Panduan PKMD 2020 Terakhir

BUKU PANDUAN
PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA

(PKMD)
PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM DIII

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
1
LEMBAR PENGESAHAN
Nomor PDN-DKB/00/13/067
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Revisi 00 BUKU
MUHAMMADIYAH GOMBONG Tanggal 28 September 2015
Halaman 1 dari 81 halaman
PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA (PKMD)

Diperiksa, Diusulkan,
Ketua Prodi Kebidanan Program Koordinator
DIII
Eka Novyriana, S.ST., MPH Siti Mutoharoh, S.ST, MPH
2
KATA PENGANTAR
Assalaamualaikum Wr Wb
Syukur Alhamdulillahirobbil ’alamiin, segala puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT
yang senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan Buku
Panduan Praktik Klinik Kebidanan Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) Prodi
Kebidanan program DIII STIKES Muhammadiyah Gombong Tahun Akademik 2020/2021.
Maksud penyusunan Buku Panduan Praktik Klinik Kebidanan Pembangunan Kesehatan
Masyarakat Desa (PKMD) ini adalah agar dapat digunakan sebagai acuan bagi mahasiswa,
pembimbing dan juga semua pihak yang membutuhkan untuk pelaksanaan dan kelancaran
Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) sehingga diperoleh kesatuan persepsi dan
langkah untuk mencapai tujuan Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD).
Buku Panduan Praktik Klinik Kebidanan Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD)
ini disusun atas bantuan dari semua pihak, oleh karena itu kami mengucapkan banyak terima kasih
kepada semua pihak yang telah membantu menyelesaikan Buku Panduan Praktik Klinik Kebidanan
Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) ini.
Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan panduan ini jauh dari kesempurnaan, sehingga
saran dan masukan untuk perbaikan sangat diharapkan demi perbaikan pelaksanaan praktik klinik
Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD).
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokatuh
Gombong, Desember 2020

Penyusun
DAFTAR ISI
Halaman Judul .................................................................. 1

Halaman Pengesahan .................................................................. 3
Kata Pengantar .................................................................. 4
Daftar Isi .................................................................. 5
3
Daftar Lampiran .................................................................. 6
A. Latar Belakang .................................................................. 7
B. Tujuan .................................................................. 7
C. Strategi Pembelajaran .................................................................. 9
D. Pelaksanaan Praktik .................................................................. 10
E. Tugas Mahasiswa .................................................................. 11
F. Evaluasi .................................................................. 14
G. Rentang Nilai Evaluasi .................................................................. 17
H. Standar Kelulusan .................................................................. 17
I. Tata Tertib .................................................................. 18
J. Penutup .................................................................. 18
Lampiran .................................................................. 19
4
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Time Schedule PKMD

Lampiran 2 Daftar Kelompok Mahasiswa dan Pembimbing
Lampiran 3 Format Halaman Judul Laporan Kelompok RW
Lampiran 4 Format Halaman Judul Laporan Kelompok Desa
Lampiran 5 Format Halaman Judul Laporan Individu
Lampiran 6 Format Halaman Persetujuan Laporan Kelompok RW
Lampiran 7 Format Halaman Pengesahan Laporan Kelompok RW
Lampiran 8 Format Halaman Persetujuan Laporan Kelompok Desa
Lampiran 9 Format Halaman Pengesahan Laporan Kelompok Desa
Lampiran 10 Format Halaman Persetujuan Laporan Individu
Lampiran 11 Format Halaman Pengesahan Laporan Individu
Lampiran 12 Sistematika Laporan Kelompok RW&DESA
Lampiran 13 Sistematika Laporan Individu
Lampiran 14 Format Pengkajian Keluarga
Lampiran 15 Format Pengkajian Data Wilayah.
Lampiran 16 Formulir Perfomance Skill
Lampiran 17 Format Penilaian Mini Cex
Lampiran 18 Format Penilaian DOPS
Lampiran 19 Formulir Catatan Tutorial Klinik
Lampiran 20 Formulir Penilaian Tutorial Klinik
Lampiran 21 Formulir Penilaian Laporan Kasus
Lampiran 22 Formulir Penilaian Presentasi Kasus/ Jurnal
Lampiran 23 Formulir Laporan Refleksi Kasus
Lampiran 24 Formulir Penilaian Refleksi Kasus
Lampiran 25 Formulir Penilaian OSLER
Lampiran 26 Formulir Laporan Kajian Klinik Keislaman
Lampiran 27 Formulir Penilaian Kajian Klinik Keislaman
Lampiran 28 Formulir Rekap Penilaian Praktik PKMD
PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN
5
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA (PKMD)
A. LATAR BELAKANG
Program studi Kebidanan program DIII STIKES Muhammadiyah Gombong mempunyai
tujuan menghasilkan lulusan bidan yang religius islami, amanah, humanis, inovatif, dan modern.
Dalam rangka mencapai tujuan tersebut, diperlukan suatu metode pembelajaran yang
menstimulasi kemampuan mengintegrasikan pengetahuan, sikap, dan ketrampilan dalam
memberikan asuhan kebidanan kepada klien secara komprehensif. Mahasiswa dipersiapkan
melalui pembelajaran kelas, laboratorium, dan klinik dengan pengajar serta sarana-prasarana
memadai yang diharapkan dapat menjadi landasan bagi pembentukan sikap profesional dengan
dasar pengetahuan yang cukup.
Praktik Belajar Lapangan dalam bentuk PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa)
wajib ditempuh oleh mahasiswa semester V tingkat III yang telah selesai menempuh teori di
kelas. Kegiatan ini merupakan pencapaian dari mata ajar Asuhan Kebidanan V (Kebidanan
Komunitas). Diharapkan melalui kegiatan PKMD ini, mahasiswa mampu melaksanakan praktik
kebidanan komunitas melalui teknik problem solving.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Melakukan managerial asuhan kebidanan komunitas dalam rangka dengan tehnik problem
solving dan beberapa pendekatan: PHC, kerjasama tim, manajemen kebidanan kepada
individu, keluarga, dan masyarakat.
2. Tujuan Khusus
Pada akhir masa praktik, mahasiswa mampu :
a) Menggerakkan Peran Serta Masyarakat (PSM) melalui kegiatan Survei Mawas Diri
(SMD) untuk mengidentifikasi faktor resiko dan masalah kesehatan
b) Menganalisa faktor resiko dan menentukan prioritas masalah kesehatan
6
c) Melakukan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) untuk mendapatkan kesepakatan
penanggulangan faktor resiko dan masalah kesehatan meliputi :
1) Melakukan pemaparan faktor resiko masalah kesehatan serta rencana pemecahan
masalah
2) Membuat kesepakatan upaya intervensi pemecahan masalah
d) Melaksanakan upaya penanggulangan faktor resiko dan masalah kesehatan yang telah
disepakati:
1) Melakukan Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) KIA dan imunisasi dengan
mapping desa
2) Melaksanakan manajerial asuhan kebidanan di komunitas (hamil, bersalin, nifas,
BBL, KB, dan kesehatan reproduksi )
3) Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan kebidanan komunitas.
4) Melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan di komunitas.
C. STRATEGI PEMBELAJARAN
1. Persiapan
a. Menentukan lokasi PKMD
b. Studi Kelayakan
c. Pendekatan institusi (mengurus perijinan, pendekatan ke puskesmas dan kelurahan, dll)
d. Pendekatan kemasyarakatan (tokoh masyarakat)
2. Pelaksanaan
a. Pertemuan tingkat desa untuk menjelaskan tujuan pelaksanaan PKMD dan penyerahan
mahasiswa kepada masyarakat setempat dilaksanakan pada hari pertama.
b. Survey mawas diri bersama masyarakat selama 3 hari untuk mengidentifikasi faktor resiko
dan masalah kesehatan desa.
c. Pengolahan dan analisis data selama 3 hari untuk menentukan prioritas faktor resiko dan
masalah kesehatan desa.
7
d. Satu hari melakukan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) untuk mendapatkan
kesepakatan penanggulangan faktor resiko dan masalah kesehatan meliputi:
 Melakukan pemaparan faktor resiko masalah kesehatan melalui mapping desa serta
rencana pemecahan masalah
 Membuat kesepakatan upaya intervensi pemecahan masalah
e. Melaksanakan upaya penanggulangan faktor resiko dan masalah kesehatan yang telah
disepakati di dalam MMD selama 2 minggu melalui manajerial asuhan kebidanan di
komunitas dengan penggerakan peran serta masyarakat.
f. Satu hari melakukan evaluasi pelaksanaan penanggulangan faktor resiko dan masalah
kesehatan yang telah dilaksanakan bersama masyarakat
g. Penyusunan laporan selama 6 hari.
D. PELAKSANAAN PRAKTIK
1. Peserta
Peserta adalah seluruh mahasiswa semester V Program Studi DIII Kebidanan sejumlah 40
mahasiswa yang akan dibagi berdasarkan jumlah Rukun Warga (RW).
Daftar nama mahasiswa terlampir.
2. Waktu Praktik
a. Waktu
Pelaksanaan Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) dilakukan sebanyak 4
SKS dilaksanakan sejak tanggal 21 desember 2020-16 Januari 2021 (4 minggu). Kegiatan
terbagi menjadi 3 minggu dilakukan secara luring (off line), dan 1 minggu secara daring
(on line) dalam rangka penyusunan laporan. Pada tiga minggu pertama, kehadiran
mahasiswa terjadwal 3 hari off line dan 3-4 hari on line.
b. Jadwal pelaksanaan kegiatan terlampir
3. Tempat Praktik
Kegiatan Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) di wilayah Puskesmas Sempor
1 yaitu di Desa Bejiruyung.
4. Pembimbing Praktik
Pembimbing PKMD adalah :
8
a. Pendidik klinik institusi adalah seluruh dosen prodi kebidanan program diploma tiga di
STIKES Muhammadiyah Gombong yang ditunjuk oleh pihak pendidikan.
Daftar pendidik klinik institusi :
1) Siti Mutoharoh, S. ST, MPH
2) Kusumastuti, S. SiT, M. Kes
3) Adinda Putri SD, M.Keb
4) Wulan Rahmadhani, S.ST, MMR, DrPH
b. Pendidik klinik puskesmas yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan disyahkan oleh
ketua STIKES Muhammadiyah Gombong yaitu Bidan desa Bejiruyung.
E. TUGAS MAHASISWA
a. Individu
1) Melaksanakan kegiatan MMD 1 dan MMD 2 (evaluasi) kegiatan pada minggu terakhir
2) Mengikuti semua kegiatan (perwakilan sesuai jadwal) upaya penyelesaian masalah yang
telah disepakati pada saat MMD
3) Melakukan asuhan keluarga binaan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi hasil
tindakan
4) Membuat 1 refleksi kasus yang diperoleh selama pelaksanaan PKMD terfokus pada
keluarga binaan
5) Membuat 1 laporan Manajemen Kebidanan pada Keluarga Binaan (minimal kriteria:1
faktor resiko/ masalah kebidanan dan 2 faktor resiko/ masalah kesehatan), dengan
ketentuan:
 Penentuan Keluarga Binaan harus persetujuan dosen pembimbing masing-masing
 Sistematika laporan harus sesuai dengan ketentuan (terlampir)
 Laporan harus sudah diserahkan kepada penguji paling lambat 2 hari sebelum
pelaksanaan ujian
 Ujian dilaksanakan pada waktu melaksanakan asuhan sesuai dengan time schedule
secara daring/ on line dengan mengirimkan video kepada penguji.
 Laporan dilampiri dengan :
1). Denah rumah
9
2). Genogram
3). Satuan acara penyuluhan
 Laporan dijilid dengan soft cover warna biru
b. Kelompok
1) Melakukan asuhan inovasi kebidanan pada ibu hamil ( hypnobirthing pada kelas ibu
hamil) dan yoga pada ibu nifas
2) Membuat laporan kegiatan kelompok RW meliputi:
 Pelaksanaan kegiatan di RW sesuai dengan kebutuhan/ masalah yang ditemukan pada
masing-masing RW (maksimal 5 masalah yang terfokus pada masalah KIA).
Dilampiri dengan:
1. Hasil tabulasi data
2. Laporan tiap kegiatan meliputi: Daftar pengorganisasian kelompok (kepanitiaan
tiap kegiatan), daftar hadir kegiatan, dan dokumentasi kegiatan
3. Jadwal kegiatan kelompok
 Laporan kelompok RW harus setujui oleh pendidik klinik akademik dan ketua
RW, dan disahkan oleh kepala desa setempat dan Ketua Prodi DIII Kebidanan
STIKES Muhammadiyah Gombong.
 Laporan diketik pada kertas kuarto, spasi 1,5, font Times New Roman 12, dan
di jilid soft cover warna merah, margin 4 4 3 3 (cm)
3) Membuat laporan kelompok desa meliputi pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kebutuhan masalah desa yang disepakai pada saat pelaksanaan MMD 1 . Upaya
pelaksanaan masalah dibatasi dalam 5 prioritas utama dalam bidang KIA.
Laporan Dilampiri dengan :

