‫ﺍﻃﻼﻋﺎﺕ ﺗﺠﻮﯾﺰ ﮐﻨﻨﺪﻩ‬

‫‪13428‬‬ ‫ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻧﻈﺎﻡ‪:‬‬ ‫ﺩﮐﺘﺮ ﻋﻠﯿﺮﺿﺎ ﺗﯿﺰﻧﻮﺑﯿﻚ )ﮐﻮﺩﮐﺎﻥ ﻣﺘﺨﺼﺺ ﮐﻮﺩﮐﺎﻥ(‬ ‫ﻧﺎﻡ ﺗﺠﻮﯾﺰ ﮐﻨﻨﺪﻩ‪:‬‬

‫‪55482‬‬ ‫ﺷﻨﺎﺳﻪ ﺭﻫﮕﯿﺮﯼ‪:‬‬ ‫‪1402/12/10‬‬ ‫ﺗﺎﺭﯾﺦ ﺗﺠﻮﯾﺰ‪:‬‬

‫ﺍﻃﻼﻋﺎﺕ ﺑﯿﻤﺎﺭ‬

‫‪3951151110‬‬ ‫ﮐﺪ ﻣﻠﯽ‪:‬‬ ‫ﭘﺎﻧﯿﺬ ﺳﻠﮕﯽ‬ ‫ﻧﺎﻡ ﻭ ﻧﺎﻡ ﺧﺎﻧﻮﺍﺩﮔﯽ‪:‬‬

‫ﺭﻭﺳﺘﺎﯾﯿﺎﻥ‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺻﻨﺪﻭﻕ‪:‬‬ ‫ﺑﯿﻤﻪ ﺳﻼﻣﺖ‬ ‫ﺳﺎﺯﻣﺎﻥ ﺑﯿﻤﻪ ﮔﺮ‪:‬‬

‫‪1403/01/31‬‬ ‫ﺗﺎﺭﯾﺦ ﺍﻋﺘﺒﺎﺭ ﺑﯿﻤﻪ‪:‬‬ ‫ﻓﺮﺯﻧﺪ‬ ‫ﻧﺴﺒﺖ ﺑﺎ ﺳﺮﭘﺮﺳﺖ‪:‬‬

‫ﺗﻌﺪﺍﺩ‬ ‫ﻧﺎﻡ ﺧﺪﻣﺖ‬ ‫ﮐﺪ ﺧﺪﻣﺖ‬

‫‪1‬‬ ‫ﺳﻮﻧﻮﮔﺮﺍﻓﯽ ﮐﺎﻣﻞ ﺷﮑﻢ ﻭ ﻟﮕﻦ‬ ‫‪701626‬‬

‫ﻟﻄﻔﺎ ﺍﻭﺭﮊﺍﻧﺴﯽ ﺍﻧﺠﺎﻡ ﻓﺮﻣﺎﯾﻨﺪ‬ ‫ﺗﻮﺿﯿﺤﺎﺕ‬

‫ﻣﻬﺮ ﻭ ﺍﻣﻀﺎ‬
‫‪HID:202QQ4SZSP‬‬