November 2023 1. Apa sumber air utama yang digunakan oleh Fasyankes ? (Sumber air yang paling banyak atau sering digunakan untuk kegiatan higiene dan sat OaAir perpipaan O Mata air terlindungi od ir permukaan sungai/danau/kanal) Osumur bor/pompa O Penyediaan truk tangki (sung OTidak ada sumber air Osumur gali terlindungi OMata air tidal terlindungi Osumber lainnya O Penampungan air hujan Z © Sumur gali tidak terlindungi 2. Dimana lokasi sumber air utama yang digunakan oleh Fasyankes ? O Di dalam area Fasyankes O Di luar area Fasyankes dalam jarak kurang dari SOO meter O Di luar area Fasyankes pada jarak lebih dari S00 meter 3. Apakah air dari sumber utama saat ini tersedia cukup dan memadai untuk seluruh aktivitas di Fasyankes Oya OTidak 4, Apakah air minum di Fasyankes memenuhi standar sisa klorin atau tidak ada E. coli ? (Air minum adalah air siap minum, standar sisa klorin air dari sumber perpipaan pada kondisi normal adalah 0,2 s.d. 0,5 mg/l atau E. Coli 0 per 100 ml) OvNa, air minum memenuhi standar O Tidak, air minum belum memenuhi stander Oair minum tidak diuji5. Berapa jumiah toilet yang dapat digunakan (tersedia, berfungsi, privasi) di Fasyankes ? aumizh O 6. Apa jenis toilet/jamban yang paling umum digunakan di Fasyankes ? c Kloset siram yang tersambung dengan instalasi EPlengsengan tanpa Pengolah Air Limbah (IPAL) tutup O Kloset siram yang tersambung dengan tangki septik Oember O Kloset siram yang tersambung ke saluren terbuka Ooilet gantung OPlengsengan dengan tutup Ada toilet tapi tidak Oberfungsi/tidak ada toilevjamban 7. Apakah toilet dipisah untuk petugas dan pasien ? Oya OTidak 8. Apakah tersedia toilet yang terpisah dengan jelas untuk pria dan wanita atau terdapat privasi jika gender netral ? (Privasi pada toilet gender netral misalnya berupa kamar-kamar yang tertutup dengan sekat permanen atau kamer tunggal) Oya OTidak 9. Apakah toilet wanita memiliki fasilitas untuk manajemen kebersihan menstruasi (MKM) ? (MKM dapat berupa tempat sampabh tertutup serta air dan sabun) 10. Apakah tersedia setidaknya satu toilet yang dapat diakses oleh orang dengan mo! as terbatas ? (Toilet dilengkapi dengan pegangen tangan, pintunya cukup lebar dan terbuka keluar,lantainya rata dan dapat dilalui kursi roda, dill) Ova OtTidak11. Apakah Fasyankes memiliki jumlah toilet yang cukup untuk digunakan oleh petugas, pasien, dan Pengunjung ? (Jumiah toilet yang cukup dapat dipastikan salah satunya dari tidak adanya antrean) Ova OtTidakPe icury 12. Apakah sabun dan air atau antiseptik berbasis alkohol tersedia di ruang konsultasi/perawatan ? Oya O’Na, tersedia di sebagian ruangan OTidak 13. Apakah sabun dan air tersedia di toilet 7 Oya dengan jarak kurang dari 5 meter OYa dengan jarak lebih dari S meter OTidek 14, Apakah pomantauan kepatuhan kebersihan tangan dilakukan dengan pengamatan langsung pada lima momen mencuci tangan ? (Lima momen cuci tangan terdiri dari: sebelum kontak dengan pasien dan tindakan aseptik serta setelah terkena cairan tubuh pasien, kontak dengan pasien, dan kontak dengan lingkungan di sekitar pasion) Oya OTidak15. Apakah limbah bends tajam, infeksius, dan domestik dipisahkan dengan aman di dalam tiga wadah berbeda di ruang konsultasi/perawatan ? Ova O’a, di sebagian ruangan OtTidak 16. Bagaimana cara pengolahan/pembuangan limbah benda tajam ? (0 Divlah dengan autoklaf atau microwave berizin Q Divlah dengan insinerator berizin Q Divlah dengan insinerator tidak berizin QO Dilakukan pembakaran di lubang terlindungi Dikubur di dalam Olubang yang dilindungi dan dilapisi Dikumpulkan untuk pengolahan limbah Omedis bekerja sama dengan pengolah berizin CE Dilakukan pembuangan terbuka tanpa diolah 17. Bagaimana cara pengolahan/pembuangan limbah infeksius ? Diolah dengan autoklaf Oatau microwave berizin atau disinfeksi Q Divlan dengan insinerator berizin Q Divlan dengan insinerator tidak berizin 0 Dilakukan pernbakaran di lubang terlindungi 18. Apakah pengurangan limbah me Dikubur di dalam Olubang yang dilindungi dan dilapisi Dikumpulkan untuk pengolahan limbah Omedis bekerja sama dengan pengolah berizin EDilakukan pembuangan terbuka tanpa diolah dan domestik yang terd ODilakukan pembakaran terbuka Tidak diolah dan Odibuang bersama limbah domestik OlLainnya EDilakuken pembekaran terbuka Tidak diolah dan Odibuang bersama limbah domestik OlLainnya lari prevention (pencegahan timbulan limbah}, reduce (pengurangan limbah), reuse (guna ulang), dan recycle (daur ulang) telah dilakukan ? Ova dan sudah menjadi ketetapan Oa tetapi pelaksanaannya tidak konsisten OTidek pernah dilakukanPes runes thera) 19. Apakah prosedur untuk pembersihan ruangan, toilet, dan tumpahan darah atau cairan tubuh dan jadwal pembersihannya tersedia ? Ova OTidak 20. Apakah semua petugas kebersihan telah menerima pelatihan/materi terkait kebersihan ? Ova Ova, sebagian OTidak 21, Apakah catatan pemantauan kebersihan tersedia untuk area perawatan/bangsal umum/fasilitas lainnya dan ditandatangani oleh petugas kebersihan yang relevan setiap hari di setiap area ? Ova Ova, sebagian OTidak