1. Hasil tabulasi data
2. Laporan tiap kegiatan meliputi: Daftar pengorganisasian kelompok (kepanitiaan
tiap kegiatan), daftar hadir kegiatan, dan dokumentasi kegiatan
3. Jadwal kegiatan kelompok
10
 Laporan kelompok desa harus setujui oleh kepala desa dan pendidik klinik
akademik, dan disahkan dari Ketua Prodi DIII Kebidanan STIKES Muhammadiyah
Gombong dan Kepala Puskesmas.
 Laporan diketik pada kertas kuarto, spasi 1,5, font Times New Roman 12, dan dijilid
soft cover warna hijau, margin 4 4 3 3 (cm)
F. EVALUASI
Evaluasi dilaksanakan secara kontinue selama praktik untuk melihat kemajuan dan
tercapainya kompetensi mahasiswa di lahan praktik. Komponen dari evaluasi adalah sebagai
berikut ;
1) Performance skill
Metode ini dilakukan oleh pembimbing klinik akademik dengan menggunakan format
penilaian yang sudah tersedia. Penilaian ini dilakukan untuk menilai penampilan mahasiswa
selama mengikuti pembelajaran klinik. Penilaian dilaksanakan secara berkelanjutan sehingga
perkembangan kedisiplinan, kemampuan komunikasi, dan kerjasama mahasiswa dapat
terpantau dan dapat ditingkatkan dengan lebih baik. Peran pembimbing klinik memberikan
feedback menjadi penting agar mahasiswa mendapat evaluasi untuk meningkatkan penampilan
klinik secara terus menerus. Evaluasi dilakukan 1 kali selama periode praktik pada
minggu ke 3.
2) Bedside teaching
Metode ini dilaksanakan oleh pembimbing klinik Akademik pada saat pelaksanaan upaya
penyelesaian masalah berupa asuhan kebidanan inovativ menggunakan format penilaian
yang sudah tersedia berupa form penilaian Mini-Cex (Mini Clinical Evaluation Exercise) dan
DOPS (Direct Observasional Prosedur Skill) secara berkelompok. Metode ini sebagai inti
proses pembelajaran klinik sehingga mahasiswa praktikan dapat dijamin capaian
pembelajaran klinik dari mencontoh, melaksanakan sendiri dengan bantuan sampai dengan
melaksanakan secara mandiri di bawah bimbingan pendidik klinik. Apabila mahasiswa
praktikan telah mampu melaksanakan secara mandiri maka mahasiswa berhak mendapat
penilaian dari pendidik klinik.
3) Manajemen kasus/ Laporan Kasus

11
Metode ini dilaksanakan oleh pembimbing klinik Akademik menggunakan format penilaian
yang sudah tersedia. Metode ini bertujuan untuk meningkatkan kemampuan mahasiswa dalam
menulis laporan kasus. Penilaian ditujukan terhadap laporan yang harus diselesaikan,
meliputi: 1 laporan keluarga binaan, 1 laporan kelompok RW, dan 1 laporan kelompok desa.
Laporan kasus disusun pada minggu ke 4 dengan konsultasi pada pembimbing yang dilakukan
secara daring. Dikumpulkan paling lambat tanggal 16 Januari 2020 pk 12.00 WIB.
4) Presentasi kasus
Metode ini dilaksanakan oleh pembimbing klinik Akademik menggunakan format penilaian
yang sudah tersedia. Penilaian dilakukan sebanyak 2 kali, yaitu pada saat MMD 1 dan MMD 2
(evaluasi) pada akhir kegiatan.
5) Refleksi Kasus
Refleksi Kasus dilakukan oleh pembimbing klinik akademik menggunakan format
penilaian yang sudah tersedia terhadap kasus yang dibuat mahasiswa. Evaluasi dilakukan
satu kali selama periode praktik. Refleksi kasus merupakan suatu kegiatan pembelajaran
klinik yang dilaksanakan untuk mencapai kompetensi dengan tahapan sebagai berikut :
a. Pemilihan kasus yang dianggap menarik dari keluarga binaan masing-masing dari aspek
etika / legal kebidanan, pasien safety (keselamatan pasien) dan atau Ke-Islaman dengan
persetujuan Pendidik Klinik Tempat Praktik.
b. Menuliskan refleksi kasus dalam form yang telah disediakan dengan urutan latar belakang
pemilihan kasus, ringkasan kasus, refleksi kasus dan solusi atau tindak lanjut.
6) OSLER
Metode ini dilaksanakan oleh pembimbing klinik akademik menggunakan form yang
tersedia pada saat memberikan asuhan terhadap salah satu dari keluarga binaan. Penilaian
OSLER (Objective Structured Long Examination Record). Aspek yang dinilai meliputi
kemampuan pengkajian, analisa data, perencanaan dan implementasi kebidanan, evaluasi serta
performance skill mahasiswa. OSLER dilakukan dengan cara mengirimkan video asuhan
pada keluarga binaan kepada pembimbing akademik.
7) Kajian Klinik Keislaman

12
Kajian klinik keislaman dilakukan satu kali selama periode praktik oleh tim kajian keislaman
STIKES Muhammadiyah Gombong secara online.
G. RENTANG NILAI EVALUASI

Evaluasi yang dilakukan, didasarkan pada skor penilaian dengan rentang nilai sebagai berikut:
4 = Baik sekali
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang
Adapun bobot nilai dari masing – masing kriteria evaluasi adalah sebagai berikut :
1) Performance skil : 15%
2) Bedside teaching : 20%
3) Tutorial klinik : 5%
4) Manajemen kasus : 15%
5) Presentasi kasus : 15%
6) Refleksi Kasus : 5%
7) OSLER : 20%
8) Kajian klinik keislaman : 5%
H. STANDAR KELULUSAN
No. Nilai Huruf Bobot Keterangan
1. ≥ 80 A 4 Lulus
2. 75 – 79 B+ 3.5 Lulus
3. 70 – 74 B 3 Lulus
4. 65 – 69 C+ 2.5 Mengulang ujian dan
penugasan
5. 60 – 64 C 2 Mengulang ujian dan
penugasan
6. 40 – 59 D 1 Mengulang praktik
7. < 40 E 0 Mengulang praktik
13
I. TATA TERTIB
a. Semua mahasiswa diwajibkan untuk mengikuti kegiatan PKMD secara luring maupun daring
sesuai jadwal di lokasi yang telah ditentukan selama periode praktik.
b. Semua mahasiswa wajib mengikuti dan berpartisipasi dalam setiap kegiatan sesuai jadwal
yang dilakukan baik individu maupun kelompok ditunjukkan dengan daftar kehadiran,
kecuali mahasiswa yang sakit dengan surat keterangan dokter diperbolehkan meninggalkan
kegiatan.
c. Mahasiswa mengenakan seragam (identitas dan jas almamater) pada saat melaksanakan
kegiatan/ asuhan/ baik pada keluarga maupun masyarakat.
d. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai make up, kuku panjang, dan perhiasan yang
berlebihan.
e. Mahasiswa wajib mengenakan pakaian yang sopan selama periode praktik .
f. Apabila terjadi pelanggaran diberi sangsi menurut berat ringannya pelanggaran.
g. Ketentuan yang belum diatur dalam tata tertib ini akan ditentukan kemudian.
J. PENUTUP
Demikian panduan ini dibuat sebagai acuan pelaksanaan Pembangunan Kesehatan
Masyarakat Desa/ PKMD.
14
LAMPIRAN
Lampiran 1
15
TIME SCHEDULE PKMD
PROGRAM STUDI KEBIDANAN DIII PROGRAM DIII
NO. WAKTU KEGIATAN KET

