Definition und Qualitätsanforderungen der

Stereotaxie

Daniela Schmitt

Universitätsklinikum Heidelberg | April 2019 | Dr. Daniela Schmitt

 Interessenkonflikte
In den letzten 5 Jahren:
Honorar und Reisekostenerstattung: Accuray Inc.

Die Abteilung RadioOnkologie und Strahlentherapie des

Universitätsklinikums Heidelberg hat Forschungskooperationen
mit: Accuray Inc., LAP GmbH, PTW Freiburg GmbH, RaySearch
Laboratories, Siemens Healthcare GmbH, ViewRay Technologies
Inc.

Universitätsklinikum Heidelberg | April 2019 | Dr. Daniela Schmitt

 Hintergrund I
• 2017: Initiative der DEGRO AG „Radiochirurgie und
Stereotaxie“ zur Definition der Stereotaxie und
Qualitätsanforderungen
• Veröffentlicht auf der DEGRO-Homepage, Stand 15.05.2018
• Seitdem: Arbeit an einem Review zu den technischen
Qualitätsanforderungen und entsprechender Überarbeitung
des Papiers durch DGMP AK Stereotaxie
• Aktuelles Ziel: Überarbeitete Definition und
Qualitätsanforderungen als Editorial zeitnah gemeinsam mit
dem Review in „Strahlentherapie und Onkologie“
veröffentlichen

Universitätsklinikum Heidelberg | April 2019 | Dr. Daniela Schmitt

 Hintergrund II
• Jetzt: Vorstellung unseres aktuellen Stands des Editorials
• Diskussionsbedarf zu einzelnen Themen? Bitte an uns wenden

• „Politische Aspekte“: Ggfs. Einzug der Anforderungen in

Prüfungen der ärztlichen Stellen und der Sachverständigen

• Limitationen der Definition bzw. fehlende Daten führen zu

neuen Projekten des AKs

Universitätsklinikum Heidelberg | April 2019 | Dr. Daniela Schmitt

 Definition
• SRS: stereotactic radiosurgery, single fraction intracranial
treatment
• FSRT: fractionated intracranial stereotactic radiotherapy
• SBRT: extracranial stereotactic body radiotherapy
Generally, stereotactic radiotherapy is defined as
(1) percutaneous external beam radiotherapy, in which
(2) a clearly defined target volume
(3) is treated accurately
(4) with a high radiation dose
(5) in a single or a few fractions (max 12)
(6) with locally curative intent.
Technische Qualitätsanforderungen
Prozessuale Qualitätsanforderungen
Universitätsklinikum Heidelberg | April 2019 | Dr. Daniela Schmitt
 TECHNISCHE QUALITÄTSANFORDERUNGEN

Universitätsklinikum Heidelberg | April 2019 | Dr. Daniela Schmitt

 Imaging for target volume definition

The target volume is defined using organ-specific imaging

modalities. The use of secondary imaging requires accurate
registration with the planning CT

Universitätsklinikum Heidelberg | April 2019 | Dr. Daniela Schmitt

 Patient positioning and target volume
localization
• SRS with invasive fixation of the stereotactic frame or in-room
imaging: on-board CT, supplementary in-room CT or
stereoscopic X-ray
• FSRT with in-room imaging: on-board CT, supplementary in-
room CT or stereoscopic X-ray
• SBRT with in-room imaging: on-board imaging (CT or MRI),
supplementary in-room imaging (CT or MRI) or stereoscopic
X-ray

Universitätsklinikum Heidelberg | April 2019 | Dr. Daniela Schmitt

 Motion management

Systematic detection and consistent consideration of target

motion during
• treatment planning imaging
• target volume definition
• beam technique planning & dose simulation
• target volume localization & repositioning
• dose application
using a time resolved motion management strategy, particularly
breath-hold or free-breathing gating (amplitude of internal
target volume or specific breathing phase/amplitude) or free-
breathing tracking

Universitätsklinikum Heidelberg | April 2019 | Dr. Daniela Schmitt

 Collimation of the irradiation

• SRS with Multileaf collimator (MLC) with leaf width < 6.5 mm
or cylindrical collimators of equivalent size
• FSRT with Multileaf collimator (MLC) with leaf width < 6.5 mm
or cylindrical collimators of equivalent size
• SBRT with Multileaf collimator (MLC) with leaf width < 10 mm
or cylindrical collimators of equivalent size

