – 19 irpm
Adulto 12 – 20 irpm
Eupnéia – respiração normal.
Bradpnéia – frequência respiratória abaixo do normal;
Taquipnéia – frequência respiratória acima do normal
Dispnéia – dificuldade respiratória;
Ortopnéia – é a dificuldade respiratória quando a pessoa está
deitada, fazendo com que a pessoa tenha que dormir elevada na
cama (usando vários travesseiros para dormir) ou sentada em uma
cadeira. Facilidade para respirar na posição ortostática (em pé).
Apnéia – parada respiratória;
Treptopnéia – É a sensação de dispnéia, que surge ou piora em
uma posição lateral, e desaparece ou melhora com o decúbito
lateral oposto. É uma queixa não específica, que pode surgir em
qualquer doença, onde um pulmão trabalha mais intensamente do
que o outro;
Platipnéia – significa dificuldade em respirar na posição
ortostática (em pé, ereto), melhora deitado.
Respiração de Cheyne-Stokes;
Respiração de Biot;
Respiração de Kussmaul;
Respiração Suspirosa.

O controle da freqüência respiratória

normalmente é realizada em seguida ao controle
do pulso, para evitar que o paciente perceba e
exerça controle voluntário.
 Respiração de Biot: Freqüência respiratória lenta por 2 a 3 incursões
respiratórias, seguida por um período irregular de apnéia. Ex. de causas:
Meningite, neoplasias ou até por lesão do SNC.

Respiração de Kussmaul: É caracterizada por respirações rápidas e

profundas. Lembra a respiração de um peixe fora d'água. são anormalmente
profundas, regulares e  em freqüência. Ex. de causas: Cetoacidose diabética,
insuficiência renal com uremia.
 Respiração Suspirosa: apresenta-se da seguinte forma: movimentos
respiratórios interrompidos por suspiros com muita freqüência. Ex. de causas:
Neurose de ansiedade.

Respiração de Cheyne-Stokes - é caracterizada pelo modo cíclico como

se apresenta. O cliente apresenta incursões respiratórias que atingem uma
amplitude máxima que vão diminuindo gradativamente, podendo chegar a
apnéia e recomeça o processo.
Há um  Em profundidade e freqüência, depois  em profundidade e
freqüência + Apnéia de 20 seg. (cicla por 30 - 40 seg antes de apresentar
apnéia) E assim sucessivamente. Ex. de causas: lnsuficiência cardíaca grave,
AVC, Intoxicação por morfina. PA intracraniana, meningite, doença renal,
drogas.
 Procedimento:
• Relógio com ponteiro de segundos;
• Material para registro;
• Higienizar as mãos antes e após o procedimento;
• Confirmar o nome e o leito do paciente;
• Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
• Manter o paciente em posição confortável, de preferência sentado ou com a
cabeceira da cama elevada;
• Manter a privacidade do paciente, se necessário remover a roupa na altura
do tórax;
• Colocar o braço do paciente em uma posição relaxada, sem que isso
bloqueie a visualização do tórax, ou colocar a mão diretamente sobre o
abdome do paciente;
• Observar o ciclo respiratório completo (inspiração e expiração) e iniciar a
contagem da frequência por 60 segundos.
• Registrar valores da FR, características da respiração e posição do
paciente.
Pressão Arterial
 A pressão arterial é a tensão exercida pelo sangue contra a
parede do vaso sanguíneo. A PA depende do débito cardíaco (DC)
= volume de sangue bombeado em 1 minuto (geralmente 5l/min)
e do grau de resistência vascular periférica (RVP) = resistência
dos vasos
A pressão sistólica é a pressão máxima exercida sobre a
artéria durante a contração do ventrículo esquerdo, ou sístole.
A pressão diastólica é a retração elástica, ou pressão de
repouso, que o sangue exerce entre cada contração.
A pressão arterial pode varia em função de múltiplos
fatores, como: Idade, Sexo, Raça, Ritmo circadiano, Peso,
Exercício, Emoções, Estresse, entre outros.
 A verificação da pressão arterial engloba a pressão máxima
ou sistólica e pressão mínima ou diastólica e é expressa em
milímetro de mercúrio (mmHg). A representação da mesma, como
por exemplo, é expressa da seguinte forma: 120X80 mmHg.