1 Senin, 21 Penyerahan mahasiswa Mahasiswa diserahkan ke desa
Desember lokasi PKMD secara daring
2020 melalui aplikasi zoom
2 21-23 Survey diri/ Mahasiswa melakukan SMD di
Desember pengkajian/ pendataan desa lokasi PKMD untuk
2020 melengkapi data primer yang
sudah diperoleh baik dari Desa,
Bidan, maupun puskesmas
setempat. SMD dilakukan baik
secara daring maupun luring.
3 23-25 Pengolahan dan analisa Penentuan prioritas faktor resiko/

Desember data masalah kesehatan
2020
4 27 MMD Dihadiri Kepala desa, bidan desa,

Desember dan pihak terkait dengan
2020 menerapkan protokol kesehatan.
5 28 Pelaksanaan upaya Dilakukan secara terjadwal
Desember kesehatan desa dengan menerapkan protokol
2020- 9 -ujian individu kesehatan
Januari Keluarga Binaan
2021
6 9 Januari MMD 2 (Evaluasi) dan Dihadiri oleh Kepala Desa, bidan
2021 atau penarikan mahasiswa desa, dan pihak lain yang terkait
pdada dengan menerapkan protokol
minngu ke kesehatan.
4
7 10-16 Penyusunan laporan
Januari individu dan kelompok
2021
16
Lampiran 2
DAFTAR NAMA MAHASISWA
17
JADWAL PIKET
No NAMA MAHASISWA PEMBIMBING
21-23 DES 2020 24 - 26 DES 2020 28-30 Des 2020 31 Des - 2 Jan 2021 4-6 Jan 2020 7-9 Jan 2020 11-16 Jan 2020
1 Lutfia Tiana Suri
2 Fifi Ade Setianingrum
3 Alifia Nur LURING DARING DARING LURING LURING DARING
4 Suci Akrimah
5 Ade Tusiyatun RW 1
6 Faiqoh Pebrianti Siti Mutoharoh, S.ST, MPH
7 Oktaviani
8 Vivi Virgianti S DARING LURING LURING DARING DARING LURING
9 Triana Susanti
10 Sifa Awaliyah
11 Rina Setyowati
12 Dila Indriani
13 Intannia Rizki LURING DARING DARING LURING LURING DARING
14 Nia Aria Ningsih
15 Anggun Tri Rahayu RW 2
Daring
16 Fifit Novitasari Kusumastuti, S.Si.T., M.Kes
17 Irma Nugraheni
18 Riza Dian Anggraeni DARING LURING LURING DARING DARING LURING
19 Eryana Berlianti Dewi
20 Ninuk Harmiyah
21 Marlinda
22 Hudy Mustika Intan
23 Puji Agustina Handarini LURING DARING DARING LURING LURING DARING
24 Vina Roviana
RW 3
25 Nella Fany Destiana
Dr. Wulan R., MMR., Ph
26 Gina Yulianti
27 Khofifah Intan Setiawan
DARING LURING LURING DARING DARING LURING
28 Retno Tristanti
29 Ngainun Ngulumiah
30 Leli Puspitasari RW 4 LURING DARING DARING LURING LURING DARING
18
31 Nuning Setya
32 Ratna Sinta S
33 Medzelia Efenti Lestari
34 Diah Arundati
Adinda PSD, M.Keb
35 Ratna Vita
36 Nisfatul Annisa
DARING LURING LURING DARING DARING LURING
37 Nova Destry Fabya
38 Vadilla Diaz S
19
20
Lampiran 3
CONTOH FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN KELOMPOK RW
- ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

RW …. KELURAHAN …. KECAMATAN….
KABUPATEN…
Laporan Kelompok PKMD
Disusun oleh :

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2020
21
Lampiran 4
CONTOH FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN KELOMPOK DESA
 ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

DESA …. KECAMATAN….
KABUPATEN…
Laporan Kelompok PKMD
Disusun oleh :

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2020
22
Lampiran 5
CONTOH FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN INDIVIDU
- ASUHAN KEBIDANAN
PADA KELUARGA BPK ….. DI RT …. RW ….
KELURAHAN … KECAMATAN …
KABUPATEN…
Laporan Individu PKMD
Disusun oleh :
NAMA
NIM

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2020
23
Lampiran 6
FORMAT HALAMAN PERSETUJUAN LAPORAN KELOMPOK RW
- LEMBAR PERSETUJUAN
-
RW …. DESA…
KECAMATAN …KABUPATEN…
Laporan Kelompok Praktik PKMD

Telah Memenuhi Persyaratan dan disetujui pada:
Hari/ tgl:…..
Menyetujui:
Ketua RW Pendidik klinik akademik
…………………….. …………………….
24
Lampiran 7
FORMAT HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN KELOMPOK RW
- LEMBAR PENGESAHAN
-
RW …. KELURAHAN …………..
KECAMATAN ………… KABUPATEN…………

Telah Memenuhi Persyaratan dan disahkan pada:………..
Mengesahkan
Ketua Prodi kebidanan Kepala Desa

Program DIII
STIKES Muhammadiyah Gombong
…………………….. …………………….
25
Lampiran 8
FORMAT HALAMAN PERSETUJUAN LAPORAN KELOMPOK DESA
- LEMBAR PERSETUJUAN
-
DESA…
KECAMATAN …KABUPATEN…

Telah Memenuhi Persyaratan dan disetujui pada:
Hari/ tgl:…..
Menyetujui:
Kepala Desa Pendidik klinik akademik
…………………….. …………………….
26
Lampiran 9
FORMAT HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN KELOMPOK DESA
- LEMBAR PENGESAHAN
-
DESA …………..
KECAMATAN ………… KABUPATEN…………

Telah Memenuhi Persyaratan dan disahkan pada:………..
Mengesahkan
Ketua Prodi kebidanan Kepala Puskesmas

Program DIII
…………………….. …………………….
27
Lampiran 10
FORMAT HALAMAN PERSETUJUAN LAPORAN INDIVIDU
- HALAMAN PERSETUJUAN
-
- ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA BAPAK ………
RT ….. RW …. KELURAHAN …………
KECAMATAN ……… KABUPATEN………..
Laporan Individu Keluarga Binaan

Telah Memenuhi Persyaratan dan disetujui
Tanggal ……………………..
Menyetujui
Pendidik klinik puskesmas Pendidik klinik akademik

(Bidan Desa)
………………………….. …………………………………….
28
Lampiran 11
FORMAT HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN INDIVIDU
- HALAMAN PENGESAHAN
-
- ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA BAPAK ………
RT ….. RW …. KELURAHAN …………
KECAMATAN ……… KABUPATEN………..
Laporan Individu Keluarga Binaan

Telah Memenuhi Persyaratan dan Disetujui
Tanggal ……………………..
Ketua Prodi kebidanan Kepala Desa

Program DIII
………………………….. …………………………………….
29
Lampiran 12
SISTEMATIKA LAPORAN KELOMPOK RW DAN DESA
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
B. Tujuan umum dan khusus
C. Manfaat
D. Metode
E. Langkah kerja
BAB II TINJAUAN TEORI
BAB III ASUHAN/MANAJEMEN KEBIDANAN PADA KOMUNITAS
A. Pengkajian
B. Analisis data
C. Perumusan Masalah
D. Prioritas masalah
E. Perencanaan
F. Pelaksanaan
G. Evaluasi
BAB IV PEMBAHASAN KASUS
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
30
Lampiran 13
SISTEMATIKA LAPORAN INDIVIDU
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
B. Tujuan umum dan khusus
C. Manfaat
BAB II TINJAUAN TEORI
BAB III ASUHAN/MANAJEMEN KEBIDANAN PADA KELUARGA

BINAAN
A. Pengkajian
B. Analisis data
C. Perumusan Masalah
D. Prioritas masalah Perencanaan
E. Pelaksanaan
F. Evaluasi
BAB IV PEMBAHASAN KASUS
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
31
Lampiran 14
Format pengkajian keluarga
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA
PADA KEPALA KELUARGA
Hari/tanggal:
IDENTITAS DAN ALAMAT RESPONDEN:

1. Struktur Keluarga
Nama Kepala Keluarga
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Desa/ Kelurahan
2 Anggota Keluarga
1. Anggota 1
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
2. Anggota 2
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
3. Anggota 3
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
4. Anggota 4
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
32
Pendidikan
Pekerjaan
3 Penghasilan keluarga rata-rata per
bulan
4 Kepemilikan jaminan kesehatan
33
KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH (KEPALA KELUARGA)
01 Kebiasan Makan
a. Apakah keluarga makan teratur? KL01a
Tidak
Ya [ ]0
Kadang-kadang [ ]1
[ ]2
b. Berapa kali keluarga makan KL01b
dalam sehari?
>2 kali [ ]0
3-4 kali [ ]1
>4 kali [ ]2
c. Apakah jenis makanan yang KL01c
dimakan keluarga?
Tidak memenuhi [ ]0
Memenuhi gizi seimbang [ ]1
d. Apakah keluarga melakukan KL01d
kebiasaan cuci tangan sebelum
makan dan sesudah makan?
Tidak [ ]0
Ya,dengan air [ ]1
Ya,dengan sabun [ ]2
e. Apakah cara pengolahan KL01e

makanan memenuhi syarat
kesehatan?
Tidak [ ]0
Ya [ ]1
f. Apakah keluarga makan garam KL01f
beryodium?
Tidak [ ]0
Ya [ ]1
02 Sanitasi Lingkungan
a. Apakah keluarga memiliki KL02a
jamban?
Tidak [ ]0
Ya [ ]1
(Bila tidak memiliki jamban,
dimanakah keluarga membuang …………………………………
hajat?)
b. Apakah jamban keluarga KL02b
bersih?
Kurang [ ]0
Cukup [ ]1
Baik [ ]2
c. Apakah keluarga memiliki KL02c
kandang ternak?
Tidak [ ]0
34
Ya [ ]1
d. Apakah kandang ternak anda KL02d
bersih?
Kurang [ ]0
Cukup [ ]1
Baik [ ]2
e. Apakah keluarga memiliki KL02e
tempat pembuangan sampah?
Tidak
Ya [ ]0
Jika tidak, dimana sebutkan [ ]1
…………….
f. Apakah sampah dilingkungan KL 02f

sekitar rumah berserakan
Tidak
Ya [ ]0
[ ]1
g. Dimanakah pembuangan air KL 02g
limbah rumah tangga?
Sungai [ ]1
Halaman [ ]2
Sawah [ ]3
h. Apakah keluarga memiliki KL 02h
sumber air bersih?
Tidak [ ]0
Ya [ ]1
03. Indikator Capaian Keluarga yangdiharapkan pada Program Indonesia sehat

