Professional Documents
Culture Documents
Captura de Tela 2023-09-22 À(s) 13.59.11
Captura de Tela 2023-09-22 À(s) 13.59.11
Gráfica da
Ventilação Mecânica
Dra. Aline Gulart
Avisos Legais
Redistribuição
1
Ciclo Ventilatório Mecânico 2
1.1 Fases do ciclo ventilatório mecânico 2
1.2 Tipos de ciclo ventilatório mecânico 8
2
Monitorização Gráfica Normal da Ventilação
Mecânica 10
3
Considerações Finais 24
1. Ciclo Ventilatório
Mecânico
Um ciclo ventilatório compreende, basicamente, uma inspiração e expiração
completas. Em ventilação mecânica (VM), para que ocorra a fase inspiratória, é
necessária a abertura da válvula inspiratória (válvula de fluxo), com consequente
liberação do fluxo ou pressão programados pelo ramo inspiratório.
Figura 1 – Válvula de fluxo, ramo inspiratório, válvula exalatória e ramo expiratório de um ventilador
mecânico de UTI.
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
Figura 2 – Disparo.
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
O disparo pode ocorrer a tempo, fluxo ou pressão. O disparo a tempo ocorre nos ciclos
em que não há a participação do paciente, em modos ventilatórios em que se ajusta
uma frequência respiratória (FR) pré-determinada. Conforme a FR, determina-se uma
1,2
janela de tempo (JT = 60/FR) . Por exemplo, quando se ajusta uma FR de 15 rpm,
significa que em 60 segundos (1 minuto) ocorrerão 15 ciclos. Portanto, a cada 4
segundos (60/15) ocorrerá um disparo (Figura 3).
Assim, em situações em que se pretende deixar o ventilador mais sensível, como nas
assincronias de esforço ineficaz, o disparo a fluxo pode ser mais interessante. Ao
contrário, quando é necessário deixar o ventilador menos sensível (como em algumas
assincronias de autodisparo), o uso do disparo à pressão pode ser uma alternativa.
Figura 6 – Diferenças do disparo à pressão e fluxo. Perceba que no disparo à pressão o paciente não
recebe fluxo até que a válvula de fluxo se abra. O ventilador reconhece o esforço do paciente devido ao
vácuo gerado contra a válvula ocluída. Já no disparo a fluxo, o ventilador mantém um fluxo de base, e o
paciente, ao realizar um esforço, rouba parte desse fluxo, recebendo um fluxo já no início de seu esforço.
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
A segunda fase do ciclo ventilatório consiste na fase inspiratória (Figura 7). Nela o
ventilador mecânico entrega o fluxo, volume ou pressão pré-determinados.
Figura 8 – Ciclagem.
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
No modo Ventilação por Volume Controlado (VCV), a ciclagem ocorre a volume, exceto
quando uma pausa inspiratória é realizada. Nesse último caso, a ciclagem ocorre por
tempo. Ao contrário do que muita gente pensa, a ciclagem nos modos controlados à
pressão (Ventilação por Pressão Controlada – PCV e Ventilação por pressão de Suporte
A última fase do ciclo ventilatório (fase 4) é a expiratória (Figura 12). Essa fase, assim
como na respiração espontânea, é passiva. Com a válvula exalatória aberta, o paciente
exala livremente o ar. A diferença é que em ventilação mecânica normalmente
mantém-se uma pressão supra-atmosférica na fase expiratória, a pressão positiva
expiratória final (PEEP). Vale ressaltar que não existe PEEP fisiológica e que, em
algumas condições, é aceitável ventilar com PEEP = 0, ou seja, em ZEEP2,3.
2. Monitorização Gráfica
Normal da Ventilação
Mecânica
2.1 Gráficos escalares no modo Ventilação por Volume
Controlado (VCV)
O modo VCV é um modo controlado a volume. Ajusta-se um VC, que é a variável de
ciclagem. Após a entrega do VC ajustado o ventilador cicla (muda da fase inspiratória
para a fase expiratória). O fluxo é a variável limite, ou seja, programa-se um fluxo
inspiratório (de forma direta ou indireta - pelo ajuste do VC e do tempo inspiratório) e o
1,2
ventilador não ultrapassa o fluxo ajustado . Além disso, em alguns ventiladores, muitas
vezes é possível escolher o formato da onda de fluxo inspiratório a ser utilizada (Figura
14).
