SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat KTP :

No. KK/KTP. :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar dari KELUARGA TIDAK MAMPU.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk permohonan …………………………………...…………………

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
tidak benar saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Yogyakarta,

Yang membuat pernyataan

Materai Rp 10.000,-

…………………………...

Mengetahui :

KETUA RT KETUA RW

……………………………. …………………….

LURAH GEDONGKIWO

…………………………..