PERILAKU ya tidak
1. Mengikuti program KB
2. Ibu melakukan persalinan di faskes
3. Bayi sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4. Bayi mendapat air susu ibu ekslusif
5. Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan (penimbangan)
6. Penderita TB paru mendapatkan pengobatan sesuai standar
7. Penderita Hipertensi melakukan pengobatan secara teratur
8. Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9. Tidak ada yang merokok
10. Anggota jaminan kesehatan nasional
35
11. Mempunyai akses saranan air bersih
12. Mempunyai akses/ mengugunakan jamban sehat
36
PADA PUS (15-49 menurut Depkes RI)
Hari/ Tanggal Pengkajian: ....................................................
A. KELUARGA BERENCANA
1 Apakah ibu dan suami ingin punya anak W18
lagi dalam waktu dekat?
Ya
Tidak [ ] 1
[]0
2 Apakah ibu memakai kontrasepsi (KB) W19
baik alami ataupun dengan alat pada
saat ini?
[]1
Ya
Tidak []0
3 Mengapa ibu tidak memakai alat/ ikut W20
KB?
Ingin punya anak lagi
[]1
Dilarang suami
Dilarang agama []2
Tidak tahu []3
Lainnya, sebutkan []4
___________________________ []8
4 Alat atau cara KB apa yang ibu pakai? W21

(Bacakan jawaban, hanya satu jawab
saja, yang paling utama)
Pill []1
Kondom []2
Implant/Susuk []3
Suntik []4
IUD
[]5
Vasektomi
tubektomi) []6
alami []7
Sebutkan…………………… []8
5 Mengapa ibu memilih/memakai W22
cara/alat KB tersebut?
Murah
[]1
Mudah didapat
[]2
37
Hanya itu yang tersedia [ ] 3
Disarankan petugas [ ] 4
Lainnya, sebutkan
[]8
___________________________
6 Bagaimana pengetahuan ibu/ keluarga W23
tentang KB
[] 1
Kurang baik (<56)
Cukup baik (56-75) [ ] 2
Baik (76-100) [ ] 3
Pertanyaan:
1. Apa yang dimaksud dengan KB (Keluarga Berencana)?
a. Keluarga Berencana adalah metode kesehatan yang dicanangkan oleh pemerintah untuk
mengendalikan angka kelahiran dan kematian
b. Keluarga Berencana adalah metode kesehatan yang dicanangkan oleh pemerintah untuk
mengendalikan angka kelahiran.
c. Keluarga Berencana adalah metode kesehatan yang dicanangkan oleh pemerintahuntuk
mengendalikan angka kematian.
2. Apa tujuan dari Program KB?

a. Program KB bertujuan untuk menaikkan angka kelahiran dan peningkatanketahanan serta kesjahteraan
keluarga.
b. Program KB bertujuan untuk menambah jumlah penduduk.
c. Program KB brtujuan untuk menurunkan angka kematian ibud. Program KB bertujuan untuk
membentuk keluarga kecil sesuai dengan kekuatansosial ekonomi suatu keluarga dengan cara mengatur
kelahiran anak.
3. Apa yang dimaksud dengan kontrasepsi?

a. Kontrasepsi merupakan upaya untuk mencegah terjadinya kehamilan, upaya ini dapat bersifat
sementara, dapat pula bersifat permanen.
b. Kontrasepsi merupakan bagian dari pelayanan KB untuk menghentikan kehamilan dan merupakan
hak setiap individu sebagai makhluk biologis
.c. Kontrasepsi merupakan cara untuk menghentikan kehamilan
7 Bagaimana pengetahuan ibu/ keluarga W24

tentang HIV/AIDS
Kurang baik (<56) [ ] 1

Cukup baik (56-75) [ ] 2
Baik (76-100) [ ] 3
38
Pertanyaan
a. Penyakit HIV/AIDS merupakan penyakit menular

A. Ya b. Tidak
b. Penyebab penyakit HIV/AIDS adalah :
1.HIV
2.Kutukan Tuhan
3.Bakteri
4.Tidak tahu
c. Cara penularan penyakit HIV/AIDS adalah :
1.Hubungan kelamin
2.Transfusi darah
3.Bumil kepada anaknya
4.Tidak tahu
d. Cara penanggulangan penyakit HIV/AIDS adalah :
a. Setia kepada pasangan, tidak melakukan seks bebas
b. Tidak menggunakan jarum suntik secara bergantian tanpa disterilkan lebih
dahulu
c. Menggunakan kondom bagi penderita HIV/AIDS yang akan melakukan
hubungan seksual
e. Apakah seseorang yang menderita HIV bisa tampak sehat?
1.Ya
2.Tidak
f. Apakah penderita HIV/AIDS dapat disembuhkan?

1.Ya
2.Tidak
g. Jika saudara laki-laki Anda menderita HIV/AIDS, apakah Anda bersedia
merawatnya dalam rumah Anda?
1.Ya
2.Tidak
h. Jika seorang anak yang menderita HIV/AIDS tapi dia tidak sakit, apakah dia
diizinkan untuk mengikuti pelajaran di sekolah?
1.Ya
2.Tidak
i. Virus HIV membutuh kan waktu berapa lama hingga menunjukkan gejala-
gejalanya?
1.5- 10 tahun
2.1- 5 tahun
3.Tidak tahu
j. Penularan HIV dapat dicegah melalui...
1.Menjauhi hubungan seks yang tidak aman, penggunaan jarum suntik secara
bergantian, transfusi darah yang steril.
2.Menjauhi hubungan seks yang tidak aman, penggunaan jarum suntik secara
bergantian.
3.Tidak tahu
39
Nilai: jml benar/10 x 100%
40
PADA REMAJA (10-19 TAHUN menurut WHO)
01 Apakah selama ini pernah

mendapatkan informasi tentang
kesehatan reproduksi remaja?
Tidak pernah []0 R01a
Pernah []1
Kadang-kadang []2
Sering []3
Jika pernah, dari manakah anda R01b

mendapatkan informasi tersebut?
Sekolah []1
Orang tua/ rumah []2
Teman []3
Alat komunikasi []4
02 Bagaimana pengetahuan anda tentang
kesehatan reproduksi remaja (HIV
AIDS, NAPZA, dan Seks pra nikah?
R 02
Kurang baik (<56)
Cukup baik (56-75) [ ] 1
Baik (76-100 [ ] 2
[]3
1) Laki-laki disebut matang secara seksual apabila :
a. Sudah dikhitan
b. Mengalami mimpi basah
c. Pernah melakukan hubungan seksual
2) Perempuan dianggap mulai matang secara seksual apabila
a. Tumbuh payudara
b. Mengalami menstruasi
c. Pernah melakukan hubungan seksual
3) Apakah yang dimaksud dengan seksual pranikah?
a. Melakukan hubungan seksual sebelum menikah
b. Hubungan yang dilakukan sebelum ada ikatan
c. Melakukan pacaran sebelum menikah
4) Kehamilan dapat terjadi karena?
a. Bercumbu/ bermesraan antara laki-laki dan perempuan
b. Bertemunya sel telur perempuan dan sperma laki-laki
c. Berpacaran
5) Dampak fisik apakah yang ditimbulkan jika remaja melakukan seksual
a. Rasa sakit yang kronis, kemandulan, keputihan dan trauma psikologis
b. Kehamilan yang tidak diinginkan, penyakit menular seksual (PMS)
41
c. Rasa sedih yang berdampak berkurangnya nafsu makan
6) Dampak di masyarakat yang timbul akibat remaja melakukan seksual pranikah
saat ini?
a. Dikucilkan, putus sekolah karena hamil, mendapatkan tekanan dan celaan dari
masyarakat.
b. Tidak ada dampak yang berarti.
c. Aktualisasi yang kurang baik
7) Penyakit-penyakit yang diakibatkan karena sering berganti-ganti pasangan?
a. HIV/AIDS, Herpes simplek dan mandul
b. HIV/AIDS, Gonore, sifilis dan herpes simplek
c. HIV/AIDS, TBC, DBD
8) Berikut ini merupakan cara remaja menghindari seksual pranikah?
a. Hindari pergaulan bebas, mencari pengetahuan kesehatan reproduksi yang
benar, berhati-hati dalam memilih teman, tingkatkan ibadah
b. Perhatian dari orang tua, tidak berpacaran dan rajin belajar
c. Membaca buku dan bermain game on line
9) Apa singkatan dari narkoba ?
a. Narkotika
b. Narkotika dan obat
c. Narkotika dan obat-obat berbahaya
d. Narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya
e. Narkotika dan obat-obat terlarang
10) Menurut anda, mengapa narkoba dilarang?
a. Karena dapat menimbulkan ketergantungan.
b. Karena susah didapat.
c. Karena harganya mahal
42
PADA LANSIA (60 TAHUN KE ATAS menurut WHO)
01 Berapa umurnya?
…..th LN01
02 Adakah keluhan penyakit yang
di alami lansia di keluarga anda?
Tidak ada [ ] 0
Ada [ ] 1 LN02
03 Apakah jenis penyakit yang

dikeluhkan oleh lansia di LN03
keluarga anda?
DM []1
TBC []2
Asma []3
Jantung []4
Reumatik []5
Hipertensi []6
Lain-lain []7
04 Keikutsertaan posyandu lansia 3

bulan terakhir
A. 3 kali []1
B. 2 kali []2
C. 1 kali []3
D. Tidak pernah []4
05 Jika ya, Apakah memiliki KMS

lansia
Ya [ ] 1
tidak [ ] 2
43
PADA IBU HAMIL
A. KEHAMILAN INI
01 Umur kehamilan (Saat dikaji) [__] minggu [__]hari KH01
02 Status Gravida Para Abortus [G__|__][P__|__][A__|__] KH02