A verificação da pressão arterial é realizada utilizando-se

um estetoscópio e um esfignomanômetro.

Quando a pressão arterial se encontra normal dizemos que

está normotensa. Sua alteração designa-se:

Hipertensão Arterial – pressão arterial acima do normal

Hipotensão Arterial – pressão arterial abaixo do normal

 Classificação e Diagnóstica: adultos (maiores de 18 anos)

CLASSIFICAÇÃO PAS (mmHg) PAD (mmHg)

PA Ótima <120 <80
PA Normal 121-129 80-84
Pré-hipertensão 130-139 85-89
Hipertensão estágio 1 140-159 90-99
Hipertensão estágio 2 160-179 100-109
Hipertensão estágio 3 > 180 > 110

Classificação conforme 8ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2020.

 Recomendação Manguito
O manguito consiste em uma bolsa de borracha inflável em
uma capa de tecido.
A largura da bolsa de borracha deve ser 40% da
circunferência do membro usado. O comprimento do bolsa deve ser
igual a 80% dessa circunferência.

Recomendações conforme 8ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2020.

 Recomendações e orientações:
1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso de
3 a 5 minutos em ambiente calmo;
2. Deve ser instruído a não conversar durante a medição;
3. Certificar-se de que o paciente NÃO:
- Está com a bexiga cheia;
- Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos;
- Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos;
- Fumou nos 30 minutos anteriores.
4. Posicionamento:
- O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés
apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado;
- O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da
mão voltada para cima e as roupas não devem garrotear o membro.
5. Evite colocar o manguito sobre o braço que tiver punção venosa,
fístula arteriovenosa, mastectomia, plegia e cateterismo;
5. Determinar a circunferência do braço;
6. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço;
7. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa
cubital;
8. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a
artéria braquial;
9. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial;
10. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula
ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva;
11. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível
estimado da PAS obtido pela palpação;
12. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por
segundo);
13. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de
Korotkoff) e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação;
14. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de
Korotkoff);
15. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para
confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação
rápida e completa;
16. Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de
um minuto. Medições adicionais deverão ser realizadas se as duas
primeiras forem muito diferentes. Caso julgue adequado, considere
a média das medidas;
17. Informar o valor de PA obtido para o paciente;
18. Higienizar as mãos;
19. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em
que a PA foi medida.

Materiais utilizados: Esfigmomanômetro calibrado/manguito;

Estetoscópio; Papel (formulário próprio para registro);
Caneta.
 PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA (PAM)

A mensuração da PAM é uma prática rotineira e

essencial na assistência ao paciente crítico. A PAM monitora a
perfusão dos tecidos e seu valor normal flutua entre 70 a 100
mmHg.

Na ausência de sistemas de monitorização que realizem

a sua mensuração, utiliza-se a fórmula:

PAM: [Ps + (Pd x 2)]

3
Esfigmomanômetro
aneróide
Esfigmomanômetro
de mercúrio
DOR
 A Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde
Pública e a Sociedade Americana de Dor descrevem a dor como
o quinto sinal vital que deve sempre ser registrado ao mesmo
tempo e no mesmo ambiente clínico em que também são
avaliados os outros sinais vitais (SOUZA, 2003).

A dor pode ser definida como uma experiência subjetiva

que pode estar associada a dano real ou potencial nos tecidos,
podendo ser descrita tanto em termos desses danos quanto por
ambas as características. Independente da aceitação dessa
definição, a dor é considerada como uma experiência
genuinamente subjetiva e pessoal. A percepção de dor é
caracterizada como uma experiência multidimensional,
diversificando-se na qualidade e na intensidade sensorial, sendo
afetada por variáveis afetivo-motivacionais (SOUZA, 2003).
POR QUE MENSURAR A DOR?