Figura 14 - Diferentes tipos de onda de fluxo inspiratório que podem ser usadas no modo VCV. A parte
verde dos gráficos representa o fluxo inspiratório, enquanto a parte laranja o fluxo expiratório. No 1º
ciclo observa-se um formato quadrado, que representa um fluxo constante (o mesmo valor de fluxo
inspiratório é entregue durante toda a fase inspiratória). O formato senoidal (2º ciclo) representa um
aumento gradual do fluxo inspiratório seguido de uma redução gradual. O 3º ciclo corresponde à onda
desacelerada ou decrescente, onde o fluxo inicia mais alto, atinge seu pico no início da inspiração e vai
reduzindo ao longo dela. O 4º e último ciclo é o ascendente, onde o fluxo inspiratório sobe
progressivamente até atingir seu pico, no final da inspiração. Os formatos mais utilizados são o 1º e o 3º.
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
Figura 15 – Fases do ciclo ventilatório no gráfico fluxo-tempo do modo VCV. Observe que o fluxo
expiratório deve retornar à linha de base (zero).
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
Figura 16 – Comportamento do gráfico fluxo-tempo com fluxo inspiratório constante no modo VCV sem
pausa (1º ciclo) e com pausa inspiratória (2º ciclo). Muitas vezes, quando há programação de pausa
inspiratória, o ventilador acelera o fluxo para depois realizar a pausa, mantendo o tempo inspiratório
programado. Nessa situação a ciclagem acontece por tempo. Durante a pausa inspiratória o fluxo zera,
permitindo a avaliação do componente elástico.
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
Figura 17 – Gráfico volume-tempo no modo VCV. O que está em verde representa a fase inspiratória,
enquanto a fase expiratória está em laranja. O volume corrente parte sempre de zero e aumenta na fase
inspiratória. Na fase expiratória o volume deve reduzir e retornar à linha de base (zero). Perceba onde
acontece cada fase do ciclo ventilatório nesse gráfico.
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
Figura 19 - Gráfico pressão-tempo no modo VCV com fluxo inspiratório constante. O que está em verde
representa a fase inspiratória, enquanto a fase expiratória está em laranja. Note que, após o disparo, a
pressão inspiratória sobe linearmente a partir da linha de base (PEEP), atingindo seu valor máximo
(PPico ou PPI). Após a ciclagem, a pressão cai progressivamente até a linha de base. No 2º ciclo, note
que a ciclagem ocorre após uma pausa inspiratória. Nesse caso, a ciclagem foi a tempo. Durante a
pausa inspiratória, se o volume corrente e tempo inspiratório total forem mantidos, a PPico irá
aumentar devido ao aumento do fluxo inspiratório. Isso não é um problema, visto que a pressão que
de fato chegará aos pulmões (PPlatô) não será modificada.
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
Figura 20 – Muitas variáveis podem ser monitorizadas no gráfico pressão-tempo do modo VCV com fluxo
inspiratório constante. A pressão máxima atingida nas vias aéreas, também conhecida como PPico, é a
somatória da PEEP (pressão de base) com o delta pressórico (pressão acima/além da PEEP) entregue
durante a fase inspiratória nas vias aéreas. Perceba, no 2º ciclo, que com uma pausa inspiratória
programada é possível monitorizar a PPlatô, que reflete a pressão máxima que de fato atinge os alvéolos
(pulmões), sendo, portanto, uma variável muito mais importante do que a PPico no que diz respeito à
proteção pulmonar. A diferença entre PPlatô e PEEP representa a pressão de distensão ou Driving
Pressure (DP) – a pressão necessária para promover a abertura/distensão alveolar. A DP representa a
pressão elástica do sistema respiratório, que é dada pelo VC entregue e pela elastância de pulmões e
caixa torácica. Quando maior a DP, maior a pressão elástica – ou o VC ajustado é alto e/ou a
complacência do sistema respiratório é baixa. A diferença entre PPico e Platô representa a pressão
resistiva, isto é, a pressão que foi dissipada no componente resistivo do sistema respiratório – as vias
aéreas. Quanto maior a diferença entre PPico e PPlatô, maior a pressão resistiva: o fluxo inspiratório
ajustado é alto ou a resistência de vias aéreas é alta. Em exemplos práticos, se houver aumento da DP
para um mesmo VC ajustado, significa que a elastância aumentou (complacência do sistema respiratório
reduziu). Já se houver aumento da diferença entre PPico e PPlatô para um mesmo fluxo inspiratório
ajustado, a resistência de vias aéreas aumentou.
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
O stress índex (SI) pode ser monitorizado apenas no gráfico escalar pressão-tempo do
modo VCV com fluxo inspiratório constante. O SI é um coeficiente que descreve
quantitativamente o shape (formato) do gráfico pressão-tempo em modo VCV com
fluxo inspiratório constante. Quanto mais próximo de 1 for o SI, melhor⁴. O cálculo do
SI requer um software, mas também é possível inspecioná-lo visualmente (Figura 21).