(GPA)
03 Jika ibu punya lebih dari satu [__|__]tahun KH03
anak, berapa tahun jarak [__|__] bulan
kehamilannya?
Isilah 00 jika ibu baru melahirkan
pertama kali.
04 Berapa kali dilakukan pemeriksaan [__|__] kali KH04
kehamilan ibu pada kehamilan ini?
(Saat dikaji)
05 Dimana tempat yang paling sering KH05
untuk melakukan pemeriksaan
kehamilan?
Rumah sakit pemerintah [ ] 01
Puskesmas [ ] 02
Pustu [ ] 03
Polindes [ ] 04
Posyandu [ ] 05
Rumah sakit swasta [ ] 06
Klinik swasta [ ] 07
Dokter/bidan praktek [ ] 08
Rumah ibu [ ] 09
Tempat lainnya, [ ] 10
________________________
06 Apakah ada pantangan makanan KH06
selama hamil?
Ya [ ] 1 jenisnya………………
Tidak []0
07 Apakah ada makanan tambahan KH07
untuk makanan yang mengandung
zat besi?
Tidak []0
08 Apakah ibu mengkonsumsi obat- KH08
obatan selama hamil?
44
Tidak []0
09 Apakah ibu memiliki penyakit KH09
yang menyertai kehamilan dan
masalah kehamilan?
Jantung []1
asma []2
DM []3
Tekanan darah tinggi []4
Lain-lain []5
10 Apakah dalam kehamilan ini ibu KH10
mempunyai factor resiko?
Usia ibu <16 thatau > 35 th []1

Terlalu cepat hamil lagi <2 tahun []2
Terlalu lama hamil lagi >10 tahun []3
Terlalu banyak anak, 4 atau lebih []4
Pernah Operasi Secsio caesarea []5
Dengan Penyakit penyerta []6
Lain-lain []7
11 Pemeriksaan ibu hamil KH11

TB [ ] cm
BB [ ] kg
TD [ ] mmHg
HB [ ] gr%
Golda
HBSAG
LILA [ ] cm
Proten urine Tgl: hasil:
Glukosa urine Tgl: hasil:
Tgl: hasil:
Palpasi
I ……………………………
II ……………………………
III ……………………………
IV ……………………………
Penurunan kepala ……………………………
TFU ……………………………
DJJ ……………………………
12 Apakah pada pemeriksaan

kehamilan, ibu mendapat ......?
(bacakan pilihan, boleh lebih dari
satu jawaban)
Kapsul Yodium [ ] 1 [ ] 0 [ ] 9 KH12a
Pil besi (tambah darah) [ ] 1 [ ] 0 [ ] 9 KH 12b
45
Jika diberi pil besi, berapa jumlah [ | ] tablet KH 12c
pil besi yang ibu minum?
Tulis 99 jika tidak ingat
Suntik Tetanus suntik di lengan Ya Tidak Tak tahu KH 12d

atas untuk mencegah anak/bayi []1[]0[]9
tidak terkena tetanus, atau kejang-
kejang setelah lahir
Jika disuntik, berapa kali [ ] 1 kali KH 12e
ibu mendapat suntik tetanus? [ ] 2 kali
Pilih salah satu! [ ] 3 kali
Jika tidak disuntik, apakah ibu Ya Tidak KH 12f
sudah pernah disuntik tetanus 5 []1[]0
kali sebelumnya?
13 Apakah pada pemeriksaan Ya Tidak Tak tahu
kehamilan, ibu pernah mendapat
informasi mengenai ......?
(bacakan pilihan, boleh lebih dari
satu jawaban)
Makanan yang sehat untuk ibu []1[]0[]9 KH 13a
hamil
Kebutuhan ibu hamil untuk []1[]0[]9 KH 13b
istirahat
Persiapan untuk persalinan yang []1[]0[]9 KH 13c
aman
Cara untuk mencegah malaria []1[]0[]9 KH 13d
Cara terbaik untuk menyusui bayi []1[]0[]9 KH 13e
Keluarga berencana []1[]0[]9 KH 13f
14 Kepemilikan buku KIA KH 14
Ya []1
Tidak []0
15 Penempelan stiker P4K KH 15
Ya []1
Tidak []0
46
PADA IBU NIFAS ( 0-40 hari)
01 Ibu nifas hari ke ............................. ?
Apakah ibu mengalami gangguan Apakah Dimana? Siapa yang

02 selama nifas (1-40 hari setelah dirawat? 1. RS merawat?
persalinan ini…… ..? 2. Puskesmas 1. Dokter
3. Pustu 2. Bidan
Jika iya, sebutkan......................... 4. Polindes 3. Perawat
5. Posyandu 4. Dukun
6. bayi
Klinik/swasta 9. Tidak
7. Rumah ibu ingat
8. Tempat lain
a. Perdarahan [ ]1 ya → [ ]1 ya → [] []
[ ]0 tidak↓ [ ]0 tidak↓
b. Nyeri/sakit perut [ ]1 ya → [ ]1 ya → [] []
bagian bawah [ ]0 tidak↓ [ ]0 tidak↓
c. Demam [ ]1 ya → [ ]1 ya → [] []
[ ]0 tidak↓ [ ]0 tidak↓
d. Rabun senja (buta [ ]1 ya → [ ]1 ya → [] []
ayam) [ ]0 tidak↓ [ ]0 tidak↓
E.Sakit kepala kepala [ ]1 ya → [ ]1 ya → [] []
terus menerus disertai [ ]0 tidak↓ [ ]0 tidak↓
pembengkakan di
wajah dan tangan
f. Gangguan lain, [ ]1 ya → [ ]1 ya → [] []
sebutkan [ ]0 tidak↓ [ ]0 tidak↓
___________________
___
E01x1 E01x2 E01x3 E01x4
02 a. a. Berapa kali ibu memeriksakan diri (dikunjungi oleh NF02a

tenaga kesehatan) setelah persalinan? (bila tak pernah
periksa tulis “00”)
b. b. Kapan ibu pertama kali memeriksakan diri (dikunjungi [ | ] hari NF02b
oleh tenaga kesehatan) setelah persalinan?
03 Dimana pemeriksaan yang paling sering dilaksanakan NF03
47
setelah persalinan?
Rumah Sakit []1
Puskesmas []2
Pustu []3
Polindes []4
Posyandu []5
Klinik/praktek swasta []6
Rumah ibu []7
Lainnya, sebutkan __________________________ []8
04 Siapa yang utama melakukan pemeriksaan setelah NF04
persalinan?
Dokter []1
Bidan Puskesmas []2
Bidan didesa []3
Perawat []4
Dukun bayi (belian) []5
Lainnya, sebutkan ______________________ []6
Tidak ingat []9
05 (Pewawancara membacakan semua teks dibawah) Score: NF05
Bila ibu ingat pelayanan yang diterima pada persalinan 10 sangat
yang terakhir, tolong berikan penilaian mengenai puas
kepuasan ibu terhadap pelayanan yang diterima. Silakan 09
memberikan nilai antara 0 sampai 10. 08
Jika Ibu merasa sangat puas dengan pelayanan 07
tersebut, maka berilah nilai 10, 06
Jika ibu merasa cukup puas (tidak begitu bagus dan 05 cukup puas
tidak begitu jelek), maka berilah nilai 5. 04
Jika ibu merasa sangat tidak puas, maka beri nilai 0. 03
02
Silakan juga memberikan nilai diantara yang kami 01
sebutkan sesuai dengan tingkat kepuasan ibu. 00 sangat
tidak puas
06 Sewaktu diperiksa, apakah ibu mendapatkan: Ya Tidak Tak tahu
(bacakan jawaban, dapat lebih dari satu jawaban)
Suntik Tetanus [ ] 1 [ ] 0 [ ] 9 NF06a
2 Kapsul Vitamin A [ ] 1 [ ] 0 [ ] 9 NF06b
Kapsul Yodium [ ] 1 [ ] 0 [ ] 9 NF06c
Penjelasan tentang [ ] 1 [ ] 0 [ ] 9 NF06d
ASI/menyusui anak
Tablet Fe [ ] 1 [ ] 0 [ ] 9 NF06e
Lainnya, [ ] 1 [ ] 0 NF06f
sebutkan__________________
_________
07 Apakah anak ibu mendapat perawatan dibawah ini: Ya Tidak Tak tahu
(bacakan jawaban, dapat lebih dari satu jawaban)
Perawatan tali pusat [ ] 1 [ ] 0 [ ] 9 NF07a
Suntik Hepatitis B [ ] 1 [ ] 0 [ ] 9 NF07b
BCG [ ] 1 [ ] 0 [ ] 9 NF 07c
Vaksin Polio [ ] 1 [ ] 0 [ ] 9 NF 07d
48
Ditimbang [ ] 1 [ ] 0 [ ] 9 NF 07e
Lainnya, sebutkan [ ] 1 [ ] 0 NF 07f
_________________________
_
08 Apakah ibu pakai …… untuk merawat tali pusat anak? Ya Tidak Tak tahu
(Bacakan jawaban, dapat lebih dari satu jawaban)
Obat merah [ ] 1 [ ] 0 [ ] 9 NF 08a
Alkohol, Yodium [ ] 1 [ ] 0 [ ] 9 NF 08b
Bedak bayi [ ] 1 [ ] 0 [ ] 9 NF 08c
Abu, merica dan obat/jamu [ ] 1 [ ] 0 [ ] 9 NF 08d
tradisional
Lainnya, sebutkan [ ] 1 [ ] 0 NF 08e
_________________________
___
09 Apakah ibu memberikan ASI NF 09
saja pada bayi?
Ya [ ] 1
Tidak [ ] 0 alasan…………
10 Apakah ibu tahu tentang NF 10