Universitätsklinikum Heidelberg | April 2019 | Dr. Daniela Schmitt

 Dose calculation

For stereotactic radiotherapy in areas with large density

inhomogeneities (e.g., in the thoracic region) the use of a dose
calculation algorithm that takes into account density
inhomogeneities lateral to the beam direction is required

Universitätsklinikum Heidelberg | April 2019 | Dr. Daniela Schmitt

 Accuracy
A mechanical accuracy with spatial dose placement uncertainties
in system-specific end-to-end tests of maximum
• 1 mm for SRS
• 1.25 mm for FSRT and SBRT in non-moving phantoms
• 1.5 mm for SBRT in moving phantoms

A dosimetric accuracy with point based plan-to-measurement

differences of maximum 3% within the target volume is required
in system-specific end-to-end or delivery-quality-assurance tests
with homogeneous phantoms

Universitätsklinikum Heidelberg | April 2019 | Dr. Daniela Schmitt

 Dedicated quality assurance measures

• Small field dosimetry for commissioning

• system-specific end-to-end testing for both static and moving
target volumes
• regular check of mechanical accuracy according to system
specific guidelines
• day-to-day quality control of the compliance of the image
guidance system with the treatment isocenter

Universitätsklinikum Heidelberg | April 2019 | Dr. Daniela Schmitt

 PROZESSUALE QUALITÄTSANFORDERUNGEN

Universitätsklinikum Heidelberg | April 2019 | Dr. Daniela Schmitt

Prozess-Anforderungen während Implementierung
und Anwendung stereotaktischer Bestrahlungen
• Written standard operating procedures for all process steps
• Interdisciplinary discussions on the indication for stereotactic
radiotherapy
• A trained multi-professional stereotactic radiotherapy project
team (radio-oncology, medical physics, radiation therapists)
for implementation and application of SRS/FSRT/SBRT
 stereotactic radiotherapy specific training events (e.g.,
DEGRO, DGMP, ESTRO, ASTRO)
 training by the corresponding industry partners of the
clinical institution
 hands-on practical training courses at experienced centers

Universitätsklinikum Heidelberg | April 2019 | Dr. Daniela Schmitt

Prozess-Anforderungen während Implementierung
und Anwendung stereotaktischer Bestrahlungen
• Experience in stereotactic radiotherapy with ≥ 20 patients
each year by SRS, FSRT and SBRT (experiences gained in the
SRS can be transferred to the FSRT)

• Prescribing, recording and reporting each SRS/FSRT/SBRT

treatment procedure according to international guidelines
and standards is required (ICRU report 91)

Universitätsklinikum Heidelberg | April 2019 | Dr. Daniela Schmitt

 Aktuelle und zukünftige Schwerpunktthemen
• Bestrahlungsplanung
– Planungsstudien (Harmonisierung,
Parameterdokumentation, Dosisberechnung)
– Planqualitätskriterien (Konformität und
Planungstechniken, Indizes, Scorefunktionen, etc.)
– Bewegungseinflüsse (Plankomplexität, Robuste
Optimierung, Interplayeffekte)
• Präzision und Genauigkeit
– Leber-SBRT
– Patientenspezifische Qualitätssicherung (Messmittel,
Auswertemethoden, Häufigkeit, statisch vs. bewegt,
Datenbank realer Bewegungen)
• Zukünftig: Bildgebung und Registrierung

Universitätsklinikum Heidelberg | April 2019 | Dr. Daniela Schmitt

 Oberthemen und Kontakte
• Imaging for target volume Tobias Gauer, Hamburg
definition (T.Gauer@uke.de)
• Patient positioning and target Daniela Schmitt, Heidelberg
volume localization (Daniela.Schmitt@med.uni-
heidelberg.de)
• Motion management Christos Moustakis, Münster
(MoustakC@ukmuenster.de)
• Collimation of the irradiation Wolfgang Baus, Köln
(Wolfgang.Baus@uk-koeln.de)
• Dose calculation Michael Fix & Peter Manser, Bern
(Michael.Fix@insel.ch &
Peter.Manser@insel.ch)
• Accuracy and dedicated quality Oliver Blanck, Kiel
assurance measures (Oliver.Blanck@uksh.de)
Universitätsklinikum Heidelberg | April 2019 | Dr. Daniela Schmitt