Para avaliação do SI é necessário que o paciente esteja completamente passivo na VM
e com fluxo inspiratório baixo.
Figura 21 – Monitorização do stress índex (SI). Um aumento linear da pressão na fase inspiratória indica
uma complacência constante, sugerindo recrutamento alveolar adequado (gráfico 1 - SI = 1). Uma
concavidade para cima ao final da fase inspiratória indica perda de complacência ao final da inspiração,
sugerindo sobredistensão alveolar por VC ou PEEP excessivos (gráfico 2 - SI > 1). Uma concavidade para
baixo ao longo da fase inspiratória indica aumento da complacência ao aumento de pressão,
demonstrando potencial de recrutamento (gráfico 3 - SI < 1).
Fonte: Modificado de Hess⁴.
Figura 22 – Gráfico pressão-tempo nos modos PCV e PSV. O que está em verde representa a fase
inspiratória, enquanto a fase expiratória está em laranja. Perceba que, após o disparo, a pressão
inspiratória sobe rapidamente e se mantém constante durante toda a fase inspiratória até a ciclagem,
quando a pressão retorna imediatamente para a PEEP.
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
Figura 23 – Nos modos PCV e PSV, a PPico (ou pressão inspiratória – IPAP) será a
pressão limite, que será a soma da PEEP com o delta pressórico ajustado. Em alguns ventiladores, no
modo PCV, será ajustada diretamente a pressão inspiratória.
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
Figura 24 – Rise time/tempo de subida/reta/aumento/rampa nos modos PCV e PSV. Quanto maior o rise
time, mais tempo leva para o ventilador sair da PEEP e chegar na pressão inspiratória (IPAP), tornando a
rampa mais horizontalizada/inclinada.
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
Quanto menor o rise time, ou seja, o tempo que levará para a pressão sair da PEEP e
atingir a IPAP, mais rapidamente a pressão será entregue e, portanto, maior será o
fluxo inspiratório de ataque (inicial). Isso pode ser interessante para pacientes com alta
demanda ou drive ventilatório exacerbado⁶ (Figura 25).
Em modo PSV, o rise time influencia também o tempo inspiratório (Figura 26). Em PCV
isso não acontece, pois se trata de um modo ciclado a tempo (o tempo inspiratório é
fixo).
Figura 27 – Gráfico fluxo-tempo nos modos PCV e PSV. A fase inspiratória está em verde,
enquanto a fase expiratória em laranja. O fluxo nesses modos é variável, de acordo com o delta
pressórico, impedância do sistema respiratório e esforço do paciente.
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
Figura 28 – Fases do ciclo ventilatório no gráfico fluxo-tempo dos modos PCV e PSV. Observe que o fluxo
expiratório deve retornar à linha de base (zero).
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
Tanto no modo PCV quanto no modo PSV, pode-se realizar a pausa inspiratória
manual. Porém, normalmente os objetivos são diferentes. No modo PCV, se o paciente
está passivo, o objetivo é o mesmo que no modo VCV – obter a PPlatô e a DP para
calcular a complacência do sistema respiratório e determinar se a VM está segura para
o paciente⁴. Quando o paciente está interagindo, como no modo PSV, o objetivo da
pausa, além de avaliar se PPlatô e DP estão adequadas, é mensurar o esforço
inspiratório por meio do índice de pressão muscular (PMI = PPlatô – PPico) 7 . Vale
ressaltar ainda que, no modo PCV, se o tempo inspiratório ajustado for suficiente para
que o fluxo inspiratório chegue a zero (retorne à linha de base), significa que a pressão
de vias aéreas e de pulmões se equilibraram e, portanto, a PPlatô será igual à PPico⁴
(Figura 29).
Figura 29 – Alguns ventiladores permitem realizar uma pausa inspiratória nos modos PCV e PSV para
obtenção da PPlatô. No modo PCV, ainda, se o fluxo inspiratório atingir a linha de base (zero), como no 2º
ciclo, é o mesmo que uma pausa inspiratória. Nessa situação, a pressão de vias aéreas (PPico) se igualou
à pressão de alvéolos (PPlatô).
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
Figura 30 – Gráfico volume-tempo nos modos PCV e PSV. Não há muita diferença em relação ao
modo VCV, exceto pelo fato de que o VC pode mudar de um ciclo para outro.
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
Figura 31 – Quando realizada uma pausa inspiratória (2º ciclo), será observado um
platô no gráfico volume-tempo. Isso também ocorrerá nas situações em que o tempo inspiratório, no
modo PCV, for suficiente para o fluxo inspiratório zerar (chegar à linha de base).