perawatan masa nifas?
Ya [ ] 1
Tidak [ ] 0
11 Gizi ibu nifas NF 11a
a. Apakah ibu tau tentang gizi
nifas?
Ya [ ] 1
Tidak [ ] 0
b. Apakah ibu pantang NF 11b
makanan?
Ya [ ] 1
Tidak [ ] 0
Jika iya, sebutkan...................
c. Sebutkan jenis makanan yg NF 11c
dimakan?
12 Apakah ibu mengalami salah NF 12

satu tanda reaksi depresi...........
a. sedih []1
b. sering menangis []2
c. cemas []3
d. pelupa []4
e. cepat marah atau mudah []5
tersinggung
f. gangguan tidur []6
g. tidak nafsu makan []7
h. cenderung menyalahkan diri []8
49
sendiri
i. mood cepat berubah (cepat [ ] 10
merasa sedih dan cepat merasa
gembira)
j. marah terhadap pasangan atau [ ] 11
terhadap bayinya
lainnya................................ []9
13 Apakah ibu mengetahui KB
pada masa nifas?
Ya [ ] 1
Tidak [ ] 0
Jika ya, sebutkan jenisnya…..
50
PADA IBU BAYI (1-12 bulan) DAN BALITA (1-5 tahun)
01 Apakah ibu mempunyai bayi atau BY01a

balita?
Ya []1
Tidak []0
Jika ya, berapa usianya?……………..
Jika ya, berapa jumlah bayi atau balita
yang ibu miliki? F01b
1 []1
2 []2
Lebih dari 2 []3
02 Apakah setiap bulan ibu membawa BY02

bayi atau balitanya ke posyandu ?
Ya [ ] 1
Tidak [ ] 0
03 Apakah setiap anak ibu memiliki buku BY 03

KIA atau KMS?
Ya []1
Tidak []0
04 a. Berapakah BY 04a
1) Tinggi Badan anak ibu saat ini ....................
2) Tinggi Badan anak ibu bulan ...............................
lalu
3) Berat Badan anak ibu saat ini
4) Berat Badan anak ibu bulan lalu
b. Bagaimana status gizi bayi/ balita BY 04b
ibu berdasarkan BB per TB?
Gizi buruk (< -3SD) []1
Gizi Kurang (< -2SD s/d ≥3SD) []2
Gizi baik (> -2 SD s/d +2SD) []3
Gizi Lebih (> +2SD) []4
51
c. Bagaimana status gizi bayi/ balita BY 04c
ibu berdasarkan TB/U?
Stunting (TB/U kurang dari -2 SD) []1
Tidak stunting (TB/U lebih dari -2 []0
SD)
05 a. Apakah bayi ibu mendapatkan ASI BY 05a

ekslusif (ASI saja sampai usia 6
bulan)?
Ya []1
Tidak []0
b. Apakah sebelum usia 6 bulan, BY 05b
anak ibu diberikan susu formula atau
makanan tambahan lainnya (pisang,
madu)
Ya []1
Tidak []0
c.Usia berapa anak Ibu mulai BY 05c
diberikan MPASI?
….………………..bulan
06 Bagaimana perkembangan bayi/ balita BY 06
ibu?
(Pengukuran berdasarkan KPSP,
Lampirkan KPSPnya)
Normal [ ] 1
Tidak normal/ mengalami perlambatan [ ] 2
07 Jenis penyakit yang diderita bayi/ BY 07

balita ibu dalam 3 bulan terakhir?
Tidak ada []0
Diare []1
ISPA []2
Demam []3
Lain-lain []4
08 Jenis imunisasi yang di dapatkan anak BY 08

ibu
BCG, Polio I
DPT ,HB, Polio II
DPT, HB, Polio III
DPT, HB, Polio IV
Campak
52
09 Apakah anak ibu mendapatkan BY 09
vitamin A (pada usia anak 6 bulan – 5
tahun)?
Ya [ ] 1
Tidak [ ] 0
10. Apakah ibu mengetahui tentang BY 10

makanan pendamping ASI (MPASI)
menurut WHO untuk bayi usia 6 bulan
sampai 5 tahun?
Ya [ ] 1
Tidak [ ] 0
53
Lampiran 15
Format pengkajian data wilayah
FORMAT PENGKAJIAN DATA WILAYAH
PRODI KEBIDANAN PROGRAM DIII
DATA UMUM
GEOGRAFI
Peta Wilayah Binaan
Batas-batas wilayah :
Utara : ...................................................................................................
Selatan : ...................................................................................................
Timur : ...................................................................................................
Barat : ...................................................................................................
Luas wilayah : …………………… Ha
Pembagian administrasi daerah
a. Jumlah desa : .................................... c. Jumlah RW: ..........................
b. Jumlah dusun : .................................... d. jumlah RT :
Pembagian geografis
a. Tanah pekarangan : .............................Ha ( …………… %)
b. Tanah persawaahan :..............................Ha ( …………… %)
c. Tanah perumahan :..............................Ha ( …………… %)
d. Tanah tegalan :........................…..Ha ( …………… %)
e. Tanah lain-lain :..............................Ha ( …………… %)
Keadaan tanah : .................................................................................
Iklim :..................................................................................
Curah hujan :..................................................................................
54
DEMOGRAFI
Jumlah penduduk : ……………… . jiwa
a. Laki-laki : ...........................jiwa ( …………… %)
b. Tanah persawaahan :............................jiwa ( …………%)
Jumlah KK : …………………KK
c. KK laki-laki :.............................KK ( …………… %)
d. KK perempuan :.............................KK ( …………… %)
Sex ratio : …………………….
Kepadatan penduduk : …………………jiwa/km2
Dependency ratio
x 100 %
Komposisi penduduk menurut golongan umur dan jenis kelamin

Umur Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan Jumlah Prosentase
(tahun) (jiwa) (%) (jiwa) (%)
0–4
5–9
10 – 14
15 – 19
20 – 24
25 – 29
30 – 34
35 – 39
40 – 44
45 – 49
50 – 54
55 – 59
60 – 64
65 ke atas
Jumlah
Piramida Penduduk
55
65 ke atas
60 – 64
55 – 59
50 – 54
45 – 49
40 – 44
35 – 39
30 – 34
25 – 29
20 – 24
15 – 19
10 – 14
5–9
0–4
PEREMPUAN LAKI-LAKI
500 400 300 200 100 Umur 100 200 300 400 500
(tahun)
DATA SOSIAL EKONOMI

DATA EKONOMI
Jumlah rata-rata penghasilan keluarga/bulan :
Jumlah Penghasilan Jumlah KK Prosentase
Kurang dari Rp. 1.686.000,00
Lebih dari Rp. 1.686.000,00
Mata Pencaharian Kepala Keluarga
56
Mata Pencaharian Jumlah Prosentase
1) Pegawai Negeri
2) Pegawai Swasta
3) ABRI
4) Pensiunan
5) Pengusaha
6) Pengrajin
7) Petani
8) Pedagang
9) Buruh
10) Lain-lain
JUMLAH
Fasilitas perekonomian penduduk (industri dan perdagangan)

1) Jumlah pasar :.............................................................
2) Jumlah toko/warung :.............................................................
3) Jumlah koperasi :.............................................................
4) Jumlah Bank :.............................................................
5) Jumlah perusahaan makanan :
6) Jumlah industri kerajinan :.............................................................
7) Lain-lain :.............................................................
Sarana transportasi penduduk : ............................................................
Sarana informasi dan komunikasi :
1) Media cetak :.............................................................
2) Media Elektronika :.............................................................
3) Telepon/wartel :.............................................................
DATA PENDIDIKAN
Fasilitas Pendidikan yang ada
1) TK :.............................................................
2) SD :.............................................................
3) SLTP :.............................................................
4) SLTA :.............................................................
5) PERGURUAN TINGGI/AKAD :......................................................
57
6) PONDOK :.............................................................
Pendidikan Kepala Keluarga
Pendidikan KK Jumlah Prosentase
1) Tidak sekolah/tidak tamat SD
2) Tamat SD
3) Tamat SLTP
4) Tamat SLTA
5) Tamat Perguruan Tinggi/Akad.
6) Tamat Pasca Sarjana
JUMLAH
Tingkat Pendidikan Penduduk

Tingkat Pendidikan Jumlah Prosentase
1) Tidak sekolah/tidak tamat SD
2) Tamat SD
3) Tamat SLTP
4) Tamat SLTA
5) Tamat Perguruan Tinggi/Akad.
6) Tamat Pasca Sarjana
JUMLAH
DATA SOSIAL BUDAYA

Sarana Peribadatan
1) Jumlah Masjid :.......................4) Jumlah Pura : …………
2) Jumlah Mushola :.......................5) Jumlah Wihara : …………
3) Jumlah Gereja :......................
58
Pemeluk Agama/kepercayaan :
Agama/kepercayaan Jumlah Prosentase
1) Islam
2) Katolik
3) Kristen
4) Hindu
5) Budha
6) Konghuchu
7) Aliran Kepercayaan
JUMLAH
Suku bangsa :...................................................................

