K/IV/KB/15

I. Kode Faskes KB/Jaringan/ :

II. Nomor Induk Kependudukan
Jejaring

KARTU STATUS PESERTA KB

III. Nama Peserta KB :
IV. Tgl Lahir/Umur Istri :
/
V. Nama Suami/Istri :
VI. Pendidikan Suami dan Istri :

1) Tidak Tamat SD/MI 2) Tamat SD/MI 3)

Tamat SLTP/MTSN Suami Istri

4) Tamat SLTA/MA 5) Tamat PT 6)

Tidak Sekolah

VII. Alamat Peserta KB :

VIII. Pekerjaan Suami dan Istri :

1) Petani 5) Pegawai Swasta 9)

Lainnya Suami Istri
IX. Penggunaan Asuransi : 1) BPJS
Kesehatan 2) Nelayan
6) Wiraswasta …………...…………………..
2) Lainnya
3) Pedagang 7) Pensiunan 10) Tidak
Bekerja
3) Tidak
4) PNS/TNI/POLRI 8) Pekerja Lepas

Tahun Bulan
X. Jumlah anak hidup :
XI. Umur anak terakhir yang masih :
Laki-laki
Perempuan hidup

XII. Status Peserta KB :

XIII. Alat/Obat/Cara KB terakhir :
1) Baru Pertama kali
1) Suntikan 1 Bulanan 2) Suntikan 3 Bulanan 3)
Pil 4) Kondom
2) Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran
5) Implan 1 Batang 6) Implan 2 Batang 7)
IUD CuT 380A 8) IUD Lain-lain
3) Pernah pakai alat KB
9) Tubektomi 10) Vasektomi
4) Sedang ber-KB

XIV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat

digunakan calon peserta KB
Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan
angka atau tanda centang (√) pada kotak yang tersedia.
 Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana
yang telah dilatih dalam pelayanan KB.

Anamnese

1. Haid terakhir tanggal :

2. Hamil/Diduga Hamil : 1) Ya
Tanggal
Bulan Tahun
2) Tidak
3. Jumlah GPA :
Gravida (Kehamilan)
Partus (Persalinan) Abortus (Keguguran)

4. Menyusui : 1) Ya
2)
Tidak
5. Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Tidak Ya

a. Sakit kuning

b. Perdarahan pervaginam yang

tidak diketahui sebabnya
- Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari cara KB (kecuali IUD

dan Tubektomi).
c. Keputihan yang lama

- Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.

d. Tumor
- Payudara
- Rahim
- Indung telur

Pemeriksaan

6. Keadaan Umum : 1) Baik

2) Sedang 3) Kurang 7. Berat Badan
: Kg

8. Tekanan Darah :

9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau

10. Posisi Rahim :
1) Retrofleksi 2) Antefleksi
Tubektomi dilakukan pemeriksaan dalam
: Tidak Ya

a. Tanda - tanda radang

Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau tindakan Tubektomi dapat

dilakukan. Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.

b. Tumor/keganasan ginekologi

11. Pemeriksaan tambahan

: Tidak Ya
(khusus untuk calon Vasektomi dan Tubektomi)
a. Tanda-tanda diabetes
Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi. Bila salah satu jawabannya YA,
b. Kelainan pembekuan darah
maka rujuklah ke Faskes KB/Rumah Sakit yang lengkap.

c. Radang orchitis/epididymitis

d. Tumor/keganasan ginekologi

12. Alat/obat/cara kontrasepsi yang boleh dipergunakan

: Suntikan 1 Suntikan 3 Implan 1
Implan 2 IUD CuT IUD Lain-
*)

Pil Kondom
Tubektomi Vasektomi

Bulanan Bulanan Batang Batang

380A lain

XV. Alat/obat/cara kontrasepsi yang dipilih

: XVI. Tanggal dilayani
: **) ……..
1) Suntikan 1 Bulanan 2) Suntikan 3 Bulanan 3)
Pil 4) Kondom
Tanggal Bulan Tahun
5) Implan 1 Batang 6) Implan 2 Batang 7)
IUD CuT 380A 8) IUD Lain-lain
9) Tubektomi 10) Vasektomi
XVII. Tanggal kunjungan ulang :
XVIII. Tanggal dicabut :
Tanggal
Bulan Tahun (khusus Implan/IUD)
Tanggal Bulan Tahun

XIX. Penanggungjawab Pelayanan KB

KETERANGAN :
Dokter/Bidan/Perawat Kesehatan
*) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh diberikan.
**) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar

( ............................................................ )

NIP.
 KUNJUNGAN ULANG

AKIBAT
PENGGUNAAN KONTRASEPSI TANGGAL
TANGGAL TANGGAL HAID TEKANAN
BERAT BADAN
PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN KUNJUNGAN
DATANG TERAKHIR DARAH

ULANG
KOMPLIKASI BERAT
KEGAGALAN
1 2 3 4 5
6 7 8

Komplikasi yang perlu dilaporkan :

Ekspulsi/migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi/abses, hematoma, pendarahan yang

perlu perawatan,
translokasi, perforasi, melukai organ lain, granuloma sperma.

Kegagalan :
Terjadinya kehamilan pada PUS yang sedang memakai alat/obat/cara kontrasepsi.

______________, _____________________________

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KB

( _________________________________________ )

NIP.