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
Figura 32 – Loop PxV no modo VCV com fluxo constante, que representa a
complacência do sistema respiratório. Em verde, observa-se a alça inspiratória. Em laranja, a alça
expiratória. Observe que existe uma diferença entre a fase inspiratória e expiratória. Essa diferença é
chamada de Histerese e ocorre porque na fase expiratória há maior variação de volume para uma
mesma variação de pressão. Isso acontece devido à característica elástica dos pulmões, que
apresentam tendência de retorno à posição original, não necessitando de tanta pressão para a saída do
ar quanto necessitam para a entrada.
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
Figura 33 – Identificando VC, PEEP e PPico no loop PxV. Traçando-se uma reta entre o início e o final
da fase inspiratória, é possível identificar o trabalho inspiratório (distância entre a reta e a maior
concavidade da alça inspiratória) e o trabalho expiratório (distância entre a reta e a maior
concavidade da alça expiratória).
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
Em modo VCV com fluxo constante é possível identificar o ponto de inflexão inferior
(LIP - Figura 34) e o ponto de inflexão superior (UIP – Figura 35). O LIP sempre estará
presente, enquanto o UIP somente estará presente em situações de sobredistensão
8,9
pulmonar .
Em PCV e PSV o comportamento do loop PxV é diferente. Como são modos em que a
pressão inspiratória é constante, a complacência só poderá ser analisada de maneira
indireta, pela reta traçada entre o ponto inicial e final da inspiração (Figura 35). Além
disso, observaremos algo parecido com uma “parede” de pressão, já que a pressão
inspiratória não ultrapassará o valor ajustado. Assim, não será possível analisar LIP
nem UIP 8,9.
Figura 35 – Comportamento normal do loop PxV em modo PCV e PSV. Observe que rapidamente (a
depender dorise time) a pressão saida PEEP e atinge a pressão inspiratória, que se mantém constante.
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
Figura 36 – Esforço inspiratório gerando uma queda de pressão abaixo da PEEP com um delay de
disparo.
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
Figura 37 – Loop FxV no modo PCV (1º gráfico) e no modo VCV com fluxo inspiratório constante (2º
gráfico). Em verde, a alça inspiratória, em laranja a alça expiratória. Note que o fluxo expiratório sempre
atinge um pico e reduz progressivamente, retornando à linha de base antes do início da fase inspiratória.
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
3. Considerações Finais
A monitorização gráfica traz informações fundamentais para ajustes mais
individualizados da ventilação mecânica, evitando assincronias paciente-ventilador e
melhorando os desfechos dos pacientes. Esses dois primeiros capítulos fazem parte do
e-book “Assincronias paciente-ventilador”.
Referências
1. Carvalho, C. R. R. de, Junior, C. T. & Franca, S. A. III Consenso Brasileiro de Ventilação
Mecânica. Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias.
Jornal Brasileiro de Pneumologia 33, S54–S70 (2007).
2. Walter, J. M., Corbridge, T. C. & Singer, B. D. Invasive Mechanical Ventilation. Southern
Medical Journal 111, 746–753 (2018).
3. Ahmed, S. & Athar, M. Mechanical ventilation in patients with chronic obstructive
pulmonary disease and bronchial asthma. Indian Journal of Anaesthesia 59, 589
(2015).
4. Hess, D. R. Respiratory Mechanics in Mechanically Ventilated Patients. Respiratory
Care 59, 1773–1794 (2014).
5. Mireles-Cabodevila, E., Siuba, M. T. & Chatburn, R. L. A Taxonomy for Patient-Ventilator
Interactions and a Method to Read Ventilator Waveforms. Respiratory Care 67, 129–
148 (2022).
6. Murata, S. et al. Effects of inspiratory rise time on triggering work load during pressure-
support ventilation: a lung model study. Respiratory care 55, 878–84 (2010).
7. Bellani, G., Grassi, A., Sosio, S. & Foti, G. Plateau and driving pressure in the presence
of spontaneous breathing. Intensive Care Medicine 45, 97–98 (2019).
8. Emrath, E. The Basics of Ventilator Waveforms. Current Pediatrics Reports 11–19
(2021).
9. Dexter, A. M. & Clark, K. Ventilator Graphics: Scalars, Loops, & Secondary
Measures. Respiratory Care 65, 739–759 (2020).
10. Junhasavasdikul, D. et al. Expiratory Flow Limitation During Mechanical Ventilation.
Chest 154, 948–962 (2018).
11. Ball, L., Sutherasan, Y. & Pelosi, P. Monitoring respiration: What the clinician needs to
know. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 27, 209–223 (2013).