Bahasa :...................................................................
Nilai, keyakinan, kepercayaan dan adat-istiadat penduduk :.........................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Sarana Olah raga :
1) Lapangan sepakbola :............4) Lapangan Tenis meja : ……….
2) Lapangan Volley :............5) Lain-lain (sebutkan : ………….
3) Lapangan Bulu tangkis :.............
Sarana Kesenian/hiburan :
1) Gedung kesenian :...................................................................
2) Gedung Bioskop :...................................................................
3) Gedung Serbaguna :...................................................................
4) Lain-lain (sebutkan) :...................................................................
Jenis Kesenian daerah : ..................................................................
.....................................................................
Tempat pertemuan/rapat warga : ..................................................................
ORGANISASI SOSIAL DAN TOKOH MASYARAKAT

Organisasi Sosial/masyarakat
1) PKK : ada / tidak 6) Pramuka : ada / tidak
59
2) Karang Taruna : ada / tidak 7) PMR : ada / tidak
3) Dasa Wisma : ada / tidak 8) Kel. belajar : ada / tidak 9) Kel.
Pedagang : ada / tidak
4) LKMD : ada / tidak 10) lain-lain (sebutkan) : ….
Tokoh Masyarakat
1) Kepala Dusun :...................................................................
2) Ketua RW :...................................................................
3) Ketua RT :...................................................................
4) Ketua Dasa Wisma :...................................................................
5) Ketua Karang Taruna :...................................................................
6) Ketua Kel. pengrajin :...................................................................
7) Ketua Kel. Belajar :...................................................................
8) Lain-lain (sebutkan) :...................................................................
Peran Serta Masyarakat :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
DATA KESEHATAN MASYARAKAT

Jumlah perkawinan/perceraian : ........................................................................
Migrasi Penduduk
a. Datang : ……………………… b. Pergi : ………………………………
STATUS GIZI MASYARAKAT
BALITA
Jumlah Bayi : …………………. (……………… %)
Jumlah Balita : …………………. (……………… %)
1) Gizi Kurang (BGT) : …………………. (……………… %)
2) Gizi Buruk (BGM : …………………. (……………… %)
3) Gizi baik : …………………. (……………… %)
4) Balita dengan stunting :…………………. (……………… %)
Jumlah Balita mengkonsumsi Vit. A : …………………. (……………… %)
Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif : …………………. (……………… %)
Jumlah bayi mendapat MPASI tepat 6 bulan: …………………. (……………… %)
60
Jumlah balita memiliki buku KIA/ KMS : …………………. (……………… %)
IBU HAMIL
Jumlah Bumil (TM I, II, III) : …………………. (……………… %)
Jumlah ibu hamil normal : …………………. (……………… %)
Jumlah ibu hamil resiko tinggi : …………………. (……………… %)
Jumlah ibu hamil dengan penyakit atau masalah (anemia, hipertensi,preeklamsia,dll)
: …………………. (……………… %)
Jumlah ibu hamil memiliki buku KIA: ………………….(……………… %)
Jumlah ibu hamil yang sudah memiliki stiker P4K dan sudah ditempelkan :
………………….(……………… %)
IBU NIFAS
Jumlah ibu nifas : …………………. (……………… %)
Jumlah ibu nifas bermasalah: …………………. (……………… %)
Jumlah ibu nifas yang mengkonsumsi VIT A 2x: …………………. (……………… %)
CAKUPAN IMUNISASI
BCG : ………………….%
DPT I, II, III : ………………….%
HEPATITIS B : ………………….%
POLIO : ………………….%
CAMPAK : ………………….%
61
AKSEPTOR KB
Jumlah PUS : ………………….%
Jumlah Akseptor : ………………….%
KB Jumlah Prosentase
a. OP (oral Pil)
b. Co (Condom)
c. Suntik
d. IUD
e. MOW
f. MOP
g. Susuk
h. Alami
JUMLAH
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Jumlah RS terdekat dg jarak 15 km : ................................./............................
Jumlah Puskesmas/Pustu : ................................./............................
Jumlah Pos kesehatan/dana sehat : ................................./............................
Jumlah Posyandu Balita : ................................./............................
Jumlah Posyandu Remaja : ................................./............................
Jumlah Posyandu Lansia : ................................./............................
Jumlah Polindes/RB : ................................./............................
Jumlah Dokter Praktik Swasta : ................................./............................
Jumlah Bidan Praktik Swasta : ................................./............................
Jumlah Pengobatan Tradisional : ................................./............................
Jumlah Apotek : ................................./............................
PETUGAS KESEHATAN/KADER
Jumlah Dokter Umum/Spesialis/dokter gigi : ................../.............../………
Jumlah perawat/bidan/sanitarian : ................../.............../………
Jumlah PLKB Desa : ..................
Jumlah dukun terlatih : ..................
Jumlah Kader :
Kader Gizi : ..................
62
Kader Kesehatan Desa (KKD) : ..................
Kader Kesehatan Lingkungan : ..................
Lain-lain (sebutkan) : ..................
Guru UKS : ..................
Dokter kecil : ..................
lain-lain (sebutkan) : ..................
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN (triwulan terakhir)
Posyandu balita :
Posyandu lansia :
Pertemuan Kader :
Pelatihan Kader :
Penyuluhan Kesehatan :
Penyuluhan KB :
Lain-lain (sebutkan) :
63
Nomor FORM-DKB/00/13/068
PRODI DIII KEBIDANAN Revisi ke 00
Tanggal Berlaku 18 Desember 2013
Halaman 1 dari 1
FORMULIR PENILAIAN PERFORMANCE SKILL
Nama :............................................. Periode Penilaian : …………..s/d..............
Tempat Pelaksanaan: ..............................................Tahap ke : 1/ 2/ 3/ 4
BOBO SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI TOTAL
T 4 3 2 1
1. Komunikasi 25
a. Menunjukkan : salam, sapa, senyum dan
sopan setiap berinteraksi.
b. Mampu berkomunikasi dengan perawat
dan tenaga kesehatan lain dengan baik.
c. Mampu menyampaikan pendapat dengan
baik.
d. Mampu bertanya dengan baik.
2. Kedisiplinan 25
a. Berpakaian selalu sesuai
dengan aturan, bersih dan rapi dan Islami (baju,
tanda pengenal dan sepatu).
b. Datang dan pulang selalu
sesuai dengan waktu dinas.
c. Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas.
d. Menggunakan waktu praktek dengan baik.
3. Kerjasama 25
a. Mampu memahami tugas-tugas yang menjadi
tanggungjawabnya.
b. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
c. Mampu menyelesaikan masalah dengan cepat dan
konstruktif.
d. Menunjukkan semangat (pengerahan kemampuan)
secara maksimal.
4. Integritas Diri 25
a. Menunjukkan
kepercayaan diri (tidak minder/ malu).
b. Menunjukkan
kejujuran dalam bertindak.
c. Menunjukkan sikap
memberi/ mambantu.
d. Menunjukkan
kepedulian terhadap lingkungan.
Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4
Keterangan:
0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan 100%
diantara sub diantara sub komponen diantara sub komponen diantara sub
64
komponen. komponen.
…………….,………………………..2017
Mahasiswa, Penilai,
(…………………………….) (…………………………..)
Halaman 1 dari 2
FORM PENILAIAN MINI-CEX
(Mini Clinical Evaluation Exercise)
Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat pelaksanaan : Kasus :
NIL
N
KOMPONEN PENILAIAN AI
O
(0-4)
1 Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memfasilitasi klien menceritakan riwayat kesehatanya
b. Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat untuk
mendapatkan informasi yang akurat dan adekuat
c. Kemampuan untuk memberi respon yang sesuai terhadap reaksi
verbal/ non verbal
2 Ketrampilan pemeriksaan fisik
a. Efektif
b. Efisien
c. Kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang ada
d. Kemampuan memberikan penjelasan kepada klien
3 Profesionalisme klinis
a. Menunjukan sikap menghormati
b. Peduli terhadap kenyamanan dan keamanan pasien
c. Empati
d. Membangun sikap percaya
e. Percaya diri
f. Menunjukan perilaku etik
4 Kemampuan membuat intervensi kebidanan
a. Kemampuan membuat diagnose yang tepat
b. Membuat prioritas yang sesuai dengan klien
c. Kemampuan membuat kriteria hasil
d. Membuat perencanaan yang sesuai
e. Kemampuan menjelaskan rasionalisasi tindakan
5 Kemampuan memberikan pendidikan kesehatan/konsultasi
65
a. Kemampuan membuat Satuan Acara Pembelajaran (SAP) sesuai
kebutuhan
b. Kemampuan memberikan penkes sesuai kebutuhan klien
c. Kemampuan mengevaluasi pemahaman klien
d. Kemampuan mengunakan media yang sesuai
6 Organisasi
a. Keruntutan tindakan c. Keefektifan Alat
b. Keefektifan melakukan tindakan d. Kreatifitas
7 Kompetensi Klinis Kebidanan Secara Umum
a. Kemampuan melakukan tindakan sesuai standar prosedur
operasional.
b. Kemampuan melakukan tindakan dengan aman (keselamatan pasien).
c. Kemampuan mengelola tindakan sesuai dengan rencana atau urutan
tindakan.
d. Efektifitas (keberhasilan melakukan tindakan)
e. Efisiensi (penggunaan alat yang sesuai)
f. Keseimbangan antara manfaat dan risiko
g. Kesadaran akan keterbatasan diri
Jumlah Skor
Nilai = Jumlah Skor X 100 .
Skor Maksimal Komponen Yang Dinilai
0 = tidak 1 = melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 4 = melakukan

dilakukan kurang dari 26-50 % dari 51-75% dari lebih dari 76%
25% dari sub sub komponen sub komponen dari sub
komponen komponen
Feedback : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Penilai,
(…………………………………)
66
Tanggal Berlaku
Halaman 1 dari 2
FORM PENILAIAN DOPS

(Direct Observational Prosedur Skill)
Nama Mahasiswa : ……………… Hari/ tanggal: ……………………

Tempat Pelaksanaan : ……………… Prosedur & Kasus : ……………...
U/
KOMPONEN PENILAIAN 1 2 3 4
C
1. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada
Pembimbing.
a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-
langkah prosedur.
b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
2. Melaksanakan Inform Consent
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien
b. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
c. Melibatkan anggota keluarga klien.
4. Melakukan prosedur tindakan kebidanan secara benar dan aman
kepada pasien *)
5. Kemampuan tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6. Tehnik aseptic
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
b. Menggunakan APD dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
7. Mencari bantuan saat diperlukan
8. Manajemen sesudah prosedur
a. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah
tindakan.
b. Memonitor hasil tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan
67
universal precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
9. Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk
bertanya dan menjawab pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek c. Percaya kepada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatan
klien
11. Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre
interaksi – terminasi
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor Maksimal
1= melakukan 2= 3 = melakukan 4 = melakukan U/C : unable to

kurang dari 25% melakukan 51- 75 % dari lebih dari 76% comment/ not
dari sub 26- 50 % dari sub komponen dari sub observed
komponen sub komponen
komponen
Penilai,
(……………………………………….)
68
Halaman 1 dari 1
FORM PENILAIAN
LAPORAN KASUS
Nama : ………………………………. NIM : …………………………….