Por ser uma experiência subjetiva, a dor não pode ser

objetivamente determinada por instrumentos físicos que, usualmente,
mensuram o peso corporal, a temperatura, a altura, a pressão sanguínea
e o pulso. Em outras palavras, não existe um instrumento padrão que
permita a um observador externo, objetivamente, mensurar essa
experiência interna, complexa e pessoal.

A despeito dessas dificuldades intrínsecas, por que mensurar a

dor? A mensuração da dor é extremamente importante no ambiente
clínico, pois torna-se impossível manipular um problema dessa
natureza sem ter uma medida sobre a qual basear o tratamento ou a
conduta terapêutica. Sem tal medida, torna-se difícil determinar se um
tratamento é necessário, se o prescrito é eficaz ou mesmo quando deve
ser interrompido.
MENSURAÇÃO DA DOR

Vários métodos têm sido utilizados para mensurar a

percepção/sensação de dor. Alguns métodos consideram a dor como
uma qualidade simples, única e unidimensional que varia apenas em
intensidade, mas outros a consideram como uma experiência
multidimensional composta também por fatores afetivo-emocionais.

Para a avaliação da dor, são utilizados instrumentos

específicos, definidos pelo enfermeiro de acordo sua avaliação,
levando-se em consideração a condição clínica do paciente, faixa
etária e nível de consciência. A escala definida deve ser prescrita na
SAE, com possibilidade de alteração de acordo com mudança no
quadro clínico do paciente.
AVALIAÇÃO E ESCALA DA DOR
• UNIDIMENSIONAIS

- Escala verbal numérica (EVN)

- Escala numérica visual – (ENV)
- Escala visual analógica – (EVA)
- Escala de categoria de palavras
- Escala Comportamental de Dor (BPS)

• MULTIDIMENSIONAIS

- Breve Inventário de Dor

- Inventario de McGill

• ESPECÍFICOS

- Questionário de Dor Neuropática 4 - DN4

- Avaliação de Sinais e Sintomas de Dor Neuropática - LANSS
- Inventário de Dor Neuropática - NPSI
 Estão relacionadas ao peso e altura do cliente.
Geralmente são verificados no ato de internação do
cliente e subsequentemente, quando o cliente estiver
internado pela manhã sendo que o mesmo deverá estar
em jejum.
Peso: utilize uma balança padronizada ou eletrônica.

Estatura: use a régua antropométrica da balança.

Circunferência abdominal: fita métrica ao redor redor

da cintura.
 O índice de massa corporal (IMC) é um marcador de peso
saudável, ideal para altura e um indicador de obesidade ou
desnutrição.
 Circunferência Abdominal
Gordura abdominal em excesso é um fator de
risco importante e independente para doenças, mais
importante para doenças, mais importante até do que o
IMC.
Uma circunferência abdominal de 88,9 cm ou
mais em mulheres e de 101,6 cm ou mais em homens
aumenta o risco de diabetes tipo 2, dislipidemia,
hipertensão e doença cardiovascular em pessoas com
IMC entre 25 e 35 kg/m².
Referencial Bibliográfico:
1. JARVIS, C. Guia de exame físico para enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.

2. NETTINA, S. M; Brunner – Prática de Enfermagem. 8º edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

2010.

3. POTTER, P.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem. 7º edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

4. SILVA, L.D; PEREIRA, S.R.M; MESQUITA, A.M.F. Procedimentos de Enfermagem – Semiotécnica

para o Cuidado. 1ª edição. Rio de Janeiro: MEDSI, 2004.

5. SMELTZER, S.C; BARE, B.G. Brunner & Suddarth – Tratado de Enfermagem Médico--Cirúrgica.
11º edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.

6. SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO. 8ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial.

Rev. Bras. Hipertens. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Volume 107, Nº 3, Suplemento 3,
Setembro 2020.

7. SOUSA, F. A. E. F. Dor: o quinto sinal vital. Rev. Latino-Am. Enfermagem 10 (3); Jun, 2002.

8. VIANA, D.L; PETENUSSO. Manual para realização do Exame Físico. 2º edição. São Paulo: Yendis,
2011.