Tempat : ………………………………. Ke- : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / ….
Standar
No. Komponen Nilai Keterangan
Nilai
1. Pengumpulan Laporan
Mengumpulkan tepat waktu. 30
Terlambat dengan alasan yang 25
jelas dan kurang dari 1 minggu
Terlambat dengan alas an yang 20
jelas dan 1 – 2 minggu
Terlambat 3 – 4 minggu. 10
Terlambat lebih dari 4 minggu 5
2 Pemenuhan Komponen Laporan
Memenuhi kriteria komponen 75- 20
100 %
74,9 %
49,9 %
Memenuhi kriteria kompone < 25 5
%
3 Literatur
Sumber ada Jurnal dan buku 10
terkait
Sumber ada buku terkait 5
Sumber tidak jelas 0
4 Pembahasan yang kritis dan actual Mak 20
5 Originalitas Mak 20
Jumlah Nilai
Pendidik Klinik,
(………………………………………)
69
Halaman 1 dari 1
FORM PENILAIAN
PRESENTASI KASUS/ JURNAL
Mahasiswa
Waktu (Hr, Tgl, Jam )
Judul Jurnal
NILAI KET
No ITEM PENILAIAN BOBOT
1 2 3 4
1 Kemampuan mempresentasikan
10
resume kasus atau jurnal .
2 Kemampuan mengkorelasikan
isi jurnal/ literatur dengan 20
setting klinik / RS.
3 Kemampuan penguasaan
20
pengetahuan selama presentasi
4 Kemampuan melakukan analisa
jurnal berdasarkan critical 20
appraisal atau pembahasan.
5 Organisasi dalam presentasi :
media, proses presentasi dan 10
tanya jawab.
6 Performance mahasiswa :
attitude, sistematik, skill 20
komunikasi
TOTAL 100
Nilai = (Bobot x Skor)/4

Nilai = …………………( ………………………………………………..)
………..…,…………………………………
Pendidik Klinik
(…………………………………………….)
70
Tanggal Berlaku
Halaman 1 dari 1
FORM LAPORAN
REFLEKSI KASUS
Nama mahasiswa : ……………………….. Hari/ Tanggal : ………..........
Tempat pelaksanaan :……………………… Tema : ……………..
Komponen Uraian
1. Latar
Belakang
Kasus
2. Ringkasan
Kasus
3. Refleksi Kasus
4. Solusi/ Tindak
Lanjut
………………., ……………………
Mahasiswa,
(………………………………….)
71
Tanggal Berlaku
Halaman 1 dari 1
FORM PENILAIAN
REFLEKSI KASUS
Nama mahasiswa : ………………… Hari/ Tanggal :………..................

Tempat pelaksanaan :………………… Tema : …………………..
BOB SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI TOTAL
OT 4 3 2 1
1. Identifikasi masalah : kasus 15
menggambarkan masalah etika/ legal
keperawatan, pasien safety atau Ke-Islaman
dengan persetujuan Pendidik Klinik Tempat
Praktek.
2. Laporan kasus mencakup : 50
a. Latar belakang pemilihan kasus
b. Ringkasan kasus
c. Refleksi kasus
d. Solusi/ Tindak lanjut
3. Originalitas 25
4. Pengumpulan laporan tepat sesuai aturan : 10
menulis refleksi pada form yang disediakan
dan didiskusikan dengan Pendidik Klinik
STIKES MG.
Jumlah Skor
0 = tidak 1= 2= 3= 4 = melakukan
dilakukan melakukan melakukan melakukan 100% diantara
25% diantara 50% diantara 75% diantara sub komponen.
sub sub sub
komponen. komponen komponen
……………., ………………………..
Mahasiswa, Penilai,
72
(……………………………….) (……………………………….)
Tanggal Berlaku
Halaman 1 dari 1
FORM PENILAIAN OSLER

(OBJECTIVE STRUCTURED LONG EXAMINATION RECORD)
Nama Mahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempatpelaksanaan : Kasus :
NILAI Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2 X Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 2
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 2
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan menentukan diagnose kebidanan 3
2. Ketepatan menentukan masalah dan diagnose
potensial 3
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan relevansi rencana tindakan dengan
diagnose kebidanan 2
2. Ketepatan relevansi rencana tindakan dengan
masalah yang ada 3
3. Ketepatan relevansi antisipasi tindakan segera 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peran serta klien &
Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindaklanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah di lakukan asuhan 1
73
F. PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi 5
2. Kedisplinan 5
3. Kerjasama 2
4. IntegritasDiri 2
TOTAL 50
0 = tidak 1 = melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 4 = melakukan
dilakukan 25% diantara 50% diantara 75% diantara 100% diantara
sub komponen. sub komponen sub komponen sub komponen.
Catatan : ……………………………………………………
Penilai,
Mahasiswa PendidikKlinik
(…………………………………………..) (……………………………………..)
74
Tanggal Berlaku
Halaman 1 dari 1
FORM LAPORAN
KAJIAN KLINIK KEISLAMAN
Nama mahasiswa : ……………………….Hari/ Tanggal : ………..................

Tempat pelaksanaan :……………………….. Tema : ………………….
Komponen Uraian
1. Tema
2. Nara Sumber
3. Kajian Ke-
Islaman
Nara Sumber,
(………………………………)
75
Tanggal Berlaku
Halaman 1 dari 1
FORM PENILAIAN
KAJIAN KLINIK KEISLAMAN
Nama mahasiswa : ………………… Hari/ Tanggal : ……….................

Tempat pelaksanaan :………………… Tema : …………………
SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TOTAL
4 3 2 1
1. Partisipasi dalam kajian klinik Ke-Islaman 50
2. Melaporkan hasil kajian klinik Ke-Islaman : 50
a. Pada saat penilaian OSLER.
b. Penulisan sesuai dengan aturan / form yang
disediakan.
Jumlah Skor
……………., ………………………..
Mahasiswa, Penilai,
(……………………………….) (……………………………….)
76
STIKES MUHAMMADIYAH
Tanggal Berlaku 23 Januari 2014
GOMBONG
Halaman 1 dari 1
REKAP PENILAIAN
PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN PKMD
PRODI KEBIDANAN PROGRAM DIII
No. Penilaian Ke- Nilai
1 Perfomance
Skill
2 BST
3 Laporan Kasus
4 Presentasi
Kasus
5 Refleksi
6 Osler
7 KKI
Berdasarkan hasil penilaian dari semua komponen, mahasiswa dengan :

Nama : ………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………
Desa : ………………………………………………………
Pendidik Klinik
(………………………………)
77

Panduan PKMD 2020 Terakhir

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Panduan PKMD 2020 Terakhir

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BUKU PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN

PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM DIII

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN

PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA (PKMD)

Eka Novyriana, S.ST., MPH Siti Mutoharoh, S.ST, MPH

Gombong, Desember 2020

Halaman Judul .................................................................. 1

Lampiran 1 Time Schedule PKMD

PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Laporan Dilampiri dengan :

3) Manajemen kasus/ Laporan Kasus

7) Kajian Klinik Keislaman

G. RENTANG NILAI EVALUASI

NO. WAKTU KEGIATAN KET

3 23-25 Pengolahan dan analisa Penentuan prioritas faktor resiko/

4 27 MMD Dihadiri Kepala desa, bidan desa,

DAFTAR NAMA MAHASISWA

- ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

Laporan Kelompok PKMD

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM DIII

 ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

Laporan Kelompok PKMD

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM DIII

CONTOH FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN INDIVIDU

Laporan Individu PKMD

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM DIII

Laporan Kelompok Praktik PKMD

Ketua RW Pendidik klinik akademik

Laporan Kelompok Praktik PKMD

Ketua Prodi kebidanan Kepala Desa

Laporan Kelompok Praktik PKMD

Kepala Desa Pendidik klinik akademik

Laporan Kelompok Praktik PKMD

Ketua Prodi kebidanan Kepala Puskesmas

Laporan Individu Keluarga Binaan

Pendidik klinik puskesmas Pendidik klinik akademik

Laporan Individu Keluarga Binaan

Ketua Prodi kebidanan Kepala Desa

BAB II TINJAUAN TEORI

BAB III ASUHAN/MANAJEMEN KEBIDANAN PADA KELUARGA

BAB IV PEMBAHASAN KASUS

IDENTITAS DAN ALAMAT RESPONDEN:

e. Apakah cara pengolahan KL01e

f. Apakah sampah dilingkungan KL 02f

03. Indikator Capaian Keluarga yangdiharapkan pada Program Indonesia sehat

Hari/ Tanggal Pengkajian: ....................................................

4 Alat atau cara KB apa yang ibu pakai? W21

1. Apa yang dimaksud dengan KB (Keluarga Berencana)?

2. Apa tujuan dari Program KB?

3. Apa yang dimaksud dengan kontrasepsi?

7 Bagaimana pengetahuan ibu/ keluarga W24

Kurang baik (<56) [ ] 1

a. Penyakit HIV/AIDS merupakan penyakit menular

f. Apakah penderita HIV/AIDS dapat disembuhkan?

Hari/ Tanggal Pengkajian: ....................................................

01 Apakah selama ini pernah

Jika pernah, dari manakah anda R01b

Hari/ Tanggal Pengkajian: ....................................................

03 Apakah jenis penyakit yang

02 Status Gravida Para Abortus [G|][P|][A|] KH02